TJOD İstanbul Şubesi
Değerli meslektaşlarımız, TJOD İstanbul Bülteni Aralık 2019 sayısı ile hepinize merhabalar, iyi olmanızı dileriz. Bir yılın daha sonuna yaklaşıyoruz, 2020 yılının mesleğimiz için, ülkemiz ve dünya insanları için sağlık ve barış dolu bir yıl olmasını temenni ederiz… “Gebelik ve Sistemik Hastalıklar” toplantısını Gökhan Yıldırım ve Özlem Pata hocalarımızın sorumluluğunda 15 Aralık 2019 tarihinde Hilton İstanbul Bosphorus ’da yapacağız, hepinizi bekliyoruz… TJOD İstanbul 2019-2020 döneminde yapacağımız toplantıların programlarını web sayfamızda ( www.tjodistanbul.org ) bulmanız mümkün. Aralık 2019 TJOD İstanbul Bülteninde editöryel üyemiz Dr. Nadiye Köroğlu ’nun Bakırköy Doğumevi, Kadın-Doğum ve Çocuk Hastalıkları E.A.H.’de uzun yılları çalışmış Ali İsmet Tekirdağ hocamız ile yapılmış söyleşiyi bulacaksınız. Uzun yılların emeği ve tecrübesi ile verilmiş yanıtları görmek mümkün. Hocamıza katkıları için teşekkür ederiz. Ayrıca bu bültende yönetim kurulu üyemiz sevgili Dr. Albert Kazado ’nun kaleminden çok sıcak ve etkileyici kısa bir öykü, “Bakış” yazısını mutlaka okumanızı tavsiye ederiz. Bu bültenin hazırlanmasında emeği geçen editoryal üyelerimiz Barış Ata, Engin Oral, Engin Çelik, Berna Aslan Çetin, Nadiye Dugan Köroğlu, Hakan Erenel, Sinem Ertaş, Cihan Kaya, Engin Türkeldi, Cenk Yaşa, Verda Altay ve webmaster Hakan Köyağası’na teşekkür ederiz. Ayrıca bültenlerimize katkı yapmak veya görüş belirtmek isteyen meslektaşlarımızın editoryal üyelerimiz ile iletişime geçmesini rica ediyoruz. Sevgi ve saygılarımızla. Aralık 2019 Dr. Ahmet Gül TJOD İstanbul Başkanı
TJOD ist Bülteni
Aralık 2019
TJOD İstanbul Şubesi
Değerli Meslektaşlarım, Bülten ekibimizdeki arkadaşlarımla Aralık 2019 bültenimizi hazırlarken ayrı bir mutluluk duydum. Bunun nedeni bu ay röportajını yayınladığımız Ali İsmet Tekirdağ Hoca’yla ilgili anılarımın aklıma gelmesi. Hoca ile bundan 16 yıl önce benim uzmanlık sınavım nedeniyle tanışmıştık. Ben uzmanlık eğitimimi Vakıf Gureba Hastanesinde yaparken, uzmanlık tezimi hem kendi hocam Bilhan Sıdal, hem de Hasan Serdaroğlu ve Erkut Attar Hocaların izniyle İstanbul Tıp Fakültesi Tüp Bebek Merkezinde yapmıştım. Orijinal bir araştırma projesi olan tezim sınav jürimde ilgi uyandırmıştı ve asistanlık müfredatında olmayan çok konudan uzunca soruları cevaplamam gerekmişti. Ali İsmet Hoca artık sıkıştığım ve sıkıntıdan kulaklarımdan ter damlayan bir noktada söze girip bana moral verip sınavı normal akışına çevirmişti. O günden beri de karşılıklı muhabbetimiz devam eder. Kendisi çalışkanlığı ve başarısı yanında güler yüzlülüğü ve mütevaziliği ile örnek alınacak bir büyüğümüzdür ve röportajını beğenerek okuyacağınızı düşünüyorum. Bu bültende beynimiz kadar ruhumuzu da beslemek ve duygularımızı paylaşmak adına Albert Kazado ’nun kaleme aldığı Bakış başlıklı küçük öyküsü ile devam ediyoruz. Yazılarımıza gelince, Cihan Kaya ’nın hazırladığı t oplantı özeti mizin yanında bülten kurulumuzun seçtiği yazılardan ilki Yale ’den Emre Seli hoca ve Amerikan Hastanesi nden Ayse Seyhan ile beraber yazdığımız over yaşlanması ile ilgili bir derleme. Bu konuda TSRM için bir webinar da yapmıştım, tüm TSRM webinarları gibi youtube’da izlenebilir. Bu yazının ve webinarın ana teması over rezervi düşüşü ile oositlerin doğuma ulaşma arasındaki potansiyeli arasındaki ilişkiyi irdelemek. Kanımca, bir çok konudaki gibi kantite ve kalite elele gitmiyorlar. Yani over rezervi azalmış kadınları, başka engel yoksa yeterince denemeden üremeye yardımcı teknolojilere göndermek gerekmiyor. Engin Türkgeldi ’ye özet için teşekkürler. Sinem Ertaş ’ın hazırladığı diğer bir fertilite yazımızda fertilite koruyucu seçeneklerin güncel durumu özetleniyor. Her ne kadar bültende genel jinekolog ve obstetrisyenin günlük uygulamasında kullanabileceği makaleleri seçmeye özen göstersek de bazen bu yazı gibi bilinirlik artıracak makaleleri de ilginize sunuyoruz. Fertilite koruyucu yöntemler için en önemli nokta yöntemlerin birbirlerinin alternatifi değil tamamlayıcısı olduklarını unutmamak. Birden fazla yöntem kombine edilerek kadınların şansları maksimize edilebilir. Örneğin temmuz ayında prepubertal bir kızda ilk kez uyguladığımız matür oosit vitrifikasyonu ve over dokusu kriyoprezervasyonu kombine olarak kullanılabilir, meme kanserli bir kadında hem östrojen ve progesteron düzeyini yükseltmeksizin oosit dondurulabilir hem de etkinliğini tartışabilsek bile GnRH analoğu verilebilir gibi. Cenk Yaşa aşırı aktif mesane tanı ve yönetimi ile ilgili bir makale hazırladı, Nadiye Köroğlu adölesanlarda menstrual bozuklukların yönetimi ile ilgili ACOG kılavuzunu özetledi, bülten grubumuzun yeni üyesi Dr. Verda Alpay giderek daha sık görülen anormal plasentasyonu tanı ve yönetimi ile ilgili bir derleme özetledi. Anormal plasentasyonun tanısı hem gebeler hem fetuslar hem de obstetrisyenler için hayat kurtarıcı olabildiğinden hepimizin mutlaka bilmesi gereken bir konu.
TJOD ist Bülteni
TJOD İstanbul Şubesi
Önceki ay yaptığımız bilimsel toplantı nın özetini de Engin Çelik bu sayımız için hazırladı. Sizlerin de yayınlanmasını istediğiniz paramedikal yazılarınız olursa lütfen bize gönderin. Mayıs 2020 ’de “Jinekolojik Endoskopi” konulu aylık bilimsel toplantımızı videolar üzerinden tartışmalarla interaktif bir şekilde yapmayı planlıyor ve endoskopi yapan üyelerimizin kendi deneyimleri ile katkıda bulunmasını arzu ettiğimizi hatırlatmak istiyorum. Tartışmacı ve sunucu olarak katılmak isteyen tüm üyelerimizden 8 dakikayı geçmeyen editlenmiş operasyon videolarını vakanın kısa bir özeti ile beraber 31 Mart 2020 ’ye kadar bize ulaştırmasını rica ediyoruz. Video dosyalarını wetransfer kullanarak barisata@ku.edu.tr adresine gönderebilirsiniz. Organizasyon komitesi ile seçeceğimiz videoların sahiplerini toplantıda videolarını göstererek operasyonu tanıtmaya ve deneyimli cerrahlardan oluşan bir panelle fikir alışverişinde bulunmaya davet edeceğiz. Operasyonların endikasyon ve türleri ile ilgili bir sınırlamamız olmamakla beraber, program farklı operasyonların farklı basamaklarını içerecek bir şekilde organize edeceğimiz için videolarınız mutlaka bir operasyonu baştan sona göstermek zorunda değildir. Operasyonun sadece bir aşamasına da odaklanmış videolar da gönderilebilir. Örneğin; laparoskopik histerektomide vaginal kafa girilmesi, frozen pelviste retroperitona ilk giriş aşaması veya bir komplikasyonun onarımı gibi. Sizlerin sunumlarını görmeyi ve hep beraber birbirimizden öğrenmeyi bekliyoruz. Tüm camiamıza yeni yılın mutluluk ve başarı getirmesini dilerim. Dr. Barış Ata barisata@ku.edu.tr Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi
TJOD ist Bülteni
TJOD İstanbul Şubesi
TJOD ist Bülteni
TJOD İstanbul Şubesi
TJOD ist Bülteni
TJOD İstanbul Yönetim Kurulu Dr. Ahmet Gül (Başkan) Dr. Recep Has (2. Başkan) Dr. Funda Güngör Uğurlucan (Sekreter) Dr. Veli Mihmanlı (Sayman) Üyeler (Soyadı Sırası) Dr. Halil Aslan Dr. Barış Ata Dr. Burcu Özmen Demirkaya Dr. Albert Kazado Dr. Engin Oral Dr. Abdullah Tüten Dr. Gökhan Yıldırım
Bülten Kurulu Soyadı sırasıyla Editörler Dr. Barış Ata Dr. Engin Oral Editöryal Kurul Üyeleri Dr. Verda Alpay Dr. Engin Çelik Dr. Berna Aslan Çetin Dr. Hakan Erenel Dr. Sinem Ertaş Dr. Cihan Kaya Dr. Nadiye Köroğlu Dr. Engin Türkgeldi Dr. Cenk Yaşa
TJOD İstanbul Şubesi
Bakırköy Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Klinik Şeflerinden Ali İsmet Tekirdağ hocamız bize kendinizi tanıtır mısınız? Kadın Doğum ihtisasını niçin tercih ettiniz? 17.06.1949, Balıkesir doğumluyum. İlk ve orta tahsilimi Balıkesir’de tamamladım. 1967 yılında Hacettepe üniversitesi tip fakültesinde eğitimime devam ederken, Türk Deniz Kuvvetlerinden burs alarak askeri öğrenci oldum. 1974’de deniz tabip teğmen olarak Hacettepe’den mezun oldum. Üç yıl kıta hizmetinden sonra Gülhane Askeri Tip Akademisine uzmanlık eğitimi için geri döndüm. Plastik cerrahi hayalimdeki uzmanlık iken, deniz kuvvetlerinin bu alanda uzman ihtiyacının olmaması nedeniyle hem kliniği hem de cerrahi girişimleri birlikte olabilen Kadın hastalıkları ve Doğum uzmanlık alanını tercih ettim. 1950’li yıllarda açılan ve 1970’li yıllardan itibaren kadın doğum asistan eğitimini veren bir klinikte 26 yıl eğitim verdiniz, şu günlere baktığınızda kadın doğum eğitimindeki değişimi nasıl yorumluyorsunuz? Asistan ve uzmanlara yönelik önerileriniz nedir? Kadın hastalıkları ve Doğum uzmanlık alanı benim asistanlık zamanına göre çok büyük bir evrim geçirdi. Bu değişimi sağlayan önemli olaylar fetal monitoring, ultrason, endoskopik cerrahi (laporoskopik, robotik cerrahi), operasyonlarda kullanılan sütür materyalleri, diseksiyon ve koagulasyon cihazlarındaki iyileşmeler, biyokimyasal analiz tekniklerindeki iyileşmeler, ovum ve sperm fizyolojisinin in vivo ve in vitro ortamlarının daha iyi anlaşılması ile IVF- ICSI yöntemleri, dondurma yöntemleri olarak sayılabilir. Daha önceleri 30-40 yılda oluşan değişimler, 5-10 yıl içinde hatta daha kısa sürelerde oluştu. Bu muhteşem değişimlerin kısa surede oluşması Kadın hastalıkları ve Doğum uzmanlığının tüm alanlarının 4 yıl gibi kısa sürede öğrenilmesini imkânsız hale getirmiştir. Bu nedenle 4 yıllık asistanlık süresinde, öncelikle obstetrik ve jinekolojinin temel konuları öğretilebilmekte, bu eğitim sürecinde her biri üst ihtisas alanı olan perinatoloji, infertilite, menopoz, ürojinekoloji, jineko-onkoloji kliniklerinde rotasyonla eğitim verilmektedir. Bakırköy Kadın Doğum Kliniğinde infertilite kliniğinin kurulmasında büyük emeğiniz var. Ayrıca, IVF merkezinin açılması içinde çok uğraştınız. Biraz bunlardan bahseder misiniz? Bakırköy Kadın Doğum ve Çocuk hastalıkları EAH doksanlı yıllarda kadın doğum alt eğitim branşlarının oluşturulmasında çoğu üniversitelerden daha evvel atılım yapmış öncü bir doğum kliniğidir. Ben Bakırköy Doğumevi’ne gelmeden önce ABD Seattle Washington Üniversitesinde, Perinatoloji alanında 2 yıl çalışmış
TJOD ist Bülteni
Dr. Ali İsmet Tekirdağ
Söyleşiyi Yapan: Dr. Nadiye Köroğlu
TJOD İstanbul Şubesi
olmama rağmen, Bakırköy Doğumevinde İnfertilite ve Menopoz kliniğini kurma ve geliştirme görevini severek kabul ettim. Buradaki amacım eğitim verebilen bir IVF kliniğini oluşturmaktı. Maalesef idari bazı karar ve tasarruflarla tüm alt yapısı hazır olan IVF kliniği açılamadı. Hastalarımız mağdur edildi. Ben 2014 yılı haziran ayında emekli oldum. IVF kliniği 2018’de kadın doğum uzmanı bir hastane yöneticisi tarafından açıldı. Halen IVF merkezimiz örnek bir klinik olarak hizmet vermektedir. Geçmişe kıyasla hekim-hasta ilişkilerinde ne gibi değişiklikler yaşandı? Günümüzde hekim hasta ilişkileri özellikle Türkiye’de çok önemli değişime uğramıştır. Hasta ve sağlık personelinin hak ve sorumlulukları dengeli bir şekilde gelişmemiştir. Sağlık personeli sağlık hizmetini sunarken, hasta ve hasta yakınlarından hiç hak etmediği davranışları görmektedir. Siyasi kişilerin popülist yaklaşımları, tüm sağlık sistemi aksaklıklarının odağına hekimi koyma kolaycılığı ile izah edilebilmektedir. Tüm bu anlayış ve davranışlar hekimlik mesleğine ve sağlık sistemine çok büyük zararlar vermektedir. Hobileriniz var mı ? Emeklilik hayatınızı nasıl geçiriyorsunuz? Hobilerim arasında kitap okumak, seyahat etmek, spor yapmak ve spor aktivitelerini izlemek (Tercihim Fenerbahçe), bisiklete binmek, yürümek, mutfak isleri (yemek yapmak sayılabilir). Kızım ABD New York’ta fırsat buldukça torun sevmeye oraya gidiyorum. Hocam son olarak genç meslektaşlarımıza önerileriniz nedir? Genç meslektaşlarıma önerilerim; 1 . Uzman doktor olan meslektaşlarım öncelikle insanı her haliyle çok sevmeli. 2 . Doktorluğun zengin olmak için uygun bir meslek olmadığını kabul etmelerini. 3 . Günümüzdeki değişen ve gelişen bilgilere doğru ve çabuk ulaşabilmek için dijital teknolojiye hâkim olmalarını. 4 . Yabancı dil, öncelikle İngilizceyi çok iyi okuyup konuşmalarını. 5 . Alanlarında başarılı yetenekli uzmanları yakından takip ederek onların yöntemlerini iyi öğrenmelerini (hekimlik usta çırak isidir). 6 . Hekimlerin bireysel değil birlikte daha güçlü olacağını erkenden kavrayıp, tabip örgütlerini sadece tenkit ederek değil, bizzat katkı vererek tüm hekimlerin hak ettikleri statü ve imkânları kazanmalarına destek vermelerini kesinlikle öneriyorum.
TJOD ist Bülteni
TJOD İstanbul Şubesi
Hasta çıktı. Kapısını açtım polikliniğin. Dışarıya bir göz attım. Saçları bembeyaz yaşlı bir adam, gözlerini dikmiş öylece bana bakıyordu. Tuhaf bir bakışı vardı. Kalakaldım öylece.. Gözlerimi alamıyordum ondan. Donup kalmıştım. Hafızam ise beni mecburi hizmet yıllarıma götürmüştü usulca. Sivas'ın Bedirli Nahiye'sine... Bedirli, demiryolunun geçtiği eski bir Nahiye idi... Kala kala 700 nüfus kalmış. Ama 30-35 devlet memuru olan bir köy... İlkokul, Ortaokul, Karakol, Tarım Kredi Kooperatifi, Toprak Mahsülleri Ofisi, Sağlık Ocağı, Tren Garı, bir de köyün tek sosyal mekanı olan küçük bakkal dükkanı.. 12 Eylül sonrası yerinden yurdundan sürgün edilmiş, sağcısı solcusu bir sürü militan memur... Birbirinden renkli insanlar.. Konuşacak başka kimse yok, siyasi düşmanlık kardeşliğe dönüşmüş. Her akşam sazlar, sözler, içkiler... Tuhaf bir psikolojiydi.. Kompleksli, acılı.. Gündüz devletin temsilcisi olarak havalı havalı dolanırken, hava kararıp da gerçeklerle yüzleşme zamanı geldiğinde, kendini içkiye, kağıda, saza, oyuna verirsin. Sesin bir başka güzel çıkar.. Buğuludur. Burada olmamalıydım der. Ama bir yaşam biçimidir, sürüp gider. Dertler paylaşılır, hikayeler anlatılır sofralarda, çakılır beynine unutmazsın. İdealist günlerdi, hatırlıyorum. Sağlık Ocağına atandığımda, bir hizmetli bir de ben, o kadar.. İn cin top oynuyor.. Enjektör bile yok.. Sağlık Müdürlüğüne gittim. Bana enjektör verin bari iğne yapayım dedim. Bizde de enjektör yok dediler.. Ben bu şartlarda ne yapıcam dedim. Git yardım makbuzu al, bağış topla, ne yapıcaksan yap dediler. Peki dedim. Yapıcağımı yaptım bende.. Makbuzları aldım. Sağlık Ocağına gelen hastalardan muayene karşılığı, bir ekmek parası kadar bağış toplamaya başladık. Hatta hızımızı alamadık. Köyde eşeği alıp hane başı bir teneke buğday bağış istedik. Verdiler seve seve.. Buğdayın parasıyla kendimize ciciler aldık. Sağlık Ocağını boyadık. Bir süre sonra Labaratuvar bile kurduk. Daha sonra eşim de geldi yanıma. Çok sevdiler bizi.. Biz de onları.. Yalnızlık bitince köy yaşamının ilginç taraflarını keşfetmeye başlamıştım. Köyün harman yeri vardı, abartmıyorum neredeyse İnönü Stadyumu kadar. Her gün 2-3 saat 11-11 maç yapardık köyün gençlerini de toplayıp.. Bazı günlerde de voleybol oynardık fileli filan.. Bir kondisyonum olmuştu anlatamam.. Mecburi hizmet olur da Kağıt oynamadan olur mu, olmaz tabii ki.. Bir ara Denizli Briç şampiyonu, ortaokula öğretmen olarak tayin oldu. Bütün köye briç öğrettii. Ben de sebeplendim. Cafe Ümit'te öğrenemediğim Briç'i orada öğrendim.. Sporsuz, sazsız, sözsüz günümüz geçmiyordu.. 7-8 kişilik kemik kadro bekar öğretmenlerin evinde toplanıp bi güzel dağıtıyorduk. Hizmetlimiz bir alemdi. Cem Yılmaz halt etmiş öyle esprili bir adam. Bütün gün bizi kırıp geçiriyordu. Ailece gidip geldiğimiz Namık öğretmen ve eşi Hediye hanım vardı. Namık hoca çok mikrop, hayatı, yaşamayı seven, rakıya, saza, söze düşkün bir adamdı.. Çocuğunda doğuştan sağırlık olduğunu öğrendiğinde hayata küstü. Kimseyle konuşmaz oldu. İçkiyi sigarayı bıraktı. Namaz saatlerini kaçırmaz oldu. İşlediği günahların bedeli olarak görüyordu çocuğunun işitme kaybını.. Karı koca ''bir gün İstanbul'a gideceğiz oraya yerleşeceğiz'' diyorlardı hep. Yerleşmişler de sahiden. Bizi aramışlar hep İstanbul'da. Bulamamışlar tabii.. Tesadüfen İç Hastalıkları Uzmanına muayene olmak için bizim hastaneye gelinceye kadar.. Namık öğretmen adımı okumuş kapıda... İşte Polikliniğin kapısında gözlerini bana diken beyaz saçlı adam oydu. İnanamadım. 30 yıl sonra.. Sarıldık. Sarmaş dolaş olduk. Ayrılamadık bir türlü. Anılar gidip geldi. Dur şu hocaya muayene olup geliyorum dedi. Gitti bir saat sonra geldi. Eşi Hediye hanımda yanındaydı. Üçümüz kenetlendik bu sefer. Zaman hiç geçmesin istedik...
TJOD ist Bülteni
BAKIŞ
Yazan: Dr. Albert Kazado TJOD İstanbul YK Üyesi
TJOD İstanbul Şubesi
Abdominal Histerektomi ve Komplikasyonları - Cem Dane Abdominal histerektomiye bağlı en sık komplikasyonlar kanama, mesane ve barsak yaralanmaları olarak bildirilmiştir. Ekstrafasiyal histerektomi ilk yapılan histerektomi tipidir. Uterus etrafında adezyon veya tümör olmadığı durumlarda ekstrafasiyal histerektomi önerilmektedir. Intrafasiyal histerektomide pubovezikoservikal fasya korunur. Özellikle Douglasın oblitere olduğu durumlarda retrograt histerektomi önerilebilir. Kanama olması durumunda insizyon uzatma, ek ekartörler ve aspiratorlerin kullanımı, anestezi ile iletişimde olma ve kardivasküler cerrahlardan yardım istenmelidir. Damar hasarlarında pelvik anatominin bilinmesi kanamaya müdahaleyi kolaylaştırır. Pelvik avasküler boşlukların kullanılması faydalıdır. Retropertoneal kanamalarda damar üstüne basınç uygulanmalıdır. Ligasyon uygulanacak ise bağlanacak damar öncelikle izole edilmelidir. Venöz kanamalarda klipsler ve 4-0 prolen sütür kullanılabilir. Bu kısımda lümenin daraltılmamasına özen gösterilmelidir. Internal iliak arterlerin bağlanması durumunda periferik nabazanların kontrol edilmesi önerilmektedir. Özellikle eski sezaryenli hastalarda mesane flebi oluşturulurken dikkat edilmelidir. Ureter yaralanmalarının %66’sı cerrahi sırasında farkedilmemektedir. Sıklıkla IP ligament ve uterin arter seviyesinde hasarlanabilmektedir. Hasarlanması durumunda üroloji yardımı istenmelidir. Benign Over Kistlerine Uygulanan Ameliyatlar ve Komplikasyonları- Serdar Açıkgöz Benign over kistlerinin ayırıcı tanıda ultrason önemlidir. Solid komponent ve papiller projeksiyon varsa malignite şüphesi artmaktadır. Cerrahi tedavide laparotomi ya da laparoskopik yöntemler kullanılabilir. Üreme çağındaki hastalarda over kistektomi operasyonlarında antimezenterik kısımdan kist kapsülü insize edilmelidir. Endometrioma cerrahisi sonrası patoloji raporlarında %1-5 oranında malignite görülebilmektedir. 50 yaş altı basit kistlerde malignite yok denecek kadar azdır. Cerrahi sonrası over rezervi bir miktar zarar görebilir. Özellikle endometrioma varlığının da over rezervi üzerine negatif etkisinin olduğu bilinmektedir. Endometrioma vakalarında kistektomi öncesi over rezervi düşünülerek IVF önerilebilir. Dermoid kistler endometrioma gibi over rezervini kötü etkilememektedir. Kistektomi sonrası koter kullanılacak ise hilustan uzak durulmalı mümkünse sütür kullanılmalıdır. Ablasyon sonrası nüks riski artmaktadır. Dermoid kist rüptürü sonrası kimyasal peritonit riski nadir de olsa görülmektedir. Benign müsinöz kist rüptürü nüks açısından herhangi bir risk taşımamaktadır. Jinekolojik Acillerde Uygulanan Ameliyatlar ve Komplikasyonları - Cihan Kaya Jinekolojik aciller; abortus, ektopik gebelik, over kist rüptürü, over torsiyonu, PID ve tubo-ovaryan apse olarak sayılabilir. Ayırıcı tanıda jinekolojik (mittelschmerz, dismenore) nedenler, gastrointestinal sisteme bağlı nedenler (akut app, divertikülit, mezenter iskemisi, kolesistit, diare, pankreatit), üriner sisteme ait nedenler (iye, nefrolitiyazis, piyelonefrit) ve diğer (FMF, abdominal anjina, aort anevrizma) nedenler sayılabilir. Tanıda anamnez, vital bulgular, kan grubu, hemogram, KCFT, amilaz, CRP, BhCG, TİT, Ultrason- Doppler ve BT kullanılabilir
TJOD ist Bülteni
17 KasIm 2019 ToplantI Özetİ Obstetrik ve Jİnekolojİde Cerrahİ Uygulamalar ve Komplİkasyonlar
Özetleyen: Dr. Cihan Kaya
TJOD İstanbul Şubesi
Inkomplet abort, terminasyon, terapötik ta da tanısal amaçlı yapılan D/C-R/C işlemleri sonrası rüptür, kanama ve enfeksiyon gibi komplikasyonlar görülebilir. Ektopik gebelikler; tubal, ovaryan, servikal ve abdominal yerleşimli olabilir. Klasik semptomları kanama, adet rötarı ve pelvik ağrı ile birliktedir. Tedavide bekle-gör, MTX ve cerrahi seçenekleri mevcuttur. Cerrahi komplikasyonları, kanama, trofoblastik dokunun persistansı (%5-20) olarak sayılabilir. Hemodinamik instabilite, >3,5 cm odak, BhCG;> 5000 olması durumunda ön planda cerrahi düşünülmelidir. Over kist rüptürleri sıklıkla follikül ve C. Luteum kistlerinin rüptürü sonrası üreme çağındaki kadınlarda görülebilmetedir. Tanıda nabız, tansiyon, Hb/Hct, USG (ayırıcı tanı) kullanılabilir. Cerrahi tedavide kistektomi ve koterizasyon uygulanabilir. Komplikasyonları kanama, enfeksiyon ve organ kaybıdır. Over torsiyonu sıklıkla alt karın ağrısı, lökositoz, bulantı, kusma ve Doppler kan akımı kaybı (%40 tanı koydurur) ile birliktedir. Pelvik enfeksiyonlarda abdominal hassasiyet, adnekslerde ve servikal hareketlerde hassasiyet, ateş, lökositoz, USG’ de kitle ve serbest sıvı bulguları bulunmaktadır. Tedavi uygun antibiyoterapi ya da cerrahi ile mümkündür. Cerrahi komplikasyonları arasında persiste enfeksiyon ve barsak perforasyonu bulunmaktadır. Vajinal Histerektomi ve Komplikasyonları - Aysu Akça Vajinal histerektomi ile birlikte açık ve laparoskopik yöntemlere kıyasla daha az operasyon süresi, hastanede kalış süresi, günlük aktivitelere daha kısa sürede dönüş ve daha iyi kozmetik sonuçlar mümkündür. Ingilterede yapılan histerektominin %70’i abdominal yolla yapılmaktadır. Son yıllarda yapılan çalışmalarda %52 oranında TLH, %18 oranında vajinal histerektomi yapıldığı bildirilmiştir. Cochrane derlemesinde en avantajlı cerrahinin vajinal histerektomi olduğu bildirilmiştir. Özellikle geçirilmiş cerrahi, obezite, desensus olmaması, geçirilmiş batın cerrahisi vakalarında mesane yaralanması, kanama gibi komplikasyon riskleri artmaktadır. Üriner retansiyon laparoskopik ve abdominal histerektomiye kıyasla 3 kat daha fazla görülmektedir. Oluşan abseler vajinal yoldan boşaltılabilir. Düşük oranlarda vezikovajinal ve rektovajinal fistüller de görülebilmektedir. Sezaryen ve Komplikasyonları - Altay Gezer Kadınlarda en sık major abdominal cerrahi sezaryendir. Ideal oran %15’tir. Ülkemizde oran %50’nin üzerindedir. Uterin insizyonun künt genişletilmesi ve plasentanın spontan çıkarılması önerilmektedir. Tek kat ya da çift kat sütürasyon ile ilgili net bir bilgi bulunmamaktadır. Mortalite 100.000’de 5.8’dir ve genellikle acil sezaryenlerde görülür. Annenin mevcut hastalıkları mortalitenin artmasına neden olmaktadır. Cerrahiye bağlı %12-15 arasında komplikasyon görülmektedir. Elektif sezaryenlerde %6.8 cerrahi komplikasyonları görülmektedir. Kanama özellikle dekolman ve previa vakalarında sıklıkla görülmektedir. Tromboemboli sezaryen ile 2- 6 kat artar. Sezaryene bağlı plasenta yapışma anomalilerinin de arttığı bilinmektedir. 4 ve üzeri sezaryenlerde akreata oranı %67’ye çıkmaktadır. Kanamaya bağlı %50-80’lerde histerektomi oranları vardır. Kısa dönem en sık komplikasyon enfeksiyon olup profilaktik antibiyotik önerilir. Anemi, kan kaybı, obezite, EMR nedeni ile enfeksiyon riski artmaktadır. %6.4 oranında transfüzyon ihtiyacı olmaktadır. Nadir de olsa mesane ve ureter yaralanması görülebilir. GIS yaralanmaları 10000’de 5 oranında görülür. Periton kapatılması adezyon riskini arttırmaktadır.
TJOD ist Bülteni
TJOD İstanbul Şubesi
Postpartum Kanamada Cerrahi Müdaheleler ve Komplikasyonları- Barış Kaya Sağlıklı bir uterusta uterin kontraksiyon ile birlikte kanama kontrol altına alınmaktadır. Bu kontraksiyonların olmadığı atoni durumlarında kanama riski artmaktadır. Uterus atonisi %2.5 oranında görülmektedir. Ileri maternal yaş, obezite, multipartite, çoğul gebelikler risk faktörleri arasında sayılmaktadır. Akreata olgularında neovaskülarizasyonun olduğu bilinmektedir. Uterin arter devaskülarizasyonu (O’leary teknik) ve hipogastrik arter bağlanması postpartum kanamalarda kullanılmaktadır. Bunun dışında bir çok uterin kompresyon sütür teknikleri kullanılmaktadır. Bunlardan en sık kullanılanı B-Lynch kompresyon sütürüdür. Bunun dışında intrauterin balon uygulamaları da cerrahi olmayan kanama durdurucu yöntemlerdir. Fertilite isteği olan hastalarda plasenta insersiyon vakalarında parsiyel rezeksiyon tekniği ile uterin koruyucu yaklaşımlar da tercih edilebilir. Özellikle retroperitoneal kanamalarda internal iliak arter bağlanması faydalı olabilmektedir. Bu işlemler sırasında iliak ven yaralanması önemli bir komplikasyondur. Eksternal iliak arterin ligasyonu da görülebilmektedir. Bu alanda ureter ligasyonuda nadir de olsa görülmektedir. Internal iliak arterin posterior dalının bağlanması durumunda bacakta güçsüzlük ve gluteal nekroz görülebilmektedir. Özellikle kompresyon sütürlerine damar ligasyonlarının eklenmesi durumunda uterin nekroz gelişebileceği de akılda tutulmalıdır. 3. ve 4. Perine Yırtıklarının Onarımı ve Komplikasyonları- Başak Cıngıllıoğlu Doğum sonrası anal sfinkter hasarı, vajinal laserasyonlar ve servikal laserasyonlar görülebilmektedir. 1.derece yırtıklar vajinal mukoza ve forşeti içeren yırtıklardır. 2. Derece yırtıklar perineal body’nin de yırtılması durumudur. 3. derece perineal yırtıklar 3a) eksternal anal sfinkterin %50 altında yırtılması, 3b) eksternal anal sfinkterin %50 üzeri yırtılması 3c) internal ve eksternal anal sfinkterin yırtılması olarak tanımlanır. 4. derece yırtıklarda rektum mukozası da olaya eklenmiştir. Önlem amacı ile bebeğin baş çıkmının kontrollü yapılması önerilmektedir. Bunun dışında perineal masajın da yararlı olduğu bildirilmiştir. 3. ve 4. derece yırtıklarda uca ya da overlap şeklinde tüm kas tabakaları ortaya konduktan sonra 3-0 vicryl ya da PDS sütürler ile onarılması önerilmektedir. Iki tekniğe ait uzun dönem sonuçların farklı olmadığı bildirilmiştir. Hasta, postpartum 12 hafta boyunca anal inkontinans ve ağrı açısından değerlendirilmelidir. Rektovajinal fistül konusunda hasta bilgilendirilmelidir. Takipler sırasında endoanal USG ve anal manometri faydalı olabilir. Serklaj ve Komplikasyonları - Süleyman Salman Özellikle ağrısız ikinci trimester gebelik kaybı olan hastalarda profilaktik ya da acil serklaj önerilmektedir. Serklaj uygulamaları vajinal ya da abdominal yolla yapılabilmektedir. Yeterli tecrübenin olması durumund laparoskopik yöntem de tercih edilebilir. Işlem sonrası erken doğum, EMR, koryoamniyonit gibi komplikasyonların olabileceği bilinmelidir.
TJOD ist Bülteni
TJOD İstanbul Şubesi
GİRİŞ İlerleyen kadın yaşı ile infertilite ve gebelik kaybı insidansı artmakta ve yardımcı üreme teknolojilerinin (YÜT) başarısı düşmektedir. Bu durum over rezervindeki kantitatif ve kalitatif azalmayla ilişkilendirilmiştir. Her ne kadar kantitatif kaybı kavramak daha kolaysa da (azalmış folikül sayısı), kalitatif kaybı değerlendirmek ve anlamak daha güçtür. Teorilerden biri, zamana bağlı folikül/over hasarıdır. İkinci bir teori ise kısıtlı rezerv nedeniyle oluşan ortamın (örneğin artmış foliklül stimulan hormon -FSH- nedeniyle) oosit gelişimini olumsuz etkilediğini ve aneuploidi oranını artırdığını öngörür. Bu teoriye göre erken yaşta over rezervinde ciddi azalma olan kadınların oosit kalitelerinde düşüş beklenmelidir. Bu derlemede, over rezervindeki kantitatif düşüşe kalitatif düşüşün eşlik edip etmediği sorusuna cevap aranacaktır. Over Rezervinin Kantitatif ve Kalitatif Belirteçleri Geçmişte over rezervinin klasik kantitatif belirteci FSH olmakla birlikte, estradiol seviyesi olmaksızın hassasiyetinin azalması ve sikluslar arasındaki yüksek değişkenliği günümüzde yerini anti-Müllerian Hormon (AMH) ve antral folikül sayısına (AFS) bırakmıştır. AMH’ın siklusiçi ve sikluslar arası değişkenliği daha düşük olup, YÜT tedavisinde gonadotropinlere cevabı öngörmede başarılı olduğu gözlenmiştir. Zayıf yönleri ise örneklerin saklanma koşullarından etkilenmesi ve farklı ticari formatları arasındaki standardizasyon güçlüğüdür. AFS, sonografik bir belirteç olduğu üzere kullanıcı ve cihazda etkilenmektedir. Son olarak, overyan stimülasyona cevap kantitaf belirteçlerden biri olarak kabul edilebilir. Bununla ilgili sorun ise kullanılan protokole bağlı olarak sikluslar arası farklılık gösterebilmesidir. Bahsi geçen tüm handikaplara rağmen over rezervinin kantitatif değerlendirilmesi görece dolaysız ve anlaşılabilirdir. Öte yandan over rezervinin kalitatif olarak değerlendirmek oldukça güçtür. Doğal sikluslarda gebeliğe kadar geçen süre, fekundite, düşük ve doğum oranı değerlendirilebilir. YÜT sikluslarında ise en önemli sonlanım noktası canlı sağlıklı bebek doğumudur. Bunun yanında, blastosist oluşumu, implantasyon /düşük ve süregelen gebelik oranları oosit kalitesinin dolaylı göstergeleri olarak kullanılmaktadır. DOĞAL KONSEPSİYON ÜZERİNE ÇALIŞMALAR Fekundite Hvidman ve ark.’ın infertilite nedeniyle refere edilen 382 kadın ile 350 fertil kadını kıyasladığı çalışmada, AFC ve AMH değerleri ve düşük AMH seviyesine sahip kadınlarının oranı her iki grupta benzer fekundite bildirmiştir. Bu durum farklı yaş gruplarında da devam etmiştir. Time-To-Conceive çalışması ise en fazla 3 aydır çocuk sahibi olmaya çalışan 30-44 yaş arası 750 kadını prospektif olarak takip etmiş, 6 ve 12 ay içindeki konsepsiyon oranlarını benzer bulmuştur. İki grubun ortalama AMH değerleri ve düşük rezervli (AMH <0.7 ng/ml veya FSH >10 IU/L) kadın oranı benzerdi.
TJOD ist Bülteni
AZALMIŞ OVER REZERVİ VE OVARYAN YAŞLANMANIN ÖRTÜŞEN VE FARKLI YÖNLERİ DIMINISHED OVARIAN RESERVE VERSUS OVARIAN AGING: OVERLAPS AND DIFFERENCES BarIş Ata, Ayşe Seyhan, Emre Seli; Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2019 Jun;31(3):139-147.
Özetleyen: Dr. Engin Türkgeldi
TJOD İstanbul Şubesi
TJOD ist Bülteni
Gebelik Kayıpları Gebelik kayıplarının önemli bir oranı embryonik aneuploidiye ve bunun da en çok maternal mayoz hatalarına bağlı olduğu düşünülürse, düşük over rezervli kadınların kalitatif düşüş de yaşadığı teorisine göre bu hastalarda gebelik kayıplarının daha sık olması beklenmelidir. Gebelik kayıpları ile over rezervi arasındaki ilişkiyi inceleyen iki önemli çalışma mevcuttur. Bunların ilki, Effects of Aspirin in Gestation and Reproduction (EAGER) kapsamındaki ikincil bir incelemedir. Yaşları 18-40 arası değişen ve en az bir gebelik kaybı öyküsü olan kadınlarda aspirinin gebelik kayıplarını inceleyen bu çalışmanın verileri incelendiğinde farklı AMH kategorileri arasında (Düşük, normal ve yüksek AMH) biyokimyasal ve klinik gebelik kayıp oranları benzer bulunmuştur. Ayrıca karyotip analizi yapılan 55 düşükte, euploidi ile AMH’ın yüksek veya düşük olması arasında ilişki gösterilmemiştir. Time-To-Conceive çalışmasının verilerinin ikincil incelemesinde ise AMH seviyesi ile düşük riski arasında ters ilinti bildirilmiştir. Bu incelemeye göre, pozitif gebelik testi alan 553 kadından 111’i gebelik kaybı yaşamıştır. İkiden fazla gebelik kaybı yaşayan kadınların daha düşük AMH değerlerine sahip olduğu bildirilmişse de, bu tanıma uyan sadece 5 kadın olup anlamlılık seviyesi sınırdadır (p=0.04). Ayrıca AMH seviyesi normal (>1 ng/ml) olan kadınlara kıyasla düşük olan (AMH <0.4 ng/ml) kadınlarda düşük riski artmış bulunmuştur (RR 2.2, %95 CI:1.5-3.3). Öte yandan orta seviyedeki düşük rezervli kadınlarda (AMH 0.4-1 ng/ml arası) bu riskin benzer olduğu bildirilmiştir. Öte yandan, biyokimyasal düşük riskinde artış saptanmamıştır. Gerek bu çelişki gerekse Bradford-Hill’in nedensel ilişki kriterlerinden süreklilik, güç ve analoji prensipleri ile çelişen diğer yönleri nedeniyle bu çalışmanın vardığı sonuçlar tartışmaya açıktır. Fetal Aneuploidi Over rezervi ile fetal aneuploidi arasındaki olası ilişkiyi inceleyen çalışmaların da sonuçları çelişkilidir. Örneğin gebelik kaybı yaşayan 298 kadınla canlı doğum yapan 344 kadını kıyaslayan çok merkezli bir çalışmada AMH ve inhibin B seviyeleri ile trisomiler arasında ilişki bulunmazken, 10 IU/L’den yüksek FSH değerleri arasında ilişki bildirilmiştir. Bunun aksine, 13 haftadan küçük kaybedilen 211 euploid ve 251 aneuploid fetusun olduğu gebelikler incelendiğinde FSH seviyeleri benzerken AMH seviyeleri gruplar arasında farklı bulunmuştur. Mevcut diğer çalışmalar da, örnek verilen bu çalışmalar gibi çelişkili ve tutarsızdır. Bu nedenle düşük over rezervi ile aneuploidi arasında anlamlı bir ilişkiden söz etmek mümkün gözükmemektedir. YÜT SİKLUSLARI ÜZERİNE YAPILAN ÇALIŞMALAR Blastokist Gelişimi ve Embriyo Aneuploidi Oranları Genç yaştaki düşük over rezervli hastalarda oosit kalitesinde de düşüş yaşandığı iddiası doğruysa, aneuploid embryolarda gelişme sorunu daha sık olduğu için blastokist oluşum oranlarının da daha düşük olması beklenmelidir. Morin ve ark.’ların AMH değerleri en düşük grupla (10 persentil altı 345 kadın) 25-75 persentil arasındaki 1758 38 yaş altı kadının kıyaslandığı çalışmada blastulasyon oranları %51.8 ve %51.2 ile benzer bulunmuştur. Aneuploidi tarama amacıyla preimplantasyon genetik test yaptıran kadınların incelendiği çeşitli çalışmalardaki sonuçların çelişkili ve şüpheli yanları mevcuttur. Gebelik Kayıpları YÜT sikluslarındaki gebelik kayıplarının oosit kalitesi hakkında sağlıklı bilgi vermesi oldukça güçtür. Örneğin, düşük over rezervli kadınların transfer edilebilecek daha az sayıda embriyosu bulunur ve bu durumda daha az seçici olunabilinir. Retrospektif bir çalışmada 123.351 YÜT siklusu incelenmiş, 3 veya daha az oosit elde edilen kadınlarda düşük
TJOD İstanbul Şubesi
TJOD ist Bülteni
riskinin diğerlerine göre daha yüksek olduğu bildirilmiştir. Başka bir çalışmada 1825 YÜT gebeliği ve 357 gebelik kaybı ele alınmış, 3 veya daha az oosit elde edilen kadınlardaki gebelik kaybı oranının daha fazla olup olmadığı araştırılmıştır. Otuzaltı yaşından küçük kadınlarda zayıf over yanıtı ile gebelik kaybı arasında ilişki ortaya koyulmamış fakat 36 yaş ve üstü kadınlarda bu ilişki tespit edilmiştir (%47 vs %25, p=0.001). Yakın tarihli bir çalışmada 29-44 yaş arası 9489 YÜT gebeliği incelenmiş ve yaş-FSH-AFS değerlerine göre kategorize edilerek incelenmiştir. Araştırmacılar, 35 yaş altındaki düşük over rezervli kadınlarda gebelik kaybı riskinin artmadığını bildirmişlerdir. Gebelik/Süregelen Gebelik/Canlı Doğum Oranları 2003 tarihli bir çalışmada FSH değerleri 15 IU/L’den yüksek 41 yaş altı kadınlar ile FSH değerleri 15 IU/L’den düşük olan 41 yaş üstü kadınların gebelik oranları kıyaslanmıştır. Düşük over rezervli kadınlarda transfer iptal oranları daha yüksek olmakla birlikte, transfer gerçekleşen sikluslarda implantasyon oranları anlamlı olarak daha yüksek bulunmuştur (%34 vs %11). 2018 tarihli bir çalışmada 5570 YÜT siklusu ele alınmış ve AMH değeri 10 persentil altında (0.21ng/ml’den düşük) olan kadınlar yaşlarına göre kategorize edilmişlerdir. Bunun sonucunda daha genç hastalardaki iptal oranları daha düşük ve klinik gebelik oranları daha yüksek bulunmuştur. SONUÇ Düşük over rezervinin spontan konsepsiyon şansını azaltmadığını gösteren yeterli kanıt mevcuttur. Benzer şekilde, gebelik kaybı ve fetal anomalinin bu grupta daha yüksek olduğunu gösteren inandırıcı kanıt mevcut değildir. YÜT sikluslarında düşük over rezervli olmanın blastulasyon veya aneuploidi oranlarını artırmadığı gösterilmekle birlikte, bu durum siklus başına gebelik ve canlı doğum oranlarını kullanabilecek oosit sayısını azaltarak etkileyebilmektedir. Düşük over rezervi ile gebelik kayıplarını inceleyen araştırmalar çelişkili sonuç vermektedir. Bu çalışmalarda yaş faktörünün etkisi her zaman ekarte edilemediği hatırlanmalıdır. İleride, doğal ve YÜT gebeliklerinde over rezervinin etkisi araştırılırken daha dar AMH aralıklarının kullanılması yerinde olacaktır
TJOD İstanbul Şubesi
Bazı kanserler ve medikal durumlar nedeniyle yapılacak tedaviler kadınların fertilitelerini negatif etkileyebilir; bu yüzden fertilite koruyucu cerrahiler ile ileride fertilite isteği olan kadınların bu istekleri koruma altına alınmış olur. Son 70 yılda; fertilite prezervasyonu için cerrahi seçenekler artmıştır; kapsam ve uygulanabilirlik açısından ilerlemeler kaydedilmiştir. Ovaryan transpozisyon ve uterus fiksasyon operasyonlarındaki önemli yenilikler ile (her iki prosedür de vital üreme organlarının radyasyon sahasından uzaklaştırılarak) fertilitenin korunmasına yardımcı olunur. Dondurulup çözülmüş over dokusunun yaklaşık 20 yıl önce transferi ile birlikte sonuçları iyileştirmek adına önemli avantajlar sağlanmıştır. Bunlara ek olarak; radikal trakelektomi gibi jinekolojik malignitelere spesifik cerrahiler ile hayati üreme organlarının saklanmasına olanak sağlanmış olur. Teknolojik yenilikler ile kanser hastaları için fertilite koruyucu cerrahi seçenekler gelişmektedir ve yeni tekniklerin gelişimi için cerrahi yaratıcılık daha aktif kullanılabilmektedir. Bu derleme ile fertilite koruyucu cerrahilerdeki mevcut gelişmeler önemli tarihi gelişmeler eşliğinde aydınlatılacaktır. Anahtar kelimeler; Fertilite prezevasyonu, ovaryan doku krioprezervasyonu, ovaryan doku transplantasyonu, ovaryan transpozisyon, uterin fiksasyon, radikal trakelektomi Bundan yaklaşık 20 yıl önce Oktay ve ark., tarihte ilk defa dondurulmuş çözülmüş over dokusunu başarılı bir şekilde transfer ettiklerini bildirdiler. 29 yaşında daha önce bilateral dermoid kist öyküsü nedeniyle over dokusu alınıp dondurulan hastaya daha önce bilateral ooferektomi yapılmıştı. Laparoskopik yaklaşımla over doku segmentleri selüloz membrana sütüre edilip, over dokusu pelvik peritonunun altına yerleştirilmiştir. Bu işlemden yaklaşık 4 ay sonra over dokusu folikül ve östrojen üretmeye başlamıştır. Bu yeni cerrahi prosedür fertilite prezervasyonu konusunda çığır açıcı bir aşama olmuştur. Kutluk Oktay bu prosedürü gerçekleştirmeden önce birçok domuz modelinde tekniği denemiş ve en başarılı olacak şekilde planlama yaparak ilk vakayı gerçekleştirmiştir. Gonadotoksik tedavi adayı kadın hastalar için doğru tanı sonrası fertilite prezervasyon seçenekleri; embriyo kriyoprezervasyonu, oosit kriyoprezervasyonu ve over doku kriyoprezervasyonu olarak sayılabilir. Reprodüktif cerrahi teknikleri geliştikçe merkezlerin önerdiği seçenekler de artmıştır. Son altmış yılda sınırlı cerrahi müdahalelerden sınırsız tercihlere doğru bu konuda yenilikler olmuştur. Fertilite prezervasyonu cerrahisindeki ufuk açan yenilikler; ovaryan transpozisyonundaki gelişmeler ve uterin fiksasyon prosedürleri ve over doku kriyoprezervasyonu (OTC) sonrası çözülmüş over dokusu transplantasyonudur (OTT). Bunlara ek olarak, radikal trakelektomi dahil jinekolojik kanserlere özel cerrahiler hayati üreme organlarının korunmasını sağlamıştır. Bu derleme ile fertilite-koruyucu üreme cerrahisindeki mevcut yenilikler önemli tarihi gelişmelerle birlikte anlatılacaktır. Ovaryan Transpozisyon Belki de en eski fertilite-koruyucu cerrahi tekniktir, ovaryan trasnpozisyon McCall ve ark tarafından 1958 yılında pelvik radyasyon tedavisi alan hastalarda overlerin radyasyon alanından korunması için geliştirilmiştir. Ovaryan transpozisyon ya da diğer adı ile ooforopeksi laparatomi ya da laparoskopi ile yapılabilir. Günümüzde hastaya halihazırda kendi malignitesi için laparotomi yapılmayacağı sürece laparoskopik yaklaşım tercih edilmektedir. Servikal kanseri , kolorektal kanseri ya da pelvik lenfoma tanısı olan hastalarda pelvik radyasyon tedavisi folikül havuzunun ciddi kaybına neden olacağı için bu tip kanserlerde ovaryan transpozisyon hastalara mutlaka önerilmelidir. Oositler iyonize radyasyona özellikle hassas oldukları için , radyasyon tedavisi hasta yaşına ve uygulanacak doza bağlı olarak ovaryan folikül havuzunu azaltmaktadır. Bir kadının yaklaşık yarı over rezervinin kaybına neden olacak radyasyonu dozu erişkinlerde 4-6 Gy iken, çocuklarda 20 Gy’dur.
TJOD ist Bülteni
Fertilite-koruyucu cerrahİde gelİşmeler: yenİ sInIrlarIn yönetİmİ Advances in fertility-preservation surgery: navigating new frontiers - Mindy S. Christianson, M.D.a and Kutluk Oktay, M.D., Ph.D.bFertility and Sterility, September 2019,Volume 112, Issue 3, Pages 438–445
Özetleyen: Dr. Sinem Ertaş
TJOD İstanbul Şubesi
TJOD ist Bülteni
Hasarın genişliği; tedavi edilen alanın hacmine, toplam radyasyon dozuna, damıtma tekniğine, alan hazırlığına ve hasta yaşına göre değişir. Ovaryan transpozisyon , bir ya da iki overin pelvis dışına taşınarak radyasyon alanından uzaklaştırılmasını kapsar. Teknik açısından farklılıklar olmakla birlikte; temel olarak prosedür uterus ve over arasındaki vasküler pedikülün ayrılmasını ve sonrasında ovaryan ven ve arterin disseksiyonunu kapsar. Daha sonra over radyasyon alanından uzaklaştırılıp abdominal duvara yerleştirilir. Over böylece ipsilateral parakolik oluk boyunca lateral abdominal duvara transpoze edilir. Overlerin pelvik alandan olabildiğince yukarıya ve laterale yerleştirilmesi radyasyon alanından overleri koruyacaktır fakat son lokasyona karar verirken iliak arter ya da paraortik lenf alanların dikkate alınması gerekmektedir. Hodgkin lenfomalı ve pelvik lenf nodu tutulumu olan hastalarda abdominal duvarın biraz yukarısına medial transpozisyon yapılması tariflenmiştir. Ayrıca bir overin unilateral olarak transpozisyonu yapılırken diğerinin kriyoprezervasyonunun yapıldığı kombine yaklaşımlar da uygulanabilir. Tedavi sonrası transpozisyon uygulanan over eğer eski yerine yerleştirilemiyorsa transabdominal yol ile oosit toplanabilir. Bugüne kadar yapılan çalışmalarda ovaryan transpozisyon ile değişken başarı oranlarına ulaşılabilmiştir. Yakın zamanda yayınlanan bir meta-analizde 24 rapor ve 892 hasta değerlendirilmiştir. Ovaryan transpozisyon sonrası brakiterapi alan hastaların yaklaşık %94’ü radyasyon tedavisi sonrası over fonksiyonunu korumuştur. Brakiterapi eşlik etsin etmesin ışın tedavisi alan ve ovaryan trasnpozisyon uygulanan hastalarda over fonksiyonunun korunmasındaki başarı oranı %65’tir. Yakın zamanda yayınlanan bir vaka-kontrol çalışmasında, servikal kanser tanılı 45 yaş ve altındaki kadınlarda; pelvik radyasyon tedavisi öncesi over transpozisyonu uygulananlar ile histerektomi/trakelektomi ve radyasyon tedavisi uygulananlar karşılaştırılmıştır. 5-yıllık ovaryan hayatta kalış oranı %60.3 iken kontrol grubunda bu oran %0’dır. 2019 yılında yayınlanan bir sistemik derlemede 38 kohort çalışma ya da vaka serileri ile 765 hasta değerlendirilmiştir. Ovaryan yaşam oranı over transpozisyon grubu hastalarda en yüksek iken (%63.6 - 100); eksternal ışın tedavisi alan grupta bu oran (%20-100) ve eşlik eden kemoradyoterapide oran %0-60’dır. Eğer dikkatli bir cerrahi plan ve teknik uygulanmazsa ovaryan transpozisyon başarısızlığı görülebilir. Dağınık radyasyon overler radyasyon alanından uzaklaştırılsalar bile over fonksiyon kaybına neden olabilir. Transpozisyona bağlı ovaryan kanlanmanın azalması da over rezervini düşürebilir. Ayrıca transpozisyon sonrası overlerin yeniden pelvise inmesi de ovaryan yetmezliğe neden olur. Bir çalışmada radyasyon tedavisi sonrası ovaryan yetmezliğe giren hastalarda yeniden laparoskopi yapıldığında overlerin yer değiştirdiği izlenmiştir. Ovaryan yer değişme riski nedeniyle cerrahlara overlerin yakınına ya da üzerine radyo-opak bir madde ile işaretleme yapılması önerilmektedir; böylece radyasyon onkologları tarafından radyasyon verilecek alan ayarlanabilir. Ovaryan transpozisyon başarısını etkileyen faktörler; ileri hasta yaşı, radyasyon dozu, radyasyon prosedürü sırasında overlerin korunması ve tedavi sonrası kemoterapinin kullanılmasıdır. Bu prosedür sonrası raporlanan komplikasyonlar ise; fallop tüp infarktüsü ve kronik pelvik ağrıdır.
TJOD İstanbul Şubesi
Over korumasındaki etkinliğine rağmen over transpozisyonu operasyonu nadir tercih edilmektedir. 35 yaş ve altında servikal, anal ya da uterin kanser için pelvik radyasyon tedavisi için sigorta talebi yapılan 828 kadının analizinde ovaryan transpozisyon operasyon prevalansı servikal kanserde %8.2 iken anal kanserde %5.0 , ortalama %6.9’dur. Beklentinin altında tercih edilen bir cerrahi yöntem olmasını nedenleri aslında multifaktöriyaldir; hastaların ve sağlık çalışanlarının konu ile ilgili farkındalıkların az olması, onkolojik güvenilirlik konusundaki endişeler, cerrahi işlemi yapabilecek yeterlilikte cerrahın bulunmaması gibi nedenler sayılabilir. Ovaryan Transpozisyonu yaparken dikkat edilecek anahtar noktalar Pediatrik hastalarda kemoterapi için port ihtiyacı olduğunda, genel anestezi altında kalıcı port yerleştirilebilir. Eğer ovaryan transpozisyon öncesinde hastadan oosit toplandıysa; transpozisyon cerrahisi için 1-2 hafta beklemek önerilir böylece oosit toplamı işlemi sonrası büyüyen ve yer değiştirmekte zorlanılacak olan overin küçülmesi sağlanmış olur. Radyasyon onkoloğu ile radyasyon tedavisinin uygulanacağı alan ayrıntılı tartışılmalıdır, böylece mevcut kanser tipine uygun olarak overin yer değişikliği sağlanmış olur. Kalıcı polyester ya da ipek sütürler tercih edilirse overin yer değiştirilmesine engel olunur ve olası torsiyon riski azaltılır. Radyo-opak zımbalar ile over işaretlenirse yeri açısından radyolojik görüntüleme ile daha kolay bilgi sahibi olunabilir. Uterin Fiksasyon Ovaryan transpozisyon ile her ne kadar overler pelvik radyasyon hasarından korunuyor olsa da, tedavi sonrası uterus hasarı da gebeliğin gelişme ve taşınma olasılığını düşürmektedir. Pelvik radyasyon tedavisi; azalmış uterus volümü, myometrial fibrozis, uterin vaskuler hasar ve endometrial hasar ile ilişkilendirilebilir. Hodgkin lenfoma nedeniyle radyasyon tedavisi gören ve bu süreçte uterusun radyasyon alanında olmaması ya da korunması sayesinde tedavi sonrası gebe kalıp doğum yapan hastalar kısıtlı sayıda bildirilmiştir. Uterus hasarı nedeniyle (ülkemizde legal olmamakla birlikte) bu tür hastalarda taşıyıcı annelik yurtdışında bir alternatif olarak görülebilmektedir. Uterin fiksasyon ile uterus radyasyon alanından uzaklaştırılarak oluşabilecek hasardan korunabilir. Ribeiro ve ark., 2017’de ilk uterin fiksasyon operasyonunu 26 yaşında 3. Evre rektal adenokarsinom hastasına yaptıklarını bildirdi. Radyasyon alanından uzaklaştırmak için laparoskopik olarak bu hastanın uterus ve adneksleri üst abdominal alana asıldı. Uterus ve gonadal damarların mobilizasyonu sayesinde bu teknik uygulanabilmiştir. Uterin damarlar koagüle edildikten sonra kolpotomi yapılmıştır. Ligamentum rotundum ve gonadal damarların altındaki periton emilmeyen sütürler ile ön abdominal duvara sütüre edilerek uterus üst abdomene taşınmıştır. Serviks umblikus çevresindeki fasyaya anastomoz edilerek mens için bir çıkış sağlanmış olmuştur. Hasta iki kez mens görmüştür ve neoadjuvan tedavi süresince ovaryan hormonlar normal varyasyonda seyretmiştir. Radyoterapi ve rektosigmoidektomi yapıldıktan sonra uterus pelvise geri indirilmiştir. Reimplantasyondan 2 hafta sonra menstrüasyon başlamıştır ve 6 hafta sonra serviks eski görüntüsüne dönmüştür. Cerrahiden 18 ay sonra uterus normaldi ve hastalığa yönelik bulgu saptanmadı. Bu vakadan sonra benzer vaka raporları da gelmiştir. Yakın zamanda Baiocchi ve ark. erken evre serviks kanserinde radikal trakelektomi sonrasında uterin transpozisyon yaptığını raporlamıştır. Bu vakada uterus korpusu ve overleri vajinal anastomozdan ayrılarak laparoskopik olarak mobilize edilmiştir ve sağ üst abdominal duvara sütüre edilmiştir. Cerrahi sonrası, hastanın pelvik bölgesine eksternal ışın radyoterapisi verilmiştir, terapiden bir hafta sonra da uterus ve overler eski yerlerine yerleştirilmiştir.
TJOD ist Bülteni
TJOD İstanbul Şubesi
Son olarak uterin fiksasyon operasyonunun daha basit bir metodu yayınlanmıştır. Azais ve ark. 26 yaşında rektal adenokarsinom tanısı olan ve pelvik radyoterapi planlanan hastalarında laparoskopik uterin transpozisyona yönelik uterin fiksasyon operasyonu konusunda video sunum yapmışlardır. Figür 3’te de görülebileceği gibi uterus emilen 3 sütürle ön abdominal duvara asılmıştır. Uterin fiksasyon konusunda anahtar noktalar Uterin fiksasyon operasyonu yeni fertilizasyon koruyucu cerrahi yöntemlerden biridir; bu grup hastalarda cerrahi yeteneğinize uygun bir teknik tercih edin ya da pelvik cerrahi konusunda tecrübeli cerrahlar ile birlikte çalışın. Radyasyon onkolojisi ile fikir alışverişinde bulunmak uterusun lokasyonunun belirlenmesi açısından anahtardır, uygun hasta seçimi önemlidir. OTC ve OTT 60 yıldan fazla süredir, OTC ve transplantasyonu hayvan modellerinde çalışılmaktadır; fare, rat ve son olarak koyun modellerinde çalışılmıştır. Girişte de ayrıntılı bahsedildiği gibi 1999 yılına kadar dondurulmuş-çözülmüş OTT yöntemi kullanılmamıştır. Oktay ve ark yayınladığı ilk vakadan sonra tahminen 130 canlı doğum raporlanmıştır. 2015’te prepubertal ovaryan kriyoprezervasyon sonrası elde edilmiş ilk gebelik bildirilmiştir. OTC sonrası OTT özellikle prepubertal dönemdeki kızlarda ya da kontrollü ovaryan hiperstimülasyona vakti olmayan hastalarda önemli bir fertilite prezervasyon yöntemidir. Buna ek olarak, OTT, ovaryan yetmezlikte tek fertilite-prezervasyon metodu olabilir. 20 sene önce yapılan ilk OTT sonrası, bilimsel gelişmeler yeniliklere olanak sağlamıştır. Donmüş-çözülmüş ovaryan korteks doku parçaları ortotopik olarak transplante edilmektedir; genellikle kalan over dokusuna, ovaryan fossaya, ya da broad ligamana ve ayrıca heterotopik olarak da yerleştirilebilir. Heterotopik OTT’de dokular önkol subkutan dokusuna ya da ön abdominal duvara (peritonun hemen altına ya da rektus kasının içine) transplante edilir. Heterotopik doku transplantasyonunun faydaları; daha az invaziv olması, lokal anestezi altında ofis koşullarında yapılabilmesi ve maliyet etkin olması olarak sayılabilir. Ayrıca heterotopik transplantasyon; ileri pelvik yapışıklıkları olan hastalarda, bozulmuş pelvik anatomisi olanlarda ve daha önceki radyasyon tedavisine bağlı doku damarlanması azalan hastalarda avantajlı olabilir. Yalnız OTT sonrası toplanan yumurta kalitesinin bozulma ihtimali olabilir ve gebelik raporları sınırlıdır. Gebelikle ilgili suboptimal sonuçların pelvik olmayan yerleşime bağlı basınç, sıcaklık, azalmış kan akımı ve azalmış parakrin faktörle ilgisi vardır. Bu tekniğin ilk tarifinden sonra kısıtlı sayıda gebelik raporlanmıştır. Oktay ve ark. aynı hastada ovaryan transplantasyon sonrası 3 spontan gebelik ve doğum raporlamıştır. Fakat, hastanın kendi overleri sağlam olduğu zaman, konsepsiyon OTT sonrası bu overlerden foliküler aktivitenin olmasından dolayı da olmuş olabilir. Yalnızca Stern ve ark. bilateral ooferektomi öyküsü olan hastada yapılan heterotropik over doku transplantasyonu sonrası canlı doğum raporlamıştır. Heterotropik OTT nin ön abdominal duvara yapılmasından sonra hastaya kontrollü ovaryan stimülasyon yapılmıştır ve ikiz bebekler doğurtulmuştur. Kriyoprezervasyon sonrası tüm over dokusunun transplantasyonu klinik olarak henüz mümkün görünmese de gelecek dönemde uygulanmaya başlanılabilir görünmektedir. Bu yöntem tüm over ve damarsal yapılarının kriyoprezervasyonu sonrası ototransplantasyonu ve reanastomozu kapsamaktadır. Bu yöntemin avantajı doku iskemisinin ve foliküler yıkımın daha azaltılabilmesi iken, dezavantajı damarsal reanastomuzun teknik olarak zor olması ve ovaryan damar trombozuna bağlı tüm overin kaybedilme olasılığıdır. Silber ve ark. 2008’de monozigot ikizlerde mikrocerrahi tekniklerin kullanımı ve anastomozda kullanılması ile taze tüm over transplantasyonunu tariflemişlerdir ve fakat bu vakada gebelik erken düşük ile sonuçlanmıştır. Bizim bilgimize göre insanlarda bugüne kadar tüm over dokusunun transplantasyonu sonrası gelişmiş canlı doğum raporlanmamıştır. Koyunda yapılan deneylerde sağlıklı yavrular elde edilebilmiştir. İnsan overleri daha büyüktür ve kriyoprezervasyon protokollerinin intak bir overin tüm bileşenlerine uygulanması ve optimize edilmesi zordur, bu cerrahi teknik gelecek için de zorlayıcı görünmektedir.
TJOD ist Bülteni
TJOD İstanbul Şubesi
Mevcut limitasyonlarından dolayı günümüzde tüm over dokusunun ototransplantasyonu açısından limitasyonlar bulunmaktadır, bu yüzden dikkatler over korteks segmentlerinin transplantasyon sonuçlarının optimizasyonuna odaklanmıştır. Graftın revaskülarizasyonu transplante edilen over dokusunun başarısını aşağı çekmektedir. Yeni graft ovaryan mikrodamar gelişimi oluşuncaya kadar ilk on günde iskemik hasara uğramaktadır ve bu yüzden foliküllerin üçte ikisi kaybedilmektedir. Yeni graftın damarlanmasını sağlamak için sifingozin-1-fosfat (SIP) ve insan deselülerize ekstrasellüler doku matriksi (ECTM) iskeletleri kullanılabilir. SIP’ın OTT sonrasında neovaskülarizasyonun azalmasına bağlı foliküler kayba olan etkisini Soleimani ve ark raporlamışlardır. SIP’ın fare modellerinde neovaskülarizayona olan pozitif etkisi kontrollere oranla başarılıdır. Oktay ve ark ise ECTM’nin ovaryan neovaskülarizasyona olan yararlı etkisini göstermişlerdir (Figür 4). OTC sonrası OTT konusunda yeterli kayıt tutulmadığı için faydası konusunda bilgi kısıtlıdır. Fakat son yayınlarda başarılı sonuçlara yer verilmektedir ve gebelikler-canlı doğumlar bildirilmektedir. 1999-2016 yıllarını kapsayan meta-analizde 309 OTC sonrası OTT vakaları bildirilmiştir; 84 canlı doğum ve 8 devam eden gebelik bildirilmiştir. Kümülatif klinik ve canlı doğum/devam eden gebelik oranları sırasıyla %57.5 ve %37.7’dir. Figür 5’de gösterilen videoda Oktay ve ark yaptığı operasyonda laparoskopi yardımlı robotik cerrahi ve perkütan cerrahi yaklaşımlar ile dondurulmuş çözülmüş OTT metodları görülebilir. Ovaryan Transplantasyonda anahtar noktalar Transplante edilecek dokunun miktarının belirlenmesi için primordial folikül yoğunluğunun değerlendirilmesi cerrahi öncesinde gereklidir. Operasyon öncesi östrojen replasmanı revaskülarizasyonu artırabileceği için önerilir. Graftın daha iyi revaskülerize olması için kısa dönem (10 gün) bebek aspirinin kullanılması faydalı olabilir. Kültür ortamında ya da ex vivo ortamda geçirilecek sürenin kısaltılması için over dokusunun transplantasyon alanı hazırlanırken eş zamanlı çözülmesi önerilir. Transplant sahasındaki küçük kanama odaklarının koagüle edilmemesi revaskülerizasyona fayda sağlayabilir. Her vaka birbirinden farklı olduğu için; öncesinde değerlendirme yapılırken dikkatli planlama ve provalar yapılmalıdır. Fertilite-Koruyucu Radikal Trakelektomi 2018’de, ABD’de 45 yaş altı tahmini 13.240 yeni vaka ile servikal kanser ikinci en sık jinekolojik kanserdir. Geleneksel olarak, evre 1-2 servikal kanser tedavisi radikal histerektomidir. 1987 yılında Fransız cerrah Daniel Dargent ilk kez vajinal radikal trakelektomiyi tariflemiştir; bu yöntemde serkviks, proksimal parametra ve 2
TJOD ist Bülteni
TJOD İstanbul Şubesi
cm’lik vajinal alan çıkarılmaktadır ve böylece evre IA1, IA2 yada IB1 hastaların uterus koruyucu cerrahi geçirmesi sağlanmaktadır. D’argent’ın 25 hastalık ilk serisine şüphe ile yaklaşılmış olunsa da günümüzde bu yöntem abdominal, laparoskopik ya da robotik yardımlı şekilde yaygın olarak uygulanmaktadır. Birçok cerrah bu operasyon sonrası uterusu vajene sütüre edip, gelecek gebelikler için faydalı olabileceği düşüncesi ile alt uterin segmente serklaj sütürü koymaktadırlar. Bentivegna ve ark günümüzde servikal kanser tedavisinde kullanılan beş fertilite koruyucu metodun değerlendirdiği bir sistemik derleme yayınlamıştır; konizasyon, vajinal radikal trakelektomi, abdominal radikal trakelektomi (laparotomi ya da minimal invaziv laparoskopik ya da robotik) ve fertilite koruyucu işlem sonrası neoadjuvan kemoterapi. 2488 hastada; 944 gebelik ve 106 (%4.2) hastada rekürrans saptanmıştır. Tüm fertilite, canlı doğum ve prematürite oranları sırasıyla; %55, %70, %38 idi. Canlı doğum oranları açısından fark yoktu fakat abdominal radikal trakelektominin prematürite oranı (%57) konizasyona (%15), vajinal radikal trakelektomi (%39) ve minimal invaziv radikal trakelektomi (%50) operasyonlarına göre daha fazla idi. Daha güncel bir retrospektif çalışmada 151 evre IB1 ve daha düşük evre servikal kanserli abdominal radikal trakelektomi operasyonuna giden hastalar değerlendirilmiştir. Ortalama 61 aylık operasyon sonrası takip olan hastanın birinde rekürrens saptanmıştır. Hastaların 61’i gebe kalmayı denemiştir, bunlardan 15 kadında 21 gebelik raporlanmıştır ve klinik gebelik oranı %25 olarak raporlanmıştır.21 gebeliğin ise 15’inde preterm doğum gerçekleşmiştir. Birçok çalışmada radikal trakelektomi sonrası gebelik ihtimali ulaşılabilir ve başarılı olarak yorumlansa da bu gebeliklerin yüksek riskli gebelik olma ihtimali çok yüksektir. Radikal trakelektomi anahtar noktalar Fertilite koruyucu tedavi planı yapılırken üreme endokrinoloğu ile jinekolojik onkoloğun birlikte çalışması gerekmektedir. Onkolog oluru alındıktan sonra IUI ya da IVF ile hızlı bir tedavi planı yapılmalıdır. Sonuç Üreme cerrahları, üreme cerrahisi konusunda yeni sınırlara ulaşmak adına başarılı ilerlemeler kaydetmektedir. Son 60 yılda ilk fertilite koruyucu cerrahi olan ovaryan transpozisyonun ardından uterin fiksasyon gibi önceden infertil olarak görülen hastalara kendi bebeğini doğurma şansı tanıyan yeni yöntemler geliştirilmiştir. İlk çözülmüş ovaryan doku transplantasyonundan bugüne en az 130 canlı doğum ve sayısız teknolojik ve cerrahi gelişme kaydedilmiştir. Fertilite koruyucu cerrahideki yenilikler tüm fertilite koruyucu modalitelere ulaşım şansını artırmıştır. OTC’ye olan ulaşım sınırlı olsa da giderek gündelik cerrahi rutinine girecek bir yönde ilerlemeler kaydedilmektedir. Radikal trakelektomi ilk yapıldığında şüphe ile yaklaşılan bir yöntem olsa da günümüzde erken evre servikal kanserin standart tedavisi haline gelmiştir, böylece hastalara gebelik şansı tanınmaktadır. Belki de OTT konusundaki bu ilerleme isteği ve çabası kanser hastalarının hayat standartlarına anlamlı katkı sağlanabileceği ümidini içinde barındırmaktadır. On yıllardır yapılan çalışmalar ile kanser hastalarının ve birçok fertilite kaybına neden olabilecek hastalığın neden olabileceği üreme kaybının önüne geçilebilmiştir. Bunu kimin ilk yaptığı önemli değildir; başarılı olmak önem taşımaktadır.
TJOD ist Bülteni
TJOD İstanbul Şubesi
Aşırı aktif mesane sendromu (AAM) hayat kalitesine çok olumsuz etkisi olan kronik bir tıbbi durumdur. AAM günlük aktivitelerdeki performansın yanında, iş, seyahat, fiziksel egzersiz, uyku ve cinsel fonksiyon gibi sosyal fonksiyonları da etkilemektedir. Uluslararası Kontinans Derneği 2010 yılında AAM ‘unu ‘’idrar yollarında herhangi bir infeksiyon ve aşikar patoloji yokluğunda, idrar kaçırma olsun olmasın frekuensi ve nokturinin eşlik ettiği üriner urgensi hissi’’ olarak tanımlamıştır. Çoğu kadın bu sorunu utanma duygusu ya da inkar etme ile doktora bildirmese de yaklaşık %16.5 kadın AAM kriterlerini karşılamaktadır. Urgensi hissi tanıda anahtar şikayet olup, gündüz sık idrara gitme isteği, nokturi ve inkontinans ile yakın ilişkilidir. Nokturi genellikle en can sıkıcı şikayet olarak bildirilmektedir. Nokturi direkt olarak azalmış uyku kalitesi, sağlık ile ilişkili hayat kalitesinde azalma ve yaşlı popülasyonda depresyonla ilişkilidir. AAM tanısı üriner sistem infeksiyonu, işemeyi etkileyen metabolik sendrom ve ya stress üriner inkontinans yokluğunda düşünülmektedir. AAM bulunan hastaların yanlızca üçte biri idrar kaçırmaktadır (ıslak AAM). Bazı kadınlarda stress üriner inkontinans ile birlikte bulunmaktadır ki bu duruma karışık(mikst) üriner inkontinans denmektedir. Sık görülen bu sağlık problemi için önemli bir miktarda bütçe harcanmaktadır. Çocuklukta dahil her yaş gurubunda görülebildiği gibi en sık 40 yaşın üzerinde görülmektedir. Patofizyoloji Çeşitli faktörler AAM ‘da etkili olabilmektedir ve en önemli neden kişiden kişiye farklılık gösterebilmektedir. Etiyoloji kesin olarak bilinmemekle beraber halen araştırma altındadır. AAM patofizyolojisinde 4 teori öne sürülmektedir. 1 . Nörojenik teori; İnhibitör nöral uyarılarda azalma ve işeme refleksini tetikleyen mesanedeki aferent uyarıların artışı 2 . Myojenik teori; Detrusor kasında kolinerjik uyarıya karşı artmış duyarlılık sonucunda artmış spontan aktivite 3 . Otonom mesane teorisi; Muskarinik uyarı ile yaratılan fazik aktivitede değişme veya artış. 4 . Aferent sinyal teorisi: dolum sırasında olan spontan mesane kontraksiyonları sonucu artmış afferent uyarı nedeniyle oluşan mesane doluşunu hissetme Tüm bu teoriler detrusor aşırı aktivitesini açıklamaya çalışmaktadır. Mesane kontrolü santral ve periferik sinir sistemi arasındaki kompleks ilişki tarafından yönetilirken detrusor kası gerildiğinde işeme refleksi aktive olur. Patolojik olaylar mesanenin duysal yolaklarını etkileyerek düşük mesane hacimlerinde işeme isteğine katkıda bulunurlar. Detrusor kası yoğun olarak innerve olurken senkron aktiviteye izin vererek intravezikal basıncı yükseltmektedir. Detrusordaki patolojik kısmi denervasyon urgensi hissi ve muhtemel urgensi üriner inkontinansa neden olan kontraksiyonlara sebep olabilmektedir. Detrusor kasının fazik aktivitesi anatomik ve fonksiyonel olarak otonom sinir sistemi tarafından kontrol edilir ve düz kas uyarılması ile inhibisyonunda her hangi bir dengesizlikte detrusor aşırı aktivitesine neden olabilmektedir.
TJOD ist Bülteni
AŞIRI AKTİF MESANE SENDROMU: DEĞERLENDİRME VE YÖNETİM OVERACTIVE BLADDER SYNDROME: EVALUATION AND MANAGEMENT - Curr Urol 2017;11:117-125
Özetleyen: Dr. Cenk Yaşa
TJOD İstanbul Şubesi
TJOD ist Bülteni
AAM hastalarının değerlendirilmesi Değerlendirmedeki en önemli adım dikkatli alınan hikayedir. Diabetes mellitus, inme, lumbar disk hastalıkları, spinal kord hasarı, Parkinson hastalığı, multiple sklerozis, pelvik cerrahi, demans ve psikiyatrik hastalıklar gibi inkontinans yapacak durumlar dışlanmalıdır. Yine kullandığı ilaçlar sorgulanmalıdır; diüretikler idrar üretimini arttırmakta, benzodiazepin,nöroleptik, alfa-adrenerjikler üretral basıncı azaltırlar, beta blokerler ve anti- parkinson ilaçlar yetersiz mesane boşaltma yaparlar. Üriner günlük en basit ve en önemli başlangıç değerlendirme aracıdır. Frekans, volüm ve işeme paternini belirlemede çok yardımcıdır. 3 günlük değerlendirmeyi içeren günlük inkontinans epizodlarını daha güvenli olarak vermektedir. AAM olan hastalar urgensi, frekuensi (24 saattte 8 den fazla işeme), nokturi (uykuda birden daha fazla işeme ve daha sonra uykuya geri dönme) ve/veya urgensi inkontinanstan şikayetçilerdir. Tam idrar analizi, idrar kültürü, HbA1c, elektrolitler ve kreatinin seviyesi değerlendirmede istenebilir. Ultrasonografi ve ya kateterizasyon ile işeme sonrası hacim ölçümü (<50 ml) yapılmalıdır. İşeme sonrası hacim değerlendirmeden önce eğer imkan varsa üroflowmetri yapılabilir. En az 150 ml işemede maksimum akım hızı 15ml/sn nin üzerinde olmalıdır. Yönetim stratejileri Farmakoloji dışı tedaviler Bu tedavide amaç hastanın urgensi ile urgensi inkontinans ile başa çıkma stratejilerini öğretmek ve AAM konusunda eğitmektir. Sigarayı bırakma, kilo verme, diyet ve sıvı alımındaki değişiklikler (kafein, alkol içeren ve asitli içeceklerin azaltılması), barsak düzenlemesi ve egzersiz gibi yaşam tarzı değişiklikleri etkilidir. Mesane eğitiminde normal işeme dürtüsü dikkate alınmadan düzenli aralıklar ile idrara çıkmayı içerir. İlk başlangıçta bu aralık 30 dk. gibi kısa bir süre olacağı gibi düzenli aralıklarla kademeli olarak arttırılarak aralıklar 3-4 saate çıkarılır. Böylelikle mesane kapasitesi de yavaş yavaş arttırılır. Pelvik tababn kas rehabilitasyonu ile pelvik taban kası kasılınca inhibitör refleksin devreye girmesi ile detrusor kasılmasının azalması hedeflenmektedir. Davranış tedavileri özellikle ilaç tedavileri ile kombine edilince en fazla etkiyi göstermektedir.
TJOD İstanbul Şubesi
TJOD ist Bülteni
Farmakolojik tedavi Farmakolojik tedavinin temeli antikolinerjik ilaçlardır. Hedeflenen ise detrusor kasında bir miktar gevşeme sonucunda hasta semptomlarını iyileştirmektir. Etki mekanizması hem parasempatik uyarının kalkması ile detrusor kasılmasını engelleme ve urotelyal duysal reseptörlerde afferent sinir aktivitesinin inhibisyonudur. Antimuskarinik ilaçlar ya ciddi iyileşme ya da tam şifa yapmaktadır. Bu etki plaseboya göre klinik olarak daha anlamlıdır. Ancak can sıkıcı yan etkiler nedeniyle çoğu vakada tedavi bırakılmaktadır. Ağız kuruluğu ve konstipasyon hem en sık hem de ilacın bırakılmasına en çok neden olan yan etkidir. Konstipasyonla rektal ampullada aşırı dışkı birikimi ile mesane kapasitesi azalabileceğinden erken lif kullanımı akılcı olacaktır. Ayrıca bu ilaçlarda etkinin görülmesi için 2-3 ay beklenmesi gerektiği hastaya söylenmelidir, aksi halde yine hastalar ilacı bırakmaktadır. Görme bulanıklığı ve somnolansta sık görülmektedir. Ancak kognitif ve kardiyak etkiler özellikle uzun QT aralığı hayatı tehdit edici boyutlara ulaşabilmektedir. Özellikle çok ilaç kullanan ya da karaciğer/böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda antimuskarinik ilaç kullanımı konusunda dikkatli olunmalıdır. Antimuskarinik ilaç kullanımında kapalı açılı glokom, myasteni gravis, ülseratif kolit, toksik megakolon kullanım için kontraendikasyon oluşturmaktadır. İlk 30 günde ilacı bırakma oranları % 40-83 olduğundan 2-3 ay aralıklarla tedavi etkinliğinin ve devamının monitorizasyonu önerilmektedir. Öncelikli olarak tablo 3 deki antikolinerjiklerden biri düşük dozda tercih edilmeli, etkinlik ve yan etkilere göre dozu titre edilmelidir. Etkinin görülmesi için en az 12 hafta beklenmelidir. Yine aynı şekilde bir ilaçtan fayda görmeyen hasta diğer ilaçtan fayda görebilmektedir. Bu nedenle süreklilik önem göstermektedir. Bazı randomize kontrollü çalışmaların sonucuna göre uzamış salınımlı oksibutinin ve tolterodin hemen salınımlı preparatlara göre daha etkindir. Solifenasin uzamış salınımlı tolterodin kadar etkiliyken fesoterodin ondan daha etkilidir. Doz arttıkça yan etki insidansı da artmaktadır. Dirençli AAM Yönetimi Antikolinerjik ilaçlara klinik yanıt alınamaması hem klinisyen hem de hasta için önemli problem oluşturmaktadır. Konservatif tedavilere yanıt alınamayan hastalar gecikmeden ürolog veya ürojinekologlara yönlendirilmelidir. Özellikle yan etkiler nedeniyle ya da klinik iyileşme sağlanan 1 veya 2 antimuskarinik ajanın denenmesi gerekmektedir. Bu hastalarda yeni çıkan Beta-adrenerjk ilaçlar kullanılabilir. Bunun yanında detrusor kasına botulinum toksin enjeksiyonu, posterior tibial sinir stimulasyonu veya sakral nöromodülasyon gibi minimal invazif ikinci basamak tedavi yöntemleri uygulanabilmektedir. Botulinum toksini detrusor kasına sistoskopik olarak çoklu enjeksiyonlarla uygulanır. Presinaptik asetilkolin salınımı engellenerek kontraktilite azaltılır ve enjeksiyon sahasında kas atrofisi meydana gelir. Uygulamadan 4- 12 hafta sonra % 88 oranında semptomlarda, hayat kalitesinde ve ürodinamik parametrelerde iyileşme görülür. Ancak tedavi etkinliği 6-9 ayda azalır, tekrarlayan uygulama gereksinimi gerekebilmektedir. Son seçeneke olarak mesane boyutları barsak veya mide ile augmente edilebilir. Bu işlem bazı hastalarda etkin olabilmektedir. Piyasaya yeni çıkan Beta-adreerjik ilaç mirabegron ile fayda görülmektedir. Hem ilaç olarak daha iyi tolere edilmekte hem de etkin olarak semptomları gidermektedir. Daha az ağız kuruluğu yaparak çoğu antimuskarinik ile benzer etkiyi gösterebilmektedir.
TJOD İstanbul Şubesi
TJOD ist Bülteni
TJOD İstanbul Şubesi
Yoğun menstrüel kanama bir kadının fiziksel, sosyal, duygusal veya yaşam kalitesini etkileyen fazla miktardaki kanama olarak tanımlanır. Jinekolog bir hastanın kanama bozukluğu olduğunu düşünüyorsa, laboratuar değerlendirme ve tıbbi tedavisi için bir hematologla koordine olarak çalışmalıdır. Yoğun menstrüel kanaması olan adolesan kızların değerlendirilmesi kan kaybından kaynaklı serum ferritin de dahil olmak üzere aneminin değerlendirilmesini, anovulasyona bağlı endokrin bozukluğun değerlendirilmesini ve kanama bozukluğu varlığının incelenmesini içerir. Akut yoğun menstrüel kanama ile başvuran hastanın fiziksel muayenesinde ortostatik kan basıncı ve nabız ölçümü olmak üzere hemodinamik stabilite değerlendirilmelidir. Akut kanamada adolesanda ilk yaklaşım tıbbi tedavi olmalıdır; cerrahi medikal tedaviye yanıt vermeyen hastalara uygulanabilir. Traneksamik asit veya aminokaproik asit gibi antifibrinolitiklerin oral ve intravenöz formları kanamayı durdurmak için kullanılabilir. Medikal olmayan işlemler tıbbi tedaviye yanıtın yetersiz olduğu, ilk önlemlere rağmen hasta klinik olarak stabil değilse veya ciddi yoğun kanama anestezi altında muayene gerektiriyorsa düşünülmelidir. Akut yoğun menstrüal kanama düzeltildikten sonra, hormonal tedavinin devamı kombine oral kontraseptifleri, oral ve enjektabl progesteronları ve levonorgestrel-salınımlı rahim içi araçları içerir. Jinekologlar premenarş ve postmenarş kızlara ve ailelerine mens ile ilgili konularda danışmanlık vermeli ve güvenli ilaç kullanımı ve gelecek cerrahi düzeltmeleri hakkında bilgi vermelidir. Öneriler ve Sonuçlar Menarşda ve adolesan dönemde yoğun menstrüal kanama altta yatan kanama bozukluğunun bir belirtisi olabilir. Jinekolog kanama bozukluğundan şüphelendiğinde, laboratuar değerlendirmesi ve tıbbi tedavi için hematologla birlikte koordineli olarak çalışmalıdır. Tıbbi öykü alınırken, hem kanama bozukluğuna bağlı risk faktörlerinin belirlenmesi hem de tedaviyi değiştirebilecek tıbbi durumların belirlenmesi önemlidir. Akut yoğun menstrüal kanama ile başvuran hastanın fizik muayenesinde ortostatik kan basıncı ve nabız ölçümlerini içeren hemodinamik stabilite değerlendirilmesi yapılmalıdır. Yoğun menstrüel kanaması olan adolesan kızlarda spekulum muayenesi genellikle gerekli değildir. Yoğun menstrüel kanaması olan adolesan kızların değerlendirilmesi kan kaybından kaynaklı serum ferritin de dahil olmak üzere aneminin değerlendirilmesini, anovulasyona bağlı endokrin bozukluğun değerlendirilmesini ve kanama bozukluğu varlığının incelenmesini içerir. Adolesanlarda yoğun menstrüel kanamanın tetkik edilmesinde tek başına rutin ultrasonografi yapılmamalıdır ancak, başlangıç tedaviye yanıt vermeyen hastalarda düşünülmelidir. Adolesanlarda akut kanamaya ilk-basamak yaklaşım medikal tedavidir; cerrahi medikal tedaviye yanıt vermeyen hastalarda düşünülebilir. Hemodinamik olarak stabil olmayan veya aktif olarak kanayan adolesanlar tedavi için yatırılmalıdır. Östrojen için bir kontraendikasyon yoksa, akut yoğun menstrüel kanamada hormonal tedavi her 4-6 saatte bir intravenöz konjuge östrojeni içerir; alternatif olarak monofazik kombine oral kontraseptifler (30- 50 mikrogram etinil östradiol içeren formülasyonlar) kanama duruncaya kadar her 6-8 saatte bir kullanılabilir. Traneksamik asit veya aminokaproik asit gibi antifibrinolitiklerin oral veya intravenöz kullanımı kanamayı durdurmada kullanılabilir.
TJOD ist Bülteni
Yoğun Mesntrüel Kanaması Olan Adolesanlarda Kanama Bozukluklarının Taranması ve Yönetimi
Özetleyen: Dr. Nadiye Köroğlu
Screening and Management of Bleeding Disorders in Adolescents With Heavy Menstrual Bleeding ACOG Committee Opinion, Number 785, Obstet Gynecol 2019 Sep;134(3):e71-e83.
TJOD İstanbul Şubesi
Akut yoğun menstrüal kanamanın düzeltilmesinden sonra, hormonal tedavinin devamlılığında kombine hormonal kontraseptifler, oral ve enjektabl progesteronlar ve levonorgestrel-salınımlı rahim içi araçlar kullanılabilir. Demir replasman tedavisi kanamaya bağlı anemisi olan tüm üreme-çağındaki kadınlara yapılmalıdır. Medikal olmayan işlemler tıbbi tedaviye yanıtın yetersiz olduğu, ilk önlemlere rağmen hasta klinik olarak stabil değilse veya ciddi yoğun kanama anestezi altında muayene gerektiriyorsa düşünülmelidir. Jinekologlar premenarş ve postmenarş kızlara ve ailelerine mens ile ilgili konularda danışmanlık vermeli ve güvenli ilaç kullanımı ve gelecek cerrahi düzeltmeleri hakkında bilgi vermelidir. Kanama bozukluğu olduğu tespit edilmiş adolesanlarda platelet adezyonunu önleyen aspirin veya nonsteroidal antiinflamatuar gibi ilaçlar ancak hematolog önerisiyle kullanılmalıdır. Bilinen kanama bozukluğu olan adolesanlarda, preoperatif cerrahi değerlendirme, intraoperatif kan kaybının kontrolü için hemostatik ajanların seçimi ve kan ürün ihtiyacı hematolog ve anestezist ile birlikte yapılmalıdır. Giriş Adolesan dönemde mens periyodları anovulasyona ve hipotalamik-hipofizer-over aksındaki immatüriteye bağlı olarak düzensizdir, sikluslar genellikle 21-45 gün aralıklarla olur ve 7 gün veya daha kısa sürer. Yoğun menstrüel kanama bir kadının fiziksel, sosyal, duygusal veya yaşam kalitesini etkileyen fazla miktardaki kanama olarak tanımlanır. Tek başına veya diğer belirtilerle birlikte olabilir. Yoğun menstrüel kanama PALM- COEIN sistemine göre sınıflanır: Polip, Adenomyozis, Leimyom, Malignensi ve hiperplazi, Koagulopati, Ovulatuar Disfonksiyon, Endometrial, İyatrojenik ve Sınıflanamamış. Adolesanlarda yoğun menstrüel kanamanın yapısal nedenleri sık değildir; anovulasyondan sonra ikinci neden altta yatan kanama bozukluğudur. Menarşda ve adolesan dönemde yoğun menstrüal kanama altta yatan kanama bozukluğunun bir belirtisi olabilir. Genel popülasyonda kanama bozukluğunun frekansı %1-2 iken, adolesanların %20’sinde ve yoğun menstrüel kanama nedeni ile hastaneye yatırılan adolesanların %33’ünde kanama bozukluğu saptanır. Adolesanlarda Sık Görülen Kanama Bozuklukları Yoğun menstrüel kanama ile başvuran adolesan kızlarda en sık görülen kanama bozuklukları von Willebrand hastalığı, platelet fonksiyon bozuklukları, trombositopeni ve pıhtılaşma faktör eksiklikleridir. Trombositopeni konjenital veya edinsel olabilir; yoğun kanama immün trombositopenik purpura veya trombotik trombositopenik purpuranın başvuru belirtisi olabilir.
TJOD ist Bülteni
TJOD İstanbul Şubesi
Değerlendirme ve Tanı Kanama bozukluğu olan adolesanlarda değerlendirme hem detaylı tıbbi öykü ve fizik muayeneyi hem de uygun laboratuar testleri ve görüntüleme yöntemlerini içerir. Jinekolog kanama bozukluğu ile ilişkili risk faktörleri ve eşlik eden hastalıkları bilmelidir. 1 . Mensler 7 gün veya daha uzun sürüyorsa ve kadın tampon veya pedi 2 saat veya daha kısa bir sürede değiştiriyor veya taşma oluyorsa 2 . Anemi için tedavi almışsa 3 . Aile öyküsünde bilinen kanama bozukluğu varsa 4 . Diş çekimi, doğum, düşük veya cerrahi sırasında fazla kanama öyküsü varsa Bu 4 kriterden 1’i pozitifse tarama aracı pozitif kabul edilir. Yoğun menstrüal kanaması olan adolesanlarda önerilen tarama değerlendirme sorularında kriteri karşılayanlara kanama bozukluğu için laboratuar değerlendirmesi yapılmalıdır.
TJOD ist Bülteni
TJOD İstanbul Şubesi
TJOD ist Bülteni
TJOD İstanbul Şubesi
Kızların çoğu büyümelerinin %95’ini menarş ile birlikte tamamlamıştır, dolayısıyla yoğun menstrüel kanama durumunda epifizlerin kapanması endişesi östrojen kullanımı ve hormon kullanımını engellememelidir. Östrojen için bir kontraendikasyon yoksa, akut yoğun menstrüel kanamada hormonal tedavi her 4-6 saatte bir intravenöz konjuge östrojeni içerir; alternatif olarak monofazik kombine oral kontraseptifler (OKS) (30-50 mikrogram etinil östradiol içeren formülasyonlar) kanama duruncaya kadar her 6-8 saatte bir kullanılabilir. Kanama durduktan sonra (genellikle 24-48 saatte), azalan kombine OKS rejimi başlanmalıdır. Kanama 24-48 saatte durmadıysa hematolojiye konsülte edilmelidir. Östrojenlerin kontraendike olduğu veya tolere edilmediği durumlarda sadece progesteron tedavisi kanamayı durdurmada etkilidir. Oral medroksiprogesteron asetat 10- 20 mg her 6-12 saatte veya noretindron asetat 5-10 mg her 6 saatte kullanılabilir. Transfüzyon Kanama bozukluğu olan ve yoğun menstrüel kanaması olan adolesanların çoğu sağlıklı olduğundan, kan transfüzyonundan sıklıkla kaçınılabilir. İstisnaları hemodinamik olarak stabil olmayan hastalar, ciddi anemi bulguları olanlardır (taşikardi, letarji, senkop, taşipne). Genellikle adolesanlar hormon tedavisi ve demir tedavisine hızlı yanıt verir ve anemiyi yetişkinlerden daha iyi tolere eder. Uzman görüşüne göre, hemodinamiye bağlı olarak kan transfüzyonun tıbbi olarak gerekli olduğu durumlarda direkt 2 ünite transfüzyon yapmak yerine 1 ünite eritrosit süspansiyonu yapılması ve hemodinamik durumun tekrar değerlendirilmesi önerilmektedir. Transfüzyon kararı hemoglobin değerine göre değil, hemodinamik duruma ve aktif kanama varlığına göre verilmelidir. Medikal olmayan Yönetim Adolesanlarda girişimsel işlemler genellikle ikinci basamak tedavilerdir. Medikal olmayan işlemler tıbbi tedaviye yanıtın yetersiz olduğu, ilk önlemlere rağmen hasta klinik olarak stabil değilse veya ciddi yoğun kanama anestezi altında muayene gerektiriyorsa düşünülmelidir. Kalın bir endometrium varlığında jinekolog vakum küretaj yapabilir. Cerrahi seçenekler intrauterin balon tamponadı ve vakum küretajdır.
TJOD ist Bülteni
TJOD İstanbul Şubesi
Giriş Yakın dönemde, patolojik plasentasyon belirgin şekilde artmıştır. Obstetrik uygulamaları, sıklıkla, bu tabloya bağlı acil ve sıklıkla yaşamı tehdit eden obstetrik komplikasyonların tedavi edilmesini gerektirir. Klinik uygulamalar, patolojik plasentasyonun başlangıçta nasıl kolayca gözden kaçtığını ve bazı olgularda gebeliği erken dönemlerinde ve doğumda anne ile fetusun hayatı için nasıl büyük risk oluşturduğunu göstermektedir. Ne yazık ki, bu patolojik durumun önlenmesi ve tedavi edilmesine ilişkin bilimsel kanıt ve bilgiler kısıtlı düzeydedir. Klinik tablonun çeşitliliği sıklıkla atlanmasına ve kimi zaman hekimin tabloyu hafife almasına yol açar ve hekim kendini ani bir majör kanama atağı ile karşı karşıya gelmiş bulabilir. Sıklığının artmasına bağlı olarak, bilimsel topluluklar bu tehlikeli klinik durumun erken tanı almasını ve daha iyi yönetilmesini hedef almalıdır. Ne yazık ki, konu üzerine veriler eksiktir ve güncel olarak, literatürde sadece olgu sunumları ve tek merkez deneyimleri yer almaktadır. Klinisyenlerin bu tehlikeli gebelik komplikasyonu ile yüzleşmesinde en iyi uygulama kılavuzlarının sunulması için acilen yüksek kalite düzeyinde kanıtlara ihtiyaç vardır. Bu, sadece iyi tasarlanmış randomize çalışmalar yoluyla elde edilebilir. O zamana kadar, derlemeler ve meta-analizler bilimsel kanıttaki bu boşluğu doldurabilir. Bu çalışma, mevcut literatürü derlemeyi ve anormal plasentasyonun tanımı ve sınıflaması, etiyopatogenezi, doğru tanısı, komplikasyonları ve mevcut tedavi seçeneklerine odaklanarak konu hakkındaki bilgilerin güncellenmesini hedeflemektedir. Metod MEDLINE veri tabanı kullanılarak anormal plasentasyona dair uygun makaleler için literatür taraması yapılmıştır. Tarama, anormal invaziv plasenta, plasenta akreta ve plasenta previayı içeren İngilizce yazılmış çalışmalarla sınırlandırılmıştır. Şu terimler kullanılarak, anlaşılır bir literatür araması yapılmıştır: “Plasenta akreta”, “Plasenta previa”, “anormal invaziv plasenta”, “ultrason”, “Obstetrik Manyetik Rezonans”, “Obstetrik histerektomi” ve “konservatif tedavi”. Duyarlılığı arttırmak için anahtar sözcükler ve ilişkili terimlerin çeşitli kombinasyonları kullanılmıştır. Tüm makalelerin özetleri elde edilmiş ve anormal invaziv plasenta, plasenta akreta ve plasenta previa ile uyumlu verilere sahip olan tüm yazılar derlenmiştir. Bilgisayar taramasında ulaşılamayan çalışmaları bulmak için ilgili makalelerin bibliografileri üzerinden manüel arama yapılmıştır. 2000-2017 yılları arasında yayınlanmış 2134 çalışmaya kesin dahil edilme ve dışında tutulma kriterleri uygulandıktan sonra, ilk taramada dahil edilmek üzere 101 makaleye ulaşılmıştır. Uygun olmayan çalışmaların çıkarılması için ikinci bir tarama yapılması zorunlu olmuştur. İkinci taramadan sonra 89 makale çalışma dışı tutulmuş ve bu sistematik derlemenin temelini oluşturmak üzere 12 makale kalmıştır. Metodolojik tasarım olarak, sistematik derleme ve meta-analizler dahil edilmemiştir. Seçilme kriterlerine başka kısıtlama uygulanmamıştır. Kesin dahil edilme kriterlerini karşılamayan tüm yazılar çalışma dışı tutulmuştur.
TJOD ist Bülteni
Anormal plasentasyon: Güncel kanItlar ve lİteratür derlemesİ Abnormal placentation: Current evidence and review of the literature - Ioannis G Papanikolaou, Ekaterini Domali, George Daskalakis, Marianna Theodora, Eirini Telaki, Petrosb Drakakis, Dimitrios Loutradis, European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 2018, 228, 9, 98-105
Özetleyen: Dr. Verda Alpay
TJOD İstanbul Şubesi
I. Anormal invaziv plasenta ve plasenta previa A) Tanım ve Sınıflandırma Miyometriyuma anormal plasental invazyon plasenta akreta olarak adlandırılır. Plasenta akretanın sınıflandırılması miyometriyuma anormal invazyon derecesine bağlıdır; buna göre plasenta akreta vera (gerçek plasenta akreta), plasenta inkreta ve plasenta perkreta olarak alt gruplandırma yapılabilir. Plasenta akreta vera, plasentanın müsküler tabana invazyonu olmaksızın miyometriyuma tutunduğu olguları tanımlarken, plasenta inkreta miyometriyum invazyonu olan olguları tanımlar. Plasenta perkreta, plasentanın tüm uterin katmanlara ulaştığı, sıklıkla da mesane (en sık pelvik invazyon alanı) gibi pelvik yapıları invaze ettiği durumları tanımlar. Patolojik invazyonun alt tiplerinin sıklığına bakılacak olursa, plasenta akretanın olguların %75’ini, plasenta inkretanın %18’ni, plasenta perkretanın ise yalnızca %7’sini oluşturduğu görülür. Plasenta akreta ve perkreta için risk faktörleri Epidemiyolojik veriler plasenta akreta sıklığının arttığını ve artan sezaryen doğum sıklığını takip ettiğini göstermektedir. 1982-2002 arasında plasenta akreta sıklığının 533 gebelikte 1 olduğu tahmin edilmektedir. Ayrıca, kanıtlar plasenta akretanın kişinin tıbbi öyküsüne, yardımcı üreme tekniklerinin kullanımına, jinekolojik öyküsüne ve hormonal belirteçlerin ekspresyonuna bağlı olduğunu göstermektedir. Daha net olmak gerekirse, geçirilmiş sezaryen doğum öyküsü, ileri anne yaşı (>36 yaş), multiparite, sigara içmek, gebelikte hipertansiyon, yardımcı üreme tekniklerini kullanarak elde edilen gebelik, uterin kavitede geçirilmiş jinekolojik müdahaleler veya uterin skarlar, lokalize Asherman sendromu ve submukozal miyom eksizyonu anormal plasentasyon için en sık rastlanan risk faktörleridir. B) Anormal invaziv plasenta etiyopatogenezi Anormal invaziv plasenta, miyometriyumun plasentaya yapışmasında bir defekte bağlı olarak gelişir. Bazı teoriler, plasenta akreta gelişiminde anahtar mekanizmanın, desiduadaki bazal membranda bir defekt ile Nitabuch membranının (kompakt endometriyum ile sitotrofoblastik doku arasındaki sınır zonunda yer alan fibrin tabakası) tam olmayan gelişimine bağlı olduğunu ve bunun sonucunda anormal desidualizasyon ve anormal plasental invazyon geliştiğini ileri sürmektedir. Önerilen diğer bir mekanizma ise, plasental katmanda eksprese edilen CR-1’in hem invaziv plasental hücrelerde hem de EVT hücrelerinde (CR-1’i üreten primer hücreler) ekspresyonunun artması, buna bağlı olarak da trofoblast farklılaşma yolağında işlev bozukluğu gelişmesidir. Ayrıca, uterin kavitede skar bulunması durumunda, cerrahinin mekanik hasarına bağlı olarak desidualizasyon lokal olarak azalır. 1) Anormal invaziv plasenta ve sezaryen skar gebeliği Anormal invaziv plasentanın özel bir formu, plasentanın eski sezaryen skarı üzerine implante olmasıdır (sezaryen skar gebeliği-SSG). Yakın tarihli bir yayına göre, SSG insidansı tüm gebeliklerde 1:2226’dır, geçirilmiş sezaryen öyküsü olan kadınlarda %0,15 oranında görülür. Diğer yandan, başka bir çalışmada insidansı çok daha yüksek olarak geçirilmiş sezaryen öyküsü olan kadınlarda 1/800-2500 olarak belirtilmiştir. Bu durumun nedeni belirsizdir. En olası mekanizma, gestasyonel kesenin, endometriyal kanalı geçirilmiş sezaryenin skar dokusu ile birleştiren bir tüp veya skardaki küçük bir defekt aracılığıyla, uterin duvarın içine implante olmasıdır. SSG oranlarındaki bu artışın artmış sezaryen doğum oranlarına yoksa ultrasonografik tanı kriterlerindeki gelişmelere mi bağlı olduğu hala tartışmalıdır. Daha iyi anlamak için iki yeni terim geliştirilmiştir. “Erken plasenta akreta” (EPA) terimi gebeliğin ikinci trimesterinde tanı koyulan olgular için, “morbid yapışık (adeziv) plasenta” (MAP) ise gebeliğin üçüncü trimesterinde tanı koyulan olgular için kullanılmaktadır. Bu kriterler temel alındığında, EPA sezaryen skar gebeliği ile MAP’dan daha çok benzerlik göstermektedir. SSG ile EPA’da
TJOD ist Bülteni
TJOD İstanbul Şubesi
plasental yerleşimin histolojik özellikleri birbirinden ayırt edilemez. Ayrıca, pek çok klinik özelliklerinin de ortak olduğunun belirtilmesi faydalı olacaktır. Mevcut literatür, SSG ile EPA’nın, üçüncü trimesterde MAP’ya yol açan aynı hastalığın patogenezinde farklı evreleri temsil ettiğini göstermektedir. Bu çıkarımı destekleyecek biçimde yakın tarihli derlemelerde, sezaryen skar gebeliği ile plasenta akretanın aynı patogenetik mekanizmayı paylaştığı öne sürülmüştür. Hem sezaryen skar gebeliği hem de plasenta akreta kavramlarını kapsayan ve anormal yapışık trofoblast/plasenta olarak adlandırılan tek bir tanı kategorisi olduğu görüşü desteklenmiştir. 2) Anormal invaziv plasenta ve yardımcı üreme teknikleri (ART) Yardımcı üreme teknikleri (ART), anormal plasentasyon, ektopik gebelik, heterotopik gebelik riskinde artış ile ilişkilidir. Ayrıca, in vitro fertilizasyon-embriyo transferi (IVF-ET) işlemleri yapılan ve sezaryen geçiren hastalarda postpartum hemoraji insidansının hafifçe arttığı görülmektedir. Anormal plasentasyonun üç ana nedene bağlı olarak geliştiği düşünülmektedir: a) mekanik faktör varlığı, b) biyolojik faktör varlığı ve c) ikisinin bir arada olması. IVF olgularında bu üç durum bir arada bulunur. Ayrıca, plasentada yapısal anormallikler ile ilişkili olabilecek diğer önemli faktörler, bazı intrauterin proteinlerin artmış konsantrasyonları ve açıklanamayan α-fetoprotein (AFP) yüksekliğidir. Yakın tarihli multifaktöryel çalışmalarda, görece geniş hasta grupları kullanılarak çeşitli ART tipleri ile ilişkili olarak davranışsal ve yaşam tarzı faktörlerinin etkisi incelenmiştir. Bazı çalışmalar, ART işlemlerini takiben oluşan gebeliklerde plasenta previa ve plasenta akreta insidansının arttığını göstermiştir. Daha yakın dönemde, dondurulmuş embriyo transferinin (DET) plasenta akreta için kuvvetli bir bağımsız risk faktörü olduğu bulunmuştur. DET takiben plasenta akreta insidansında görülen bu artış, dondurma ve/veya çözme işlemlerine, uterusun hazırlanma biçimine ya da bu iki faktörün etkileşimine bağlı olabilir. Gittikçe artan soru, bu riskin uterusun hazırlanma protokollerinin veya E2 takviyesinin uygulanma yolunun değiştirilmesi ile bu riskin azaltılıp azaltılamayacağıdır. ICSI tekniklerine bakıldığında, ICSI ile hCG uygulanma günündeki E2 artışının plasenta patoloji ile ilişkili olumsuz obstetrik sonuçlarla ilişkili olduğunu doğrulayan yayınlanmış kanıtlar olduğu görülmektedir. II. Anormal invaziv plasentanın saptanmasında güncel tanı yöntemleri Plasenta akreta, riskler ve yönetim seçeneklerine ilişkin, zamanında ve uygun danışmanlık verebilmek için erken ve kesin tanı koyulmasını gerektiren nadir bir durumdur. Bu yüzden, anormal plasental invazyonun antenal dönemde olabildiğince erken biçimde saptanması zorunludur. Plasenta akretanın prenatal tanısı, semptomlar, fizik muayenedeki bulgular ve ikinci ve üçüncü trimesterde ultrason ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) gibi görüntüleme testlerinin bir arada değerlendirilmesini gerektirir. Gebeliğin ilk trimesterindeki ultrason taraması, ikinci ve üçüncü trimesterdeki taramaya kıyasla daha yüksek duyarlılık göstermemektedir. Ultrasonun rolü Anormal invaziv plasenta tablolarına işaret eden ilk ultrason bulgusu, gri skala ultrasonda tanımlanan “hipoekoik retroplasental (şeffaf) zonun kaybıdır” ve plasental villusların desidua bazalisten miyometriyumun içine anormal uzanımı olarak tanımlanır. Ayrıca, doğrudan bir besleyici damara bağlanan çok sayıda büyük veya düzensiz lakünlerin varlığı, defalarca güvenilir bir gri skala ultrason bulgusu olarak tanımlanmıştır. Gri skala ultrasonun duyarlılığı %50-87 arasında değişir. Ayrıca renkli Doppler’in klinik uygulamaya dahil edilmesi, uteroplasental dolaşımın daha iyi görüntülenmesine olanak vermiştir. Plasenta yapışma bozukluğu olgularının çoğu, plasenta içinde ve plasental bazal plaka veya subplasental zon ve altındaki dokular (miyometriyum, mesane duvarı) arasında hipervaskülarizasyon durumları (tornado-hortum biçiminde akım gösteren damarlar) ile ilişkilidir. Duyarlılığı arttırmak için, gri skala ve renkli Doppler ultrason belirteçleri bir arada kullanılabilir. Böyle olgularda, ultrason görüntüleme, %95-98,9 negatif prediktif değer ile yaklaşık %90 duyarlılığa ulaşır. (Resim 1, 2) Prenatal saptama oranlarının, kullanılan ultrason işaretlerine, operatörün tecrübesine, taramadaki gebelik haftasına, kullanılan ekipmana ve tarama şartlarına bağlı olduğu unutulmamalıdır. Bunun yanında,
TJOD ist Bülteni
TJOD İstanbul Şubesi
plasenta akretanın saptanmasında gri skala ultrasonografik bulgular, saptanmasında en güvenilir algoritmalardan birini oluşturur: a) retroplasental hipoekoik zonun kaybı, b) retroplasental hipoekoik zonun ilerleyici incelmesi, c) bir çok plasental lakün bulunması (“İsviçre peyniri” görünümü), d) uterin seroza-mesane duvarı bileşkesinin incelmesi (perkreta), e) dokuların uterus serozasının ötesine uzanması (perkreta), f) retroplasental miyometriyum kalınlığının 1 mm’den az olması, g) türbülan akım izlenen boşlukların olması, h)plasenta-miyometriyum veya miyometriyum-mesane arasındaki alanda veya uterus serozasını penetre eden kan damarları veya plasental doku, i) normal anatomik plasenta-miyometriyum devamlılığının bozulması ve j) miyometriyum-mesane arayüzündeki ekojenik hattın kesintiye uğraması. Tanı koymada sübjektifliğe bağlı hataları azaltmak ve ultrason bulguları ile tanımlamaları konusunda fikir birliği sağlamak için, Avrupa Anormal İnvaziv Plasenta Üzerine Çalışma Grubu (EW-AIP) yakın zamanda plasenta akretanın prenatal tanısında kullanılan tüm ultrason bulguları için standart bir tanımlama önermiştir. Bunlar Tablo 1’de gösterilmiştir. MRG’nin rolü MRG, plasental yapışma anomalilerinin değerlendirmesinde son yıllarda giderek artan biçimde kullanılan diğer bir tanı yöntemidir. Plasenta akreta olgularında temel MRG bulguları, anormal uterin kabartılar, T2 ağırlıklı görüntülemede koyu renkli bantlar ve plasenta ile aynı homojeniteyi göstermeyen sinyal yoğunluğu ve uteroplasental yatakta bozukluktur. Bir sistematik derlemede, MRG’nin plasenta akretayı %75-100 duyarlılık ve %65-100 özgüllük ile tanıyabildiği belirtilmiştir. İki sistematik derleme ve meta-analizde, plasenta akretanın saptanmasında ultrason görüntüleme ile MRG’nin tanısal değerlerinin karşılaştırılabilir olduğu kanıtlanmıştır. Ayrıca, MRG’nin plasental invazyonun derinliğini ve topografisini değerlendirmede daha yüksek prediktif değeri olduğu bulunmuştur. Plasenta yapışma bozukluklarının prenatal tanısı için MRG literatürü metodolojik olarak yanlıdır çünkü MRG bir tarama testi olarak kabul edilemez. Gerçekte, sadece şüphelenilen olgular MRG ile değerlendirilir. MRG obez hastalarda ve plasentanın posteriora yerleştiği olgularda, parametriyal invazyonun değerlendirilmesinde özellikle yardımcıdır. Ayrıca, bu olgularda konservatif yönetim planlanıyorsa MR görüntüleme yapılması gerekir. Sezaryen skar gebeliğinin tanısı Sezaryen skar gebeliği (SSG) transvajinal ultrason ile şu ultrasonografik kriterler kullanılarak tanınabilir: a) uterus boş olmalıdır ve endometriyum net biçimde seçiliyor olmalıdır, b) servikal kanal boş olmalıdır, gestasyonel kese izlenmemelidir, c) kardiyak aktivite olan veya olmayan bir gestasyonel kese kavite ile serviks arasında izlenmelidir, d) gestasyonel kesenin etrafındaki kan damarları power Doppler ile gösterilmelidir, e) gestasyonel kese skar dokusunun içine gömülmüş olmalı, miyometriyum ince olmalı (1-3 mm) veya miyometriyum izlenmemelidir; kese ile mesane arasında onu uterin kaviteden veya fallop tüpünden ayıran fibröz skar dokusu izlenmelidir, f) skarın şekline benzeyen üçgen biçiminde kese (sagittal planda), gebeliğin başında (≤8 haftada) skar alanını dolduran üçgen biçiminde bir kese izlenirken, ≥8 haftada daha yuvarlak, hatta oval bir şekil alır, g) gestasyonel kese, uterin istmusun ön segmentinde “çift halka” şeklini oluşturur ve h) geçirilmiş sezaryen skar bölgesindeki zengin damar yapısı, kanaması ve pozitif gebelik testi olan hastalarda power Doppler ile gösterilebilir. SSG tanısı koymak için yukarıda belirtilen tüm kriterler mevcut olmalıdır. Yakın tarihte, retrospektif iki merkezli bir çalışma, skara yakın (uterin kavitede) gebelikler ile skara