TJOD  İstanbul Şubesi
Sayın meslektaşlarım; Bildiğiniz   gibi   gelecek   toplantımız   11   Şubat   2018 ’de   yapılacaktır.   Bu toplantıda    öncelikli    olarak    Endometriozis    ve    Genel    Jinekoloji konuları irdelenecektir. Endometriozis      ve      ilgili      patolojiler      jinekoloji      pratiğinde      sık karşılaştığımız    konulardan    biridir.    Bu    toplantıda    amacımız,    günlük uygulamalarımızda   endometriozis   ile   ilişkili   sık   karşılaşılan   sorulara cevap vermektir. Bunların başında endometriozis gebelik ilişkisi gelir. Endometriozis      -      Endometriomayı      tedavi      etmek      gerekir      mi?        Uyguladığımız   tedavilerin   fertilite   üzerine   olumlu   ve   olumsuz   etkileri nelerdir?    Bu    çerçevede    endometriozis    tanısı    alan    hastalara    genel    yaklaşım    nasıl    olmalıdır, medikal     tedavi     alternatifleri     nelerdir?     Cerrahi     uygulamalarda     nelere     dikkat     etmeliyiz     ve tekrarlayan olgularda uygun yaklaşım nelerdir? Bu konular ayrıntıları ile değerlendirilecektir. Myoma    uteri,        proflaktik    antibiyotik    kullanımı    ve    kronik    pelvik    ağrı    jinekoloji    pratiğinde    sık karşılaştığımız   diğer   önemli   konulardır.   Bu   konuların   güncel   yönetimi   hepimiz   için   büyük   önem taşır.         Son   yıllarda   yaygınlaşan   tüketici   mahkemelerinde,   ağırlıklı   olarak   sorgulanan   konu   tedavi endikasyonlarıdır.        Bu    nedenle    uyguladığımız    tedavilerin    güncelliği    büyük    önem    taşır    ve yukarıdaki konular bu mantıkla hazırlanmıştır. Sayın    meslektaşlarım,    bu    ayda    sizlere    yararlı    olacağını    düşündüğümüz    yayınların    özetlerini sunuyoruz.      Ayrıca   toplantıya   katılamayan   veya   bilgileri   not   almak   isteyen   arkadaşlarımız   için geçen   toplantının   bir   özetini   de   web   sayfamızda   bulacaksınız.   Bu   konuda   bizlere   özveri   ile yardım   eden   geç   meslektaşlarımıza   ( Dr.   Cenk   Yasa,   Dr.   Berna Aslan,   Dr.   Engin   Türkgeldi,   Dr. Engin   Çelik,   Dr.   Hakan   Erenel,   Dr.   Nadiye   Doğan )   ve   bu   bölümü   düzenleyen   Dr.   Barış   Ata ’ya yönetim kurulu adına teşekkür ediyorum. Görüşlerinizi   paylaşmak   bilgilerimizi   tazelemek   ve   gücümüzü   arttırmak   için   11   Şubat   2018   de görüşmek dileği ile Prof. Dr. Fuat Demirkıran Tjod İstanbul Y.K. adına                                                                                 
TJODist     Bülteni
ŞUBAT 2018
TJOD  İstanbul Şubesi
Sayın meslektaşlarım; Şubat     Bültenimize     Ocak     ayı     Bilimsel     Toplantımızın     özeti     ile başlıyoruz.          Gebelikte     hipertansif     hastalıkların     tartışıldığı     bu toplantıda    benim    en    çok    dikkatimi    çeken    bilgilerden    birisi    ağır preeklampsi   kriterlerinden   proteinüri   miktarının   çıkartılmasının   artık yaygın     kabul     görmesi     oldu.     Dikkat     çekici     bir     diğer     konu     da preeklampsi     açısından     yüksek     riskli     bulunan     gebelerde     aspirin profilaksisi   ile   ilgili   önerilerdeki   ve   gerek   eklampsi   önlenmesi   gerekse de   nöroproteksiyon   için   önerilen   MgSO4   dozlarındaki   farklılıklardı.   Bu tarz    konularda    karşılıklı    tartışma    imkanı    bulmak    için    toplantılara katılmanın önemli olduğunu düşünüyorum. Makale   özetlerimize   gelince,   yine   günlük   uygulamada   hepimizi   ilgilendirdiğini   düşündüğümüz yazıları   seçtik.   Obstetride   hiperemez   yönetimi    için   yeni   yayınlanan ACOG   kılavuzunun   yanında eylemin   indüksiyonu   sırasında   oksitosin   kullanımının   nereye   kadar   devam   edilmesi   gerektiğini inceleyen   büyük   ölçekli   bir   randomize   kontrollü   çalışmayı   sunuyoruz.   Sonuçlar   yine   şaşırtıcı olabilir.   Ürojinekolojide   en   sık   karşılaştığımız   sorunlardan   olan   tekrarlayan   üriner   infeksiyonların yönetimine   dair   güzel   bir   derleme   var.   Onkolojinin   konusu   ise   serviks   kanseri   taraması.   Bu derlemede   testlerin   çalışma   prensiplerinden,   hangi   testin   hangi   yaş   grubu   ve   koşulda   tercih edilmesi   gerektiğinden,   ne   sıklıkla   tekrar   edilmeleri   gerektiğine   kadar   bir   çok   nokta   arkasındaki mantık   ile   irdeleniyor.   Hastalarınızın   sorularına   nasıl   yanıt   verebileceğinize   kadar   detaylı   pratik bilgiler   içeren   bu   derlemeyi   okumanzı   tavsiye   ederim.   Son   yazımız   hem   genel   jinekolojiyi   hem   de üreme    tıbbını    ilgilendiren    bir    konu    olan    endometriosis    üzerine.    Avrupa    İnsan    Üremesi    ve Embryoloji   Derneği,   Dünya   Endometriosis   Derneği   ve   Avrupa   Jinekolojik   Endoskopi   Derneğinin çalışma    grupları    tarafından    hazırlanan    endometrioma    cerrahisi    kılavuzunun    ilk    bölümü,    yine pratik bilgiler ile dolu. Tüm    bu    yazıları    beğenerek    okuyacağınızı    umarak,    bülteni    hazırlamakta    yardımcı    olan    genç meslektaşlarımıza   yönetim   kurulu   adına   teşekkür   ederken,   hepinizi   son   derece   verimli   geçen aylık blimsel toplantılarımıza katılmaya tekrar davet ediyorum. İçten dileklerimle, Doç. Dr. Barış Ata Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı                                                                               
TJODist     Bülteni
Editörden
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
14 Ocak 2018 Gebelikte Hipertansif Hastalıklar ve Komplikasyonları Bilimsel Programı Notları: Yazan:  Dr. Nadiye Dugan
TJODist     Bülteni
Gebelikte Hipertansif Hastalıkların Sınıflandırılması ve Etiyopatogenez: Güncel Durum Rıza Madazlı Preeklampsi (PE) maternal ölümlerin %18-20’sinden sorumludur. Preeklampside    ortaya    çıkan    klinik    bulgular    (Hipertansiyon,    başağrısı,    nöbetler    vs.)    yaygın endotel hasarı ile açıklanabilir. Yetersiz   trofoblastik   invazyon   PE   gelişimi   için   önemli   bir   bulgudur   ama   PE-maternal   sendromun gelişimi için tek başına yeterli değildir. PE erken başlangıçlı PE/plasental ve geç başlangıçlı PE/maternal olarak sınıflandırılmaktadır. Erken   başlangıçlı   PE   (<34   gebelik   haftası)   anormal   uterin   arter   doppleri,   yüksek   oranda   fetal gelişim kısıtlılığı (FGK) ve yüksek fetal ve maternal mortalite ve morbidite ile ilişkilidir. Geç   başlangıçlı   PE   (>34   gebelik   haftası)   de   uterin   arter   doppleri   normaldir,   FGK   daha   az   oranda   görülür   ve perinatal sonuçlar daha olumludur. Abartılı sistemik enflamatuar bir yanıt vardır. Kronik    hipertansiyonu    olan    hastalarda    dirençli    hipertansiyon,    yeni    veya    kötüleşen    proteinüri    veya    olumsuz bulgular veya ağır komplikasyonların gelişmesi durumunda süperimpoze preeklampsi tanısı konulmaktadır. Gestasyonel     hipertansiyon     >20     gebelik     haftası     sonrası     ilk     defa     ortaya     çıkan     hipertansiyon     olarak tanımlanmaktadır.   %5-6   oranında   görülmektedir.   <34   gebelik   haftası   bu   hastalarda   %35   oranında   preeklampsi riski vardır. PE   >20   gebelik   haftasından   sonra   ortaya   çıkan   hipertansiyon   (≥140/90)   ve   proteinüri      veya   proteinüri   olmadan yeni   başlangıçlı   Trombositopeni   <100.000,   serum   kreatinin   >1.1   mg/dl,   karaciğer   enzimlerinin   2   kat   artması, pulmoner ödem, serebral veya  görsel semptomlar olarak tanımlanır. %1-3 oranında görülmektedir. PE   ağır   komplikasyonların   eşlik   etmediği-   hafif   PE   ve   ağır   komplikasyonların   eşlik   ettiği   -ağır   PE   olarak   da sınıflandırılır. Ağır   komplikasyonlar   şunlardır:   -sistolik   kan   basıncı>160;   diastolic   kan   basıncı>110;      -Trombositopeni   (<100 000/mikrolitre); -Karaciğer   disfonksiyonu   (Kc   enzimleri   ↑,   Epigastrik   ağrı);   -   Progresif   renal   yetmezlik   (Kreatinin>1.1mg/dl);   -   Pulmoner ödem; - Serebral ve görsel semptomlardır. Proteinüri miktarı artık bir kriter olarak kabul edilmemektedir. Ağır   komplikasyonlar   durumunda   doğum   gerekir;   maternal   mortalite   yüksektir   ve   end-organ   komplikasyonları görülebilir. Olumsuz tehlikeli bulgular iyi yönetilmezse ağır komplikasyonlar ortaya çıkmaktadır. Olumsuz   bulgular   başağrısı,   visuel   bulgular,   göğüs   ağrısı,   dispne,   O2   saturasyonu<%97,   lökositoz,   trombosit sayısında   azalma,   kreatinin   ve   ürik   asit   yüksekliği,   bulantı,   kusma,   epigastri   ağrı,   karaciğer   enzimleri,   LDH   ve biluribinde yükselme ve albüminde azalmadır. Preeklampsiyi Öngörmek ve Önlemek Mümkün mü?  Fehmi Yazıcıoğlu NICE   göre   PE   için   yüksek   riskli   grup   önceki   gebelikte   PE,   kronik   böbrek   hastalığı   olan,   otoimmün   hastalığı   olanlar (örn. LE, APS), diabetes mellitus ve kronik hipertansiyonu olanlardır. NICE   göre   orta   riskli   grup   ilk   gebeliği   olan,   yaşı>40   olanlar,   bir   önceki   gebeliği   >10   yıl   önce   olanlar,   ilk   vizitte   vücut kitle indeksi >35 kg/m2 olanlar, çoğul gebeliği olanlar ve ailede PE öyküsü olanlardır. NICE   yüksek   riske   işaret   eden   1   faktör   ya   da   orta   riske   işaret   eden   2   veya   daha   fazla   faktör   varlığında   12-40 hafta arasında 75 mg aspirin ile profilaksi önermektedir. NICE   öyküsünde   ciddi   PE,   34   hafta   öncesi   doğum   gerektiren   PE,   10   persantilin   altında   doğum   ağırlığı   ile   birlikte PE,   IUMF,   ablasyo   var   ise   28-30   haftalar   arasında   veya   bir   önceki   gebelikte   olayların   başladığı   haftadan   en   az   2 hafta   öncesinden   başlayarak   ultrasonografik   fetal   biometri,   amnios   mayi   miktarı   tespiti   ve   umblikal   arter   doppler incelemesinin 4 haftada bir tekrarını önermektedir. USPSTF   hikayede   PE   öyküsü   olan,   kötü   obstetrik   öykü   durumunda,   diabetes   mellitus,   kronik   hipertansiyon   gibi komorbiditeler   varlığında,   nulliparite,   obesite,   siyah   ırk,   ileri   anne   yaşı,   çoğul   gebelik   durumunda   12.haftadan itibaren doğuma kadar 81mg/gün aspirin profilaksisi önermektedir. ACOG   iyi   bir   tıbbi   özgeçmiş   anamnezi   dışında   PE   için   tarama   testi   önermemektedir.   Geçmişte   preterm   (<34 hafta) veya 2 term PE varlığında 60-80 mg/gün aspirin önerilebilir.
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
Fetal   Medicine   Foundation   maternal   faktörler,   ortalama   arteryal   basınç   (MAP),   uterin   arter   PI   ve   PLGF   ye   göre   11- 14.GH   da   bir   risk   belirlemesi   yapmakta   ve   yüksek   riskli   gruplara   12-36   haftalar   arasında   150   mg/gün   aspirin önermektedir.   FMF   22.,32.   ve   36.GH   da   tekrar   PE   için   risk   değerlendirmesi   önermektedir.   Yüksek   riskli   gebelerde haftalık idrarda protein ölçümü ve tansiyon takibi önermektedir. Gestasyonel Hipertansiyon,Hafif Preeklampsi Durumunda İzlem ve Yönetim Nasıl Olmalı? Oya Demirci Gestasyonel   hipertansiyon   (GHT)   gebeliğin   ikinci   yarısında   yeni   başlangıçlı   tansiyon   yüksekliği   (>140/90   mmHg) olarak   tanımlanır.   Proteinüri   ve   end-organ   hasarı   görülmemektedir.   GHT   olduğu   düşünülen   hastaların   %15-25   de   1- 5 hafta içerisinde PE gelişmektedir. Kan    basıncına    göre    hafif    (140-149/90-99),    orta    (150-159/100-109)    ve    şiddetli    (≥160/110)hipertansiyon    olarak sınıflandırılmaktadır. Şiddetli   olmayan   GHTli   gebe   (<160/110)   ayaktan   takip   edilebilir.   Haftada   bir   antepartum   vizitte   kan   basıncı,   idrarda protein,   platelet   sayımı   ve   KC   enzim   ölçümü   ile   takip   edilir.   3   haftada   bir   olası   FGK   açısından   fetal   büyüme değerlendirilmelidir. Hafif   şiddetli   hipertansiyonun   tedavisi   maternal   ve   neonatal   sonuçları   iyileştirmemektedir.   Hedef   PE   de   olduğu   gibi sistolik kan basıncı için 130-150 mmHg, diyastolik kan basıncı için 80-100 mmHg dır. ACOG şiddetli hipertansiyon (≥160/110) durumunda antihipertansif ilaç kullanımını önermektedir. NICE   orta   şiddette   GHT   (150-159/100-109)   de   antihipertansif   ilaç   kullanımı   şiddetli   hipertansiyon   gelişimini   azalttığı için önermektedir. Hafif   veya   orta   şiddetli   GHT   da   PE   ye   ilerleme   riskinden   dolayı ACOG   ≥   37.GH   da   doğum,   SMFM   37/38+6   GH   da doğum önermektedir. Şiddetli   GHT   artmış   maternal   ve   perinatal   morbidite   ile   ilişkilidir   ve   yönetim   PE   ile   benzerdir.   ≥34   GH   da   doğum önerilmektedir.   <34   GH   da   fetal   akciğer   gelişimi   için   kortikosteroid,   sık   kan   basıncı   takibi   ve   fetal   monitorizasyon için   hastanede   takip   önerilmektedir.   Şiddetli   GHT   grubunda   eklampsi   gelişimi   rapor   edildiği   için   magnezyum   sülfat profilaksisi uygulanmalıdır. PE   yeni   başlangıçlı   hipertansiyon   ve   proteinüri   veya   yeni   başlangıçlı   hipertansiyon   ve   end   organ   disfonksiyonu (proteinürili veya proteinürisiz) olarak tanımlanır. Şiddetli     olmayan     PE     de     başlangıç     tanısal     değerlendirme     için     gebenin     hastaneye     yatırılması     faydalıdır. Değerlendirmeden sonra stabil,şiddetli olmayan preeklamptik gebeler ayaktan takibe alınabilir. Şiddetli   olmayan   PE   de   haftada   bir   kez   platelet   sayımı,   serum   kreatinin   ve   KC   enzimlerine   bakılmalıdır,   hastalığın kötüleştiğini gösteren bulgular varsa daha sık aralıklarla bakılmalıdır. ACOG   ≥   300   mg   lık   proteinürinin   saptanıp   şiddetli   olmayan   PE   tanısı   konulduktan   sonra   proteinüri   düzeyinin   tekrar ölçülmesinin takipte yeri olmadığını bildirmiştir. Şiddetli   olmayan   PE   de   <34   GH   da   şiddetli   PE   bulguları   gelişmediği   müddetçe   konservatif   yaklaşım   önerilmektedir. 340/6-    366/7    GH    da    olumsuz    maternal    sonuçlar    gelişmeden    gebelerin    konservatif    tedavi    ile    terme    ulaştığı gözlenmiştir.   ≥   37   GH   da   doğum   indüksiyonu   olumsuz   maternal   sonuçları   %30   azaltmıştır.   Doğum   şekli   standart obstetrik endikasyonlara dayanır. İntrapartum devamlı maternal-fetal monitorizasyon gereklidir. Şiddetli   olmayan   PE   de   (<160/110   mmHg)   antihipertansif   ilaç   kullanımı   hastalığın   progresyonu   veya   perinatal morbidite   ve   mortaliteyi   değiştirmemektedir.   Fakat   şiddetli   hipertansiyon   gelişimini   azaltmaktadır.   Orta   şiddette hipertansiyon   (150-159/100-109)   grubunda   antihipertansif   ilaç   kullanımı   şiddetli   hipertansiyon   gelişimini   azalttığı için önerilmektedir. Diyette tuz kısıtlamasının ve diüretik ile tedavinin rolü yoktur. Orta   şiddetli   hipertansiyonda   oral   antihipertansif   ilaçlar   sıklıkla   kullanılmaktadır. Amaç   sistolik   tansiyonu   130/150   ve diyastolik   tansiyonu   80-100   mmHg   arasında   tutmaktır.   Ortalama   kan   basıncı   2   saat   içerisinde   %25   ten   daha   fazla düşürülmemelidir. Metildopa    santral    etkilidir,    başlangıç    dozu    2-3x250    mg,    etkisi    yavaş    başlamaktadır,    doz    artışını    2    günde    bir yapılmalıdır. Labetolol   selektif   a 1,   nonselektif   beta   blokerdir.   Başlangıç   dozu   2x100   mg   dır,   etki   2   saat   içinde   başlamaktadır.   Doz artışı 2-3 günde bir yapılmalıdır. Uzun    salınımlı    nifedipin    kalsiyum    kanal    blokeridir,    başlangıç    dozu    30-60    mg/gün,    doz    artışı    7-14    günde    bir yapılmalıdır. Postpartum dönemde 3 gün yakın tansiyon takibi önemlidir. İleriye   yönelik   olası   hipertansiyon   gelişimi,   KVH,   hiperlipidemi,   diyabetes   mellitus   açısından   bilgilendirme   yaparak yaşam tarzında değişiklik önerilmelidir.
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
Ağır Preeklampsi’de Yönetim Nasıl Olmalı? Esra Esim Büyükbayrak Ağır   preeklampside   proteinüri   varlığı   ve   miktarı   olmazsa   olmaz   tanı   kriteri   olmaktan   çıkarıldı.   Sistemik   tutulum varlığı   ağır   PE   tanısı   koydurur.   (merkezi   sinir   sistemi,   kardiyovasküler,   renal,   hepatik,   hematolojik   ±   fetoplasental ünite) İlk değerlendirme ve tanı sonrası tersiyer merkezde hospitalizasyon önerilir. Sıvı dengesi sağlanmalıdır. Şiddetli   hipertansiyonda   antihipertansif   tedavi   endikedir.   Hedef   kan   basıncı   140-155/90-105   arasında   tutmaktır. Antihipertansif   tedavide   amaç   inme,   intrakranyal   kanama,   hipertansif   ensefalopati   gibi   komplikasyonları   önlemektir. Akut   antihipertansif   tedavide   kullanılan   parenteral   antihipertansifler   hidralazin,   labetolol   ve   sodyum   nitroprussit   iken oral   yolla   etkili   ilaç   ise   nifedipindir.   İntrapartum   veya   postpartum   şiddetli   hipertansiyon   tedavisinde   hidralazin, labetolol ve oral nifedipine ait Sağlık Bakanlığının yönetim algoritması vardır. 24-34 GH arasında fetal akciğer matürasyonu için maternal kortikosteroid uygulaması önerilir. Magnezyum sülfat ile konvülziyon profilaksisi endikedir. VTE profilaksisi için DMAH önerilir. Peripartum dozu atlayıp, postpartum 7-10 gün devam edilmesi önerilir. Ağır   PE   nin   kesin   tedavisi   doğumdur.   Ağır   PE,   anne   hayatını   tehdit   eden   bir   hastalık   olduğundan   genel   yaklaşım gebelik haftasını dikkate almaksızın maternal endikasyon ile gebeliğin sonlandırılmasıdır. Ağır   PE   de   doğum   şekline   gestasyonel   yaş,   fetal   prezentasyon,   fetal   distres   varlığı   ve   serviksin   durumuna   göre karar verilir. Serviksin uygun olduğu durumlarda yakın takiple indüksiyon denenir. Ağır PE de 24 GH öncesi bekleme tedavisi önerilmez, doğum önerilir. Gebeliği 34 0/7 haftayı tamamlamış olan ağır PE olgularında doğum önerilir. 24-34   GH   da   aktif   yaklaşım   annenin   durumuna   göre   ya   hemen   ya   da   antenatal   KS   yapılıp   48   saat   sonra   doğumun gerçekleştirilmesidir.    Bekleme    yönetimi    annenin    veya    fetusun    durumu    stabil    ise    fetüs    için    zaman    kazanmak amacıyla yakın takip yapılması ve duruma göre doğumun zamanlanmasıdır. Kontrol    edilemeyen    şiddetli    hipertansiyon,    eklampsi,    pulmoner    ödem,    dekolman,    dissemine    intravasküler koagülasyon,    güven    vermeyen    fetal    durum,    intrapartum    fetal    ölüm    gibi    durumların    birinin    varlığında    annenin durumunun stabilize olması beklenmeden gebeliğin hemen sonlandırılması önerilir. Preterm   membran   rüptürü   olması,   doğum   eyleminin   başlaması,   trombosit   sayısının   <100000/mikrolitre),   süregelen anormal   hepatik   enzim   konsantrasyonları   (normal   değerlerin   2   kat   yada   daha   fazla   üzerinde   olması),   fetal   büyüme kısıtlanması    (<5.    persantil),    şiddetli    oligohidramnios    (amnion    sıvı    indeksi    <    5    cm),    umblikal    arter    doppler akımlarında    diastol    sonu    tersine    akım    olması,    yeni    başlayan    ya    da    şiddetli    renal    disfonksiyon    olması    gibi durumlardan   birinin   varlığında   annenin   ve   fetusun   durumu   stabil   ise   kortikosteroid   uygulanmasını   takiben   doğumun 48 saat geciktirilerek gerçekleştirilmesi önerilir. HELLP sendromunda Yönetim Nasıl Olmalı? İbrahim Kalelioğlu HELLP   sendromu   tanı   kriterleri   hemoliz   (mikroanjiyopatik   yayma,   indirekt   bilirubin   yüksek,   total   bilirubin   artışı   >1,2 mg/dL,   haptoglobulin   düşük   <25   mg/dL,   LDH   artışı   spesifik   değil)   ,   artmış   aminotransferazlar   (AST   artışı>2   kat)   ve trombositopeni   <100000/microL   dir.   Parsiyel   inkomplet   HELLP   bu   kriterlerden   bir   veya   ikisinin   olması   durumunda tanı konur ve komplet forma ilerleyebilir. Mississippi   klasifikasyonu   trombosit   sayısına   göre   yapılmaktadır.   Postpartum   iyileşme   hızı,   rekürrens   oranları, perinatal sonuçları ve plazmaferez ihtiyacı açısından bu klasifikasyonun öngörü gücü yüksektir. Hipertansiyon   ve   proteinüri   %10-20   vakada   bulunmayabilir.   Generalize   ödem   ve   kilo   alımı   vakaların   %50   sinde   ilk bulgu olabilir. Ayırıcı   tanıda   gebeliğin   akut   yağlı   karaciğeri   mutlaka   akılda   tutulmalıdır.   Hipertansiyon   ve   proteinüri   bu   olgularda genelde görülmez. Hipoglisemi, PT ve aPTT de uzama ve kreatinin yüksekliği bu vakalarda daha sıktır. TTP   ve   HUS   ayırıc   tanıda   diğer   düşünülmesi   gereken   hastalıklardır.   Bu   vakalarda   ağır   tombositopeni,   LDH   artışı   ve anemi    belirgindir    ancak   AST    artışı    hafiftir.   TTP    daha    erken    GH    larında    görülmektedir.    HUS    ta    renal    tutulum belirgindir. HELLP sendromunda en sık görülen komplikasyon DİK tir. Vakaların %38’inde gözlenir. Maternal   mortalite   %1   oranında   görülmektedir;   mortalitenin   %26’sından   serebral   hemoraji   ve   stroke   sorumludur. Hepatik rüptür ve kanama diğer maternal mortalite nedenleridir. Tedavisi   doğumdur.   <23   GH   terminasyon,   >34   GH   hemen   doğum,   24-27   GH   konservatif   yönetim   yapılabilir   ve   27- 34 GH 48 saat kortikosteroid ve nöroproteksiyon tedavisi sonrası doğum önerilir. Yönetimde    tanı    ve    ayırıcı    tanı    sonrasında    hospitalizasyon,    maternal    stabilizasyon,    eklampsiden    korunma    için MgSO4 ve antihipertansifler, koagulopati ve DİKin düzeltilmesi yer alır. Tedavide heparin kullanılmaz. MgSO4 eklampsi için ve CP gelişimini azaltmak (nöroprotektif) için kullanılır.
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
Trombositopeni   varlığında   <75.000   ise   rejyonel   anestezi   kontraendikedir.   Trombosit   süspansiyonu   plt<50.000   iken doğum   veya   sezaryen   öncesi   veya   aktif   kanayanlarda;   vajinal   doğumda   <20.000-25.000   ise;   sezaryen   öncesi <40.000-50.000 ise önerilmektedir. Bishop   uygunsa   vajinal   doğum   uygulanmalıdır.   Ancak   genelde   %60   vakaya   sezaryen   uygulanmaktadır.      <30   GH (prematürite) özellikle serviks kapalı ise sezaryen uygulanır. Sezaryende   ablasyo   veya   DİK   varsa   batına   ve   sfak   altına   ve   cilt   altına   dren   yerleştirilmelidir.   Cilt   insizyonu   tek   tek olmalı.   Atoni   açısından   uyanık   olunmalıdır.   Mesane   flapı   kapatılmamalıdır.      Postpartum   HELLP   gelişen   vakalarda akut   böbrek   yetmezliği   ve   pulmoner   ödem   riski   daha   fazladır   ve   sebat   eden   vakalarda   TDP   ile   plazma   değişimi yapılmalıdır. Doğum sonrası dönemde APS aranmalı/trombofili taraması önerilmemektedir. Eklampsi Profilaksisi ve Tedavisi Nasıl Yapılmalı? Aytaç Yüksel Eklampsi tonik-klonik nöbetlerin ortaya çıkmasına dayalı klinik bir tanıdır. Patofizyolojisinde     2     model     tanımlanmış:     otoregülasyon     sisteminin     bozulması     ve     otoregülatör     sistemin aktivasyonudur. Eklampsi   genellikle      tonik-klonik   nöbet   veya   koma   ile   kendini   gösterir.   Tonik   faz   15-30   sn   sürer   ve   bunun   1-2   dk süren   klonik   faz   izler.   Postkoital   fazda   hasta   kademeli   olarak   uyanır.   Konvülziyon   sonrası   10   ile   20   dk   içinde   yanıt vermeye başlar. Fokal nörolojik defisit genellikle yoktur. Eklamptik   konvülsiyonlar   antepartum,   intrapartum   ve   postpartum   dönemde   görülebilir.   Eklampsi   vakalarının   %91’i >28.GH dan sonra görülür. Eklampsi   tanısı   için   serebral   görüntüleme   gerekli   değildir.   Fokal   nörolojik   defisiti   veya   uzamış   komada   görüntüleme yapılması    gereklidir.    20.GH    dan    önce    eklampsi    görülmesi    durumunda,    doğumdan    48    saat    sonra    eklampsi görülmesi ve magnezyum sülfat tedavisine dirençli vakalarda serebral görüntülüme endikedir. Eklampsinin    önlenmesi    GHT    veya    PE’nin    erken    teşhisine    ve    ardından    koruyucu    tedavilere    dayanır.    Önleyici yaklaşımlar   vakaların   hastanede   veya   poliklinikte   yakın   izlemi,   maternal   kan   basıncını   belirli   bir   seviyede   tutmak için antihipertansif tedavi, profilaktik MgSO4 ve zamanında doğumdur. Eklampis    tedavisi    maternal    hipoksi    ve    travmanın    önlenmesi,    şiddetli    hipertansiyonun    tedavisi,    tekrarlayan nöbetlerin   önlenmesi   ve   doğumdur.   Havayolu   açılmalı,   fiziksel   kısıtlılıklar   sağlanmalı,   aspirasyonun   önlenmesi   için lateral   dekübit   pozisyona   alınmalı   ve   maternal   hipoksemi   ve   asidozu   önlemek   için   konvülziyon   esnasında   8-10   L/dk da oksijen verilmelidir. Antihipertansif   tedavi   stroke   riskini   azaltmak,   otoregülasyonun   bozulmasını   engellemek,   sistolik   KB   140-160   mmHg diyastolik KB 90-105 mmHg arasında tutmak için verilir. Magnezyum   sülfat   MSS’de   N-metyl-d-aspartik   asid   (NMDA)   reseptörlerini   bloke   eder.   ACOG   MgSO4’ın   yükleme dozu      6   gr   15-20   dk   da,   idame   dozu   2   gr/saat   verilmesini   önerirken,   RCOG   yükleme   dozunu   4   gr   5-10   dk,   idame dozu   1   gr/saat   verilmesini   önermekte   ve   SOMANZ   yükleme   dozunu   4   gr   15-20   dk   da,   idame   dozunu   1   veya   2 gr/saat   olarak   verilmesini   önerir.   Sağlık   Bakanlığı   IV   olarak   yükleme   dozunu   4,5   gr   15-20   dakikada,   idame   dozunu 1,5   gr/saatten   verilmesini;   İM   olarak   yükleme   dozu   her   bir   kalçaya   5   gr   toplamda   10   gr   olacak   şekilde   ve   idame dozu 4 saatte bir 5 g olarak yapılmasını önerir. Diazepam   yükleme   dozu   10   mg   diazepam   IV   yavaşça   2   dk   da   verilir.   Eğer   konvülziyon   tekrarlarsa   yükleme   dozu yeniden   verilebilir   maksimum   doz   30   mg   dır.   İdame   dozu   500   ml   IV   sıvı   içine   40   mg   diazepam   olacak   şekilde ayarlanır. Persiste   konvülziyon   olması   durumunda   magnezyum   sülfat   2   gr,   5-10   dk   süresince   bolus   verilir;   Diazepam   5   mg   1 dk da verilebilir. Lorezapam 2 mg 5 dk da verilebilir. Böbrek   yetmezliği   olan   kadınlarda   serum   kreatinin   seviyesi   1.2-2.5   mg/dL   ise   idame   dozu   1   gr/saat   verilir;   serum kreatinin ≥2.5 mg ise magnezyum idame dozu önerilmez. Myastenia    gravisi    olanlarda    MgSO4    kontraendikedir.    Myastenik    krizi    hızlandırabilir.    Beta    bloker    ve    Ca    kanal blokörlerinden   kaçınılmalıdır.   Keppra   (levatirasetam)   1000   mg   IV   bolus   ve   idame   doz   500   mg   IV/12   saatte   gidecek şekilde verilir. Magnezyum   terapötik   aralığı   4.8   -   8.4   mg   dır.   İki   saat   aralıklar   ile   patellar   refleks   bakılır.   Hasta   magnezyum   sülfat tedavisi   alırken   nöbet   geçirirse   magnezyum   düzeylerine   bakılmalıdır.   Patellar   refleks   kaybı   ve   solunum   hızı   ≤12 nefes/dk   ise   magnezyum   toksistesinden   şüphelendiren   bulgulardır.   Böbrek   yetmezliği   olan   ve   kreatinin   >1.2   mg üzerinde ise magnezyum düzeyleri kontrol edilmelidir. Eklampsi    sezaryen    doğum    için    bir    endikasyon    değildir.    Eklampsi    sırasında    bradikardi,    variabilite    kaybı    ve kompansatuvar    taşikardi    izlenebilir    ama    konvülziyonların    sona    ermesinden    sonra    3-10    dk    içinde    bu    bulgular spontan olarak düzelir. Doğum   sonrasında   eklamptik   hastaların   vital   bulguları   en   az   48   saat   izlenmelidir.   MgSO4   konvülziyondan   sonra   24
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
veya   48   saat   verilmelidir.   İntrapartum   ve   postpartum   dönemde   aşırı   sıvı   yüklenmesinden   kaçınılmalı   ve   80   ml/saat ile sınırlandırılmalıdır. Sistolik kan basıncı 155 mmHg’nın diyastolik kan basıncı 105 mmHg’nın altında tutulmalıdır.  IUGR Tanı ve Yönetimi Halil Aslan Terme yakın kayıpların %40-60’ında altta yatan sebep fetal gelişme geriliğidir. Erken   IUGR   %1   oranında   görülür.   Bu   olgularda   sorun   yönetimdir.   Sorun   plasentadır,   bu   olgularda   preeklampsi görülebilir. Yüksek mortalite ve morbidite ile ilişkilidir. Geç   IUGR   %5-7   oranında   görülür.   Bu   olgularda   sorun   tanıyı   koymaktadır.   Mortalite   düşüktür   ama   uzun   dönem sonuçları kötüdür. Ağır   fetal   gelişim   geriliği   olan   olgularda   erken   dönemde   ortaya   çıkan,   tanıdan   doğuma   ya   da   ölüme   kadar   geçen süre oldukça kısadır. Umbilikal arter PI, beyin koruyucu etki gibi doppler anormallikleri eşlik eder. İlerleyici IUGR daha uzun latent dönemi olan ağır IUGR ile benzer doppler bulguları mevcuttur. Hafif IUGR da umblikal arter PI, CPR da azalma görülmekte ancak duktus venozus anormallikleri izlenmez. IUGR   da   evreye   göre   yönetim   önerilmektedir.   Plasentada   direnç   artışı   (UtA>95p),   santralizasyonu   olan   (MCA>95p, CPR<5p)   ve   EFW<3p   olan   olgular   Evre   I   gelişme   geriliği   olarak   sınıflandırılır.   37.GH   da   doğum   önerilir.   Haftada   bir izlem yapılmalıdır. Doğum indüksiyonu yapılabilir. Diastol   sonu   akım   kaybı   ve   Aort   istmus   doppleri   >95p   olan   olgular   Evre   II   gelişme   geriliği   olarak   sınıflandırılır.   Bu olgular haftada 2 kez izlenmelidir. 34.GH da doğum önerilir. CS ya da indüksiyon yapılabilir. DV>95p   ve   ters   diyastol   sonu   akımı   olan   olgularda   asidoz   şüphesi   düşük   olup   Evre   III   olarak   sınıflandırılır;   bu olgular 1-2 gün aralıklarla izlenmelidir. 30.GH da doğum önerilir; doğum şekli CS dir. Ductus   venozusta   ters   ‘a’   dalgası   olan   ve   anormal   CTG   ve   CTG’de   deselarasyonları   olanlar   Evre   IV   olarak sınıflandırılır bu olgularda asidoz şüphesi yüksektir ve fetal ölüm riski yüksektir. Doğum şekli sezaryendir. Ağır Preeklampsi’de Yönetim Nasıl Olmalı? Esra Esim Büyükbayrak Ablasyo   plasenta,   plasentanın   >20   GH   dan   sonra   implante   olduğu   yerden   prematür   olarak   ayrılmasıdır. Ablasyoda kanama aşikar veya gizli olabilir. Çoğu   ablasyo   plasenta   kronik   vasküler   süreç   ile   ilişkilidir,   fakat   bazı   olgularda   travma   veya   vazokonstriksiyon   gibi akut olaylara sonucu gelişir. Olguların %50’sinde altta yatan bir risk faktörü yoktur. Riski en fazla arttıran faktör ise ablasyo plasenta öyküsüdür. Tanı kliniktir. Ani   başlayan   vajinal   kanama,   karın   ve/veya   sırt   ağrısı,   fetal   kalp   hızı   değişiklikleri   gibi   klinik   bulgularla   prezente olabilir. Bazı olgular asemptomatiktir. Plasental ayrılmanın >%50’den fazla olduğu olgularda akut DİK ve fetal ölüm görülebilir. Ultrasonografik   olarak   koryonik   tabakanın   altında   preplasental   koleksiyon,   fetal   aktivite   ile   koryonik   tabakanın   jöle benzeri    hareketi,    retroplasental    koleksiyon,    marjinal    hematom,    subkoryonik    hematom,    plasenta    kalınlığında heterojen   artış   (>5   cm)   ve   intraamniyotik   hematom   görülebilir.      Klasik   USG   bulgusu   retroplasental   pıhtıdır   ama   her zaman görülmez. Kanamanın   şiddetini   gösteren   bulgu   fibrinojen   düzeyidir.   Fibrinojen   düzeyi   ≤   200   mg/dL   olması   şiddetli   kanamayı gösterir. Fetal ölümün eşlik ettiği şiddetli olguların %10-20’sinde DİK gelişir. Ablasyo   plasentada   geniş   damar   yolu   açılır,   mesaneye   sonda   yerleştirilir,   FKH   monitorizasyonu   yapılır,   kanama miktarı   ve   maternal   hemodinamik   durum   ile   koagulapati   değerlendirilir.   İdrar   çıkışı>30   ml/saat   olacak   şekilde kristaloid,    tercihen    laktatlı    ringer    infüzyonuna    başlanır.    Kan    kaybı    500-1000    mL    ise    transfüzyona    başlanır. Transfüzyon   miktarı   >4   U   ise   masif   transfüzyon   protokolü   uygulanır.   Transfüzyondaki   amaç   Htc   düzeyini   >25-30, trombosit sayısını>75.000/microL, fibrinojen düzeyini >100 mg/dL ve PT ve PTT<1.5 olmasını sağlamaktır. Yönetim   şeklini   gebelik   haftası,   fetal   ve   maternal   duruma   göre   belirlenir.   Fetüs   ölü   ise   maternal   hemodinamik durum    stabil    ise    vajinal    doğum;    doğum    hemen    gerçekleşmeyecek    veya    hemodinamik    durum    stabil    değilse sezaryen   tercih   edilir.   Güven   vermeyen   FKH   (kategori-3)   varlığında   acil   doğum   gerekir,   kategori-2   FKH   varlığında yakın izlem ile yönetilebilir. Couvelaire   uterus   atonik   ve   postpartum   kanamaya   eğilimlidir.   Bu   nedenle   DİK   ve   kanamayı   önlemek   için   agresif yönetim gerekir. Ablasyo plasentanın tekrarlama riski %3-15’dir. Ablasyo   öyküsü   olanlarda   sonraki   gebeliklerinde   risk   10   kat   fazladır.   Ablasyo   öyküsü   olan   olgularda   antifosfolipid antikor   veya   kalıtsal   trombofili   taramasının   yeri   yoktur.   Sigara   ve   kokain   kullanımı   bırakılmalı   ve   hipertansiyon kontrol altına alınmalıdır.
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
Tanım ve insidans: Bulantı   ve   kusma   gebelikte   sık   görülen   bir   durumdur.   Bulantı   prevalansı   %50-80   iken   kusma   ve   öğürme için   bu   oran   %50’dir.   Sonraki   gebelikte   bulantı   ve   kusmanın   tekrar   etme   olasılığı   %15-81’dir.   Bulantı   ve kusmanın    şiddeti    ile    ilgili    çeşitli        sınıflandırmalar    yapılmış    olsa    da    bunlardan    hayat    kalitesi    ile ilişkilendirilmiş    olanı    gebeliğe    özgü    bulantı    kusma    skalasıdır    (PUQE).    Gün    içerisinde    bulantının hissedildiği süre, kusma ve öğürme sayısına bakılarak puanlama yapılır (tablo için tam metine bakınız). Hiperemezis   gravidarum   için   ise   kabul   edilmiş   tek   bir   tanım   yoktur.   Genel   kabul   edilen   kriterler   başka   bir nedene   bağlanamayan   persiste   eden   kusma,   akut   beslenme   yetersizliğinin   bir   ölçüsü   olarak   ileri   derece ketonüri,   gebelik   öncesine   göre   kilo   kaybıdır   (en   az   %5).   Elektrolit,   tiroid   hormonu   ve   karaciğer   enzimi anormallikleri   eşlik   edebilir.   Epidemiyolojik   açıdan   hiperemezis   gravidarum   gebelik   bulantı   kusmasının   ileri   bir   evresi olarak   düşünülebilir.   Hiperemezis   gravidarumun   gebelerde   insidansı   yaklaşık   olarak   %0.3-3’tür.   Gebeliğin   ilk   yarısında   en sık    hastaneye    yatış    nedenidir    ayrıca    tüm    gebelik    boyunca    preterm    eylemden    sonra    en    sık    ikinci    hastaneye    yatış nedenidir. Ayırıcı Tanı: Bulantı   kusmanın   ne   zaman   başladığı   önemlidir.   Neredeyse   tüm   vakalarda   başlangıç   zamanı   gebeliğin   9.   haftasından öncedir.   Hasta   bulantı   kusmayı   ilk   kez   9.   haftadan   sonra   yaşıyor   ise   ayırıcı   tanıda   diğer   nedenler   düşünülmelidir   (tablo için   tam   metine   bakınız).   Hiperemezis   gravidarum   ile   beraber   biyokimyasal   olarak   hipertiroidizm   görülse   de,   palpabl   olan bir   guatr   gebeliğin   bulantı   kusmasına   bağlı   olamaz.   Guatr   varsa   primer   olarak   tiroid   hastalığı   düşünülmelidir.   Biyokimyasal hipertiroidizm   olgularında   tiroid   hastalığı   öyküsü   ve   Graves   hastalığına   dair   bulgu   yoksa   bu   durum   ya   hiperemezis gravidaruma   ya   da   gestasyonel   geçici   tirotoksikoza   bağlıdır   veya   her   ikisi   eşlik   eder.   Her   iki   durumda   da   rutin   tiroid testlerine ve antitiroid tedaviye gerek yoktur.   Etyoloji: Gebelik    bulantı    kusmasının    etyolojisi    bilinmemektedir.    Çeşitli    teoriler    üzerinde    durulmuştur.    Bunlar    hormonal    uyarı, evrimsel   adaptasyon   ve   fizyolojik   yatkınlıktır.   İnsan   koryonik   gonadotropin   hormon   (hCG)   seviyelerinin   pik   yaptığı   zaman ile bulantı kusmanın arttığı zaman örtüşmektedir. Emetojen uyarıya neden olan hormonlardan biri olarak düşünülmektedir. Östrojen   seviyelerinin   daha   fazla   olduğu   gebeliklerde   bulantı   kusma   daha   fazladır.   Sigara   içenlerde   östrojen   ve   hCG düzeyleri daha düşüktür ve hiperemezis gravidarum daha az görülmektedir. Risk Faktörleri Artmış    plasental    hacim    (ilerlemiş    molar    gebelik    veya    çoğul    gebelik)    hiperemezis    gravidarum    açısından    artmış    risk taşımaktadır.   Aile   hikayesi   olanlar,   önceki   gebeliğinde   hiperemezis   gravidarum   öyküsü   olanlar,   taşıt   tutması   ve   migren başağrıları olanlar risk altındadır. Maternal etkiler: Gebelik   bulantı   kusmasına   bağlı   ölüm   görülmüş   olsa   bile   günümüzde   mortalite   ve   Wernicke   ensefalopatisi   (vitamin   B1 eksikliğine   bağlı),   dalak   rüptürü,   özefagial   rüptür,   pnömotoraks   ve   akut   tubuler   nekroz   gibi   morbidite   nedenleri   nadir görülür.   Bulantı   kusma   sonucu   psikososyal   morbiditede   artışa   bağlı   olarak   gebelik   terminasyonu   dahi   isteyen   hastalar vardır. Depresyon ve anksiyete durumlarında artış gözlenir.
1-  GEBELİKTE BULANTI VE KUSMA ACOG Bülten Numara 189, Ocak 2018 Özetleyerek Tercüme eden: Dr. Hakan Erenel
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
Fetal etkiler:  Bulantı    kusma    ve    hiperemezis    gravidarum    olgularında    abortus    oranı    kontrol    grubuna    göre    daha    az    orandadır. Hiperemezis    gravidarum    ile    konjenital    anomaliler    arasında    bir    ilişki    yoktur    fakat    düşük    doğum    ağırlığında    artış gözlenmiştir. Klinik yaklaşım ve öneriler:  Gebeliğin bulantı kusmasında farmakolojik olmayan tedaviler etkili midir? Gebelikteki   bulantı   kusmanın   yönetimi   önlenmesi   ile   başlar.   Fertilizasyon   sırasında   multivitamin   alan   hastalarda   kusma için   medikal   tedavi   ihtiyacının   daha   az   olduğu   gösterilmiştir.      Bu   durum   multivitaminlerdeki   B6   (piridoksin)      vitaminin kusmayı   azaltmasına   bağlı   olabilir.   Dolayısıyla   antenatal   kullanılan   multivitaminler   gebelikten   bir   ay   önce   kullanılmaya başlandıklarında bulantı ve kusmayı azaltabilir. Diyetteki   değişikliklerin   önleme   ve   tedavideki   yeri   ile   ilgili   az   sayıda   çalışma   vardır.   Genellikle      1-2   saatte   bir   sık   ve   küçük öğünler   alınması   önerilerek   midenin   dolması   engellenir.   Öteki   bazı   yardımcı   olabilecek   değişiklikler   baharatlı   ve   yağlı yiyeceklerden   uzak   durulmasıdır.   Sabahları      kurutulmuş   veya   düşük   lifli   gıdalar,   yüksek   protein   içerikli   atıştırmalıklar   veya krakerler   alınmalıdır.   Hasta   dinlenmelidir.   Ağır   kokular,   nem,   gürültü,   titreşen   ışık   gibi   semptomları   provoke   edecek uyaranlardan kaçınılmalıdır. Zencefilin   bazı   faydalı   etkileri   gösterildiğinden   gebelikteki   bulantı   kusmamın   azaltılması   amacıyla   kullanılabilir.   Sistematik derleme sonucunda zencefilin bulantıyı azalttığı gösterilmişken kusmayı azalttığına dair bir kanıt bulunamamıştır. P6    veya    Nei    Guan    noktasına    (bilekten    3    parmak    genişliğinde    proksimalde    ön    yüzde    iki    tendon    arasındaki    bölge)      akubasınç,    akupunktur    veya    elektriksel    sinir    stimülasyonunun    (akustimülasyon)        bulantı    kusma    tedavisindeki    etkisi araştırılmıştır.   P6   noktasının   akubasınç   ile   tedavisinin   bir   miktar   faydası   bulunsa   da   akupunktur   ve   sinir   stimülasyonunun faydası gösterilememiştir. Gebeliğin bulantı kusmasında farmakolojik tedaviler etkili midir? Etkili    tedavi    yöntemleri    mevcuttur    fakat    bu    tedavilerin    ne    zaman    başlanacağı    konusundaki    görüşler    son    yıllarda değişmiştir.    Hiperemezis    gravidaruma    ilerleyişi    önleyeceğinden    bulantı    kusmanın    erken    tedavisi        önerilmektedir. Randomize   kontrollü   çalışmalar   önceki   gebeliğinde   şiddetli   bulantı   kusması   olan   hastalarda   antiemetik   tedavinin   bulantı kusma   başlamadan   önce   başlanmasının   (Vitamin   B6   ve   doksilamin)      semptomların   başlangıcıyla   tedavisi   başlanan hastalara   göre   bulantı   kusmanın   şiddetinde   azalma   olduğunu   göstermiştir.   Oral   tedaviyi   tolere   edemeyen   hastalarda rektal   supozituarlar   kullanılabilir.   Birden   fazla   ajan   kullanımı   varsa   yan   etkiler   açısından   dikkatli   olunmalıdır.   Örneğin metoklopramid   ve   fenotiyazinler   (prometazin,   proklorperazin   veya   klorpromazin)      birlikte   kullanıldığında   ekstrapiramidal yan   etkiler   (tardif   diskinezi)   veya   nadiren   de   olsa   nöroleptik   malign   sendrom   (yüksek   ateşin   olduğu   konfüzyonla   ve kasların   rijiditesi   ile      giden   otonom   sinir   sistemi   semptomlarının   olduğu   hayatı   tehdit   eden   durum)   riski   artar.   Ondansetron gibi 5-HT3 inhibitörler fenotiyazinler ile beraber kullanıldığında QT uzaması gibi kardiyak riskler artar. 
TJOD  İstanbul Şubesi
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
Gebeliğin   bulantı   kusmasının   tedavisinde   Vitamin   B6   tek   başına   veya   doksilamin   ile   kombine   edilerek   ilk   basamak   tedavi olarak    güvenle    kullanılabilir.    Uykusuzluk,    sersemlik,    yorgunluk    kombinasyon    tedavisinin    başlıca    yan    etkileridir    ve hastaların %28’inde görülür. Kombinasyon tedavisinin herhangi bir teratojenik etkisi yoktur. Literatürde   antiemetik   olarak   metoklopramid   ve   çeşitli   fenotiazinler   gibi   (prometazin,   proklorperazin   veya   klorpromazin) dopamin antagonistleri tanımlanmıştır. Oral, rektal veya intravenöz olarak kullanılabilirler. Dimenhidrinat   ve   difenhidramin   gebeliğin   bulantı   kusmasında   etkili   olduğu   gösterilmiş   olan   antihistaminiklerdir.   Sedasyon, ağız kuruluğu, bayılma hissi ve konstipasyon sık görülen yan etkilerdir. Serotonin   5-   hidroksitriptamin   tip   3   reseptör   antagonistlerinin   (Ondansetron)   gebeliğin   bulantı   kusması   tedavisinde   güvenli kullanımı    konusundaki    kanıt    düzeyi    sınırlıdır.    Sık    görülen    yan    etkiler    başağrısı,    uyku    hali,    yorgunluk    ve    kabızlıktır. Ondansetron   özellikle   altta   yatan   kalp   problemleri,   hipokalemi   ve   hipomagnezemi   olan   vakalarda   QT   intervalini   uzatabilir. Aralık   2012’de   FDA   ondansetronun   32   mg   İV   doz   formunu   QT   intervalinin   uzatması   ve   torsade   de   pointes   riskinden   dolayı piyasadan   çekmiştir.   FDA   ondansetronun   İV   olarak   16   mg’dan   daha   fazla   verilmemesi   gerektiği   belirtmiştir.   Aritmi,   kalp yetmezliği,   hipokalemi,   hipomagnezemi,   QT   intervalini   uzatacak   başka   ilaçlar   kullanımı   gibi   risk   faktörleri   olan   ya   da kendisinde   veya   ailesinde   uzamış   OT   intervali   hikayesi   olan   hastalarda   ondansetron   kullanımı   sırasında   elektrolit   ve elektrokardiyografi   takibi   yapılmalıdır.   Ondansetron   kullanımı   ve   fetal   güvenlik   açısından   başka   çalışmalara   ihtiyaç   vardır. İlk    trimesterda    kullanımı    sırasında    yarık    damak    rapor    edilmiştir.        Fetal    kalp    hastalıklarında    da    hafif    bir    risk    artışı gösterilmişse   de   genel   olarak   risk   çok   yüksek   değildir.   Gebelikte   10   hafta   öncesi   kullanımlarda   muhtemel   fayda   ve   riskler gözden geçirilmeli ve mevcut literatür bilgileri hasta ile paylaşılmalıdır. Steroidlerin   hiperemezis   gravidarumdaki   faydası   birçok   vaka   serisinde   gösterilmiştir.   Metilprednizolon   kullanımında   ilk trimester   yarık   dudak   riski   vardır.   Teratojenik   etki   çok   güçlü   değildir   ve   tedavi   alan   kadınlarda   1000’de   bir   iki   hastadan fazla   değildir.   Yine   de   hiperemezis   gravidarumda   dikkatlice   kullanılmalı   ve   10   hafta   altında   ilk   basamak   tedavi   olarak kullanılmasından   kaçınılmalıdır.   Metilprednizolon   için   önerilen   tedavi   rejimi   günde   48   mg   olacak   şekilde   3   günlük   tedavidir. Oral veya İV verilebilir. Üç gün içerisinde tedaviye yanıt veremeyen vakalarda genellikle yanıt yoktur ve tedavi kesilmelidir.  Hiperemezis gravidarum tanısında laboratuvar veya radyolojik tetkiklerin yeri var mıdır? Molar   gebelik   veya   coğul   bir   gebelik   tanısı   açısından   ultrason   yapılmalıdır.   Gebeliğin   bulantı   kusmasında   çoğu   hastada laboratuvar   incelemeye   gerek   yoktur   fakat   bulantı   kusması   şiddetli   ve   persistan   olan   hastalarda   laboratuvar   ayırıcı   tanıda yardımcı    olabilir    ve    durumun    ciddiyetini    gösterebilir.    Hiperemezis    gravidarumda    çoğunlukla    gözlenen    laboratuvar anormallikleri   artmış   karaciğer   enzimleri   (genellikle   300   unite/L’nin   altında),   artmış   bilirubin   (4   mg/dL’   nin   altındadır)   ve artmış   amilaz,   lipaz   seviyeleridir   (normalin   5   katına   kadar).   Primer   hepatit   vakalarında   da   bulantı   kusma   ve   karaciğer enzim   artışı   görülür   fakat   genellikle   seviye   binlerdedir   ve   bilirubin   seviyeleri   de   ileri   derece   artmıştır.   Akut   pankreatit   de kusma   nedenlerindedir   ve   amilaz   yüksekliği   eşlik   eder   fakat   gebeliğin   bulantı   kusmasına   göre   amilaz   seviyeleri   5-10   kat artmıştır.   Sistematik   derleme   ve   meta-analiz   sonuçlarına   göre   kan   biyokimyasındaki   değerler   ile   ketonüri   ve   hiperemezis gravidarum   şiddeti   arasında   bir   ilişki   bulunamamıştır.   Standart   tedaviye   yanıt   vermeyen   persistan   hiperemezis   gravidarum hastalarında   gastrik   ülser   ekarte   edilmelidir   ve   Helicobacter   pylori   enfeksiyonu   açısından   test   yapılmalıdır.      Antibiyotik   ve H2-reseptör antagonistleri ile tedavisi gebelikte güvenlidir. Parenteral tedavi ne zaman önerilmelidir? İntravenöz    hidrasyon    oral    sıvı    alımını    tolere    edemeyen    veya    klinik    olarak    dehidratasyon    bulguları    olan    hastalarda düşünülmelidir.   Ketozis   ve   vitamin   eksikliği   düzeltilmelidir.   Uzamış   bir   kusma   dönemi   mevcutsa   Wernicke   ensefalopatisini
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
önlemek   amacıyla   intravenöz   dekstroz   öncesinde   tiamin   desteği   yapılmalıdır.   Medikal   tedaviye   yanıtsız   olan   ve   kilosunu koruyamayan   hiperemezis   gravidarum   hastalarında   ilk   basamak   tedavi   olarak   enteral   tüp   ile   beslenme   (nazogastrik   veya nazoduodenal)   uygulanmalıdır.   Total   parenteral   beslenme   ise   ilişkili   sepsis   ve   tromboembolik   olaylardan   dolayı   riskli   bir uygulamadır.   Potansiyel   komplikasyonlara   rağmen   enteral   tüp   ile   beslenemeyen   hastalarda   total   parenteral   beslenme   son seçenek   düşünülmelidir.   Santral   giriş   yollarının   bazı   komplikasyonlarından   ötürü   periferik   yerleşimli   santral   kateterler kullanılmalıdır. Fakat bunlarda da morbidite mevcuttur ve sadece enterik beslenme mümkün değil ise kullanılmalıdır.  Hastaneye yatış ne zaman gereklidir?  Hasta   oral   alımı   tolere   edemiyorsa   ve   ayaktan   tedaviye   yanıt   vermiyorsa   dehidratasyon   tedavisi   ve   elektrolit   imbalansının incelenmesi açısından hastaneye yatırılarak tedavi edilmelidir.  ÖZET Kanıt düzeyi A olan öneriler Vitamin    B6    (piridoksin)    tek    başına    veya    doksilamin    ile    kombinasyonu    gebeliğin    bulantı    kusmasının    tedavisinde    ilk basamak olarak güvenli ve etkilidir. Fertilizasyondan bir ay öncesinden antenatal vitaminlerin alınması bulantı ve kusma insidansını ve şiddetini azaltacaktır. Anormal   maternal   tiroid   test   sonuçlarının   gestasyonel   geçici   tirotoksikoz,   hiperemezis   gravidarum   ya   da   her   ikisine   bağlı olduğu düşünülüyor ise bu olguların yönetiminde destek tedavisi verilmelidir ve antitiroid ilaçların yeri yoktur. Kanıt düzeyi B olan öneriler Gebeliğin   bulantı   kusmasında   zencefil   ile   tedavinin   bazı   faydaları   gösterilmiştir   ve   farmakolojik   olmayan   seçenekler arasında düşünülebilir. Gebeliğin   bulantı   kusması   veya   hipereremezis   gravidarumun   ağır   seyrettiği   dirençli   vakalarda   metilprednizolon   etkili olabilir fakat risk profili nedeniyle son seçenek olmalıdır. Kanıt düzeyi C olan öneriler Gebeliğin   bulantı   kusması   erken   tedavi   edildiğinde   hiperemezis   gravidaruma   ilerlerleyişi   önlemesi   açısıdan   daha   faydalı olacaktır. İntravenöz    hidrasyon    uzunca    bir    dönem    oral    sıvı    alımını    tolere    edemeyen    veya    klinik    olarak    dehidratasyonu    olan vakalarda   uygulanmalıdır.   Ketozis   ve   vitamin   eksikliği   düzeltilmelidir.   Uzamış   kusma   mevcutsa   dekstoz   ve   vitaminler tedaviye eklenmelidir. Wernicke ensefalopatisini önlemek amacıyla tiamin dekstroz infüzyonundan önce verilmelidir. Enteral   tüp   ile   beslenme   (nazogastrik   veya   nazoduodenal)   medikal   tedaviye   yanıt   vermeyen   ve   kilosunu   koruyamayan hiperemezis gravidarum olan vakalarda  besin desteği açısından ilk basamak tedavi olmalıdır Periferik    yerleşimli    santral    kateterler    hiperemezis    gravidarum    olan    vakalrda    komplikasyonlardan    ötürü    rutin    olarak kullanılmamalıdır. Son seçenek olarak düşünülmelidir.
TJOD  İstanbul Şubesi
Endometriozis,   kadınların   özellikle   reprodüktif   dönemlerini   etkileyen   kronik   inflamatuar   bir   hastalıktır. Endometrioma,   peritoneal   lezyon   veya   derin   endometriozis   olarak   tezahür   edebilir.   Ultrasonla   (USG) kolaylıkla    ve    doğrulukla    tanı    konabildiği    için    en    sık    tanı    alan    formu    endometriomalardır.    Cerrahi tedavisindeki   yaklaşım,   endometriotik   odakları   yok   etmek,   histopatolojik   tanı   için   materyal   sağlamak   ve bunları yaparken over rezervini mümkün olan en az derecede etkilemek hedefini gütmelidir.  ESHRE,   ESGE   ve   WES   tarafından   oluşturulan   bir   çalışma   grubu   tarafından   kaleme   alınan   bu   öneriler, konu   hakkındaki   verilerin   sınırlı   olması   nedeniyle   büyük   ölçüde   ‘uzman   görüşü’   niteliği   taşımaktadır. Bunların   genel   öneriler   olduğunu,   hastanın   yaşı,   şikayetleri,   beklentileri;   hastalığın   şiddeti,   boyutu   ve yaygınlığı; cerrahın tecrübe ve imkanları dahilinde değerlendirilmeleri gerektiğini hatırlatırız. Ameliyat Öncesi Endometriomlar   sıklıkla   çevre   dokulara   (ipsilateral   pelvik   duvar,   tuba   uterina,   uterus   posterolaterali,   bağırsaklar, üreter)   sıkı   bir   şekilde   yapışmıştır.   Cerrah,   anatomiye   hâkim   olmalı,   özellikle   overin   kanlanmasını   ve   üreterlerin seyrini aklında tutmalıdır. Özenli   bir   preoperatif   değerlendirme   büyük   önem   taşımaktadır.   Bimanuel   muayene   mutlaka   yapılmalıdır.   Ayrıca USG   ve/veya   MR   ile   kistlerin   yeri,   sayısı   ve   boyutu,   endometriotik   nodüllerin   varlığı,   Douglas   poşu   obliterasyonu, hidronefroz   veya   hidrosalpinks   varlığı   değerlendirmelidir.   Ayrıca   over   rezervinin   antral   folikül   sayımı   veya   Anti- Müllerian   Hormon   (AMH)   ölçümü   tavsiye   edilir.   Tümor   markerlarının   doğruluğu,   endometrioziste   de   yükseldikleri için sınırlıdır. Ameliyat    öncesinde    hastayla    olası    riskler    ve    durumlar    hakkında    tartışılmalı,    cerrahi    riskler,    rekürrens,    fertilite kapasitesindeki    olası    azalma    gibi    durumlar    anlatılarak    uygun    onam    alınmalıdır.    Preoperatif    oosit    dondurma seçeneği, tartışmalı olmakla birlikte, özellikle bilateral endometrioması olan hastalarda gündeme getirilebilir. Vaka    için    yeterli    cerrahi    veya    teknik    donanıma    sahip    olunmadığında,    hastayı    konuda    uzman    bir    merkeze yönlendirmek düşünülebilir. Okside    rejenere    sellüloz,    politetrafloroetilen    cerrahi    membran,    hyaluronik    asit    ürünleri    gibi    adezyon    önleyici yöntemlere başvurulabilir. Aynı amaçla ovaryan süspansiyon da düşünülebilir. Laparotomi   benign   endometriomalarda,   boyutlarından   ve   adezyonlardan   bağımsız   olarak   nadiren   endikedir.   Eğer vaka   laparoskopik   olarak   yapmak   için   çok   büyükse   hastaya   2-3   basamaklı   yaklaşım   uygulanbilir   veya   hasta   bir uzmanlık merkezine yönlendirilebilir. Ameliyatin Başında Dikkatli eksplorasyon yapılmalıdır. Çalışmak için, kamera portu haricinde 3 port kullanmak operasyonu kolaylaştıracaktır. Anormal   görünümlü   kist,   batın   içinde   assit   veya   şüpheli   peritoneal   lezyonların   varlığında   peritoneal   yıkama   ve örnekleme   yapılmalıdır.   Şüpheli   olmayan   bir   endometriomada   rutin   peritoneal   yıkama   sıvısı   almaya   gerek   yoktur. Kistte şüpheli bir alan varsa biopsi alınmalıdır. Endometrioma,   yapışık   olduğu   pelvik   duvardan   adezyolizis   ile   ayrılmalıdır.   Bu   noktada   endometrioma   sıklıkla   drene olur. Üreteri baştan tespit etmek ve seyrini gözlemek önemlidir, zira üreter ile kist yapışmış olabilir. Kistin   açıldığı   nokta   bir   miktar   genişletilerek   kistik   kavite   görüntülenmelidir.   Fakat   birden   çok   veya   gereğinden   fazla genişletmek,   over   korteksine   gereksiz   zarar   vermesinin   yanında,   hilusa   doğru   ilerleyerek   kanamaya   neden   olabilir. Gerekirse kistik kavite iç-dış edilerek operasyon kolaylaştırılabilir. Eğer   endometrioma   serbest   ise,   kist   en   ince   yerinden   insize   edilmelidir.   Burası   tespit   edilemiyorsa   ,   antimezenterik bölge tercih edilebilir.
TJODist     Bülteni
2- Recommendations for the Surgical Treatment of Endometriosis. Part 1: Ovarian Endometrioma European Society for Gynaecological Endoscopy (ESGE), European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE), ve World Endometriosis Society (WES) Çalışma Grubu: Ertan Saridogan, Christian M. Becker, Anis Feki, Grigoris F. Grimbizis,
Lone Hummelshoj, Joerg Keckstein, Michelle Nisolle, Vasilios Tanos, Uwe A. Ulrich, Nathalie Vermeulen, Rudy Leon De Wilde Human Reproduction 2017 doi:10.1093/hropen/hox016 Özetleyerek Tercüme eden: Dr. Engin Türkgeldi
TJOD  İstanbul Şubesi
Konservatif Cerrahi Yaklaşim 1- Kistektomi Drenaj   ve   mobilizasyondan   sonra,   kesinin   kenarından   klivaj   aranmalıdır.   Soğuk   bir   kesi   bu   planı   bulmakta   faydalı olabilir. Klivajın hilus-mezo ovariumdan uzak olmasına özen gösterilmelidir. Serum   fizyolojik   veya   dilüe   sentetik   vasopressin   (0.1-1   ünite/ml)   kist   kapsülünün   altına   enjekte   edilerek   kist   duvarı ve   over   dokusunun   daha   kolay   ayrılması   sağlanabilir.   Vazopressin   kanamayı   da   azaltıcı   etki   gösterebilir   fakat bradikardi ve hipertansiyon gibi etkilere dikkat edilmelidir. Klivaja   bir   türlü   girilemediği   durumlarda,   ısrarlı   bir   şekilde   over   dokusuna   zarar   vermek   yerine   biopsi   amacıyla   kist duvarından küçük bir örnek almak ve kistektomi yerine ablasyona yönelmek doğru olacaktır. Klivaj    yakalandığında    nazik    traksiyon-kontratraksiyon    ile    kist    kapsulü    ve    over    parankimi    ayrılmalıdır.    Şiddetli çekiştirme doku hasarına ve kanamaya yol açabilir. Kistektomi   sonrası   kalan   doku   yıkanıp   temizlenmeli,   kanama   kontrolü   yapılmalıdır.   Bipolar   koagülasyon,   sütür, hemostatik   mühürleyici   ajanlar   kullanılabilir.   Körlemesine   koagülasyon   yerine   bipolar   koter   ile   nokta   atış   yapılarak hemostaz sağlanmalıdır.  Küçük    kistlerde    sütür    atarak    anatomiyi    restore    etmek    çoğunlukla    gerekmez.    Büyük    kistlerde    bu    teknik uygulandığında, ideal olanı yapışıklıkları önlemek için sütürin kist içine atılmasıdır. Küçük kistler portlardan doğrudan çıkarılabilir. Büyük kistleri özel torbalar içinde çıkarmak gerekebilir. 2- Laser ile ablasyon Kistin   iç   yüzü   genellikle   30-55W   CO2   laser   ve   6-10W   CO2   fibre   ile   ablate   edilebilir.   ‘Defocus’   veya   ‘surgiscan’   gibi ışını genişleten fonksiyonlar tercih edilmelidir. Alttaki sağlıklı doku korunmalıdır Hemosiderin    pigmentlerini    içeren    doku    kaybolup    yerini    sarı-beyaz    dokuya    bıraktığı    derinliğe    kadar    ablasyon yapılmaldır. Kistin tam kat vaporize edilmesine gerek yoktur zira endometriotik doku oldukça yüzeyeldir. Kistin drene edildiği kenar tam olarak vaporize edilmelidir. 3- Plasma enerji modaliteleri ile ablasyon Kist   duvarının   iç   yüzünün   tamamı,   plasma   enerji   modalitesi   koagülasyon   modunda   10-40   arasına   ayarlanmışken, aletin ucu dokuya ortalama 5mm mesafede iken ablate edilmelidir. Laser    ile    benzer    şekilde,    hemosiderin    pigmentlerini    içeren    doku    kaybolup    yerini    sarı-beyaz    dokuya    bıraktığı derinliğe   kadar   ablasyon   yapılmaldır.   Kistin   tam   kat   vaporize   edilmesine   gerek   yoktur   zira   endometriotik   doku oldukça yüzeyeldir Tüm alanlar ve invajinasyon bölgesinin kenarları ablate edilmelidir. Kistin eversiyonun mümkün olmadığı durumlarda, aletin ucu kist duvarına dik olarak tutulup kist duvarı yakılabilir. 4- Elektrokoagülasyon Kist    cidarı    bipolar    forceps    ile    sistematik    bir    şekilde    koagüle    edilmelidir.    Genellike    25-40    W    arası    ayarlar kullanılmakla birlikte, düşük güçten başlayıp etkinliğine göre artırmak akılcıdır. Doku hasarının derinliğini değerlendirmek çok zor olduğu için, koagülasyon süreleri çok kısa tutulmalıdır. Hilusa yakın fibrotik dokularda monopolar enerji (15-20W) kullanılabilir. Elektrokoagülasyonla   doku   hasarı,   laser   ve   plasma   enerji   ablasyonlarına   göre   daha   derin   olduğu   için   doku   sık irrigasyon ile soğutulmalıdır. 5- Kombine teknik Özellikle   büyük   endometriomalarda   tercih   edilebilir.      Yukarıda   anlatıldığı   biçimde   parsiyel   kistektomi   yapılır   ve   kistin %80-90’ı     hilusa     kadar     çıkarılır.     Geri     kalan     endometriotik     doku     (%10-20)     laser,     plasma     veya     bipolar elektrokoagülasyon ile ablate edilir. Özellikle büyük kistlerde, anatominin restore edilmesi için dikiş atılabilir 6- Büyük kistlerde iki veya üç aşamalı yaklaşım Kist anlatıldığı gibi drene edilir, kavite incelenir ve biyopsi alınır. Ameliyat sonlandırılır. 3 ay boyunca GnRH agonist tedavisi verilir ve kist duvarının kalınlığı incelir ve vaskularizasyonu azalır 3.ayın sonunda ikinci bir laparoskopi ile kistektomi veya diğer ablative tedaviler uygulanır. Bu   yaklaşımla   her   ne   kadar   hasta   birden   fazla   opere   oluyorsa   da,   büyük   endometriomalar   bu   yöntemle   daha   kolay tedavi edilebilir, rekürens oranları azalabilir ve over rezervindeki azalma sınırılandırılabilir.  
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
Servikal kanser insidansı 1950’de   George   Papnicolaou   tarafından   başlatılan   Pap   smear   servikal   kanser   sıklığını   azaltmada   öncü olay   olarak   düşünülmektedir.   İnsanlarda   saptadığı   anormal   görünümlü   vaginal   hücrelerin   serviks   kanseri prekürsörü   olabileceğini   iddia   etmiştir.   Bu   görüşü   başta   genel   kabul   görmese   de   çalışmalarına   devam etmiş ve 1942 yılında American Journal of Obstetrics and Gynecology’de yayınlamıştır. ABD’de   1972   yılında   serviks   kanseri   insidansı   yüzbinde   14,8   iken   2014   bu   oran   %54   azalarak   yüzbinde 6.82’ye düşmüştür. HPV biyolojisi HPV   genotipleri   servikste   yüksek   kanser   riski   olanlar   ve   kanserle   ilgisiz   olanlar   olarak   sınıflanabilir.   Serviks   kanserlerinde en   sık   görünen   yüksek   riskli   HPV   tipleri   16,   18,   58,   33,   45,   31,   52,   35,   59,   39,   51   ve   56’dır.   HPV   16   ve   18   tüm   serviks kanserlerinin yaklaşık %70’inde saptanmaktadır. HPV   16   ve   18   ile   enfekte   kadınlarda   10   yıllık   CIN3   ve   üstü   lezyon   olma   riski   %17,2   ve   %13,6   olarak   saptanırken   diğer yüksek   riskli   HPV’lerde   bu   risk   sadece   %3,0   olarak   bulunmaktadır.   Çoğu   kadın   HPV   enfeksiyonundan   sonar   kansere ilerlememekte    bağışıklık    sistemi    tarafından    tanınarak    1    ile    2    yıl    arasında    temizlenmektedir.    HPV    enfeksiyonun eliminasyonu tamamen mi olduğu ya da virüsün testlerle saptanamayan latent fazda mı olduğu bilinmemektedir. Geçici   HPV   enfeksiyonları   HPV   testleri   veya   sitolojide   önemi   saptanamayan   atipik   skuamöz   hücreler   (ASCUS)   veya düşük dereceli skuamöz intraepithelial lezyonlar olarak saptanabilmektedir. Persistansı   saptanan   HPV   enfeksiyonları   serviks   kanseri   gelişimindeki   kritik   basamak   olarak   düşünülmektedir.   Persistans yüksek    riskli    HPV    DNA’nın    konak    hücrelerine    entegrasyonuna    izin    vererek    genetik    değişikliklerle    yüksek    dereceli displazilere (CIN3) ilerlemeye sebep olduğu düşülmektedir. Etik   olmayan   ve   Yeni   Zelenda’da   1965   ile   1974   arasında   retrospektif   olarak   tedavi   edilmeyen   CİN3   olgularında   otuz   yılda serviks kanseri gelişme riski %31,3 olarak saptanmıştır. Servikal kanser taraması neden başarılı olamadı Serviks   kanseri   tanısı   alan   hastaların   tarama   geçmişine   bakıldığında   %10   ile   61’inin   hiç   tarama   yaptırmadığı,   %11   ile 51’inin PAP testini 3 yıldan daha eski yaptırdığı, %19 ile 36’sının 3 ile 5 yıl arasında yaptırmadığı görülmüştür. Castle   ve   arkadaşlarının   1.208.710   taramanın   yapıldığı   kuzey   Kaliforniya’da   saptanan   600   serviks   kanseri   hastasında %11’inde   yanlış   negatif   cotest   (HPV   ve   sitoloji   negatif),   %9   yanlış   negatif   histolojik   tanı,   %4,3   tedavi   başarısızlığı   olduğu saptanmıştır. Konvansiyonel PAP test – Liquid Based Cytology (sıvı bazlı sitoloji) Geleneksel   PAP   testi   spatula   ile   ektoserviks   ve   fırça   ile   endoserviks   örneklenerek   lama   yayılması   ve   etil   alkolde   fikse edilmesi ile yapılmaktadır. SurePath   süpürge   benzeri   alet   ile   serviks   örneklenir   ve   başı   çıkarılarak   ethanollü   koruyucu   sıvıya   konulur.   Laboratuarda hücreler santrifüj ile ayrılır ve sükroz bazlı filtre ve yer çekimi sayesinde ayrılarak lama yayılır. ThinPrep   sisteminde   serviks   fırça   ile   örneklendikten   sonra   metanol   bazlı   sıvıda   durulanır,   fırça   tabana   doğru   itilir   ve çevirilir ve sonra fırça atılır. Laboratuarda vakum filtrasyon ile hücreler ayrılır ve lama yayılır. Tüm    yöntemler    yapılan    çalışmalarda    CIN2    ve    üstü    lezyonlarda    benzer    sensitiviteye    ve    spesifiteye    sahip    oldukları bulunmuştur. Sıvı bazlı sistemlerin otomasyon ve refleks HPV testi yapılması avantajları bulunmaktadır.
TJODist     Bülteni
3- Serviks Kanseri Taraması Richard Guido, Clinical obstetrics and gynecology vol 61, number 1, 40-51, march 2018 Abramowicz JS, Timmerman D.   Am J Obstet Gynecol. 2017 Dec;217(6):652-660. Özetleyerek Tercüme eden: Dr Engin Çelik
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
HPV testi teknolojisi Günümüzde   FDA   tarafından   5   farklı   HPV   testi   onaylanmış   bulunmaktadır.   Testler   kabaca   hibrit   capture   ve   PCR   olarak ikiye   ayrılır.   Digene   HC2   ilk   defa   2003’de   ASCUS   triyajı   için   FDA’den   onaylanmıştır.   Daha   sonra   DNA   PCR   testleri   olan Cervista ve Cobas ve yakın zamanda Messenger RNA PCR testi Aptima onaylanmıştır. HPV testleri ASCUS triyajı, cotest, ve primer HPV taramasında kullanılmaktadır.  Günümüzdeki serviks kanseri tarama kılavuzları Günümüzde   serviks   kanseri   ve   HPV   enfeksiyonlarının   epidemiyolojisine   bağlı   olarak   kılavuzlarda   yaşa   göre   kategorize edilmektedir.   HPV   prevalansı   18   ile   24   yaş   arasında   ABD’de   %56   olarak   bulunmuştur.   HPV   enfeksiyon   riski   yaşa   bağlı olarak   giderek   azalmaktadır.   Serviks   kanseri   ise   20   yaşından   önce   çok   az   görülürken   35   ile   54   yaş   arasında   en   sık görülmektedir. ABD’de   tarama   21   yaşında   başlanmaktadır.   21   ile   30   yaş   arası   sadece   sitoloji   ile   3   yılda   bir   tarama   önerilmektedir.   Yıllık sitoloji ile tarama çok az bir sensivite artışı ile beraber kolposkopi ihtiyacını ikiye katlamaktadır. 30 ile 65 yaş arası ise sitoloji ile 3 yıl arayla veya sitoloji ve HPV (kotest) ile 5 yılda bir tarama önerilmektedir. Günümüzdeki ACS/ASCCP/ASCP kılavuzları kotesti yüksek sensivitesine bağlı olarak tercih etmektedir. Üç   yılda   bir   uygulanan   sitoloji   ile   aynı   sensiviteye   sahipken   aynı   zamanda   sitolojinin   kaçırabileceği   adenokarsinomalarda saptanabilmektedir. Günümüz   kılavuzları   modellendiğinde   3   yılda   tarama   yerine   5   yılda   bir   tarama   369      kadında   1   ek   kansere   ve   1639 kadında 1 ek ölüme neden olmaktadır. Altmışbeş    yaş    üzerinde    uygun    tarama    yaptıran    ve    CIN2    ve    üzeri    lezyon    hikayesi    olmayan    kadınlarda    tarama sonlandırılabilir.   Uygun   tarama   10   yılda   üç   sitoloji   veya   2   kotestin   negatif   olması   ve   son   testin   beş   yıl   içerisinde   olması gerekmektedir.   CIN2   ve   üzeri   lezyonu   olanlarda   ise   serviks   kanseri   riski   20   yıl   daha   sürebileceği   için   taramaya   yirmi   yıl daha devam edilir.
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
Serviks kanseri taramasının zararları Kılavuzlar   hazırlanırken   1   kanseri   yakalamak   için   gereken   kolposkopi   sayısı   hesaplanmaktadır.   Habbema   ve   arkadaşları benzer    serviks    kanseri    prevelansına    sahip    olan    ABD    ve    Hollanda’nın    farklı    tarama    programlarını    karşılaştırmışlar. Hollanda’da ABD’den   farklı   olarak   daha   geç   yaşta   ve   daha   uzun   aralıklarda   serviks   kanseri   taraması   yapılmaktadır.   Bu   da %58   daha   az   PAP   testine,   %64   daha   düşük   anormal   sonuca,   %40   daha   az   tedavi   uygulamasına,   %75   daha   az   punch biyopsiye, %60 daha az preterm doğuma ve %63 daha az sağlık problemine neden olmaktadır. Primer HPV taraması Günümüzde   serviks   kanseri   tarama   stratejilerinden   hangisinin   daha   belirgin   kanser   riskinde   azalmaya   neden   olduğunu gösteren uzun süreli çalışma mevcut değildir. Çalışmalardaki nihai hedef CİN3 saptayabilmektir. NTCC    faz    2    çalışmasında    49.196    kadın    HC2    primer    HPV    taraması    ve    konvansiyonel    sitoloji    ile    tarama    arasında randomize   edilmiş.   Yedi   yıllık   taramada   2   kez   taranmışlar.   İkinci   tarama   sitoloji   ile   yapılmış   ve   CİN3   üstü   lezyon   saptama HPV’de %0,4 iken kontrol grubunda %0,2 olarak bulunmuş. HPV   FOCAL   çalışması   25   ile   65   yaş   arası   25.223   kadın   üç   gruba   randomize   edilmiştir.   Birinci   grup   girişte   sıvı   bazlı   sitoloji ile   2   yılda   bir   tarama   ve   son   seferde   kotest,   ikinci   grup   4   yılda   bir   HPV   ile   tarama   ve   son   seferde   kotest,   üçüncü   grup   iki yılda   bir   sitoloji   ile   tarama   yapılmış.   HPV   grubunda   CİN3   üstü   lezyon   saptama   %0,8   saptanırken   kontrol   grubunda   %0,5 olarak saptanmış. FINNISH   çalışması   25   ile   65   yaş   arası   130.000   kadın   HPV   testi   ile   konvansiyonal   sitoloji   ile   tarama   arasında   randomize edilmiş.    HPV    testi    pozitif    olanlarda    sitoloji    yapılmış.    CİN3    üstü    lezyon    saptama    HPV    taramasında    %0,3    iken konvansiyonel   sitoloji   ile   taramada   %0,2   olarak   bulunmuş.   HPV   ile   tarama   35   yaş   üstünde   daha   sensitif   ve   daha   spesifik bulunmuştur. ABD’de   yapılan   ATHENA   çalışması   ile   beraber   Cobas   HPV   testi   FDA’den   25   yaş   üzerinde   primer   HPV   taramasında kullanılabileceğinin onamını almıştır. Huh   ve   arkadaşları   bu   çalışmaları   göz   önüne   alarak   primer   HPV   taraması   ile   ilgili   ara   bir   kılavuz   yayınlamışlar.   Buna   göre HPV   testi   pozitif   olanlarda   HPV   genotiplemesinin   yapılması   ve   HPV   16/18   pozitif   olanlara   kolposkopiye   yönlendirilmesi, diğer    riskli    HPV    tiplerinde    ise    sitolojiye    bakılarak    sitoloji    anormalliklerinde    kolposkopiye    yönlendirilmesi    gerektiğini önermektedirler. HPV negatif olanlarda 3 yıldan daha sık olmamak üzere taramaya devam edilmesi önerilmektedir.
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
USPSTF taslağının tartışılması USPSTF   2017   yılında   serviks   kanser   taraması   ile   ilgili   önerilerini   yayınladılar.   Önceki   kılavuzlardan   tek   farkı   30   ile   64   yaş arasında   5   yılda   bir   primer   HPV   taraması   önerisidir. Yeni   öneriler   halka   açıklanmış   ve   gelecekte   buna   bağlı   olarak ABD’de sağlık uygulamalarında majör bir değişime neden olabilecektir. HPV aşısı ve aşının taramaya olan etkisi HPV   aşısı   serviks   kanserinin   önlemede   çok   önemli   bir   gelişmedir.   Aşılama   seksüel   aktiviteden   önce   uygulandığında yüksek    etkinlikte    olduğu    saptanmıştır.    Aşılama    HPV    yaygınlığını    azaltırken    testlerin    pozitif    prediktif    değerlerini    de düşürecektir.    Şu    an    istenen    aşılama    hedefine    ulaşılamadığı    için    rutin    serviks    kanseri    taramasına    devam    edilmesi önerilmektedir. Hastalar tarafından sık sorulan sorular PAP   testim   normal   fakat   HPV   testim   pozitif   olduğu   için   kolposkopi   yapmam   gerektiğini   düşünüyorsun. Bana bunu açıklar mısın? Günümüzdeki   kılavuzlar   HPV16/18   pozitif   olanlarda   hemen   kolposkopi   önermektedir.   HPV   16   pozitif   olanlarda ATHENA   çalışmasına   göre   kümülatif   olarak   üç   yılda   %25,2   CİN3   ve   üstü   lezyon   olma   riski   bulunurken   yüksek   riskli diğer HPV’lerde bu risk %5,4 olarak saptanmıştır. HPV aşımı yaptırdım neden hala PAP testine ihtiyacım olduğunu anlayamıyorum Tüm   aşılar   serviks   kanserinin   %70’ine   neden   olan   HPV   16/18’i   kapsamaktadır.   2015’ten   beri   uygulanan   dokuzlu   aşı serviks   kanserinin   %90’ından   fazlasına   neden   olan   tipleri   kapsamaktadır.   Günümüzde   hala   yeterli   aşılama   hedefine ulaşılamadığı için rutin taramanın devam edilmesi önerilmektedir. Neden farklı yaşlarda farklı tarama yöntemleri kullanılmaktadır? Serviks   kanseri   ana   olarak   30   yaş   üstü   kadınları   etkilemektedir.   Bu   yaşlarda   yüksek   sensiviteye   sahip   yöntemler tercih edilmektedir. 30   yaş   altında   ise   HPV   insidansı   yüksektir   eğer   bu   dönemde   yüksek   sensiviteli   bir   test   uygulanırsa   fazla   pozitif testlere ve gereksiz kolposkopilere neden olunmaktadır. Neden 65 yaşında taramayı kesiyoruz? Düzenli   olarak   çok   sayıda   taramasını   yapan   65   yaşındaki   kadınlara   taramanın   kesilmesi   gerektiğini   anlatmak gerçekten   çok   güç   olabilir.   70   yaşındaki   serviks   kanseri   riski   30   yaşında   serviks   kanseri   riski   ile   aynıdır   ve   bu   yaş grubu serviks kanserlerinin yalnızca %12’sini oluşturmaktadır. Genç   yaşta   bir   kadında   prekanseröz   lezyon   saptanarak   kurtarılan   yıllar   ile   yaşta   olanlara   göre   çok   daha   fazladır. Ayrıca     menopoza     bağlı     olarak     vaginal     atrofi     PAP     testi     değerlendirilmesini     ve     kolposkopi     yapılmasını zorlaştırmaktadır. Histerektomiden sonra neden tarama yapılmıyor? ABD’de   histerektomilerin   %90’ı   benign   nedenlerle   yapılmaktadır.   Vaginal   kanser   çok   az   görülen   bir   kanser   türü olduğu için tarama gerek duyulmamaktadır. Doktorum beni yıllık olarak serviks kanseri için tarıyordu. Üç beş yılda bir taramak güvenli mi? ABD’den    kadınlar    yıllık    jinekolojik    muayenenin    bir    parçası    olarak    taranıyordu.    Taramanın    seyrekleştirilmesi kadınlarda   endişeye   neden   olabilir.   Doktorların   hastalara   son   yirmi   yılda   gelişen   yeni   teknolojiler   sayesinde   bunun sağlanabildiğini   anlatmalıdırlar.   HPV   testi   ile   daha   fazla   prekanseröz   lezyon   saptanmaktadır.   Eskiden   bir   test yapılırken şimdi sitoloji ve HPV testi beraber yapıldığı için daha uzun süre etkili olduğu anlatılabilir. İ mmün sistem baskılı olanlarda kanser taraması nasıl olmalıdır? HIV,     immünsüprese     kadınlar     ve     anne     karnında     DES’e     maruziyeti     olanlarda     bu     tarama     yöntemleri uygulanmamaktadır. 1938   ile   1971   arasında   doğan   ve   anne   karnında   DES’e   maruziyeti   olanlarda   vaginal   berrak   hücreli   karsinom   riski artmaktadır. Yıllık jinekolojik muayene ve vagina palpasyonu ve vajinal dört kadran PAP testi yaptırmalıdırlar. HIV   pozitif   olgular   seksüel   aktiviteye   başladığı   zamandan   itibaren   21   yaşını   geçmeden   taramaya   başlanmalı   ve yaşamı   boyunca   devam   edilmelidir.   Sitoloji   ile   tarama   yapılacak   ise   üç   ardışık   negatif   sonuç   gelene   kadar   yıllık tarama    yapılmalıdır.    Kotest    yapılanlarda    ise    3    yılda    bir    tarama    yapılabilir.    2016    ACOG    kılavuzunda    diğer immünsüprese   kadınlar   için   ayrı   bir   öneri   sunulmamıştır.   Organ   transplantı   olanlar   gibi   immünsüprese   kadınlarda HİV pozitifler gibi tarama yapılabilir.    
TJOD  İstanbul Şubesi
Amaç: Aktif faz başladıktan sonra oksitosinin kesilmesinin fayda ve zararlarının araştırılmasıdır. Veri   Toplama:   Elektronik   veri   tabanı   (MEDLINE,   Scopus,   ClinicalTrials.gov,   EMBASE,   ScienceDirect, the   Cochrane   Library   at   the   CENTRAL   Register   of   Controlled   Trials,   Scielo)   Nisan   2017’ye   kadar tarandı. Çalışmaların   seçilmesinin   metodu:   Doğum   indüksiyonu   veya   augmentasyonu   uygulandıktan   sonra doğumun   aktif   fazı   başlayan   ve   oksitosin   infüzyonu   kesilen   (çalışma   grubu)   veya   devam   eden   gruplarla (kontrol    grubu)    yapılan    bütün    randomize    kontrollü    çalışmalar    dahil    edildi.    Oksitosin    infüzyonunun kesilmesi,   doğumun   aktif   fazı   başladıktan   sonra   oksitosin   infüzyonunun   kesilmesi   olarak   tanımlandı.     Oksitosin   infüzyonuna   devam   edilmesi,   fetusun   doğumuna   kadar   oksitosin   infüzyonuna   devam   edilmesi olarak    tanımlandı.    Sadece    miadındaki,    tekil,    verteks    prezantasyon    gebelikler    çalışmaya    dahil    edildi.    Primer    sonuç, sezaryen ile doğum insidansıydı. Bulgular:   1.538   tekil   gebeliğin   dahil   olduğu   9   randomize   kontrollü   çalışma   metaanalize   dahil   edildi.   Dokuz   çalışma   da doğum   indüksiyonu   uygulanan   gebelikleri   çalışmaya   dahil   etmişti.   Oksitosin   kesilen   grupta   doğum   arresti   (2   saat   boyunca servikal   dilatasyon   olmaması   veya   2   saat   veya   daha   uzun   süre   yetersiz   uterin   kontraksiyonlar)   olduğunda   oksitosin infüzyonu   tekrar   başlandı.   Kontrol   grubunda   aktif   faza   girildikten   sonra   fetusun   doğumuna   kadar   oksitosin   infüzyonuna aynı   dozdan   devam   edildi.   Oksitosin   infüzyonu   kesilen   grupta   devam   eden   gruba   göre   sezaryen   ile   doğum   (%9.3   ye   karşı %14.7;   relatif   risk   0.64,   95%   CI   0.48–   0.87)   ve   uterin   taşisistol   (%6.2   ye   karşı   %13.1;   relatif   risk   0.53,   95%   CI   0.33–0.84) riski   anlamlı   olarak   daha   az   saptandı.   Oksitosin   infüzyonunun   kesilmesi   doğumun   aktif   fazında   uzama   ile   ilişkili   bulundu (ortalama fark 27.65 dakika, 95% CI 3.94–51.36). Sonuç:   Doğum   indüksiyonu   yapılan   miadındaki   tekil   verteks   prezantasyon   gebeliklerde   doğumun   aktif   fazında   yaklaşık   5 cm’e   ulaşıldıktan   sonra   oksitosin   infüzyonunun   kesilmesi;   devamlı   oksitosin   infüzyonu   ile   karşılaştırıldığında   sezaryen   ile doğum   ve   uterin   taşisistol   riskini   azaltmaktadır.   Buna   dayanarak   indüksiyon   uygulanan   gebelerde   doğumun   aktif   fazına geçince oksitosin infüzyonunun kesilmesi alternatif yönetim planı olarak düşünülebilir. 1953   ‘te   keşfedildikten   sonra   oksitosin,   obstetrikte   indüksiyon   ve   augmentasyon   için   en   çok   kullanılan   ilaç   olmuştur.   Farklı oksitosin   protokolleri   uygulanmaktadır.   Fakat   doğum   indüksiyonu   veya   augmentasyonundan   sonra   aktif   faza   geçilince oksitosin   uygulamasının   devam   edip   etmemesi   ile   ilgili   bir   fikir   birliği   yoktur.   Çalışmamızın   amacı   aktif   faza   geçildikten sonra oksitosine devam edilmesiyle oksitosinin kesilmesinin yararlarını ve zararlarını incelemektir. Miadındaki   1.538   tekil   gebeliğin   dahil   edildiği   9   randomize   kontrollü   çalışmayı   içeren   bu   metaanaliz,   doğumun   aktif   fazına ulaşıldıktan   sonra   oksitosin   infüzyonunun   kesilmesinin   sezaryen   ile   doğum   ve   uterin   taşisistol   oranlarını   azalttığını,   fakat doğumun   aktif   fazını   uzattığını   göstermektedir.   Oksitosin   infüzyonu   kesilen   grupta   tekrar   oksitosine   başlama   oranı   %30 olarak saptanmıştır. 
TJODist     Bülteni
4- Doğumun Aktif Fazında Oksitosin İnfüzyonunun Kesilmesi: Sistematik bir derleme ve metaanaliz Obstet Gynecol 2017;130:1090–6) DOI: 10.1097/AOG.0000000000002325 Özetleyerek Tercüme eden: Dr. Berna Aslan
TJOD  İstanbul Şubesi
TJOD  İstanbul Şubesi
Çalışmanın   kısıtlılığı,   metaanalize   katılan   randomize   kontrollü   çalışmaların   hasta   sayılarının   az   olmasıdır.   Pariteye   göre subgrup   analizi   yapılmamıştır.   Çalışmalardaki   oksitosin   dozları   ve   doğum   protokolleri   birbirinden   farklıdır.   Sadece   3 çalışmada   plasebo   olarak   kontrol   grubunda   500   ml   NaCl   solüsyonu   kullanılmıştır.   Parite,   servikal   sıyırma   ve   Bishop skorları ile ilgili veriler yetersizdir. İki   preklinik   çalışma   10   saat   oksitosin   infüzyonundan   sonra   myometrium   reseptör   konsantrasyonunun   azaldığını   ve oksitosin   infüzyonunun   devamının   myometrium   kasılmasına   etkisinin   olmadığını   göstermiştir.   Bu   kanıta   rağmen   doğum sırasında oksitosinin devamlı infüzyonu sıklıkla kullanılmaktadır. Bu   çalışma,   doğum   indüksiyonundan   sonra   aktif   faza   ulaşılınca   oksitosin   infüzyonunun   kesilmesi   ile   devam   edilmesi karşılaştırıldığında    doğum    süresinde    fark    saptanmadığını    göstermiştir.    Bu    durum,    oksitosin    nedeniyle    oksitosin reseptörlerinde    in    vitro    oluşan    desensitizasyonun    in    vivo    da    gerçekleştiğini    göstermektedir.        Doğumun    aktif    fazına girildikten   sonra   (randomize   kontrollü   çalışmaların   çoğunda   yaklaşık   5   cm   servikal   açıklık)   oksitosine   devam   edilmesinin doğum süresini kısaltmak dışında yararı yoktur, fakat zararı vardır.  Özet   olarak;   miadındaki,   tekil,   verteks   prezantasyon,   doğum   indüksiyonu   uygulanan   gebeliklerde   doğumun   aktif   fazına geçildikten    sonra    oksitosin    infüzyonunun    kesilmesi    sezaryen    doğum    ve    uterin    taşisistol    riskini    azaltmaktadır.    Buna dayanarak   doğumun   aktif   fazına   girildikten   sonra   oksitosin   infüzyonunun   kesilmesi   alternatif   ve   etkili   bir   yönetim   planı olarak düşünülmelidir.
TJOD  İstanbul Şubesi
Giriş:      Üriner   sistem   infeksiyonları   (ÜSİ)   kadınlarda   global   olarak   karşılaşılan   en   sık   bakteriyel   infeksiyonlardandır.   Bir kadının   hayatında   bir   kere   ÜSİ   geçirme   olasılığı   %   50   iken,   bu   hastaların   yaklaşık   %   25’inde   bu   infeksiyon   tekrarlamaktadır. Tekrarlayan    ÜSİ    daha    önceki    ÜSİ    tamamen    rezolüsyonundan    sonra    gerçekleşen    semptomatik    infeksiyonlardır.    Birinci basamak   sağlık   hizmetleri   sunulan   merkezlerde   55   yaşının   üzerindeki   kadınların   %   53’ünde,   daha   genç   kadınların   % 36’sında   bir   yıl   içerisinde   tekrarlama   izlenmektedir.   Bu   nedenle   birinci   basamak   sağlık   hizmeti   verilen   bölgeler   için   ÜSİ’   lerin yönetimi ve önlenmesi önem arz etmektedir. Tanımlar:      ÜSİ’ları   alt   ÜSİ   olarak   sistit   şeklinde   karşımıza   çıkabileceği   gibi   üst   ÜSİ   olarak   pyelonefrit   şeklinde   de   karşımıza çıkabilmektedir.   Ayrıca   ÜSİ’leri   komplike   ve   komplike   olmayan   ÜSİ’ları   olarak   ta   sınıflanmaktadır.   Komplike   ÜSİ’   ları   yapısal veya   fonksiyonel   üriner   sistem   anormallikleri   ile   birlikte   görülürken,   bu   anormallikler   infeksiyon   kapma   riskini   ve   tedavinin başarısızlığı   riskini   arttırmaktadır   (Tablo   1).   Komplike   olmayan   ÜSİ’   ler   sağlıklı   bireylerde   sporadik,   toplum   kaynaklı   sistit   ve pyelonefrit    atakları    olarak    tarif    edilirken,    ciddi    sonuçlara    yol    açabilmekte    bu    nedenle    özel    ilgiye    ihtiyaç    duymaktadır. Tekrarlayan   ÜSİ   geniş   olarak   son   6   ay   içerisinde   kültür   ile   dökümente   edilmiş   2’den   fazla   veya   son   12   ayda   üçten   fazla komplike olmayan ÜSİ atağını tarif etmektedir.
TJODist     Bülteni
5- Kadınlarda Tekrarlayan Üriner Sistem İnfeksiyonları Özetleyerek Tercüme eden: Dr. Cenk Yaşa
TJOD  İstanbul Şubesi
Patofizyoloji Sorumlu   Patojenler:      Sporadik   ve   tekrarlayan   ÜSİ’larının   %   70-95’inden   sorumlu   olan   başlıca   patojen   Escherichia   coli’ dir.   Diğer   organizmalar   içerisinde   Staphlococcus   saprophyticus   (vakaların   %   10-15’i),   Klebsiella   pneumonia   ve   Proteus mirabilis   yer   almaktadır.   ÜSİ   rezolüsyonunu   takiben   az   sayıda   üropatojenler      (P.   mirabilis)   konakta   persiste   ederek infeksiyon   taşlarına   sebep   olabilmektedir.   Her   ne   kadar   nadir   olsa   da   bakteriyel   persistans   tanımlanabilirse   bu   tekrarlayan ÜSİ’ larının tek cerrahi düzeltilebilir nedenini oluşturmaktadır. Relaps   mı   Tekrarlayan   İnfeksiyon   mu?      Tekrarlayan   ÜSİ   relaps   veya   re-infeksiyon   da   olabilmektedir.   Orjinal   infeksiyon nedeniyle    tedavinin    tamamlanmasının    ilk    iki    haftası    içerisinde    aynı    bakteriyel    ajanla    olan    ÜSİ    relaps    olarak    tarif edilmektedir.   Tedaviden   2   haftadan   fazla   geçtikten   sonra   oluşan   ya   da   steril   kültür   sonucu   alındıktan   sonra   ortaya   çıkan ÜSİ   ise   patojen   orijinal   patojenle   aynı   olsa   bile   re-infeksiyon   olarak   tanımlanmaktadır.   Kadınlarda   ve   kızlarda   en   sık   fekal floranın   asendan   kolonizasyonu   beraberinde   görülmektedir.   Vagina   ve   distal   üretraya   bakteriyel   kolonizasyon   sonrasında bakteriler     mesaneye     çıkmaktadır.     Bazı     hastaların     vagina     ve     gastrointestinal     yollarında     bakteri     rezervuarları kalabilmektedir. Yine bazı şüpheli hastalar da ev içi kontaklar rekolonizasyon için rezervuar oluşturabilmektedir. Risk   Faktörleri:      Risk   faktörleri   premenopozal   ve   postmenopozal   kadınlarda   farklılıklar   göstermektedir.   Premenopozal kadınlarda   sık   cinsel   ilişki,   yeni   partner,   spremisid   ve   diyafram   kullanımı   gibi   davranışsal   risk   faktörleri   vaginanın   ve üretranın   E.   Coli   ile   kolonizasyonunu   arttırarak   ÜSİ   rekürrensine   yol   açmaktadır.   Anne   de   tekrarlayan   ÜSİ   hikayesi,   15 yaşından   önce   ÜSİ   geçirmiş   olma   ile   üretra   ve   anüs   arasındaki   mesafenin   kısa   olması   diğer   risk   faktörleri   arasındadır. Postmenopozal   kadınlarda   ise   risk   faktörleri   belirgin   olarak   farklı   olup   daha   çok   östrojen   eksikliği,   ürogenital   cerrahi, yüksek   işeme   sonrası   rezidüel   hacim   ve   önceki   ÜSİ’ları   içermektedir.   Bu   kadınlarda   premenopozal   kadınlara   göre   vaginal laktobasillerde   azalma   ve   vaginal   E.   Coli   ‘de   artış   izlenmektedir.      Normal   vaginal   floradaki   bu   değişim,   özellikle   de hidrojen   peroksit   üreten   laktobasillerin   azalması   kadınlarda   E.   Coli   ‘nin   introitusta   kolonizasyonuna   ve   ÜSİ   ‘na   neden olmaktadır. Genetik   ve   Aile   Hikayesi:      Hastanın   konak   yanıtındaki   değişiklikler   ile   alakalı   genetik   değişiklikler   tekrarlayan   ÜSİ   için yatkınlık    oluşturabilmektedir.    Özellikle    tekrarlayan    ÜSİ    hikayesi    olan    kadın    akrabası    olan    hastalarda    ailesel    genetik yatkınlık olduğu düşünülmektedir. Ürolojik Değerlendirme Klinik   Seyir:      Tekrarlayan   ÜSİ   klinik   seyri   sporadik   ÜSİ   ile   aynıdır.   Çoğu   hasta   sistitin   klasik   semptomları   olan   sık   idrara çıkma, poliüri, dizüri, suprapubik hassasiyet ve hematüri ile prezente olmaktadır. Değerlendirme:      Tekrarlayan   ÜSİ   değerlendirmesi   detaylı   hikaye   ve   fizik   muayene   ile   başlamalıdır   (Şekil   1).   Bu   sayede komplike ÜSİ risk faktörleri tanımlanabilmekte ve sonraki yönetim için kılavuz olmaktadır (Şekil 2).
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
İdrar   tahlili   bir   sonraki   basamak   olmaktadır.   Dipstik   yöntemi   ile   lökosit   veya   nitrit   saptanması   ÜSİ   prediksiyonu   için   yüksek duyarlılıkta   kabul   edilmektedir.   Ancak   S.   saprophyticus   gibi   bazı   bakteriler   nitratları   nitritlere   indirgeyemediğinden   yanlış pozitif   sonuca   neden   olabilmektedirler.   Bu   nedenle   sadece   hikaye,   fizik   muayene   ve   dipstik   yöntemi   ile   ÜSİ   güvenilir olarak dışlamakta yeterli olmamaktadır. Kesin   tanı   için   idrar   mikroskopisi   ve   orta   akım   idrar   kültürü   altın   standart   test   olarak   kabul   edilmektedir.   Tekrarlayan   ÜSİ olan   hastalarda   hem   tanının   kesinleştirilmesi   hem   de   ileriki   tekrarlarda   antibiyotik   tedavisine   kılavuz   olması   açısından idrar   kültürü   alınması   gerekmektedir.   Eskiden   idrar   kültüründe   100.000   koloninin   olması   ÜSİ   olarak   tanınmaktayken, Avrupa   Üroloji   Birliği   (EAU)   kılavuzlarına   göre   sistitten   şüphelenilen   hastaların   teşhisi   için   ml’de   1.000’in   üzerinde   hücre, pyelonefritten    şüphelenilen    hastalarda    ise    ml’de    10.000’in    üzerinde    hücre    görülmesi    yeterli    görülmektedir.    Tedavi başlandıktan   sonra   bakteriyel   persistansın   değerlendirilmesi   için   idrar   örneği   2   hafta   sonra   tekrar   kültüre   gönderilmelidir. Ayrıca    yaşlılarda    asemptomatik    bakteriüri    sıklığı    oldukça    fazla    olduğundan    ve    tedavi    edilmesi    yarardan    çok    zarar getirdiğinden   bu   gurupta   tedavi   sadece   idrar   kültürüne   dayandırılmayıp,   semptomlar   ve   sistemik   inflamatuvar   cevap bulguları ışığında yapılmalıdır. Patojen   identifikasyonu   için   konvansiyonel   idrar   kültüründe   idrar   örneği   verildikten   sonra   72   saat   gerekmektedir.   Komplike olmayan   tekrarlayan   ÜSİ   olan   kadınlarda   görüntüleme   çalışmaları   ile   ilgili   kılavuzlar   olmamasına   rağmen,   akut   komplike olmayan   sistit,   akut   komplike   olmayan   pyelonefrit,   uygun   antibiyotik   verilmesine   rağmen   yanıt   alınamayan   ve   antibiyotik kullanımından    72    saat    sonrasına    rağmen    ateşli    olan    hastalarda    bilgisayarlı    tomografi    (BT),boşaltım    ürografisi    ve dimercaptosuccinic acid (DMSA) taraması yapılması düşünülebilir.  Önleyici Tedbirler Hayat   Tarzı   Değişiklikleri:      Hastalar   cinsel   aktivite   gibi   davranışsal   değişiklikler   hakkında   bilgilendirilmeli   ve   eğitilmelidir. Spermisid ve vaginal diyafram kullanan hastalara kontrasepsiyonun diğer alternatif yöntemleri önerilmelidir. Antibiyotik Tedavisi Devamlı   Antibiyotik   Profilaksisi:      Tekrarlayan   ÜSİ   olan   hastalara   ileriki   atakların   profilaksisi   amaçlı   günde   bir   kez devamlı   antibiyotik   profilaksisi   önerilmektedir.   Sık   semptomatik   tekrarlayan   infeksiyonu   olan   hastalara   İngiltere   Halk Sağlığı    Bölümü    geceleri    düşük    doz    antibiyotik    profilaksisi    (trimetoprim    100    mg    veya    nitrofurantoin    50-100mg) önermektedir.       Bu       hastalarda       sefaleksin       ve       norfloksasin       gibi       antibiyotikler       de       kullanılabilmektedir. Trimetoprim/Sulfometoksazol    ve    florokinolonlar    fekal    rezervuardaki    üropatojenlerin    çoğalma    hızını    düşürerek    etkili olurken,   nitrofurantoin   ise   idrarı   sterilize   ederek   ve   bakteriyel   tutunmayı   engelleyerek   rol   oynamaktadır.   Profilaktik   tedavi öncesinde   bir   önceki   infeksiyonun   tedaviden   1-2   hafta   sonrasında   negatif   idrar   kültürü   ile   teyit   edilmesi   gerekmektedir. EAU   önerilerine   göre   antibiyotik   profilaksisi   uygun   danışmanlık   hizmeti   verildikten   ve   hayat   tarzı   değişikliklerinin   başarısız olduğu   hasta   gurubuna   verilmelidir.   Cochrane   derlemesine   göre   plasebo   ile   karşılaştırıldığında   pre-/post-menopozal kadınlarda    devamlı    antibiyotik    profilaksisi    komplike    olmayan    tekrarlayan    ÜSİ    oranlarını    düşürmektedir.    Son    yıllarda yayınlanan   bir   sistematik   derlemede   ise   nitrofurantoin   ile   yapılan   devamlı   profilaksi   akupunktur,   cranbery,   östrojen   ile karşılaştırıldığında   ÜSİ   oranını   yılda   0,4   azaltarak   en   etkili   ancak   en   pahalı   yöntem   olarak   saptanmıştır   (Eells   SJ, Bharadwa   K,   McKinnell   JA,   Miller   LG   (2014)   Recurrent   urinary   tract   infections   among   women:   comparative   effectiveness of   5   prevention   andmanagement   strategies   using   a   Markov   chainMonte   Carlo   model.   Clin   Infect   Dis   58(2):147–160).   Bir çalışmada   nitrofurantoin   100   mg,   trimetoprim   100   mg.’a   göre   daha   etkin   saptanırken,   randomize   kontrollü   çalışmalarda   ya da   meta-analizlerde   herhangi   bir   antibiyotik   üstünlüğünden   bahsedilmemiştir.   Çalışmalarda   önerilen   antibiyotik   dozları   ve kullanım   süreleri   tablo   2’de   verilmiştir.   Profilaktik   antibiyotik   tedavisi   süresi   ile   ilgili   özel   bir   öneri   olmamasına   rağmen   6 aylık    tedavi    sonrası    tekrar    infeksiyonun    gözlemi    ampirik    yaklaşımdır.    Profilaktif    tedavi    sonrasında    yüksek    oranda infeksiyon   görülen   hastalarda   daha   uzun   profilaksi   düşünülebilir.   Tablo   2   ve   3   ‘de   devamlı   profilaksi   için   kullanılan antibiyotikler belirtilmiştir.
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
Post-koital   Tedavi:      Sık   cinsel   aktivite   risk   faktör   olarak   görülen   hastalarda   cinsel   aktivite   sonrasında   tek   doz   antibiyotik alınması   mantıklı   olabilmektedir.   Cochrane   derlemesinde   post-koital   tedavi   devamlı   antibiyotik   tedavisi   ile   aynı   etkinlikte bulunmuştur.  Hasta   Tarafından   Başlanan   Tedavi:      Uzun   dönem   tedaviye   uygun   olmayan   veya   devamlı   profilaksiyi   kabul   etmeyen hastalar   semptomları   başladığında   kültürlerini   alarak   standart   3   günlük   tedavilerine   başlayabilmektedir.   Devamlı   profilaksi ile   karşılaştırıldığında   bu   yöntemle   daha   yüksek   infeksiyon   oranları   saptanmaktadır.   Amerikan   İnfeksiyon   Hastalıkları Birliği    ve    Avrupa    Mikrobiyoloji    ve    İnfeksiyöz    Hastalıklar    Birliği    nitrofurantoin    (100    mg,    günde    iki    kez,    5    gün), trimetoprim/sulfometoksazol   (160/800   mg,   günde   iki   kez,   3   gün),   fosfomisin   (3   gr,   tek   doz)   veya   pivmesilinnam   (400   mg, günde iki kez, 5 gün) önermektedir.
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
Antibiyotik dışı önleme stratejileri Östrojen   Tedavisi:      Östrojen   vaginada   laktobasillerin   kolonizasyonu   ile   bağlantılı   olup,   ÜSİ’ye   karşı   koruyucu   olduğu bulunmuştur.   Menopozla   birlikte   vaginal   pH   ve   floradaki   değişiklikler   ÜSİ   riskini   arttırmaktadır.   Cochrane   derlemesinde   de vaginal    östrjenler    tekrarlayan    ÜSİ    için    koruyucu    olarak    bulunmuş,    ancak    oral    östrojen    tabletleri    ise    hem    etkin bulunamamış hem de yan etki profili yüksek olarak saptanmıştır. Cranberry   (Turna   Yemişi)   Suyu   ve   Tabletleri:      Her   ne   kadar   cranberry   suyunun   uropatojenlerin   üroepitelyal   hücrelere tutunmasını   önlediği   labaratuvar   çalışmalarında   gösterilse   de,   klinikte   tekrarlayan   ÜSİ’larının   önlenmesinde   kullanılması tartışmalıdır.      Cochrane   derlemesinde   çoğu   popülasyon   gurubunda   faydası   bulunmazken,   diğer   bir   meta-analizde   vakaları yarıya   indirdiği   gösterilmiştir   (Wang   CH,   Fang   CC,   Chen   NC,   Liu   SS,   Yu   PH,   Wu   TYet   al   (2012)   Cranberry-containing products   for   prevention   of   urinary   tract   infections   in   susceptible   populations:   a   systematic   review   and   metaanalysis   of randomized controlled trials. Arch Intern Med 172(13): 988–996). Askorbik Asit:      Vitamin   C   (askorbik   asit)   idrarı   asitleştirme   etkisinden   faydalanarak   tekrarlayan   ÜSİ   önlenmesinde   sıklıkla kullanılması    önerilmektedir.    İn    vitro    çalışmalarda    idrarda    idrar    nitritlerini    reaktif    nitrojen    oksitlerine    indirgeyerek bakteriyostatik etkileri gösterilmiştir. Ancak klinikte bu etkiyi gösterecek yeterlilikte kanıt bulunmamıştır. Yeni tedaviler D-Mannoz:      Bu   şeker   yapısı   normal   insan   metabolizmasında   normalde   bulunmakta   ve   önemli   bir   rol   oynamaktadır.   Etki mekanizmasının   ürotelyal   hücrelere   bakterilerin   tutunmasını   engellemek   olduğu   düşünülmektedir.   Mevcut   çalışmalarda   D- Mannoz   ÜSİ   önlenmesinde   yararlı   olarak   görülse   de   bu   çalışmaların   sonuçlarını   onaylamak   amaçlı   ileri   klinik   çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır. Laktobasiller   (probiyotikler)      Probiyotiklerin   kullanımı   tekrarlayan   ÜSİ   önlenmesinde   risk   azaltılması   için   önerilmekte   ve yeni   bir   yaklaşım   olarak   ortaya   çıkmaktadır.   Mevcut   faz   2   çalışmalarında   sistit   sonrasında   kullanımı   ile   tekrarlayan   ÜSİ azalma gösterilmiştir. Ancak probiyotiklerin önleyici olduğunu söylemek için ileri çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır. Aşılar:        Oral    kapsül    şeklinde    18    ölü    E.    Coli    zinciri    içeren    Uro-Vaxom    isimli    aşı    ÜSİ    önlenmesinde    etkin    olarak saptanmıştır.   Bu   aşı   ile   ilgili   yapılan   meta-analizde,   aşının   ÜSİ   gelişiminde   ciddi   olarak   riski   azalttığı   gösterilmiştir.   Aynı şekilde   vaginal   supozatuar   olarak   kullanılan   Urovac   (6   E.   Coli   zinciri   ile   Proteus,   Mirabilis,   Morganella   morganii,   K. Pneoumonia ve Enterococus fecalis) isimli aşı ile ilgili yapılan çalışmalar da pozitif sonuçlar vermektedir.  Sonuç:      Tekrarlayan   ÜSİ   pre-   ve   post-menopozal   kadınlarda   sık   görülen   bir   fenomendir.   Her   ne   kadar   risk   faktörleri bilinse   de   antibiyotikler   mevcut   en   iyi   yönetim   şeklidir.   Her   hastaya   yönelik   antibiyotik   tipi   ve   rejimi   kişiselleştirilmelidir. Antibiyotik   dışı   yönetimler   içerisinde   bulunan   cranberry,   vitamin   C   rutin   kullanıma   sokmak   için   ve   antibiyotik   alternatifi olması     için     yetersiz     kanıta     sahiptir.     Bu     maddeleri     kullanmayı     tolere     edebilen     hastalarda     ek     yöntem     olarak kullanılabilmektedir.   Ayrıca   D-mannoz,   probiyotik   ve   aşıları   içeren   yeni   tedavi   yöntemleri   de   geliştirilmektedir.   Ancak   bu yöntemlerin önerilmesinden önce moleküler çalışmalar ve randomize çalışmaların yapılması gerekmektedir.
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni