TJOD  İstanbul Şubesi
Değerli meslektaşlarımız, TJOD   İstanbul   Bülteni   Şubat   2019   sayısı   ile   hepinize   merhabalar,   iyi   ve sağlık   olmanızı   dileriz.   Yönetim   Kurulu   olarak   mümkün   olan   şartlarda   en iyisini   yapmaya   çalıştığımız   bilmenizi   isteriz…Sizlerin   ve   tüm   hocalarımızın, emektar    hekimlerimizin    katılımı    ve    içtenlikle    katkı    vermesi    kadın-doğum hekimliği adına önemli ve kalıcı etkileri olduğunu düşünüyoruz… TJOD   İstanbul   2019   döneminde   de   toplantılarına   devam   ediyoruz,   Barış Ata     ve     Ercan     Baştu      hocalarımızın     başkanlığında     “İnfertil     çiftin değerlendirilmesi   ve   IVF   dışı   yönetimi”      başlıklı   toplantımızı   17   Şubat 2019    tarihinde    Hilton    İstanbul    Bosphorus’da    yapacağız.    Program detaylarını      web      sayfamızda      (http://www.tjodistanbul.org)      bulmanız mümkündür. Hocalarımızın   deneyimlerini   paylaştığı   söyleşi   yazılarımız   bu   kez   Yücel   Şengün    hocamız   ile   devam etmekte,   katkıları   için   kendilerine   teşekkür   ederiz.   Uzun   yıllar   hekimlik   sürecinden   damıtılmış   güzel   bir şöyleşi, okumanızı öneririz…   Bu   bültenin   hazırlanmasında   emeği   geçen   editoryal   üyelerimiz   Barış   Ata,   Engin   Oral,   Engin   Çelik, Berna   Aslan   Çetin,   Nadiye   Dugan,   Hakan   Erenel,   Cihan   Kaya,   Engin   Türkgeldi,   Cenk   Yaşa   ve webmaster   Hakan   Köyağası’na   yönetim   kurulu   adına   teşekkür   ederiz.   Ayrıca   her   zaman   ifade   ettiğimiz üzere   bültenlerimize   katkı   yapmak   veya   görüş   belirtmek   isteyen   meslektaşlarımızın   editoryal   üyelerimiz ile iletişime geçmesi yeterlidir. Sevgi ve saygılarımızla. Şubat 2019 Dr. Ahmet Gül TJOD İstanbul Başkanı                                                                      
TJODist     Bülteni
Şubat 2019
TJOD  İstanbul Şubesi
Sayın Meslektaşlarım, Şubat   2019   Bültenimizde   de   yeni   makale   ve   derlemelerle   dolu   dolu   karşınızdayız   yine. Makalelerin   çoğu   henüz   “in   press”   veya   “accepted   manuscript”   durumundaki   yepyeni yazılar.    Hepimizin    güncel    kalmasına    faydalı    olacaklarına    inanıyorum    ve    makale seçimindeki    başarıları    nedeniyle    Engin    Oral    Hoca    başta    olmak    üzere    tüm    bülten ekibimize huzurlarınızda teşekkür ederim. Bu   ayki   röportajımız   Okmeydanı   EAH   Kadın   Hastalıkları   ve   Doğum   Kliniği   Şefliğinin yanaında   başka   bir   çok   yöneticilik   görevi   de   üstlenmiş   hocalarımızdan   Sayın   Yücel Şengün    ile.    Röportaj    için    Veli    Mihmanlı    hocamıza    teşekkürler.    Beğeneceğinize    ve içerisinde kendinize hitap eden deneyimler bulacağınıza inanıyorum. Engin    Türkgeldi’nin    hazırladığı    infertilite    makalemiz    polikistik    over    sendromlu kadınlarda   ovülasyon   indüksiyonu   ile   ilgili.   Birden   fazla   sayıda   randomize   kontrollü   çalışma   tutarlı   olarak   letrozolün klomifenden   daha   etkin   olduğunu   göstermesi   sonucunda,   neredeyse   50   yıldır   birinci   basamak   olarak   kullanılan   klomifen tahtını   artık   letrozole   bırakıyor.   İlk   kez   geçen   yıl   ACOG   letrozolü   birinci   seçenek   olarak   deklare   etti.   Yıllar   boyunca klomifenin   oral   antidiabetikler,   steroidler,   gonadotropin   gibi   ajanlarla   beraber   kullanımı   ile   ilgili   bir   çok   çalışma   olmasına rağmen   letrozolün   farklı   kullanım   şekilleriyle   ilgili   çalışma   yok   denecek   kadar   azdır.   Bu   bültenimizde   bu   tarz   çalışmaların ilklerinden   birisinde   polikistik   over   sendromlu   kadınlarda   ovulasyon   indüksiyonu   için   letrozol   klomifen   kombinasyonu   ile sadece   letrozol   kullanımını   karşılaştıran   bir   randomize   kontrollü   çalışma   var.   Bu   çalışmanın   önemli   bir   sınırlaması   olarak belki   kullanılan   letrozol   dozu   veya   letrozole   yanıtsızlık   durumunda   herhangi   bir   müdahalede   bulunulmaması   sayılabilir. Yine de farklı düşünce şekillerini göstermesi açısından ilginç bulduğumuz için paylaşmak istedik. Cihan    Kaya’nın    hazırladığı    cerrahi    makalemiz    minimal    invaziv    jinekolojik    operasyonlar    öncesinde    preoperatif değerlendirmede   kullanılan   testlerin   seçim   ve   faydalarını   değerlendiren   bir   makale.   Bence   bu   makalede   dikkat   çekmesi gereken   önemli   bir   nokta,   genel   olarak   klinik   uygulamada   test   kullanım   prensipleri   olmalı.   Yani,   eğer   istenen   bir   testin sonucu    klinik    uygulamayı    değiştirmeyecekse    rutin    klinik    uygulamada    o    testi    istemenin    anlamsız    olduğudur.    Bu bağlamda    önemli    olan    testlerin    ne    sıklıkta    pozitif    bulgu    verdiği    değil,    uygulamanın    bir    sonraki    basamağı    nasıl etkileyeceğidir.   Makalede   bunu   iyi   bir   örneği   preoperatif   hCG   bakılması;   pozitif   test   sıklığı   çok   düşük   olmasına   rağmen, sonraki    uygulamayı,    yani    bu    bağlamda    ameliyat    kararını    bile    değiştirdiği    için    üremem    çağındaki    her    kadına    her operasyon   öncesi   yapılması   düşünülebilecekken,   rutin   akciğer   grafisi,   kan   sayımı,   idrar   analizi   gibi   testlerde   anormal sonuç   sıklığı   çok   daha   yüksek   olmasına   rağmen,   anormal   sonuçların   çoğu   için   ne   bir   karar   değişikliği   ne   de   daha   ileri değerlendirme    bile    yapılmamış    olması    bu    testlerin    rutin    olarak    her    hastadan    her    operasyon    öncesi    istenmesinin anlamsızlığına işaret etmektedir. Güzel bir yazı ve uzun tercüme için Cihan’a tekrar teşekkürler.   Engin   Çelik’in    tercüme   ettiği   onkoloji   makalemiz   fertilite   korunması   üzerine   bir   derleme   ve   bu   nedenle   infertilite   ile kesişiyor.    Güzel    organize    bir    yazı    olmakla    beraber,    bazı    noktalarda    içeriğine    katılamıyorum.    Birincisi,    prepubertal kızlarda   over   dokusu   dondurmanın   tek   seçenek   olduğu   tam   olarak   doğru   değil.   Alışılmamış   ve   hastanın   kendisine   ve ailesine   açıklamak   zor   olsa   da   prepubertal   overler   de   stimüle   edilerek   yumurta   dondurulabilir.   İkinci   olarak   da   embryo kriyoprezervasyonun   başarısı   oosit   kriyoprezervasyonundan   daha   yüksek   olduğu   için   partneri   olan   kadınlarda   embryo kriyoprezervasyonu   önerilir   ifadesine   de   katılmıyorum.   Oosit   vitrifikasyonu   ile   taze   oosit   kullanarak   IVF   yapılmasının başarısı   neredeyse   aynıdır   ve   bence   embryo   yerine   oosit   dondurmak   kadının   otonomisini   korumasına   imkan   vereceği için   partneri   olan   kadınlarla   bile   tartışılması   gereken   bir   seçenektir.   Son   olarak   da   GnRH   agonistlerinin   kemoterapiye bağlı   prematür   over   yetemezliğinden   koruyucu   etkisinin   kanıtlanamadığı   görüşü   de   katılmadığım   noktalardan   birisi. Cerrahpaşa’da   uzmanlık   eğitimini   tamamladıktan   önce   Mayo   Klinikte,   şu   andada   Norveç’te   Bergen   Üniversitesinde eğitim   ve   çalışmalarına   devam   eden   Nigar   Sofiyeva   ve   Yale   Üniversitesinden   Profesör   Emre   Seli   ile   beraber   geçtiğimiz Ekim   ayında   yayınladığımız   bir   sistematik   derleme   ve   meta-analizde   GnRH   agonistlerinin   alkilleyici   ajan   toksisitesine
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
göre   koruyucu   göründüğü   sonucuna   varmıştık   ( bu   linkten   ulaşabilirsiniz).   Bu   detaylar   bir   yana,   en   önemli   noktalardan birisi,    fertilite    koruyucu    yaklaşımların    birbirlerini    dışlamadıkları    ve    birden    fazla    yöntemin    koşullara    göre    kombine edilebileceğidir. Obstetri   makalelerimizi   Berna   Aslan   Çetin,   Nadiye   Köroğlu   ve   Engin   Çelik    tercüme   ettiler.   Tiroid   hastalıkları   ve gebelik   ile   ilgili   makalede,   Amerikan   Tiroid   Derneği   ve   The   Endocrine   Society   kılavuzlarına   atıfla   gebelik   sırasındaki TSH   sınırları   net   olarak   verilirken,   gebelik   öncesi   danışmanlık   ile   ilgili   ACOG   ve   ASRM   komite   görüşünde   subklinik hipotiroidi   için   taramanın   gerekliliği,   eski   baskılarında   da   olduğu   gibi   tartışmalı   olarak   geçiyor.   Herhangi   bir   konuda     öneride   bulunan   dernek   spesifikleştikçe   o   konunun   daha   önemli   olarak   vurgulandığına   bu   durum   tam   bir   örnek   bence; genel   jinekoloji   ve   obstetri   derneği   (ACOG)   TSH   taranmayabilir   noktasındayken,   endokrin   ve   tiroid   dernekleri   mutlaka taranmalı   diyerek   hatta   tedavi   de   öneriyorlar.   Hangisinin   kesin   doğru   olduğunu   bilmek   mümkün   olmasa   da,   bugünkü verilere   bakıldığında   ben   biraz   daha   ACOG/ASRM   tarafındayım,   yani   taranmalı   ama   aşikar   hipotiroidi   yokluğunda mutlaka 2.5 IU/L altına indirilmesi gerektiğinden şüphe duyuyorum Dr.   Cenk   Yaşa’nın   hazırladığı   Birinci   basamakta   kronik   pelvik   ağrı   yönetimi    ile   ilgili   makaleyi   de   güncel   pratikte faydalı bulacağınıza inanıyorum. Şubat   Pazar   toplantımız   İnfertilite   üzerine,   Ercan   Baştu    ile   beraber   hazırladığımız   programın   ilk   bölümünde   daha genç   hocalarımızdan   dinleyeceğimiz   temel   konuların   arkasından   ikinci   bölümde   kıdemli   ve   deneyimli   hocalarımız   ile PKOS ve ovulasyon indüksiyonu tartışacağımzı panelimiz olacak. Hepinizi bekleriz. Mart    2019    Bülteninde    görüşmek    üzere    derken    her    konuda    görüş,    öneri    ve    bültende    yer    almasını    arzu    ettiğiniz makaleler konular hakkında bana her zaman ulaşabileceğinizi tekrar hatırlatmak isterim. Saygı ve sevgilerimle, Dr. Barış Ata barisata@ku.edu.tr Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi                                                                                
TJODist     Bülteni
TJOD İstanbul Yönetim Kurulu Dr. Ahmet Gül (Başkan) Dr. Recep Has (2. Başkan) Dr. Funda Güngör Uğurlucan (Sekreter) Dr. Veli Mihmanlı (Sayman) Üyeler (Soyadı Sırası) Dr. Halil Aslan Dr. Barış Ata Dr. Burcu Özmen Demirkaya Dr. Albert Kazado Dr. Engin Oral Dr. Abdullah Tüten Dr. Gökhan Yıldırım
Bülten Kurulu (Soyadı Sırası) Editörler Dr. Barış Ata Dr. Engin Oral Editöryal Kurul Üyeleri Dr. Berna Aslan Çetin Dr. Engin Çelik Dr. Nadiye Köroğlu Duğan Dr. Hakan Erenel Dr. Cihan Kaya Dr. Engin Türkgeldi Dr. Cenk Yaşa
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
. Dr. Yücel ŞENGÜN Okmeydanı Eğitim – Araştırma Hastanesi Emekli Klinik Şefi Doğum Yeri ve Tarihi: 21.01.1944 -Bolu Eğitimi: Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi 1970 İhtisas: Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği 1970-1974 Klinik Şefliği: 1987-2009 Söyleşiyi Yapan: Dr. Veli MİHMANLI Hocam kendinizi kısaca tanıtır mısınız? İlk   ve   Ortaokulu   Bolu   da   okudum.   1961   Yılında   Kabataş   Erkek   Lisesinden,   1970   yılında   da   Erzurum   Atatürk Üniversitesi   Tıp   Fakültesinden   mezun   oldum.   İhtisasımı   aynı   Üniversitede   1974   yılında   tamamlayıp   kadın hastalıkları   ve   doğum   uzmanı   oldum.   Çeşitli   İllerimizde   (Erzurum,   Afyon,   Bolu)   kadın   hastalıkları   ve   doğum uzmanı      ve   başhekim   olarak   çalıştım.   1987   Yılında   Klinik   Şefi   oldum.   Süleymaniye   Doğumevi’nde   3   yıl   klinik şefliği   ve   Başhekimlik   yaptım.   1991-2009   yılları   arasında   da   Okmeydanı   Eğitim   ve   Araştırma   Hastanesi’nde kadın   hastalıkları   ve   doğum   klinik   şefliğini   takiben      2009   yılında   emekli   oldum.   Evliyim   iki   çocuğum   ve   iki torunum var. Hocam,   kendinizi   tanıtırken   söylediğiniz   gibi   yıllarca   doktorluğunuzun   yanında   yönetici   olarak   da   görev yaptınız.   Belirtmiyorsunuz   ama   biliyoruz   ki   Sağlık   Bakanlığında   Tedavi   Hizmetleri   Genel   Müdürlüğünüz de   var.   Biz   asistanlarınızı   iyi   birer   Kadın   –   Doğum   Uzmanı   olarak   yetiştirmeniz   yanında      hayata   da hazırladınız. Bize deneyimlerinizden bahseder misiniz? Evet.   Meslek   hayatım   içinde   idari   görevlerim   de   oldu.      Onları   da   gereği   gibi   ve   zevkle   yapmaya   çalıştım.   Klinik Şefliğimin    içinde    de    önemli    miktarda    idari    ve    sosyal    görev    vardı.    Bu    görevimin    en    önemli    yanı    ise    her dönemdeki    asistanlarımı    aralarındaki    kıdem    farklarını    da    gözeterek    birbirlerine    karşı    saygılı,    sevgi    dolu, hoşgörülü   ve   yardımlaşarak,   paylaşarak   çalışma   ortamı   hazırlamak,   onları   mezun   olduktan   sonrada   ömür boyu   birbirlerini   arayan,   soran   dostlar   olarak   kaynaştırmaktı.      İdari   görevlerim   olan   makamlar   hiçbir   zaman hekimliğimin    yani    hastalarımın,    ameliyatlarımın,    teorik    ve    pratik    olarak    asistan    eğitimlerimin,    bilimsel çalışmalarımın önüne geçmedi. Prof.   Dr. Atıl   Yüksel,   Prof.   Dr.   Macit Arvas,   Dr.   Yavuz   Ceylan   Hocalarımız   söyleşilerinde   branşımız   ile   ilgili   son 40   yıl   içindeki   değişim   ve   gelişimi   mükemmel   olarak   anlatmışlar.   Örneğin   Atıl   Hoca   nın      “Fetal   tıp   alanında hemen   hemen   tümü   1980   sonrasında   gelişen   teknoloji   ile   oluşan   bilgiyi   öğrenmek   ve   gebelere   sunmak   çok heyecan   verici   oldu”      tespitine   katkı   olarak         bugünün   asistan   doktorları      ve   genç   meslektaşlarımızın   ne   kadar şanslı olduklarını bilmeleri için  biraz nostalji yapmak istiyorum. Asistanlık   yıllarımız   1970’lerin   başıydı.   Gebelerin   takibinde   vaz   geçilmez         muayene   abdominal         palpasyon   idi. İntrauterin   gelişme   geriliği,   polihidromnios   veya   çoğul   gebelik      tanılarını   muayene   ile   koymaya   çalışırdık.     Leopold   manevraları   ile   bebeğin   pozisyonunu,   prezantasyonunu,   angajmanını   tespit   etmeye   çalışırdık.   Gebelik haftasını   belirlemeye   çalışırken   uterin      fundusu      palpe   eder   ve            16.   haftada   fundus      simfizis   pubisin   3   parmak üstünde,   24.   haftada      göbek   hizasında,   28.haftada      göbeğin   3   parmak   üstünde,   36.haftada   ise         sternuma
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
dayanmış gibi kriterler kullanırdık. Bebeğin   hareket   edip   etmediğini   gebeye   sorar,   çocuk   kalp   seslerini   bir   boru   ile   veya   var   ise   fetoskop   dediğimiz stetoskop   ile   dinlerdik.   Amnion   mayi   miktarı   gibi   bir   bilgimiz   yoktu.   Anne   adayı   sularım   geliyor   derse   amnion mayisi   mi,   idrar   mı   olduğunu   turnusol   kağıdı   ile   tayin   ederdik.   Bebekte   bir   sakatlık   olup   olmadığı   ancak doğumdan sonra anlaşılırdı. Tabii ki kan ve  idrar tetkikleri ile ödem ve tansiyon takiplerini yapardık. 1980   Yılı   şubat   ayında Afyon   doğum   evi   başhekimi   iken   Sağlık   Bakanlığı   tarafından Amerika   Birleşik   Devletleri nde   John   Hopkins   Hastanesine   Laparaskopi   eğitimi   için   gönderildim.   O   yıllarda   sadece   diagnostik   laparaskopi ve      tüp   ligasyonu   yapılıyordu.   John   Hopkins   de   teorik   ve   tavşanlar   üzerinde   pratik,   Mısır   Kahire   El-Ahzar Üniversitesinde   ise   İnsanlar   üzerinde   çalışmalara   katıldık.   Türkiye’ye   dönüşte   Amerika’dan   doppler   cihazı getirdim.   Afyonda   muayenehanemde   çocuk   kalp   seslerini   anne   babaları   da   duyabiliyormuş   diye   kuyruklar oluşmuştu.    1980’lerin    sonlarında    Ultrasonografi    cihazlarının    yaygınlaşmaya    başlamasıyla        Atıl    hocanın söylediği gibi kadın doğum pratiğinde asıl heyecan verici dönem başladı. Hocam sizce, geçmişe kıyasla günümüzde hasta-hekim İlişkilerinde ne gibi değişiklikler oldu? İstersen bu sorunu cevaplamaya çok çarpıcı ve ironik örnekle başlayayım. Eskiden   özellikle Anadolu   da   insanlar   “Evvel Allah,   Sonra   Doktor.”   derlerdi,   yani   doktora   ve   mesleğe   karşı   çok büyük   bir   güven   ve   saygı   vardı.   Doktorlar   da   bunu   fazlasıyla   hak   ediyorlardı.   Çünkü   günümüzde   unutulmaya yüz   tutmuş,   hatta   bilinmeyen   “Deontoloji”   eskiden   ülkemizde   3-4   şehirde   mevcut   büyük Tıp   Fakültelerinde   ders olarak   okutulurdu   ve   öğrenciler   bu   dersten   geçmek   zorunda   idiler.   Bugün   100’e   yakın   Tıp   Fakültesinde   böyle bir ders var mı, varsa da hangi düzeyde ne veriyorlar bilmiyorum. Günümüzde   “Evvel   Allah,   sonra   Doktor.”   inancı   şöyle   dursun,   hastalar   internetten   öğrendikleri   yalan   yanlış bilgilerle doktorların karşısına gelir oldular. Gelelim   “Deontoloji”   meselesine.   Deontoloji;   meslek   etiği,   meslek   ahlakı   demektir   ve   her   meslek   için   geçerlidir. Ama    nedense    ülkemizde    sadece    Doktorlar    arasındaki    dayanışma    karşılıklı    menfaat    ilişkisi    imiş    gibi algılanmaktadır. “Tıbbi Deontoloji’nin 4 ayağı vardır.” 1 . Doktorlar arası ilişkiler. 2 . Doktorlar ile diğer Sağlık mensupları arası ilişkiler. 3 . Doktorlar ile Hastalar arası ilişkiler. 4 . Doktorlar ile Hasta yakınları arası ilişki. Günümüzde   deontoloji’nin   dört   ayağı   da   iyi   işlemez   durumda.   Tabi   ki   bunda   insan      ilişkilerindeki   olumsuzluklar ile         sistemin   ve   çalışma   koşullarının   olumsuz   yönlerinin      etkisi   var.      Bu   süreci      Yavuz   Hocamız   söyleşisinde çok güzel ve açık özetlemiş. Hocam son olarak genç meslektaşlarımıza önerileriniz nelerdir?    Bilimsel   çalışmaları   takip   ederek   mesleki   bilgilerini   güncellemelerini,   Deontolojik   ve   etik   kurallara   her   zaman özen   göstermelerini,   kendilerine   ve   yakın   çevrelerine   vakit   ayırmalarını,   sosyal   yaşamın   içinde   olmalarını,     kültür   ve      sanat   faaliyetlerine   katılmalarını   ve         tıp   dışı   konularda   da   bol   bol   kitap   okumalarını   öneririm.   Uğraşı insan olan mesleğin mensuplarının İnsanı çok iyi tanıması gerektiğini lütfen unutmasınlar. Hocam bu keyifli söyleşi için çok teşekkür ederiz.
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
Giriş Polikistik   over   sendromu   (PKOS),   üreme   çağındaki   kadınlardaki   en   yaygın   endokrin   bozukluk   olup   anovulatuar infertilitenin   sık   karşılaşılan   bir   nedenidir.      Bu   hastalarda   tedavi   ovulasyon   indüksiyonu   üzerine   yoğunlaşmıştır. Klomifen    sitrat    (CC),    santral    etki    eden    bir    selektif    östrojen    reseptör    modülatörüdür.        Östrojen    negatif geribildirimini   (feedback)   azaltarak   gonadotropin   salınımını   artırır.   Letrozol   ise   periferde   androjen-östrojen dönüşümünü   engelleyen   selektif   bir   aromataz   inhibitörüdür.   Östrojen   üretimini   azaltarak   ve/veya   foliküllerdeki FSH    sensitivitesini    artırarak    etki    gösterdiği    düşünülmektedir.    Ovulasyon    indüksiyonunda    yaygın    olarak kullanılan   bu   iki   ilacın   etkinlikleri   “Pregnancy   and   Polycystic   Ovary   Syndrome   -PPCOS-   II”   adlı   randomize kontrollü   çalışmada(RKÇ)   kıyaslanmıştır.   Bu   çalışmanın   sonucunda   PKOS’lu   anovulatuar   hastalarda   letrozol ile    canlı    doğum    (%27.5    vs.    %19.1;    P=0.007;    %95    güven    aralığı    [CI]    1.10–1.87)    ve    kümülatif    ovulasyon oranlarının (%61.7 vs. %48.3; P<.001) CC’e göre daha yüksek olduğu ortaya koyulmuştur. Farklı    iki    mekanizmaya    sahip    letrozol    ve    CC’in    kombine    kullanımlarının    ovulasyona    etkisini    inceleyen randomize   kontrollü   bir   çalışma   yapılmamıştır.   Bu   çalışmada,   PKOS’lu   anovulatuar   kadınlarda   letrozol   ve   CC kombinasyonu ile sadece letrozol kullanımının ovulasyona etkisi araştırılmıştır. Gereç ve yöntemler Bu   randomize   kontrollü   çalışma,   2016-2018   yılları   arasında   Iowa,   ABD’de   yürütülmüştür.   18-40   yaş   arasında, Rotterdam   Kriterleri’ne   uygun   PKOS   dışında   başka   bir   infertilite   nedeni   saptanamayan   kadınlar   çalışmaya dahil   edilmişlerdir.   İnfertilite,   35   yaş   altındaki   kadınlarda   1   yıldır,   35   yaş   ve   üstündeki   kadınlarda   6   aydan   uzun süredir düzenli cinsel ilişkiye rağmen gebelik elde edilememesi olarak tanımlanmıştır. Hastalar   menstruasyonun   3.gününde   iki   gruptan   birine   randomize   edilmiştir.   Çalışma   grubuna   siklusun   3-7. günleri   arasında   günlük   oral   2.5   mg   letrozol   ve   50   mg   CC   (L+CC);   kontrol   grubuna   ise   aynı   günlerde   sadece 2.5mg   oral   letrozol   (L)   verilmiştir.   Hastalar,   siklusun   11.gününden   itibaren   ovulasyon   belirleme   kiti   ile   kendilerini takip   etmeleri,   takibi   test   pozitif   çıkana   veya   çıkmazsa   21.   güne   kadar   sürdürmeleri   istenmiştir. Ayrıca   siklusun 12-14.   Günlerinde   midluteal   ultrason   muayenesi   yapılmıştır.   Hastalara   haftada   2-3   kez   cinsel   ilişki   dışında, kitin   pozitif   çıktığı   günlerde   ve   bir   sonraki   günde   cinsel   ilişkide   bulunmaları   önerilmiştir.   Hastalara,   pozitif   test tarihinden   bir   hafta   sonra   veya   test   pozitifi   çıkmadı   ise   siklusun   21-22.   günlerinde   serum   progesteron   seviyesi ölçümü yapılmıştır. Çalışma, her hastayı tek siklus takip etmiştir. Ovulasyon   oranlarında   %33’lük   bir   farkın   %80   güç   ile   saptanması   için   her   grupta   31   hastanın   olması   gerektiği hesaplanmış,   takip   dışı   kalabilecek   hastalar   da   hesaba   katılarak   her   kolda   35   hastanın   çalışmaya   alınması planlanmıştır. Çalışmanın   ana   sonlanım   noktası   ovulasyon   oranları   olarak   belirlenmiştir.   Bunun   ölçütü   olarak   mid-luteal progestereon   seviyesinin   3   ng/ml   olarak   ölçülmesi   seçilmiştir.   İkincil   sonlanım   noktalar   gebelik,   düşük   ve   canlı doğum, yan etki profilleri, endometrial kalınlık olarak bildirilmiştir. Sonuçlar Her   iki   gruptaki   hastaların   bazal   özellikleri   benzer   bulunmuştur.   L+CC   grubunda   33   hasta,   L   grubunda   34   hasta çalışmayı tamamlayabilmiştir.
TJODist     Bülteni
POLİKİSTİK OVER SENDROMLU KADINLARDA OVULASYON İNDÜKSİYONU AMACIYLA LETROZOL VE KLOMİFEN SİTRAT KOMBİNASYONU İLE SADECE LETROZOL KULLANIMINI KIYASLAYAN RANDOMİZE KONTROLLÜ ÇALIŞMA A randomized controlled trial of combination letrozole and clomiphene citrate or letrozole alone for ovulation induction in women with polycystic ovary syndrome  -  Rachel B. Mejia, D.O., Karen M. Summers, M.P.H., C.H.E.S., Jessica D. Kresowik, M.D., and Bradley J. Van Voorhis, M.D.   Fertility and Sterility
Özetleyen: Dr.Engin Türkgeldi Link https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2018.11.030
TJOD  İstanbul Şubesi
Kombine   ilaç   kullanan   hastalardaki   ovulasyon   oranları   (27/35;   %77),   sadece   letrozol   kullananlara   (15/35;   %43) kıyasla anlamlı olarak yüksek bulunmuştur (p=0.007; %95 güven aralığı -CI- 1.18-2.75; RR 1.8). (Tablo) Gebelik   oranları,   düşük   ve   canlı   doğumlar   arasında   istatiksel   olarak   anlamlı   fark   bulunmamakla   birlikte   bu çalışmanın örneklem hacmi bu tip bir farkı ortaya koymak için çok küçüktür. (Tablo) Endometrial   kalınlık,   yan   etki   profili,   median   15mm   üstü   folikül   sayısı,   serum   progesteron   seviyeleri   arasında anlamlı fark saptanamamıştır. Tartışma ve özet PKOS’lu   hastalarda   letrozol   ve   CC’in   kombine   kullanımının,   sadece   letrozol   kullanımına   göre   anlamlı   derecede yüksek   ovulasyon   oranları   sağladığını   (mutlak   fark   %34)   gösteren   bu   randomize   kontrollü   çalışma,   bu   iki   farklı ajanının additif etki ile tedavi başarısını artırma ihtimali olduğunu ortaya koymuştur. Letrozol   ile   yapılan   geçmiş   çalışmalarda,   2.5   mg   letrozol   ile   elde   edilen   ovulasyon   oranı   bu   çalışma   ile benzerdir.   PPCOS   II   çalışmasında   5   siklus   sadece   letrozol   kullanılarak   (2.5,   5   ve   7.5   mg)   elde   edilen   kümülatif ovulasyon   oranı   %61.7’dir.   Bu   veri   göz   önüne   alındığında,   letrozol   ile   CC’nin   birlikte   kullanımının   sinerjistik   etki yaratmış olduğu düşünülebilir, zira letrozol ve CC ile elde edilen ovulasyon oranı %77 olarak bildirilmiştir. Çalışma   her   ne   kadar   açık-etiketli   ise   ve   gerek   katılımcılar   gerekse   klinisyenlere   maskeleme   uygulanmamış olsa    da,    serum    progesteron    seviyesi    gibi    objektif    bir    sonlanım    ölçütü    bias    (yanlılık)    riskini    fazlasıyla azaltmaktadır.   Benzer   şekilde,   randomizasyon   sayesinde   metformin   alan   ve   almayan   hastaların   dağılımı   iki grupta benzer olduğundan, bu ajanın sonuçlarda taraflılık yaratma olasılığı oldukça düşüktür. Özetle,   PKOS’lu   hastalarda   letrozol   ve   CC   kombinasyonunun,   sadece   letrozolden   daha   yüksek   ovulasyon sağladığı   ortaya   koyulmuş   olup,   ilerideki   çalışmalarda   bu   etkinin   gebelik   oranları   ve   canlı   doğumlara   yansıyıp yansımayacağı incelenmeyi beklemektedir.
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
Preoperatif   değerlendirmede   protokol   kullanmak,   olumsuz   perioperatif   olayları,   vaka   iptali   veya   değişikliklerini öngörerek gereksiz testleri ortadan kaldırır. Elektif      benign      jinekolojik      prosedürlerde      preoperatif      değerlendirme,      perioperatif      komplikasyonların azaltılmasında    gerekli    bir    adımdır.    Tam    bir    öykü    ve    fizik    muayene    bu    değerlendirmenin    temeli    olsa    da, hekimlerin   gereksiz   laboratuvar   ve   tanı   testlerine   önem   verdiğine   dair   birçok   kanıt   vardır.   Amacımız,   uygun preoperatif test seçimini ve mevcut literatürdeki eksiklikleri belirlemektir. Giriş Ameliyathaneye    girmeden    önce,    hastanın    jinekolojik    durumunun    doğru    bir    şekilde    değerlendirilmesi    ve planlanan   prosedürün   uygunluğunun   sağlanması   her   cerrahın   görevidir.   Buna   ek   olarak,   artmış   perioperatif morbidite   ve   mortalite   ile   sonuçlanabilecek   faktörleri   belirlemek   için   hastanın   genel   durumunu   ve   ameliyatın doğal   risklerini   değerlendirme   zorunluluğu   vardır.   Tıbbi   komorbiditelerle   ilgili   hususlar   genellikle   Amerikan Anestezi   Uzmanları   Derneği   Fiziksel   Durum   Sınıflandırma   Sistemi   kullanılarak   kategorize   edilir.   Tam   bir   öykü ve    fizik    muayene    preoperatif    değerlendirmenin    temeli    olsa    da,    hekimlerin    gereksiz    laboratuvar    ve    tanı testlerine   önem   verdiğine   dair   birçok   kanıt   vardır.   Anesteziden   ve   hastadan   bağımsız   olarak   cerrahi   riskin tahmini,   çoğu   eski   olan   referanslar   verilmesi   nedeni   ile   günümüzde   uygulanan   ileri   minimal   invaziv   girişimler için   oldukça   zordur.   Prosedürlere   ait   risk   sınıflandırması   ise   daha   kullanışlı   bir   sistem   olan   John   Hopkins   Risk Sınıflandırma Sistemidir. Amerika   Birleşik   Devletleri'nde   preoperatif   testlere   yıllık   yaklaşık   18   milyar   dolar   harcanmaktadır.   Ayrıca, dikkate   alınan   çalışmaya   bağlı   olarak   anormal   bulguların   sıklığı   yüksek   olsa   da,   anormalliklerin   %   1'inden azının   klinik   önemi   mevcuttur.   Önceden   belirtilmemiş   preoperatif   testlerin   yapılması   sadece   sağlık   sistemi   ve hastalar   için   ekonomik   bir   yük   oluşturmakla   kalmamakta,   aynı   zamanda   hastalar   için   endişe   arttırıcıdır   ve anormal   sonuçlar   hekimleri   artan   sorumluluklara   maruz   bırakabilir.   Ameliyat   öncesi   laboratuvar   testlerinin   ve tanı   çalışmalarının   fazla   kullanıldığını   gösteren   çok   sayıda   literatür   vardır.   Bunun      aksine   doktorların   ameliyat öncesi    testleri    seçimesinde    kanıta    dayalı    bir    yaklaşıma    yönlendirebilecek    yeterli    yüksek    kaliteli    veri bulunmamaktadır.   Birçok   profesyonel   topluluk,   özellikle   ASA   olmak   üzere,   testleri   kolaylaştırmak   amacıyla öneriler   yayınlamıştır.   ASA   ilk   kez   2002   yılında   sürekli   gözden   geçirilip   güncellenen   kapsamlı   preoperatif   test önerileri   yayınlamıştır.   Buna   rağmen,   preoperatif   değerlendirmelerden   sorumlu   hekimler,   fiziksel   muayene bulgularını, laboratuar ve tanı amaçlı testlerle desteklemeye devam etmektedirler. Amacımız,   elektif   iyi   huylu   jinekolojik   ameliyat   geçiren   hastalar   için   preoperatif   değerlendirme   ile   ilgili   mevcut literatürün   sistematik   bir   gözden   geçirmesini   yapmak;   böylece   preoperatif   test   seçimini   hakkında   daha   iyi   bilgi vermek ve mevcut literatürdeki eksiklikleri belirlemektir. Metodlar Araştırma stratejisi Nisan    2018'de,    PubMed    ve    Medical    Subject    Heading    (MeSH)    terimlerini    kullanarak    “jinekolojik    cerrahi prosedürler”   ve   “preoperatif   bakım”,   “karsinom”   DEĞİLDİR   ”i   kullanarak   elektronik   tabanlı   bir   literatür   taraması yapılmıştır.   Randomize   kontrollü   çalışmalar,   prospektif   ve   retrospektif   çalışmalar   dahil   edilmek   üzere   insan
TJODist     Bülteni
MİNİMAL İNVAZİV JİNEKOLOJİK CERRAHİDE AMELİYAT ÖNCESİ DEĞERLENDİRME: KLİNİK UYGULAMADA EN İYİ KANIT VE ÖNERİLER NELERDİR? Jessica Shields DO, Kimberly Kho MD*  Department of Obstetrics and Gynecology, University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas, Texas  
Özetleyen: Dr. Cihan Kaya
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
çalışmaları     ele     alınmıştır.     Derlemeler,     kaynak     verilerin     belirlenmesi     amacıyla     dahil     edilmeye     uygun bulunmuştur.   Mektuplar,   konferans   ve   olgu   serileri   hariç   tutulmuştur.   Yayın   tarihinde   herhangi   bir   kısıtlama yapılmamıştır.   Kılavuz   önerileri   için   kanıtları   değerlendirmek   üzere,   Sistematik   İncelemeler   ve   Meta-Analizler için    Tercih    Edilen    Raporlama    Öğeleri    (PRISMA)    yönergelerini    ve    Tavsiye,    Değerlendirme,    Geliştirme    ve Değerlendirme Notları yaklaşımı takip edilmiştir. Seçim kriterleri Tüm   hakemler,   tam   metni   olan   makalelerin   özetlerini   değerlendirmiştir.   İlk   incelemede,   derlemeler   dahil   olmak üzere   743   makale   incelenmiştir.   Tekrarlar   çıkartıldıktan   (n   =   3)   ve   başlıklar   uygunluk   açısından   tarandıktan sonra   (n   =   740),   45   potansiyel   özet   gözden   geçirilmiştir.   Özetler   derlenirken   dokuz   kayıt   çıkarılmıştır   (4   = mektup,   1   =   olgu   sunumu,   2   =   özet   /   makale   bulunamadı,   2   =   yalnızca   kanser   hastaları).   36   özet   gözden geçirilmiştir.   10   tam   metinin   dahil   olduğu   makale   incelenmiştir.   Gözden   geçirme   sonrası   orijinal   veri   eksikliği   (n =   4)   ve   preoperatif   testlerde   tutarsızlık   (n   =   3)   nedeniyle   çıkarılan   makaleler   sonrası,   3   makale   inceleme   için seçilmiştir. Teşhis Çalışmaları Elektrokardiyogram Dahil   edilen   makalelerden   sadece   biri   elektrokardiyogramın   (EKG)   faydasını   değerlendirmiştir.   St.   Clair   ve   ark. ayakta    tedavi    gören    kadınlara    ait    bilgileri    retrospektif    olarak    incelemişlerdir.    Ulusal    Sağlık    ve    Bakım Mükemmelliği   Enstitüsü   (NICE)   'nün   Birleşik   Krallık'   ta   önerdiği   gibi,   kanıtlara   dayalı   preoperatif   testlere   uyumu değerlendirmek   için   2005   yılı   sonundan   2007   yılının   başlarına   kadar   jinekolojik   cerrahi   amaçlı   yatan   hastalar değerlendirilmiştir.   Bu   çalışmadaki   1402   kadının   yaş   ortalaması   46   idi   (dağılım   11-90).   Hastaların   çoğunluğu genel anestezi aldı ve % 82.8'inde iyi huylu durumlar mevcuttu. Bu    retrospektif    çalışmadaki    verileri    özetleyen    Tablo    4 'te    görüldüğü    gibi,    kadınların    %    53.7    'sine    EKG uygulanmıştır.   Ancak,   bu   testlerin   sadece   %   36,4'ü   endikasyon   dahilinde   idi   ve   testlerin%   29,2'si   anormaldi, anormal   testlerin   sadece%   12,7'si   ileri   değerlendirme   için   sevk   edildi.   Artmış   anormal   EKG   bulguları,   bu retrospektif   incelemede   diğerlerinden   farklı   bulunmadı;   diğer   bazı   çalışmalar   da   bu   oranları   desteklemiştir. Elektif   cerrahi   uygulanan   ASA   1   hastalarda   yapılan   preoperatif   değerlendirmeleri   değerlendiren   prospektif   bir çalışmada   de   Sousa   Soares   ve   ark.,   preoperatif   hastaların   %   62'sine   EKG   uygulandığını,   testlerin   %   6,86'sının anormal   olduğunu   ve   sadece   %   0,51'   inin   kararda   değişikliğe   yol   açtığını   ortaya   koymuştur.   Her   iki   çalışma   da düşük   riskli   hastalarda   rutin   EKG'nin   klinik   kullanımının   önemsiz   olduğunu   kanıtlamaktadır.   Ek   olarak   EKG anormallikleri olan ve olmayan hastalarda kardiyovasküler hastalıklara bağlı ölümler  oldukça düşüktür. Amerikan   Kardiyoloji   Derneği/Amerikan   Kalp   Derneği   (ACA   /   AHA)   'nın   en   son   2014   kılavuzuna   göre,   EKG, bilinen    koroner    arter    hastalığı    veya    yapısal    kalp    hastalığı    olan    hastalara    sınırlandırılmalıdır.    Düşük    riskli prosedürler   geçiren   veya   genel   anestezi   gerektirmeyen   hastalar   için   EKG   kullanımı   önerilmemiştir.   Ancak   yaş için   bir   istisna   yapılmalıdır.   Diğer   risk   faktörlerinin   yokluğunda   bile,   >65      yaş,   önemli   EKG   anormalliklerinin bağımsız bir göstergesidir. Genel   anestezi   altında   işlem   gören   >   65   yaş   , ASA   Class   >   3   olan   hastalara   komorbiditelere   bakılmaksızın   son 12    ay    içerisinde    EKG    yapılması    önerilmektedir.    Hastanın    en    son    EKG'    den    bu    yana    kardiyovasküler durumlarında   herhangi   bir   değişiklik   olmuş   ise,   12   ay   içinde   olsa   bile,   EKG   ile   yeniden   değerlendirme   önerilir. (B Seviye öneri) Akciğer Grafisi St.   Clair   ve   ark.’nın   retrospektif   incelemesinde,   akciğer   grafisinin   (PAAC)   kullanımı   incelenmiştir.   Tablo   4' te belirtildiği    gibi,    hastaların    %    30,5'    i    PAAC    ile    değerlendirilmiş,    ancak    bunların    sadece    %    9,2    u    NICE kılavuzlarına   göre   endikasyon   dahilindedir.   Bu   çalışmada   PAAC   '   nin   %   10,8'i   anormal   bulunmuş   ve   anormal bulguların   %   20'si   ileri   değerlendirme   için   yönlendirilmiştir.   Ne   ASA   ne   de   NICE   kılavuzları   PAAC   için   mutlak endikasyon   belirtmemiş   ve   her   ikisi   de   bu   tanısal   çalışmanın   rutin   kullanımına   karşıdır.   Endikasyonu   olan   ve olmayan   PAAC   grafileri,   intraoperatif   ve   postoperatif   pulmoner   komplikasyonların   normal   ve   anormal   PAAC   '   ye
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
sahip    hastalarda    daha    az    görülmemesine    rağmen,    cerrahi    iptal/erteleme    olasılığını    artıran    yüksek    bir anormallik oranına sahiptir. Yazarlar olarak preoperatif PAAC önermemekteyiz. (D Seviye öneri) Serum Analizi Temel Metabolik Panel St.    Clair    ve    ark.’nın    retrospektif    incelemesinde    hastaların        %81’ne    preoperatif    metabolik    değerlendirme yapılmış   ve   yalnızca   %   17.3'ünde   test   endikasyonu   bulunmaktaydı.   Bu   retrospektif   incelemede   alışılmadık derecede   yüksek   anormal   test   sonuçları   bildirilirken   (%   75.4),   anormal   sonucu   olan   hastaların   sadece   %   6.8'i ileri   değerlendirme   için   yönlendirildi.   Sousa   Soares   ve   ark.   yaptığı   prospektif   çalışmada ASA   I   grup   hastalarda temel   metabolik   panel   (BMP)   incelenmiş   ve   düşük   orandaki   anormalliklerin,   ameliyatın   ya   da   yönetimin   şeklini     değiştirmediğini   bildirmişlerdir.   Hem   St.   Clair   ve   ark.   ve   hem   de   Sousa   Soares   ve   ark.,   preoperaif   BMP’nin asemtomatik hasta grubunda düşük öneme sahip olduğunu bildirmişlerdir. Yazarlar   olarak   orta   ve   büyük   riskli   ameliyat   geçiren   ASA   Class   >   2   hastalar   için   temel   metabolik   paneli önermekteyiz. (D Seviye öneri) Karaciğer Fonksiyon Testleri Clair   ve   ark.’nın   geriye   dönük   incelemelerinde   izledikleri   NICE   kuralları,   preoperatif   olarak   karaciğer   fonksiyon testlerinin    (LFT)    kullanılmasını    desteklememektedir    ve    bu    nedenle,    çalışmadaki    hiçbir    hastanın    LFT ölçülmediği   belirtilmiştir.   Ancak,   hastaların   %   29'una   bu   test   uygulanmış   ve   sonuçların   %   41,5'i   anormal saptanmıştır. Ameliyattan   önce   LFT   ne   zaman   alınması   gerektiğine   dair   son   derece   sınırlı   derecede   veri   vardır, ancak asemptomatik hastaları taramak için rutin kullanım önerilmemektedir. LFT   sadece   semptomatik   hastalarda   veya   dekompanse   siroz,   orta   veya   büyük   prosedürler   geçiren   ciddi karaciğer hastalığı tanısı konmuş hastalarda tavsiye etmekteyiz. (D Seviye öneri) Hematolojik Çalışmalar Tam kan sayımı Tam   kan   sayımı   (CBC)   Clair   ve   ark.’nın   çalışmasında   en   sık   uygulanan   preoperatif   laboratuvar   testi   olup muhtemelen   birçok   jinekoloğun   da   uygulamasını   yansıtmaktaydı.   İncelenen   hastaların   %86.7’sinde   ameliyat öncesi   CBC   vardı.   Bunların   sadece   %   29.4'ü   endikasyonlu   iken,   %   42.9'u   anormal   olarak   saptandı   ve   % 13.6'sına   daha   fazla   inceleme   gerekti.   Tüm   preoperatif   testlerde   olduğu   gibi   anormal   sonuçlar   bu   testte   de nadir   değildir,   ancak   anormal   preoperatif   bir   CBC'   nin   operasyonu   etkilemesi   daha   olasıdır.   St.   Clair   ve   ark., CBC’   nin   çoğu   zaman   gereksiz   yere   istenmesi   konusunda   diğerleri   ile   aynı   fikirdedirler.   Jinekologlar   genellikle, ağır    menstruel    kanaması    olan    veya    olmayan    anormal    uterin    kanamaya    ikincil    tanısı    konmamış    veya bildirilmemiş    anemili    hastalarla    karşılaşmaktadırlar.    Bu    özel    hasta    grubunda    hemoglobin    seviyelerinin değerlendirilmesi,   tanı   çalışmaları   sırasında   kritik   bir   adımdır   ve   cerrahi   müdahale   öncesinde   uygun   şekilde düzeltilmelidir.   Orta   veya   büyük   bir   ameliyat   geçiren ASA   Sınıfı   >   2   olan   hastalarda   tam   kan   sayımı   önerilir.   (D Seviye öneri) Koagülasyon Çalışmaları Hem   ASA   hem   de   NICE   kılavuzları,   koagülasyon   çalışmalarının   rutin   olarak   yapılmaması   gerektiği   ve   kalıtsal koagülopatilerin     genel     popülasyonda     nadir     görülmesi     konusunda     hemfikirdir.     Ayrıca,     koagülasyon çalışmalarının   gereksiz   yere   düzenlendiğinde   operatif   kanamayı   öngörmede   herhangi   bir   değeri   olduğuna   dair kanıt   yoktur.   St.   Clair   ve   ark.’nın   incelemesinde,   1.046   (%74,6)   pıhtılaşma   testinin   tamamı   endikasyon   dışı istenmiştir.   Bunlardan   %   15.2'   si   anormal   olmasına   rağmen,   sadece   %15.8'   i   ileri   değerlendirme   ile   takip edilmiştir. Ameliyat   öncesi   koagülasyon   çalışmalarını   sadece   1)   şu   anda   antikoagülasyon   tedavisi   alan   orta   veya   büyük cerrahi   ameliyatlarda   veya   2)   kanama   bozukluğu   veya   sirozu   olan   orta   veya   büyük   ameliyat   geçiren   ASA Class> 3 hastalarda önermekteyiz. (D Seviye öneri) Ürolojik Çalışmalar
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
İdrar tahlili Genel   jinekolojik   prosedür   uygulanan   asemptomatik   kadınlarda   idrar   tahlili   (UA)   ile   yapılan   rutin   preoperatif değerlendirme   NICE   kılavuzları   tarafından   önerilmemektedir.   St.   Clair   ve   ark.’nın   jinekolojik   işlem   geçiren   1402 kadına   ait   veriyi   incelediği   çalışmalarında,   hastaların   %   53.4'   ünde   preoperatif   UA   olduğu   tespit   edildi.   Bu çalışmaların % 56,3'ü anormal olup  % 29,9' u ileri değerlendirme için yönlendirilmiştir. Yazarlar olarak ameliyat öncesi idrar tahlili yapılmasını önermemekteyiz. (D Seviye öneri) İdrar kültürü Rutin    idrar    kültürü,    preoperatif    kılavuzları    yayınlayan    profesyonel    toplulukların    çoğunluğu    tarafından    ele alınmamaktadır.    2013    yılında    Fok    ve    ark.,    ürojinekolojik    cerrahi    geçiren    kadınlardan    kateterize    idrar örneklerinin   işlem   başlangıcında,   preoperatif   antibiyotik   verilmeden   önce   toplandığı,   prospektif   bir   çalışmayı bildirdi.   284   kadın   çalışmaya   alındı   ve   %9,4'   ünde   idrar   kültürü   pozitif   idi.   İdrar   kültürü   pozitif   olan   kadınlarda ameliyat   sonrası   dönemde   idrar   yolu   enfeksiyonu   (İYE)   gelişme   olasılığı   daha   fazla   bulundu   (%   29.6   ve   %   5.6, p = 0.005). Her   iki   grupta   da   ürosepsis   veya   piyelonefrit   gelişmedi   ve   gruplar   arasında   genel   komplikasyon   oranları açısından   da   fark   yoktu.   Ürojinekolojik   cerrahi   geçiren   kadınlar,   jinekoloji   içinde   özel   bir   popülasyonu   temsil ederek,    ürojinekolojik    olmayan    işlemlere    tabi    tutulan    kadınlara    kıyasla    daha    yüksek    cerrahi    sonrası    İYE oranlarına sahiptirler. Üriner   analiz,   ürojinekolojik   şikayetler   için   ilk   değerlendirme   sırasında   önemli   bir   bileşendir.   Ortaya   çıkan anormallikler,   cerrahi   girişimden   önce   belirtildiğinde   idrar   kültürü   ve   tedavisi   ile   ele   alınmalı   ve   semptomatik hastalarda test tekrar edilmelidir. Tüm   preoperatif   jinekolojik   hastaların   rutin   idrar   kültürü   taraması   düşük   oranda   yararlıdır,   ancak   Fok   ve   ark. çalışmasına   dayanarak,   ileri   araştırmalar   ürojinekolojik   hastalar   için   daha   iyi   sonuçlar   gösterebilir.   Yazarlar olarak rutin preoperatif idrar kültürlerini önermemekteyiz. (D Seviye öneri). Ancak,   preoperatif   idrar   kültürünün   ürojinekolojik   cerrahi   geçiren   kadınlarda   faydalı   olabileceğini   gösteren sınırlı veri vardır. (D Seviye öneri) İdrar Gebelik Testi İdrar   gebelik   taraması,   bir   pozitif   sonucun   cerrahi   girişime   devam   etmedeki   potansiyel   etkileri   nedeniyle,   tüm ameliyat    öncesi    tetkikler    arasında    oldukça    önemlidir.    İncelenen    derlemede    değerlendirmeye    uygun    olan çalışmaların   hiçbiri   preoperatif   gebelik   taramasına   değinmemiştir,   ancak   literatür   araştırmasında   konu   ile   ilgili bir   özet   bulunmuştur.   Pierre   ve   ark.,   (12-21   yaş)   adölesanlar   için   herhangi   bir   tür   elektif   cerrahi   geçirmeden önce   alınan   gebelik   testi   sonuçlarını   retrospektif   olarak   incelemişlerdir.   Bu   çalışmada   toplam   801   kıza   ameliyat öncesi   gebelik   testi   uygulanmıştır.   6   (%0,75)   kız   çocuğunda   pozitif   gebelik   testi   bulunmuştur.   Sonuçların   2'sinin hatalı   pozitif   olduğu   tespit   edilirken,   kalan   4'ünde   işlemin   tümü   iptal   edilmiştir.   Pierre   ve   ark.,   sonuçları   Manley ve   ark.’nın   prospektif   çalışması   ile   benzerdir.   Her   ne   kadar   araştırmamızda   2056   hastayı   içere   Manley’nin çalışması    bulunmasa    da,    Manley    ve    ark.,    pozitif    gebelik    testi    olasılığının    çok    düşük    olduğunu,    ancak saptanması halinde neredeyse tüm ameliyatların iptal edilmesine yol açtığı bildirilmiştir. Yazarlar   olarak   düzensiz   kontraseptif   alışkanlıkları   olan   veya   bilinmeyen   gebelik   durumu   olan   üreme   çağındaki hastalara preoperatif idrar gebelik taramasını önermekteyiz. (D Seviye öneri) Vajinal Kültürler Jinekolojik   müdahalelerden   önce   vajinal   enfeksiyonların   taranması,   preoperatif   değerlendirme   için   uygun   bir konu   gibi   görünmekle   birlikte,   dahil   edilen   hiçbir   makale   bu   konuya   değinmemiştir.   Vajinal   enfeksiyon,   cuff selüliti   ve   vajinal   cuff   ayrılması   gibi   histerektomi   sonrası   morbidite   için   bilinen   bir   risk   faktörüdür.   Bakteriyel vajinozis   (BV),   yaygın   bir   cuff   selülit   kaynağıdır,   ancak   preoperatif   taramanın   cuff   selüliti,   abse   oluşumu   veya
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
dehissens   insidansını   azaltıp   azaltmadığını   değerlendiren   sınırlı   sayıda   çalışma   vardır.   Mevcut   literatürün çoğunda evrensel preoperatif antibiyotik profilaksisinden önce toplanan veriler bildirilmektedir. BV   taramasının   ve   tedavisinin   etkisini   inceleyen   en   güncel   çalışma,   2011'de   McElligott   ve   ark.   tarafından   BV ile   ilişkili   histerektomi   sonrası   komplikasyonları   azaltan   en   uygun   maliyetli   stratejiyi   belirleyen   bir   maliyet etkinlik    modeli    çalışmasıdır.    McElligott    ve    ark.,    histerektomi    sırasında    metronidazol    ile    yapılan    evrensel tedavinin,    BV    pozitifliğini    saptama    ve    tedavi    etmeden    daha    maliyet    etkin    olduğu    sonucuna    varmışlardır. McElligott   ve   ark.’nın   bulguları   potansiyel   olarak   faydalı   olsa   da,   BV   ile   ilişkili   postoperatif   enfeksiyonlarda belirgin bir düşüşün her iki yöntemle de ortaya çıktığını öne süren herhangi bir veri sunmamaktadırlar. Haziran   2018'de   Amerikan   Kadın   Hastalıkları   ve   Doğum   Koleji   (ACOG)   tarafından,   jinekolojik   prosedürlerin ardından   enfeksiyonun   önlenmesiyle   ilgili   olarak   yayınlanan   bir   çalışmada,   BV   taraması   hakkında   kesin   bir öneri   verilmemiştir. ACOG,   taramanın   BV'nin   post   prosedürel   enfeksiyonlar   için   bilinen   bir   patojen   olarak   kabul edilmesi nedeni ile göz önüne alınmasını önermektedir. Yazarlar   olarak   total   histerektomi   olacak   hastalarda   bakteriyel   vajinozis   taraması   yapılmasının   göz   önüne alınmasını önermekteyiz. (D Seviye öneri) Kan Grubu ve Tarama Literatürde   gebe   olmayan   kadınlar   için   preoperatif   kan   grubu   tipi   ve   taramaya   (T&S)   ilişkin   öneriler   çok   az sayıda   bulunmaktadır.   Araştırmamıza   dahil   edilen   sadece   bir   çalışma   preoperatif   kan   tipleme   faydası   üzerine odaklanmıştır. Hill   ve   ark.,   histerektomi   geçirmiş   (abdominal,   vajinal   veya   radikal)   hasta   verilerini   gözden   geçirmiş   ve   her   bir transfüzyon   oranı   için   bir   eşleşme   hesaplamışlardır.   Tüm   hastalara   ameliyat   öncesi   uygulanan   kan   grubu   ve cross   match   işlemleri   uygulanmıştır.   Total   abdominal   histerektomi   (TAH)   grubundaki   hastalar   için   233   hasta dahil   edilmiş   ve   ameliyat   öncesi   490   ünite   kan   ile   eşleştirilmiştir.   Sadece   20   hastaya   (%8.6)   transfüzyon gerekmiş   ve   toplam   42   ünite   kan   verilmiştir. TAH   grubu   için   cross   match   oranı   11.7:1   idi.   Vajinal   histerektomi   ve radikal   histerektomi   uygulanan   hastalarda   sırasıyla   58.7:1   ve   2.5:1   oranlarında   cross   match   ve   transfüzyon oranları mevcuttu. Hill   ve   ark.,   rutin   cross   match   için   pahalı,   gereksiz   ve   israf   olduğu   sonucuna   varmışlardır.   Hill   ve   ark.’nın incelemesi   1983’de   yayınlanmış   ve   seçici   preoperatif   test   kavramını   desteklerken,   kan   grubu   tipi   ve   cross match     artık     rutin     bir     uygulama     olmadığından,     çağdaş     preoperatif     değerlendirmelerle     pek     ilgisi bulunmamaktadır. Rayborn   ve   ark.’nın   daha   yakın   tarihli   bir   yayını,   robotik   histerektomi   geçiren   hastalar   için   T&S'nin   gerekli olmadığını,   422   kadının   kesitsel   retrospektif   çalışmasında   transfüzyon   oranının   %0,2   olduğunu   belirtmiştir. Diğer   araştırmacılar,   T&S'nin   ne   zaman   gerekli   olduğunu   belirlemek   için   karmaşık   algoritmalar   önermişlerdir, ancak bunlar yoğun çalışan jinekologlar için pratik olmayabilir. Ne ASA ne de NICE rehberleri, kan grubu tipi veya taramanın uygunluğunu ele almamıştır. Büyük   ameliyat   geçiren   tüm   hastalara   kan   grubu   ve   tarama   önerilmektedir.   Yazarlar   olarak   rutin   kan   uyumu bakmayı önermemekteyiz. (Seviye C öneri) Tartışma Literatür    taraması,    jinekolojik    hastaların    preoperatif    değerlendirilmesinde    yol    gösteren    yüksek    kaliteli araştırmaların    olmadığını    vurgulamaktadır.    Herhangi    bir    elektif    cerrahi    ameliyat    geçiren    tüm    hastalar    için preoperatif   değerlendirme   göz   önüne   alındığında,   mevcut   veriler   oldukça   büyüktür.   Bununla   birlikte,   verilerin kalitesi   düşük   -   orta   düzeydedir   ve   büyük   ölçüde   retrospektif   çalışmalara   dayanır.   Ek   olarak,   pek   çok   çalışma, belirli    testler    için    endikasyonların    ne    olması    gerektiğini    değerlendirmek    yerine    rutin    testlerin    netliğini
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
göstermeye    odaklanmaktadır.    Elektif    işlem    geçiren    jinekolojik    hastaların    preoperatif    değerlendirilmesi    için önerilerimiz Tablo 5' de bulunabilir. İncelememizin   önemli   bir   kısıtlılığı,   sınırlı   sayıda   laboratuvar   ve   tanı   testinin   yapılmasıdır.   Gebelik   testi   ve vajinal    kültürler    hariç,    araştırmamızı    dahil    etme    kriterlerimizi    karşılayan    çalışmalarda    kullanılan    testlerle sınırlandırmayı   seçtik.   Bu   karar   en   yaygın   “rutin   preoperatif”   testleri   (CBC,   BMP,   ECG,   pıhtılaşma   testleri,   vb.) değerlendirmeyi   sağlamış   olsa   da   jinekolojik   cerrahlar   tarafından   karşılaşılan   Hemoglobin   A1c   (HbA1C)   ve tiroid stimülan hormon (TSH), gibi testlerle ilgili önerilerde bulunmamıza izin vermemiştir. Preoperatif   testlerin,   tıbbi   durumların   optimizasyonuyla   perioperatif   morbiditeyi   azaltmak   ve   bilinmeyen   tıbbi problemlerle   vakit   kaybetmeme   genel   prensibi   uygulayarak,   HbA1C   ve   TSH   da   rutin   preoperatif   testlerde gerekli    olmayacaktır.    Literatür    araştırmamızda    gözden    geçirilen    3    çalışmanın    kendine    ait    limitasyonları mevcuttur.   Bunlar   ASA   Fiziksel   Durum   Sınıflandırması   ve   planlanan   prosedürle   ilişkili   cerrahi   riskin   olması   idi. Preoperatif     değerlendirmenin     amacı,     olumsuz     sonuç     riski     taşıyan     hastaları     tanımlamak     olduğu düşünüldüğünde, bu faktörlerin göz önünde bulundurulması risk sınıflandırmasının hayati unsurlarıdır. ASA   Fiziksel   Durum   Sınıflandırma   sistemi,   hastaları,   obezite   dahil,   tıbbi   komorbiditelere   bağlı   olarak   artan   risk gruplarına   ayırmaktadır   (Tablo   1).    Obezite   oranlarının   artmasıyla   birlikte,   >   2 ASA   sınıflandırması   giderek   daha yaygındır.   Bu   sınıflandırma,   yalnızca   BMI'ye   dayanarak   (diğer   komorbiditelerlerin   yokluğunda)   verildiyse,   rutin CBC,   BMP   veya   ECG'   nin   faydası   gözlenmemiştir.   Cerrahi   bir   prosedürün   kendi   riskini   tahmin   etmek   daha   zor olmakla   birlikte   şu   anda   bunu   uygulamak   için   standart   veya   yaygın   olarak   kabul   edilmiş   bir   model   yoktur. Dikkate   alınacak   faktörler   arasında   öngörülen   kan   kaybı,   stres,   sıvı   açığı,   prosedürün   zorluğu   ve   prosedürün anestezi   dışındaki   doğal   riski   bulunmaktadır.   Tablo   2,    uzman   görüşüne   dayalı   cerrahi   riskin   belirlenmesinde   en ayrıntılı   rehberliği   sağlayan   JHRCS'yi   özetlemektedir.   Bu   kılavuzlardan   ve   JHRCS'de   verilen   her   bir   kategoriye uyan   prosedür   örneklerinden   çıkarımlar   yaparak,   ortak   jinekolojik   ameliyatlara   ek   örnekler   verilmiştir,   ancak   bu listenin   kapsamlı   olması   amaçlanmamıştır.   Planlanan   prosedürün   kendi   riski   değerlendirilirken   cerrahları   klinik karar vermeye teşvik etmekteyiz. Anamnez    ve    fizik    muayene    preoperatif    değerlendirmenin    temel    taşı    olarak    kalmalıdır.    Bu,    fonksiyonel kapasitenin    bir    değerlendirmesini    de    içermelidir.   Asemptomatik    hastalarda    hastalığın    ortaya    çıkması    için cerrahi     riski     değerlendirmekten     sorumlu     cerrahlar     ve     doktorlar     laboratuvar     ve     tanı     çalışmalarına güvenmemelidirler.   Preoperatif   testleri   yönlendirmek   için   bir   protokol   kullanmak,   olumsuz   perioperatif   olayları veya   vaka   iptali   ve   değişikliklerini   öngörmekten   ödün   vermeden   gereksiz   testleri   ortadan   kaldırarak   hasta bakımını iyileştirir.
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
Giriş: Son   yirmi   yılda   erken   tanı   ve   tedavi   neticesinde   kanserli   hastalarda   sağ   kalım   artmıştır.   Adölesan   ve   çocuk kanser   hastaların   %80’i   uzun   süreli   sağ   kalıma   sahiptir.   Fakat   kemoterapi   ve   radyoterapi   tedavileri   overin fonksiyonunu ve hastaların fertilitelerini olumsuz etkilemektedir. Amerikan    klinik    onkoloji    cemiyeti    (ASCO)    kılavuzunda    reprodüktif    çağdaki    kanserli    hastalarla    kanser tedavisinin   infertiliteye   sebep   olabileceğinin   anlatılması   gerektiği   belirtilmekte   ve   fertilite   koruyucu   seçeneklerin anlatılması yada uygun uzmana sevk edilmesi gerektiğinden bahsedilmektedir. Kanser   hastalarında   ferilite   koruma   ile   ilgili   konu   tartışıldığında   en   önemli   öğe   kanserin   tedavisi   olmalıdır. Fertilite koruma tedavide gecikmeye veya tedavinin uygulanmasında bir engel olmamalıdır. Kanser   tedavisine   bağlı   prematür   over   yetmezliği   (POİ)   yaşa,   ilaca   ve   ilacın   dozuna   bağımlıdır.   Genç   yaştaki hastalarda    fertilite    üzerine    etki    daha    az    görülmektedir.   Aynı    zamanda    genç    hastalarda    fertilite    koruyucu tedaviler   ile   daha   iyi   sonuçlar   alınmaktadır.   35   yaş   altı   oosit   kryoprezevasyonunda   kümülatif   canlı   doğum   daha yaşlı grup ile karşılaştırıldığında 2 kat daha iyi olduğu görülmektedir ( %60,5 - %29,7). Fertilite korumada günümüzde kullanılan yöntemler Yetişkinlerde   ve   postpubertal   kızlarda   oosit   ve   embryo   dondurulması   yerleşmiş   metodlardır.   Kanser   tedavisi   2 hafta   ertelenemiyorsa   deneysel   bir   yöntem   de   olsa   over   dokusu   dondurulması   önerilebilir.   Prepubertal   kızlarda ise over dokusunun dondurulması tek seçenek olmaktadır. Embryo kryoprezervasyonu: Yardımcı   üreme   tekniklerinde   embryo   dondurulması   embryo   başına   %30-35   gebelik   oranı   olan   yerleşmiş   bir yöntemdir.   Kanser   tedavisinin   gecikmesi,   ovaryan   hiperstimülasyon   sendromu   (OHSS),   batın   içi   kanama   ve enfeksiyon istenmeyen yan etkileridir. OHSS   riskinin   azaltılması   için   GnRH   antagonist   protokolünün   uygulanması,   oosit   matürasyonu   için   GnRH agonisti ile trigger uygulanabilmektedir. Estrojene   bağımlı   tümörlerde   estradiol   seviyesini   azaltmak   için   aromatöz   inhibitörü   Letrazol   (COSTLES)   ile birlikte    kontrollü    over    stimülasyonu    (COH)    uygulanabilmektedir.    Kim    ve    arkadaşlarının    meme    kanserli hastalarda yaptıkları bir çalışmada COSTLES yönteminin rekürrensi arttırmadığını göstermişlerdir. Kontrollü   over   hiperstimülasyon   klasik   olarak   foliküler   fazda   başlatılmaktadır.   Menstrüasyonu   bekleyemiyecek hastalarda   random   start   COH   uygulanabilir.   Konvansiyonel   yöntemle   karşılaştırıldığında   benzer   oosit   toplama, matürasyon ve fertilizasyon oranları görülmüştür. Double   stimülasyon   (DuoStim)   özellikle   düşük   over   rezervi   olan   hastalarda   kullanılmaktadır.   Foliküler   ve   luteal fazda   COH   yapılmaktadır.   Bir   menstrual   siklusda   iki   kat   oosit   elde   edilebilmektedir   fakat   ortalama   30   günlük   bir süre gerektirmektedir.
TJODist     Bülteni
KADIN KANSER HASTALARINDA FERTİLİTE KORUMA Fertility preservation for female cancer patients   Harada M, Osuga Y. Int J Clin Oncol. 2019 Jan;24(1):28-33.  
Özetleyen: Dr. Engin Çelik
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
Oosit kryoprezervasyonu: Embryo   ve   oosit   dondurulması   benzer   yöntemlerdir.   Fertilize   olmayan   matür   oositler   dondurulmaktadır.   Partner gereksinimi   yoktur.   Dondurulan   oosit   başına   %4,5-12   gebelik   oranı   bulunmaktadır,   bu   da   bir   sağlıklı   gebelik için   en   az   10   oosit   dondurulması   gerektiğini   düşündürmektedir.   Coba   ve   arkadaşlarının   yaptığı   bir   analizde   35 yaş    altında    onkolojik    olmayan    sebeplerle    10-15    oosit    dondurulmasıyla    kümülatif    canlı    doğum    oranı    bu hastalarda %60 - %85,2 olduğu saptanmıştır. Embryo    dondurulması    ile    embryo    başına    daha    yüksek    başarı    olması    nedeniyle    partneri    olan    hastalarda embryo dondurulması önerilmektedir. Over doku kryoprezervasyonu: Over   doku   dondurulması   günümüzde   deneysel   fakat   hızla   ilerleyen   bir   tekniktir.   Laparoskopik   olarak   primordial foliküller    içerek    over    kortikal    dokusu    toplanmaktadır.    Bu    doku    yavaş    dondurma    veya    vitrifikasyon    ile saklanmaktadır.   Embryo   ve   oosit   dondurulması   üreme   çağında   yapılabilirken   over   dokusu   prepubertal   kızlarda da   yapılabilmektedir.   COH   gerektirmez   birkaç   gün   içinde   yapılabilir.   Over   dokusu   dondurma   embryo   ve   oosit dokusu dondurulması ile kombine edilebilir. Hastalar   dondurulan   over   dokusunu   kullanmak   istediklerinde   çözülmüş   doku   çoğunlukla   pelvik   kaviteye   over medüllası ya da peritoneal pencere içerisine transplante edilir. Endokrin    aktivite    %95’inde    geri    dönmektedir.    Ocak    2018’e    kadar    bildirilen    130    canlı    doğum    mevcuttur. Transplant   başına   gebelik   oranı   net   olarak   bilinmemektedir.   Olgu   serilerine   bakıldığında   gebelik   oranı   %30-40 ve canlı doğum %25-35 oranında görülmektedir. Gebelik   doğal   veya   İVF   ile   olabilmektedir.   Doku   dondurulmasında   en   büyük   kaygı   malign   hücrelerin   over dokusunda   bulunma   riskidir.   Bu   duruma   minimal   rezidüel   hastalık   (MRD)   denilmektedir.   MRD   riski   lösemi hastalarında   çok   yüksek,   gastrointestinal   kanserlerde   orta,   meme,   kemik   sarkomları,   Hodgkin   ve   Non-Hodgkin lenfomalarında düşüktür. MRD’nin   over   dokusunda   saptanması   ile   ilgili   metod   geliştirilememiştir.   Lösemi   hastalarında   bu   sebeple   doku dondurulması önerilmemektedir. GnRH agonist tedavisi: Kemoterapi   tedavisi   esnasında   farmakolojik   over   fonksiyon   koruması   olarak   düşünülen   bir   yöntemdir.   Önerilen mekanizma overin hipogonadotropik etki nedeniyle fonksiyonların kesilmesi ve kan akımında azalmadır. Trombositopeniye   bağlı   menorajide   azalma   için   kullanılmaktadır.   GnRH   agonist   tedavisinin   kemoterapiye   bağlı prematür over yetmezliğini engellemede başarısı kesin olarak gösterilememiştir.
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
Fetal Ultrasonografi Muayenelerinin Sınıflandırılması Standart Birinci Trimester Ultrasonografi Muayenesi Birinci   trimesterde   yapılan   standart   bir   obstetrik   ultrasonografi   muayenesi   gebeliğin   varlığının,   büyüklüğünün, yerleşiminin   ve   gebelik   kese   sayısının   değerlendirilmesini   içerir.   Gebelik   kesesi,   yolk   kesesi   ve   embriyo   /   fetüs varlığı    açısından    incelenir.    (Fetüs,    10    hafta    veya    daha    büyük    gestasyon    haftaları    için    kullanılır).    Bir embriyo/fetüs   tespit   edildiğinde,   boyutu   ölçülmeli   ve   kalp   aktivitesi   2   boyutlu   video   klip   veya   M   modu   ile kaydedilmelidir.   Pulse   Doppler   ultrasonografinin   rutin   kullanımı,   embriyonik/fetal   kalp   aktivitesini   belgelemek veya “dinlemek” için önerilmez. Uterus, serviks, adneksler ve cul-de-sac değerlendirilmelidir. Standart İkinci veya Üçüncü Trimester Ultrasonografi Muayenesi İkinci    veya    üçüncü    trimesterde    yapılan    obstetrik    ultrason    muayenesinde    fetal    sayı,    kardiyak    aktivite, prezentasyon,   amniyotik   sıvı   hacmi,   plasental   pozisyon,   fetal   biyometri   ve   anatomik   inceleme   değerlendirilir. Maternal serviks ve adneksler değerlendirilmelidir. Servikal uzunluk ölçümü kriterleri Mesane boş, transvajinal ultrasonografi Serviks, mevcut görüntü alanının 75% ini doldurur. Anterior ve posteriorserviks eşit kalınlıkta olmalıdır. İnternal ve eksternal oslar görülmelidir. Endoservikal kanal tamamen görülmelidir. Serviksin    ön    ve    arka    duvarlarının    buluştuğu    internal    ve    eksternal    osa    kaliperler    yerleştirilmelidir. Endoservikal   kanal   eğriliği   varsa,   servikal   uzunluğu   elde   etmek   için   2   veya   daha   fazla   lineer   ölçüm kullanılmalı ve birbirine eklenmelidir. En kısa, en iyi ölçüm bildirilmelidir. Dinamik servikal kısalma; Muayene süresi, 3-5 dakika ve / veya suprapubik / fundal basınç. En kısa, en iyi ölçüm bildirilmelidir.
TJODist     Bülteni
AIUM–ACR–ACOG–SMFM–SRU STANDART TANISAL OBSTETRİK ULTRASONOGRAFİ UYGULAMALARININ PERFORMANS PARAMETRELERİ AIUM-ACR-ACOG-SMFM-SRU Practice Parameter for the Performance of Standard Diagnostic Obstetric Ultrasound Examinations.
        Özetleyen: Dr. Hakan Erenel
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
Standart Birinci Trimester Ultrasonografi Muayenesi 1 . İlk   trimester   ultrason   muayeneleri   için   endikasyonlar:   (aşağıdakileri   içerir   ancak   aşağıdakilerle   sınırlı değildir.) a . Bir intrauterin gebeliğin varlığının doğrulanması b . Kardiyak aktivitenin doğrulanması c . Gestasyonel yaş tahmini d . Koryonisite tayini de dahil olmak üzere çoklu gebeliklerin teşhisi veya değerlendirilmesi e . Şüpheli ektopik gebeliğin değerlendirilmesi f . Vajinal kanamanın nedeninin değerlendirilmesi g . Pelvik ağrının değerlendirilmesi h . Şüpheli gestasyonel trofoblastik hastalığın değerlendirilmesi i . Anensefali gibi bazı fetal anomalilerin değerlendirilmesi j . Fetal anöploidi taramasının bir parçası olan ense saydamlığı (NT) ölçülmesi k . Koryonik   villus   örneklemesi,   embriyo   transferi,   intrauterin   cihazın   lokalizasyonu   ve   çıkarılması   için yardımcı olarak görüntüleme l . Maternal pelvik kitlelerin ve/veya uterin anomalilerin değerlendirilmesi 2 . Görüntüleme    Parametreleri:     Birinci    trimesterde    tarama,    transabdominal    veya    transvajinal    olarak yapılabilir. Eğer transabdominal muayene kesin değilse, transvajinal veya transperineal tarama önerilir. a) Uterus (serviks dahil) ve adneks, bir gebelik kesesinin varlığı açısından değerlendirilmelidir. Gebelik kesesi görülürse, yeri belgelenmelidir. Gebelik kesesi, yolk kesesi varlığı veya yokluğu ve embriyo/fetus varlığı veya yokluğu için değerlendirilmelidir. Mümkün olduğu takdirde, tepe kuyruk sokumu uzunluğu (CRL) kaydedilmelidir. Kesin   bir   intrauterin   gebelik   teşhisi,   kardiyak   aktivitesi   olan   veya   olmayan   bir   embryo/fetüs   veya   yolk   kesesi içeren   bir   intrauterin   gestasyonel   kese   görüldüğünde   konulabilir.   Çok   erken   intrauterin   gebeliklerde,   yolk   kesesi ve    embriyodan    önce    ekojenik    kenarlı    küçük,    eksantrik    bir    intrauterin    sıvı    toplanması    görülebilir.    Ektopik gebeliğin   sonografik   bulguları   olmadığında,   sıvı   toplanmasının   intrauterin   gestasyonel   keseyi   temsil   etmesi muhtemeldir.    Lokalizasyonu    henüz    belirlenmemiş,    potansiyel    olarak    yaşayabilecek    durumda    olan    erken gebeliklerde   uygunsuz   müdahaleyi   önlemek   için   maternal   serum   insan   koryonik   gonadotropin   düzeylerinin ve/veya ultrason takibi uygundur. Kesin   bir   embryo   veya   yolk   kesesi   yokluğunda,   olası   bir   gestasyonel   kese   tanısı   konurken   dikkatli   olunmalıdır. Ancak   embriyo   tanımlanmazsa,   ortalama   gestasyonel   kese   çapı,   ultrason   takibinin   zamanlamasını   belirlemek için   yararlı   olabilir.   Bununla   birlikte,   tepe   kuyruk   sokumu   uzunluğu,   ortalama   gestasyonel   kese   çapından   daha doğru bir gebelik yaşı göstergesidir. b) Kardiyak aktivitenin varlığı veya yokluğu, 2 boyutlu bir video klip veya M mode ile belgelenmelidir. Transvajinal   taramalarda,   kardiyak   hareket   genellikle   embriyo   2   mm   veya   daha   uzun   olduğunda   görülür; kardiyak   aktivite   olmadan   7   mm'den   daha   kısa   bir   embriyo   görülürse,   gebeliğin   canlı   olmadığından   emin   olmak için 1 hafta içinde bir tarama daha yapılması önerilir. c) Fetal sayı belgelenmelidir. Amniyonisite ve koryonisite, tüm çoğul gebeliklerde belgelenmelidir. d)   İlk   trimester   için   uygun   fetal   anatomi   değerlendirilmeli   ve   fetüsün   yeterli   büyüklükte   olması   durumunda kalvaryum, fetal abdominal kord yerleşimi ve ekstremite varlığı değerlendirilmelidir. e) Nukal bölge görüntülenmeli ve kistik higroma gibi anormallikler belgelenmelidir. Bireysel   fetal   anöploidi   riskini   değerlendirmek   isteyen   hastalar   için,   belirli   bir   gestasyonel   yaş   aralığında   NT'nin çok    spesifik    bir    ölçümü    gereklidir    (kullanılan    laboratuvar    tarafından    belirlendiği    şekilde).    Bu    ölçüm    için aşağıdaki yönergeler uygulanmalıdır. Anöploidi   veya   diğer   anormallikleri   olan   bir   fetüs   riskini   belirlemek   için   serum   biyokimyası   ile   birlikte   ense saydamlık ölçümleri kullanılmalıdır. Bu   durumda,   uygulayıcının   NT'yi   belirlenen   kurallara   göre   ölçmesi   önemlidir.   Yanlış   pozitif   ve   yanlış   negatif sonuçların minimumda tutulmasını sağlamak için bir kalite değerlendirme programı önerilmektedir.
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
NT ölçümü için rehberler: i. NT sınırları net olacak şekilde insonasyon açısı NT hattına dik olmalıdır. ii. Fetus, midsagittal düzlemde olmalıdır. Burun ucu, damak ve diensefalon görülmelidir. iii. Görüntü, fetal baş, boyun ve üst toraks ile dolu olacak şekilde büyütülmelidir. iv. Fetal   boyun   nötr   pozisyonda   olmalı,   başı   omurga   ile   aynı   hizada   olmalı,   fleksiyon   ve   hiperekstansiyon yapmamalıdır. v. Amnion, NT hattından ayrı olarak görülmelidir. vi. NT ölçümünde ultrason ekranındaki (+) kaliperleri kullanılmalıdır. vii. Elektronik   kaliperler,   ense   çizgisinin   iç   sınırlarına   yerleştirilmeli,   yatay   enine   çizgilerin   hiçbiri   boşluğa doğru çıkıntı yapmamalıdır. viii. Kaliperler fetüsün uzun eksenine dik olarak yerleştirilmelidir. ix. Ölçüm, NT'nin en geniş alanından yapılmalıdır.
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
f)   Uterus   (serviks   dahil),   adneksiyel   yapılar   ve   cul-de-sac   değerlendirilmelidir.   Anormallikler   görüntülenmeli   ve belgelenmelidir. Adneksiyel   kitlelerin   varlığı,   yeri,   görünümü   ve   büyüklüğü   belgelenmelidir.   Leiomyomun   varlığı ve   sayısı   belgelenmelidir.   Potansiyel   olarak   klinik   olarak   anlamlı   olan   leiomyomların   veya   en   büyük   olanın ölçümleri    belgelenmelidir.    Cul-de-sac,    sıvı    varlığı    veya    yokluğu    açısından    değerlendirilmelidir.    Uterus anomalileri belgelenmelidir. Standart İkinci veya Üçüncü Trimester Ultrasonografi Muayenesi 1.   Bu   muayeneler   genellikle   fetal   anatomi   ve   biyometriyi   değerlendirmek   için   yapılır.   Bunlarla   sınırlı   olmamak üzere diğer endikasyonlar şunlardır: a) Fetal anomali taraması b) Fetal anatominin değerlendirilmesi c) Gestasyon haftasının tahmini d) Şüpheli çoğul gebeliğin değerlendirilmesi e) Servikal uzunluğun değerlendirilmesi f) Fetal büyümenin değerlendirilmesi g) Uterus boyutu ve klinik tarihler arasındaki belirgin uyumsuzluğun değerlendirilmesi h) Fetal prezentasyonun belirlenmesi i) Fetal iyilik halinin değerlendirilmesi j) Şüpheli amniotik sıvı volumunun değerlendirilmesi k) Erken membran rüptürü ve/veya erken doğumun değerlendirilmesi l) Vajinal kanamanın değerlendirilmesi m) Karın veya pelvik ağrının değerlendirilmesi n) Şüpheli plasenta dekolmanı o) Şüpheli fetal ölüm p) Bir fetal anomalinin takibi q)   Şüpheli   plasenta   previa,   vasaprevia   ve   invazyon   anomalileri   dahil   plasentanın   görünüm   ve   yerinin değerlendirilmesi ve takibi r) Ultrasonografi ile beraber amniyosentez veya diğer prosedürler s) Ultrasonografi ile beraber eksternal sefalik versiyon t) Şüpheli gestasyonel trofoblastik hastalığın değerlendirilmesi u) Pelvik kitlenin değerlendirilmesi v) Şüpheli uterin anomalilerin değerlendirilmesi Bazı klinik durumlarda, daha detaylı bir fetal anatomi değerlendirilmesi gerekir. 2. Standart fetal muayene için görüntüleme parametreleri a)   Fetal   kardiyak   aktivite   (video   klip   veya   m-mod   ile),   fetal   sayı   ve   prezentasyon   belgelenmelidir. Anormal kalp hızı ve/veya ritmi belgelenmelidir. Çoğul     gebeliklerde     ek     bilgiler     de     belgelendirilmelidir:     koryonisite,     amnionisite,     fetal     boyutların karşılaştırılması,     her     bir     gestasyonel     kesedeki     amnion     sıvısı     miktarının     değerlendirilmesi     ve görülebildiğinde fetal genitalyanın değerlendirilmesi b)   Amniyotik   sıvı   hacminin   kantitatif   veya   yarı   kantitatif   tahmini   belgelenmelidir.   Tecrübeli   hekimler   için amniyotik   sıvı   hacminin   kalitatif   tahmini   kabul   edilebilir   olsa   da,   bu   amaçla   yarı   kantitatif   methodlar tanımlanmıştır     (AFI,     amniotik     sıvı     indeksi,     tek     en     derin     cep,     2     çaplı     cep).     Oligohidramnios değerlendirilmesinde,   AFI   <5   cm   değil   en   derin   vertikal   cep   <2   cm   tercih   edilir.   Çünkü   en   derin   cep değerlendirilmesi,   aynı   perinatal   sonuç   için   daha   az   obstetrik   girişim   ile   sonuçlanır.   Tek   en   derin   cep   en az   1   cm   genişliğinde   olmalıdır.   Polihidramnios   (en   derin   vertikal   cep   >8   cm   veya   AFI   >24   cm),   diğer gebelik komplikasyonları ile ilişkilidir. c)   Plasentanın   pozisyonu,   görünümü   ve   internal   servikal   os   ile   olan   ilişkisi   belgelenmelidir.   Umbilikal   kord
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
ve   kord   içindeki   damar   sayısı   belgelenmelidir.   Umbilikal   kordun   plasentaya   insersiyon   bölgesi,   teknik olarak mümkün olduğunda belgelenmelidir. Hamileliğin    erken    dönemlerinde    plasental    pozisyonun,    doğum    sırasındaki    konumu    ile    iyi    ilişki gösteremediği kabul edilmektedir. Serviks   ve   plasenta   arasındaki   ilişki   değerlendirilemiyorsa   transvajinal   veya   transperineal   ultrason   muayenesi yapılmalıdır. Serviksin   internal   osunu   çaprazlayan   velamentöz   (veya   membranöz)   plasental   kord   insersiyonu   vasa   previa açısından   şüphelidir,   doğum   öncesi   tanı   almazsa   fetal   mortalite   riski   çok   yüksektir.   Vasa   previa   veya   anormal plasental kord insersiyonunu değerlendirmek için renkli ve pulsed doppler ultrason kullanılmalıdır. Gebelik Yaşı Değerlendirilmesi Gebelik   yaşının   sonografik   olarak   tahmini   için   en   doğru   yöntem   birinci   trimester   CRL   ölçümüdür.   Bu   periyottan sonra,   gebelik   yaşını   tahmin   etmek   için   biparietal   çap,   karın   çevresi   ve   femoral   diyafiz   uzunluğu   gibi   çeşitli sonografik   parametreler   kullanılabilir.   Bu   ölçümler   içinde   karın   çevresinin,   gebelik   yaşını   tahmin   etmede   en   az güvenilir   parametre   olduğu   belirtilmelidir.   Bununla   birlikte,   gebelik   yaşı   tahmininindeki   değişkenlikler   ilerleyen hamilelikle   birlikte   artar.   Gebelik   yaşı   ve   fetal   ölçümler   arasındaki   önemli   farklılıklar,   fetal   büyüme   anormalliği olasılığını gösterebilir. Doğru bir erken tarama sonrası gebelik tarihi değiştirilmemelidir. i.   Biparietal   çap,   talamus   ve   cavum   septum   pellucidum   seviyesinde   ölçülmelidir.   Bu   ölçüm   düzleminde cerebellar   hemisferler   görülmemelidir.   Bu   ölçüm   tipik   olarak   proksimal   kafatasının   dış   kenarından,   distal kafatasının iç kenarına dek yapılır.  Kafa   şekli,   normalin   bir   varyantı   olarak   uzamış   (dolikosefali)   veya   yuvarlaklaşmış   (brakisefali)   olabilir.   Bu koşullar   altında,   normal   fetal   kafa   gelişiminin   bazı   varyantlarında   gestasyonel   yaş   tahmini   yapılırken   baş çevresi biparietal çaptan daha güvenilir bir parametredir. ii.   Baş   çevresi   biparietal   çapın   ölçüldüğü   seviyede,   kafatasının   subkutan   dokuları   dikkate   alınmadan kemik kalvariumun dış çevresinden ölçülür. iii.   Femoral   diyafiz   uzunluğu,   14   üncü   gestasyon   haftasından   sonra   güvenle   kullanılabilir.   Femur   şaftının uzun   ekseni,   en   doğru   şekilde   ultrason   dalgası   femur   şaftına   dik   geldiğinde   distal   femoral   epifiz   dikkate alınmadan ölçülebilir. iv.   Karın   çevresi   veya   ortalama   karın   çapı,   umbilikal   ven,   portal   sinüs   ve   görülebildiğinde   mide   cebinin birlikte görülebildiği transvers düzlemde cilt çevresinden ölçülür. Fetal Ağırlık Tahmini Fetal   ağırlık,   biparietal   çap,   kafa   çevresi,   karın   çevresi   veya   ortalama   abdominal   çap   ve   femur   diafiz   uzunluğu gibi   ölçümlerden   hesaplanabilir.   Çeşitli   tahmin   modellerinden   elde   edilen   sonuçlar   daha   sonra   yayınlanan nomogramlardan elde edilen fetal ağırlık yüzdelikleriyle karşılaştırılabilir. Eğer   önceki   çalışmalar   yapılmışsa,   büyümenin   uygunluğu   da   belgelenmelidir.   Büyüme   değerlendirmesi   için taramalar,   tipik   olarak   en   az   3   hafta   arayla   yapılmalıdır.   Daha   kısa   bir   tarama   aralığı,   ölçüm   değişikliklerinin gerçekten    büyüme    sonucunda    veya    teknikte    meydana    gelen    varyasyonlardan    kaynaklı    olup    olmadığı konusunda karışıklığa neden olabilir. Şu anda, en iyi fetal ağırlık tahmin yöntemleri bile% 15'e kadar hata verebilir. Maternal Anatomi Uterus, adneksiyel yapılar ve serviks mutlaka değerlendirilmelidir. Adneksiyel   kitlelerin   varlığı,   yeri   ve   büyüklüğü   ve   en   azından,   en   büyük   ve   potansiyel   olarak   klinik   anlamlı   olan leiomyomun   varlığı   belgelenmelidir.   İkinci   ve   üçüncü   trimesterlerde   normal   maternal   overleri   görüntülemek   her zaman mümkün değildir. Eğer   serviks   anormal   görünüyorsa   (kısalmış   ya   da   hunileşme)   ya   da   transabdominal   ultrason   muayenesi sırasında    yeterince    görünmüyorsa,    serviks    değerlendirilmesi    gerektiğinde    transvajinal    veya    transperineal
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
tarama yapılması önerilmektedir. Hastayı   yönlendiren   sağlık   personeli   kesin   bir   servikal   uzunluk   ölçümü   isterse,   serviksin   transvajinal   ölçümü yapılmalıdır. Bir   orta   hat   alt   uterin   segment   kasılması,   internal   osu   gizleyerek   endoservikal   kanalın   yanlış   olarak   daha   uzun görülmesine sebep olabilir. Ultrason probunun aşırı manuel basıncı da serviks boyunu hatalı şekilde uzatabilir. Fetal Anatomik İnceleme Fetal   anatomi,   bu   belgede   açıklandığı   gibi,   yaklaşık   18   gestasyon   haftasından   sonra   ultrason   ile   uygun   şekilde değerlendirilebilir.   Fetal   boyut,   pozisyon,   hareket,   abdominal   skarlar   ve   maternal   karın   duvarı   kalınlık   artışı nedeniyle   bazı   yapıları   göstermek   zor   olsa   da,   bu   haftadan   önce   normal   yapıları   belgelemek   mümkün   olabilir. Anatomik   değerlendirme   için   ikinci   veya   üçüncü   trimester   taramasında   akustik   gölgeler   nedeniyle   görüntüleme artefaktları olması nedeniyle teknik sınırlamalar olabilir. Aşağıdaki   değerlendirme   alanları,   fetal   anatomi   standart   muayenesinin   asgari   unsurlarını   temsil   eder.   Standart muayenede   bir   anormallik   veya   şüpheli   bir   anormallik   bulunursa   daha   ayrıntılı   bir   fetal   anatomik   muayene gerekebilir. i. Baş, yüz ve boyun: Lateral serebral ventriküller; Koroid pleksus; Orta hat falks; Cavum septum pellucidum; Cerebellum; Cisterna magna; ve Üst dudak. Spesifik   gestasyonel   yaş   aralığında   (16-20   gestasyon   haftası   arası)   nukhal   katlantı   (=fold)   ölçümü,   anöploidi riskinin değerlendirilmesinde yardımcı olur. ii. Göğüs: Kalp Dört odacıklı görünüm, kalp büyüklüğü ve pozisyon; Sol ventrikül çıkış yolu; Sağ ventrikül çıkış yolu; ve Üç damar görünümü ve 3 damar trakea görünümü, eğer teknik olarak uygulanabilirse. iii. Batın: Mide (varlığı, boyutu, duruşu); Böbrekler; Mesane; Fetal abdomende umbilikal kord insersiyon bölgesi; ve Umbilikal kord damar sayısı. iv. Omurga: Servikal, torasik, lomber ve sakral omurgalar. v. Ekstremiteler: Bacaklar ve kolların varlığı; ve Ellerin ve ayakların varlığı. vi. Eksternal genitalya: Çoğul gebeliklerde ve tıbbi gereklilik halinde.
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
Belgeleme Yüksek   kaliteli   hasta   bakımı   için   yeterli   dokümantasyon   gereklidir.   Ultrason   muayenesi   ve   yorumunun   kalıcı   bir kaydı   bulunmalıdır.   Hem   normal   hem   de   anormal   tüm   uygun   alanların   görüntüleri   kaydedilmelidir.   Normal boyuttan   varyasyonlar   olduğunda,   ölçümler   yapılmalıdır.   Görüntüler,   hasta   kimliği,   tesis   bilgisi,   muayene   tarihi ve   görüntülenen   anatomik   bölgenin   yeri   (sağ   veya   sol)   ile   etiketlenmelidir.   Ultrason   bulgularının   resmi   bir yorumu   (nihai   rapor)   hastanın   tıbbi   kaydına   dahil   edilmelidir.   Ultrason   muayenesinin   saklanması,   hem   klinik ihtiyaçlarla hem de ilgili yasal ve yerel sağlık tesisi gereklilikleri ile tutarlı olmalıdır. Ekipman Özellikleri Bu    çalışmalar,    transabdominal    ve/veya    transvajinal    yaklaşımla,    gerçek    zamanlı    tarayıcılarla    yapılmalıdır. Uygun   frekansa   sahip   bir   transdüser   kullanılmalıdır.   Kardiyak   aktivite   ve   aktif   fetal   hareketin   gözlemlenmesi yoluyla fetal yaşamın varlığını doğrulamak için gerçek zamanlı ultrason gereklidir. Transdüser   frekansı   seçimi,   ses   dalgası   penetrasyonu   ve   çözünürlük   arasındaki   denge   ile   belirlenir.   Modern ekipmanla,   3   MHz   abdominal   transdüserler   çoğu   hastada   yeterli   penetrasyon   sağlarken   yeterli   çözünürlüğe izin    verir.    Hamileliğin    erken    döneminde,    transvajinal    ultrason    yeterli    penetrasyona    izin    verirken    üstün çözünürlük sağlayabilir. Fetal Güvenlik Gebelik   sırasında   fetüsün   tanısal   ultrason   çalışmaları   genellikle   güvenli   kabul   edilir.   Bu   tanısal   prosedür, yalnızca   geçerli   bir   tıbbi   endikasyon   olduğunda   yapılmalı   ve   gerekli   tanısal   bilgiyi   elde   etmek   için   mümkün   olan en düşük ultrasonik maruziyet ayarı altında kullanılmalıdır (ALARA prensibi). Onuncu   gestasyon   haftasından   önce   yumuşak   doku   termal   indeksi   (TIs),   10.   gestasyon   haftası   ve   sonrasında, kemik    ossifikasyonu    belirgin    olduğundan,    kemik    termal    indeksi    (TIb)    kullanılmalıdır.    Spektral    doppler ultrasonografi, ALARA   prensibi   dahilinde   yalnız   klinik   endikasyon   olduğunda   kullanılmalıdır.   Hatıra   olarak   fetal video   oluşturulması   amacıyla   ultrason   cihazlarının   tanıtılması,   satılması   veya   kiraya   verilmesi,   ABD   Gıda   ve İlaç   İdaresi   tarafından   tıbbi   bir   cihazın   onaylanmamış   bir   kullanımı   olarak   kabul   edilir.   Bir   doktorun   emri olmadan,   bu   amaçlar   için   tanısal   bir   ultrason   sisteminin   kullanılması,   devlet   yasalarını   veya   düzenlemelerini ihlal ediyor olabilir.
TJOD  İstanbul Şubesi
Amaç:  Gebelik sırasındaki tiroid fonksiyonları ve tiroid bozuklukları ile ilgili literatürü derlemektir. Metod:      MEDLİNE,   Cochrane   kütüphanesi,   EMBASE,   NLH,   Clinicaltrials.gov   ve   Google   Scholar   veritabanında Ocak   2018’e   kadar   sadece   İngilizce   yayınları   içeren,   tiroid   bozuklukları   ve   gebelik   ile   ilgili   detaylı   bir   literatür taraması yapılmıştır. Bulgular:       Tiroid   hormon   eksikliklerinin   fetusun   gelişimi   için   zararlı   olduğu   bilinmektedir,   merkezi   sinir   sistemi gelişimi    bozulabilir,    bu    da    düşük    IQ’ya    ve    mental    geriliğe    neden    olabilir.    Tiroidin    belirgin    veya    subklinik disfonksiyonları    ötiroidizmi    sağlayacak    şekilde    gebelikte    tedavi    edilmelidir.    Tiroksin    (T4)    tedavisiyle    TSH konsantrasyonları   son   zamanlarda   önerilen   üst   limit   olan   2.5mU/l   (birinci   ve   ikinci   trimester)   ve   3.0   mU/l (üçüncü    trimester)    ‘da    tutulmalıdır.    Gebelikte    belirgin    hipertiroidizm    çok    nadirdir,    fakat    preterm    doğum, konjenital   malformasyon   ve   fetal   ölüm   riski   arttığı   için   tedavi   edilmelidir.   Yan   etkileri   olsa   da   antitiroid   ilaç (metimazol,   propiltiourasil,   karbimazol)   kullanımı   belirgin   hipertiroidizm   tedavisinde   ilk   seçenektir.   Subklinik hipertiroidizm    asemptomatiktir    ve    genellikle    medikal    tedavi    gerektirmez.    Gestasyonel    geçici    hipertiroidizm hipertiroidizmin   otoimmun   olmayan   kendini   sınırlayan   bir   formudur,   hCG   nin   indüklediği   tiroid   hormon   salgısı nedeniyle oluşur. Bu hastaların çoğunda tedavi gerekmez, semptomatik hastalarda ise β-blokerler faydalıdır. Sonuç:  Maternal ve fetal olumsuz sonuçları önlemek için gebelikte normal maternal tiroid fonksiyon gereklidir. Giriş:      Tiroid   hastalıkları,   diyabetten   sonra   gebelikteki   görülen   en   sık   endokrin   bozukluktur.   Gebelikteki   düşük tiroid   hormon   düzeyleri   fetal   merkezi   sinir   sistemi   gelişimine   zararlıdır   ve   preterm   doğum   (RR   1.35)   ve   düşük (RR   1.90)   riskini   arttırmaktadır.   Gebelikte   hipertiroidizm,   hipotiroidizmden   daha   az   görülse   de   eklampsi,   fetal gelişim geriliği, prematürite ve düşük doğum ağırlıklı yenidoğan riski kontrolsüz hastalıkta artmıştır. Tarama   metodları:      MEDLINE,   Cochrane   kütüphanesi,   EMBASE,   NLH,   Clinicaltrials.gov   ve   Google   Scholar veritabanında   Ocak   2018’e   kadar   sadece   İngilizce   yayınları   içeren,   tiroid   bozuklukları   ve   gebelik   ile   ilgili   detaylı bir   literatür   taraması   yapılmıştır.   Subklinik   hipotiroidizm,   subklinik   hipertiroidizm,   hipotiroidizm,   hipertiroidizm, tiroid   hastalıkları,   gebelik   ve   fetal   gelişim   kelimeleri   bu   derleme   için   taranmıştır.   Özgün   makaleler,   derlemeler ve meta-analizler dahil edilmiştir. Tiroid fonksiyonuna bağlı fetal gelişim Embriyogenez   sırasında   fetusun   ve   merkezi   sinir   sisteminin   normal   gelişimi   için   tiroid   hormonları   kritik   role sahiptir.   Fetal   tiroid   10-12.   gestasyon   haftalarından   itibaren   senteze   başlasa   da   midgestasyona   kadar   fetal tiroid   bezinden   yeterli   üretim   olmaz.   Bu   yüzden   ilk   trimesterde   maternal   hipotiroksineminin   fetal   gelişim   üzerine olumsuz   etkileri   olabilir.   Gebelikte   tiroid   disfonksiyonun   erken   tanısı   ve   doğru   yönetimi   maternal   ve   fetal komplikasyonları önlemek için önemlidir. Gebelikte iyot Erken   gebelikte   maternal   tiroid   hormon   üretimi   artar.   Bu   artış   da   iyot   alımında   da   artışı   beraberinde   getirir.   Bu yüzden   gebe   kadınların   iyot   gereksinimi   gebe   olmayanlara   göre   daha   fazladır.   Gebelikte   yetersiz   iyot   seviyeleri çocukta   nörolojik   ve   fizyolojik   eksikliğe,   endemik   guatra,   intrauterin   gelişim   geriliğine,   artmış   gebelik   kaybı   ve yenidoğan   mortalitesine   neden   olur.   Dünya   Sağlık   Örgütü,   gebe   ve   emziren   kadınların   günlük   iyot   alımının   250
TJODist     Bülteni
GEBELİKTE TİROİD FONKSİYONU VE TİROİD BOZUKLUKLARI: DERLEME VE BAKIM ŞEKLİ
Özetleyen: Dr. Berna Aslan Çetin
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
mcg   olmasının   önermektedir   ki   bu   gebe   olmayan   kadınlara   önerilenden   100   mcg   daha   fazladır.   İyot   eksikliği olan   bölgelerde   iyotlu   tuzla   maternal   iyot   takviyesinin   fetal   ölüm   oranlarını,   endemik   kretenizmi   azalttığı   ve yenidoğanın nörokognitif fonksiyonlarını arttırdığı gösterilmiştir. Hipotiroidizm:      Prevalansı   %0.3   ile   1.5   arasında   bildirilmiştir.   Gebe   kadınlarda   tedavi   edilmemiş   hipotiroidizm fetal    ve    maternal    komplikasyonlarda    artış    ile    ilişkilidir.    Bunlar    preterm    doğum,    preeklampsi    ve    plasenta dekolmanıdır.   Bu   yüzden   tanı   konduğu   an   levotiroksin   tedavisi   başlanmalıdır.   Daha   önce   hipotiroidizmi   olan ötiroid   hastaların   levotiroksin   dozu   %25-50   arttırılmalıdır.   Kontrol   altında   hipotiroidizmi   olan   gebe   kadınlarda gebelik komplikasyonları riski tiroid hastalığı olmayan kadınlara göre artmamıştır. Subklinik   hipotirodizm:      Prevalansı   %3.5-18   arasındadır.   Amerikan   Klinik   Endokrinologlar   Birliği,   Amerikan Tiroid   Birliği,   Endokrin   Topluluk   Guidelineları   TSH’ın   üst   limiti   olarak   birinci   ve   ikinci   trimesterde   2.5   mU/l   ‘yi, üçüncü   trimesterde   ise   3.0   mU/l   ‘yi   kabul   etmektedir.   Subklinik   hipotiroidizmi   olan   gebe   kadınları   bu   kabul edilen aralıklarda tutmak için subklinik hipotirioidizmde T4 kullanımı önerilmektedir. Hipertiroidizm:      Gebelikte   belirgin   hipertiroidizm   oldukça   nadirdir   ve   tüm   gebeliklerin   %0.1-0.5’inde   görülür. Tedavi    edilmeyen    maternal    hipertiroidizmin    olumsuz    maternal    ve    fetal    sonuçları    preterm    doğum,    İUGG, konjenital    malformasyonlar,    fetal    ölüm,    fetal    tirotoksikoz,    maternal    kalp    yetmezliği    ve    tiroid    fırtınasıdır. Hipertiroidizm   tedavisinde   metimazol,   karbimazol   ve   propiltiourasil   gibi   antitiroid   ilaçlar   ve   cerrahi   uygulanabilir. Metimazol   ya   da   karbimazol   kullanımı   agranülositoz   ve   aplasia   kutis,   fasyal   dismorfizm,   omfalosel   ve   koanal atrezi   gibi   doğum   defektleri   ile   ilişkilidir.   Bu   yüzden   özellikle   birinci   trimesterde   organogenez   aşamasında   birinci kuşak   ilaç   olarak   propiltiourasil   tercih   edilmelidir.   Tiroid   fırtınası   ise   oldukça   nadir   bir   acil   durumdur.   Kardiyak aritmi,    açıklanamayan    ateş    ve    konfüzyon    klinik    tabloyu    oluşturur.    Farmakolojik    tedavisi    gebe    olmayan kadındakine   benzer   şekilde   PTU,   iyot,   beta   adrenerjik   bloker,   kortikosteroid   tedavisi   ve   genel   destek   tedavisini içerir. Subklinik     Hipertiroidizm:          Subklinik     hipertiroidizm     genellikle     gebelik     boyunca     devam     eder     ve asemptomatiktir.    Prevalansı    %1.7’dir    ve    genellikle    olumsuz    gebelik    ve    neonatal    sonuçlara    neden    olmaz. Farmakolojik tedavi genellikle gerekmez. Gestasyonel   geçici   tirotoksikoz:      HCG’nin   fizyolojik   yükselmesi   sonucu   oluşur.   HCG’nin   β   alt   ünitesinin benzerliği   nedeniyle   TSH   reseptörüyle   çapraz   reaksiyona   neden   olup   tiroid   hormon   salgısını   uyarır.   Gebelerin %2.4’ünde   görülür.   Bu   hastaların   çoğunda   antitiroid   ilaç   tedavisi   gerekmez,   fakat   semptomatik   hastalarda düşük doz β bloker faydalı olabilir. Sonuçlar ve eve götürülecek mesajlar Gebelikte   tiroid   hastalıklarının   erken   tanı   ve   tedavisi   maternal   ve   fetal   komplikasyonları   önlemek   için gereklidir. Gebelikte   düşük   hormon   düzeylerinin,   fetusun   özellikle   merkezi   sinir   sisteminin   gelişimine   zararlı   etkileri olabilmektedir. Fetusun normal nörogelişimi ve tiroid hormon sentezi için yeterli iyot alımı gereklidir. İyotun   düşük   olduğu   bölgelerde   maternal   iyot   takviyesi   ile   ilgili   çalışmalar,   iyot   takviyesinin   endemik kretenizmde   ve   fetal   ölüm   oranında   azalma   ve   yenidoğanın   kognitif   fonksiyonlarında   iyileşme   sağladığını göstermiştir. Hipotiroid   gebe   kadınlarda   levotiroksin   gereksinimi   erken   gebelik   haftalarında   artmaktadır   ve   T4   dozları TSH   ‘ın   birinci   trimesterde   2.5   U/l   veya   altında,   ikinci   ve   üçüncü   trimesterde   3.0   U/l   veya   altında   olacağı şekilde ayarlanmalıdır. Subklinik hipotiroidizm genellikle T4 ile tedavi edilir. Gestasyonel geçici hipertiroidizm ve subklinik hipertiroidizm için genellikle tedavi gerekmez. Gebelikte   belirgin   hipertiroidizm,   hipotiroidizmden   çok   daha   nadir   görülür.   Antitiroid   ilaçların,   özellikle propiltiourasilin gebeliğin birinci trimesterinde kullanılması önerilir.
TJOD  İstanbul Şubesi
Özet: Gebelik   öncesi   bakımın   amacı   sağlığın   iyileştirilmesi,   değiştirilebilir   risk   faktörlerinin   belirlenmesi   ve   sağlıklı gebelik   ile   ilgili   eğitim   vererek   kadın,   fetus   ve   yenidoğan   için   olumsuz   sağlık   etkilerini   azaltmaktır.   Gebelik isteyen   heteroseksüeller,   lezbiyenler,   gayler,   biseksüeller,   cinsiyet   değiştirmiş   olanlar,   eşcinseller,   interseksler, aseksüeller    ve    cinsiyeti    belirsiz    olanlar    dahil    herkese    danışmanlık    verilmelidir.    Danışmanlık    şu    soru    ile başlamalıdır:    Önümüzdeki    yıl    gebe    kalmayı    düşünüyor    musunuz?    Gebelik    öncesi    danışmanlık,    üreme dönemindeki   bir   hasta   kontrasepsiyon   isteği   veya   gebelik   planlıyorken   geldiğinde   yapılabilir.   Kadının   sağlık durumu   ve   risk   faktörleri   zamanla   değişebileceğinden   gebelik   öncesi   danışmanlık   bir   kadının   üreme   dönemi boyunca    birçok    kez    verilmelidir    böylelikle    hem    eğitim    fırsatı    yakalanmış    olur    hem    de    üreme    ve    gebelik sonuçları   iyileştirilebilir.   Diyabet,   hipertansiyon,   psikiyatrik   hastalık   ve   tiroid   hastalığı   gibi   birçok   kronik   medikal durumun    gebelik    sonuçları    üzerine    etkileri    vardır    ve    gebelikten    önce    uygun    şekilde    tedavi    edilmelidir. Gebelikler    arasındaki    uygun    süre    ile    ilgili    danışmanlık    verilmesi    gelecekteki    komplikasyonları    azaltabilir. Gebelik   öncesi   danışmanlık   sırasında   cinsel   yolla   bulaşan   enfeksiyonlara   yönelik   tarama   gerekliliği   ile   ilgili değerlendirme   yapılmalıdır.   Gebe   kadınlara   önerilen   genetik   durumlar   için   taramanın   aynısı   gebelik   öncesi danışmanlık   almaya   gelen   kadınlara   da   önerilmelidir.   Tüm   hastalara   rutin   olarak   alkol,   nikotin   ürünleri   ve opioidleri   de   içeren   ilaçlar   ve   tıp   dışı   nedenlerle   kullanılan   diğer   ilaç   kullanımları   sorulmalıdır.   Eş   şiddeti   ile   ilgili sorgulama   yapılmalıdır.   Nöral   tüp   defekti   riskini   azaltmak   için   gebelik   öncesi   dönemde   folik   asit   takviyesine başlanmalıdır. Öneriler ve Sonuçlar: Üreme   potansiyeli   olan   gebe   olmayan   kadın   veya   erkek   ile   karşılaşınca   bu   üreme   ve   gebelik   sonuçlarını iyileştirebilecek sağlık ve sağlık alışkanlıkları ile ilgili danışmanlık vermek için bir fırsattır. Danışmanlık şu soru ile başlamalıdır: Gelecek yıl gebe kalmayı düşünüyor musunuz? Gebelik   öncesi   bakımın   amacı   sağlığın   iyileştirilmesi,   değiştirilebilir   risk   faktörlerinin   belirlenmesi   ve sağlıklı gebelik ile ilgili eğitim vererek kadın, fetus ve yenidoğan için olumsuz sağlık etkilerini azaltmaktır. Kadınlar   gebe   kalmadan   önce   veya   gebe   kaldıklarını   düşündükleri   andan   itibaren   hem   gebelik   yaşının doğru    hesaplanması    hem    de    gebelik    sırasında    tedavinin    değiştirilmesi    gereken    bir    tıbbi    durumun izlenmesi için danışmanlık almalıdır. Diyabet,   hipertansiyon,   psikiyatrik   hastalık   ve   tiroid   hastalığı   gibi   birçok   kronik   medikal   durumun   gebelik sonuçları üzerine etkileri vardır ve gebelikten önce uygun şekilde tedavi edilmelidir. Tüm   reçete   ve   reçete   dışı   ilaçlar   gebelik   öncesi   danışmanlık   sırasında   sorgulanmalıdır.   Bu   sorgulama besin   takviyeleri   ve   bitkisel   ürünleri   de   içermelidir.   Hastalar   bunları   ilaç   kullanımı   olarak   düşünmeyebilir ancak üremeyi ve gebeliği etkileyebilirler. Gebe   kadınlara   önerilen   genetik   durumlar   için   taramanın   aynısı   gebelik   öncesi   danışmanlık   almaya gelen kadınlara da önerilmelidir. Üreme    çağındaki    kadınların    tetanoz    toksoidi,    difteri    toksoidi    ve    aselüler    boğmaca    (Tdap);kızamık- kabakulak-kızamıkçık; hepait B ve su çiçeği için bağışıklık durumları yıllık olarak değerlendirilmelidir. Tüm   hastalar   yıllık   influenza   aşısı   yaptırmalıdır;   influenza   mevsimi   sırasında   gebe   olan   veya   gebe kalacak olanlar yararlı etkilerinden faydalanacaktır. Gebelik   öncesi   danışmanlık   sırasında   cinsel   yolla   bulaşan   enfeksiyonlara   yönelik   tarama   gerekliliği   ile ilgili değerlendirme yapılmalıdır. Zika   virus   gibi   bazı   enfeksiyöz   hastalıklara   maruz   kalabilecek   hastalara   seyahat   kısıtlılıkları   ve   gebelik
TJODist     Bülteni
GEBELİK ÖNCESİ DANIŞMANLIK
Özetleyen: Dr. Nadiye Köroğlu
American Society for Reproductive Medicine; American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Gynecologic Practice. Committe Opinion- Number 762. Fertil Steril.2019 Jan;111(1):33-42. Doi:10.1016/j.fertnstert.2018.12.003.
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
planlamadan önceki yeterli bekleme zamanı ile ilgili danışmanlık verilmelidir. Tüm   hastalara   rutin   olarak   alkol,   nikotin   ürünleri   ve   opioidleri   de   içeren   ilaçlar   ve   tıp   dışı   nedenlerle kullanılan diğer ilaç kullanımları sorulmalıdır. Eş şiddeti ile ilgili sorgulama gebelik öncesi danışmanlıkta yapılmalıdır. Nöral tüp defekti riskini azaltmak için gebelik öncesi dönemde folik asit takviyesine başlanmalıdır. Hastalar   kalsiyum,   demir,   vitamin A,   vitamin   B12,   bitamin   B,   vitamin   D   ve   diğer   besinler   için   gerekli   olan günlük    ihtiyacı    alıp    almadıklarına    belirlemek    için    diyetleri    ve    aldıkları    vitamin    takviyeleri    konusunda sorgulanmalıdır. Hastaların    vücut    kitle    indekslerini    (VKİ)    gebe    kalmadan    önce    normal    aralığa    ulaşması    konusunda cesaretlendirilmeliler    çünkü    anormal    yüksek    veya    düşük    VKİ    infertilite    ve    maternal    ve    fetal    gebelik komplikasyonları ile ilişkilidir. Gebelikler    arasındaki    uygun    süre    ile    ilgili    danışmanlık    verilmesi    gelecekteki    komplikasyonları    azaltabilir. Kadınlara   gebelikler   arası   süresinin   6   aydan   daha   kısa   olmasından   kaçınlması   ile   ilgili   önerilerde   bulunulmalı ve   18   aydan   daha   önce   oluşan   gebeliklerin   risk   ve   faydaları   anlatılmalıdır.   Gebelikler   arasındaki   sürenin   kısa olması   azalmış   sezaryen   sonrası   vajinal   doğum   ile   de   ilişkilidir.   Üremeye   yardımcı   tedavilerle   gebe   kalmayı planlayan   infertil   kadınlara   gebelikler   arasındaki   sürenin   6   aydan   daha   uzun   18   aydan   daha   kısa   olması önerilebilir.   Adetleri   25-25   günler   arasında   olan   ve   menstrüasyonu   2-3   günden   fazla   değişkenlik   göstermeyen kadınlar   düzenli   olarak   ovulasyonu   oluyordur.   Gebelik   planlayan   kadınlara   ovulasyondan   3-4   gün   öncenin   fertil dönem   olduğu   konusunda   bilgilendirilmeli   ve      1-2   gün   aralıklarla   cinsel   ilişkinin   en   yüksek   gebelik   oranları   ile sonuçlandığı söylenmelidir. Diyabet,    hipertansiyon,    psikiyatrik    hastalık    ve    tiroid    hastalığı    gibi    birçok    kronik    medikal    durumun    gebelik sonuçları   üzerine   etkileri   vardır   ve   gebelikten   önce   uygun   şekilde   tedavi   edilmelidir   (Tablo   1).    Perinataloğa konsültasyon   düşünülebilir.   Subklinik   tiroid   hastalıkları   için   evrensel   tarama   yapılsın   ya   da   yapılmasın   önerisi için   veri   yetersizdir   ancak   tarama   bazı   risk   faktörleri   olanlarda   uygundur   (30   yaşından   büyüklerde,   morbid obezlerde, gebelik kaybı, preterm doğum veya infertilite öyküsü olanlarda).
TJOD  İstanbul Şubesi
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
Tüm   reçete   ve   reçete   dışı   ilaçlar   gebelik   öncesi   danışmanlık   sırasında   sorgulanmalıdır.   Bu   sorgulama   besin takviyeleri    ve    bitkisel    ürünleri    de    içermelidir.    Hastalar    bunları    ilaç    kullanımı    olarak    düşünmeyebilir    ancak üremeyi   ve   gebeliği   etkileyebilirler.   Potansiyel   olarak   teratojen   olan   ilaçlar   gözden   geçirilmeli   ve   her   ilaca   özgü risk   faktörleri   detaylıca   tartışılmalıdır.   Potansiyel   olarak   teratojen   ilaç   kullanılıyorken   güvenilir   kontrasepsiyonun önemi   vurgulanmalıdır.   Erkek   partnerlerin   testosteron   gibi   androjenlerin   kullanımı   konusunda   taranmalıdır. Androjen kullanımı azospermi ve infertilite ile ilişkilidir ve bırakılması ile bazı vakalarda geri dönüşümlü olabilir. Hastanın   ve   partnerinin   genetik   ve   aile   öyküsü   alınmalıdır.   Genetik   hastalıkların   aile   öyküsü,   doğum   defektleri, mental   bozukluklar   ve   meme,   over,   rahim   ve   kolon   kanseri   öyküsünü   içermelidir.   Partnerlerden   birinde   veya her   ikisinde   herhangi   bir   genetik   hastalık   taşıyıcılığı   varsa,   tıbbi   kayıtlar   incelenmeli   ve   hastalığın   etkileri üzerine    ve    gebelik    öncesi    ve    çocuğun    erken    gebelik    tarama    seçenekleri    konusunda    hasta    eğitilmelidir. Danışmanlık ve tarama önerileri Tablo 2 ’de gösterilmektedir. Üreme   çağındaki   kadınların   tetanoz   toksoidi,   difteri   toksoidi   ve   aselüler   boğmaca   (Tdap);kızamık-kabakulak- kızamıkçık;   hepait   B   ve   su   çiçeği   için   bağışıklık   durumları   yıllık   olarak   değerlendirilmelidir.   Tüm   hastalar   yıllık influenza    aşısı    yaptırmalıdır;    influenza    mevsimi    sırasında    gebe    olan    veya    gebe    kalacak    olanlar    yararlı etkilerinden   faydalanacaktır.   Tdap   dozu   hiç   almamış   yetişkin   kadınlar   veya   Tdap   aşı   durumu   bilinmeyenlere CDC   tarafından   gebe   olmayan   yetişkinlere   önerildiği   gibi   tek   doz   yapılmalıdır.   Ek   olarak,   Tdap   aşısı   27- 36.gebelik   haftasındaki   her   gebeye   gebelik   öncesi   aşılama   hikayesinden   bağımsız   olarak   yapılmalıdır.   HPV aşısı   ve   serviks   kanseri   taraması   güncel   klavuzlara   göre   yapılmalıdır.   HPV   aşısı   günümüzde   gebelik   sırasında önerilmemektedir   fakat   kaçınılmamalı   veya   geciktirilmemelidir   çünkü   kadın   gebe   kalmak   isteyebilir   veya   gebe kalmaya   çalışıyor   olabilir.   HPV   aşı   serisi   başlanır   ve   hasta   gebe   kalırsa   gebelik   tamamlanıncaya   kadar   aşı serisinin tamamlanması ertelenmelidir.
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
Kızamıkçık   ve   suçiçeği   gebelikten   en   az   28   gün   önce   yapılmalıdır   veya   daha   önce   yapılmadıysa   postpartum dönemde.   2   doz   suçiçeği   aşısı   önerildiği   için   ve   CDC   aşılanmadan   1   ay   sonraya   kadar   gebe   kalınmamasını önerir, gebelik planlayan kadın gebelikten 2 ay önce aşılanmaya başlamalıdır. Gebelik   öncesi   danışmanlık   sırasında   cinsel   yolla   bulaşan   enfeksiyonlara   yönelik   tarama   gerekliliği   ile   ilgili değerlendirme   yapılmalıdır.   Gonore,   klamidyal   enfeksiyon,   sifiliz   ve   HIV   yaş   ve   risk   faktörlerine   bağlı   olarak taranmalıdır. Tüberküloz   için   yüksek   riskli   olanlar   taranmalı   ve   gebelikten   önce   uygun   şekilde   tedavi   edilmelidir. HIV   pozitif   olan   kadınlara   gebelik   düşündüklerinde   gebelik   öncesi   danışmanlık   verilmelidir.   Gebelik   öncesi danışmanlık   perinatal   geçiş   riskini   azaltmak,   uzun-dönem   sağlığı   iyileştirme   yolları,   ve   antiretroviral   ilaçların fetus   üzerine   etkileri   detaylıca   tartışılmalıdır.   Gebelik   düşünen   HIV-enfekte   hastalar   gebelik   oluşmadan   önce plazma   viral   yükü   saptanamayacak   düzeylere   baskılamayı   hedefleyerek   antiretroviral   tedavi   almalıdır. Aşılama HIV geçişini HIV-negatif partnere geçişini azaltmak için en güvenli yoldur. Tüm   hastalara   rutin   olarak   alkol,   nikotin   ürünleri   ve   opioidleri   de   içeren   ilaçlar   ve   tıp   dışı   nedenlerle   kullanılan diğer   ilaç   kullanımları   sorulmalıdır.   Gebelikte   sigara   içimi   ile   ilişkili   olumsuz   etkiler   intrauterin   büyüme   geriliği, plasenta   previa,   dekolman   plasenta,   azalmış   maternal   tiroid   fonksiyonu,   preterm   erken   membran   rüptürü, düşük    doğum    ağırlığı,    perinatal    mortalite    ve    ektopik    gebeliktir.    Gebelik    sırasında    sigara    içen    kadınların çocukları   astım,   infantil   kolik   ve   çocukluk   çoğu   obezitesi   için   artmış   riske   sahiptir.   Gebelik   kadınların   sigarayı bırakmaları   için   bir   motivasyondur,   gebelik   öncesi   sigara   içenlerin   %46’sı   gebelik   sırasında   veya   gebelik   öncesi sigarayı   direkt   bırakır.   Alkol   kullanım   şekli   sorgulanmalı   ve   hastalara   gebelik   sırasında   alkol   kullanım   tipi   veya güvenli   miktarının   olmadığı   konusunda   bilgilendirilmelidir.   Fetal   alkol   spektrum   bozuklukları   prenatal   içmenin en    şiddetli    sonucudur    ve    santral    sinir    sistemi    anormallikleri,    büyüme    bozuklukları    ve    yüz    dismorfileri    ile ilişkilidir.    Alkole    bağlı    doğum    defektleri    büyüme    deformitileri,    yüz    anormallikleri,    santral    sinir    sistemi bozuklukları ve bozulmuş entelektüel gelişimi içerir. Nöral   tüp   defekti   riskini   azaltmak   için   gebelik   öncesi   dönemde   folik   asit   takviyesine   başlanmalıdır.   Tüm   üreme yaşındaki   kadınlar   (15-45   yaş)   folik   asit   takviyesi   almalıdır.   Orta-riskli   kadınlara   günlük   400   mikrogram   ile takviye   yeterlidir.   Daha   önceki   gebeliğinde   NTD’si   olanlar   veya   nöbet   bozukluğunu   içeren   NTD   için   artmış   riski olanlar   günlük   4mg   folik   asit   almalıdır.   Prenatal   multivitaminlerin   çoğu   orta-riskli   kadınlar   için   yeterli   miktarda folik   asit   içerir.   Prenatal   vitamin   kullanımı   daha   az   düşük   ile   ilişkilidir.   Orta   düzeyde   kafein   tüketimi   (günlük   200 mg   dan   az)   düşük   veya   preterm   doğum   için   majör   bir   faktör   olarak   görülmemektedir.   Yüksek   civa   düzeyleri olan balık tüketiminden kaçınılmalıdır. Hastaların     vücut     kitle     indekslerini     (VKİ)     gebe     kalmadan     önce     normal     aralığa     ulaşması     konusunda cesaretlendirilmeliler    çünkü    anormal    yüksek    veya    düşük    VKİ    infertilite    ve    maternal    ve    fetal    gebelik komplikasyonları    ile    ilişkilidir.    Obeziteye    bağlı    üreme    riskleri    infertilite,    düşük,    doğum    defektleri,    preterm doğum,    gestasyonel    diyabet,    gestasyonel    hipertansiyon,    sezaryen    doğum    ve    tromboembolik    olaylardır. Obezite   üremeye   bağlı   olmayan   hastalıkları   da   arttırır   bunlar   inme,   kalp   hastalıkları,   bazı   kanser   tipleri,   artirit, yüksek   kolesterol,   hipertansiyon   ve   diyabettir.   Düşük   VKi   olan   gebe   kadınlar   gebelik   haftasına   göre   küçük bebek ve düşük doğum ağırlıklı bebek için risk altındadır. Düzenli   fiziksel   egzersiz   kardiyovasküler   sağlığı   iyileştirir,   obeziteyi   ve   ilişkili   tıbbi   komorbiditeleri   azaltır   ve yaşamı   uzatır.   Hastalar   günde   haftada   5   gün,   en   az   30   dakika,   ve   haftada   minumum   150   dakika   orta   düzeyde egzersiz    yapmalıdır.    Bu    düzeyde    egzersiz    gebelik    öncesi,    gebelik    sırasında    ve    postpartum    kadına önerilmelidir.
TJOD  İstanbul Şubesi
Kronik   pelvik   ağrı   kadınlarda   sık   görülen   bir   şikayet   olup,   birinci   basamak   bakımda   astım   ve   sırt   ağrısı   kadar yaygın   karşılaşılan   bir   durumdur.   İş   gücü   kaybı,   üretkenlik   azalması,   sağlık   harcamalarında   artış,   duygu   durum bozuklukları ve kişisel ilişkilerde olumsuz etkiler ile birliktelik göstermektedir.                Özelleşmiş   yönetim   her   ne   kadar   gerekse   de,   birinci   basamak   bakım   yapan   doktorların   bu   problemin   hem teşhisinde hem de tedavisinde atacağı adımlar bulunmaktadır. Birinci basamak bakım tarafından yürütülen kapsamlı bakım                   Kronik   pelvik   ağrı   alt   karın   bölgesinde   bulunan,   3   veya   6   ay   süresince   devam   eden   ve   tıbbi   müdahale   veya fonksiyon    bozukluğuna    neden    olan    ağrı    olarak    tanımlanmaktadır.    Bu    problem    genellikle    hastanın    kişisel yaşantısına   ve   genel   sağlık   durumuna   zararlı   etki   gösterirken,   yönetimde   geniş   bir   değerlendirme   yaparak multidisipliner   bir   yaklaşım   göstermek   çok   önemlidir.   İdeal   yönetim   modeli   olarak   hasta   merkezli   ve   birinci basamak doktorlarının disiplinler arası yardım ile koordine ettiği kapsamlı bakım bulunmaktadır. Hedefli değerlendirme                Birinci   basamakta   kronik   pelvik   ağrı   genellikle   diğer   sistemik   ağrı   sendromları   ya   da   pskiyatrik   durumlar   ile birliktelik göstermektedir. Tablo 1 de hem sık görülen nedenler hem de ilgili bulgular listelenmiştir.                Detaylı   anamnez   alma   en   kritik   noktayı   oluşturmaktadır. Ağrının   karakteristik   bulgularını   sorgulamak   ile   tıbbi ve   cerrahi   öyküyü   sorgulamak   çok   önemlidir.   Gebelik,   doğum   komplikasyonları,   disparoni,   cinsel   istismar   ve travma    gibi    jinekolojik    nedenleri    sorgulamaya    ayrı    bir    özen    göstermek    gerekmektedir.   Ayrıca    reprodüktif, gastroenterolojik,   muskuloskeletal,   ürolojik   ve   nöropsikiyatrik   sistemlere   odaklı   detaylı   bir   gözden   geçirme   de değerlendirmenin önemli bir parçasıdır.                Diğer   bir   çok   ağrı   sendromunda   olduğu   gibi   hastanın   kendi   hikayesini   anlatmasına   izin   vermek   daha   detaylı ve   tam   değerlendirmeye   olanak   sağlamaktadır.   Çocukluk   çağında   yaşanmış   fiziksel   veya   cinsel   istismar   kronik pelvik   ağrı   ile   ilişkili   olduğundan   hasta   doktor   ilişkisini   sağlam   bir   şekilde   kurmak   ve   hastaya   açıklamaları   için güvenli ve açık bir alan bırakmak olmazsa olmazdır. Fizik   muayene   öyküye   göre   yönlendirilmeli   ancak   mutlaka   abdominal   ve   pelvik   muayeneyi   içermelidir.   Hassas alanları,    kitleleri    ve    diğer    anormallikleri    değerlendirirken    nazik    olmaya    özen    gösterilmelidir.    Mümkünse klinisyenler    hassas    alanları    anatomik    lokasyonlarını    tam    olarak    belirlemelidir.    Bu    noktaların    araştırılması sırasında konuşmaya devam edilmesi bu noktalardaki ağrının değerlendirmesini kolaylaştıracaktır.
TJODist     Bülteni
KADINLARDA KRONİK PELVİK AĞRININ BİRİNCİ BASAMAK YÖNETİMİ
Özetleyen Dr. Cenk Yasa
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
Tablo 1. Kronik pelvik ağrının sık nedenleri
TJOD