TJOD  İstanbul Şubesi
Değerli meslektaşlarımız, Hepinize   merhabalar.   Yeni   bir   yıla   daha   girdik,   2019   yılının   mesleğimiz, ülkemiz   ve   insanlık   için   iyi   bir   yıl   olmasını   dileriz.   TJOD   İstanbul   Bülteni Ocak   2019    sayısı   ile   yine   dolu   bir   bülten   bulacaksınız,   yararlı   olmasını umarız. Engin   Oral   ve Tevfik Yoldemir’in   başkanlığında   “Üreme   Endokrinolojisi   2019: Yeni   ne   var”   başlıklı   toplantımızı   23 Aralık   2018’   de   yoğun   katılım   ve   verimli tartışmalar     ile     gerçekleştirdik,     ilgili     meslektaşlarımız     sunumları     web sayfamızdan (http://www.tjodistanbul.org) indirebilir. Abdullah    Tüten    ve    Albert    Kazado’nun    başkanlığında    “Jinekoloji’de    ve cinsel     yaşam’da     sık     karşılaşılan     sorunlar     ve     çözümleri”      başlıklı toplantımızı   13   Ocak   2019    t arihinde   Hilton   İstanbul   Bosphorus’da    yapacağız,   hepinizi   bekliyoruz. Program detaylarını web sayfamızda bulmanız mümkündür. Hocalarımızın    deneyimlerini    paylaştığı    söyleşi    yazılarımız    bu    kez    Cerrahpaşa    Tıp    Fakültesi    Kadın Doğum   bölümünde   uzun   yıllar   çalışmış   olan   Feridun   Aksu      hocamız   ile   devam   etmekte,   katkıları   için kendilerine teşekkür ederiz. Ayrıca   TJOD   İstanbul   yönetim   kurulu   üyemiz   Prof.   Dr.   Barış   Ata ’nın,   2019-2021   dönemi   için   ESHRE   (European     Society     of     Human     Reproduction     and     Embryology)     yönetim     kuruluna     seçildiğini memnuniyetle    bildirmek    isteriz.    Kendilerine    ülkemiz    ve    TJOD    İstanbul    YK    adına    teşekkür    eder, çalışmalarında başarılar dileriz. Bu   bültenin   hazırlanmasında   emeği   geçen   editoryal   üyelerimiz   Barış Ata,   Engin   Oral,   Engin   Çelik,   Berna Aslan   Çetin,   Nadiye   Köroğlu   Duğan,   Hakan   Erenel,   Cihan   Kaya,   Engin   Türkgeldi,   Cenk   Yaşa,   Güray Biçer’e    tek    tek    teşekkür    ederiz.   Ayrıca    bültenlerimize    katkı    yapmak    veya    görüş    belirtmek    isteyen meslektaşlarımıza kapımız açıktır, editoryal üyelerimiz ile iletişime geçmesi yeterlidir. Önümüzdeki   dönem,   2019   yılı   ve   sonrası,   mesleğimiz   adına   hepimiz   ve   ülkemiz   için   yararlı   geçmesini dileriz. Sevgi ve saygılarımızla. Ocak 2019 Dr. Ahmet Gül TJOD İstanbul Başkanı                                                                      
TJODist     Bülteni
Ocak 2019
TJOD  İstanbul Şubesi
Sayın Meslektaşlarım bu yılın ilk bülteniyle karşınızdayız, Hepinize   karamsarlıktan   uzak,   enerji   dolu,   üretken   ve   mutlu   bir   yıl   dileyerek 2019’u dopdolu bir bültenle karşılıyoruz. Bu   ayki   röportajımız   Cerrahpaşa   Tıp   Fakültesinin    emekli   hocalarından   Prof. Dr.   Feridun   Aksu    ile.   Ben   röportajı   okuduğumda   hocayla   daha   önce   tanışma olanağı   bulamamış   olduğuma   üzüldüm   açıkçası.   Beğenerek   okuyacağınıza eminim. Altı   makale   özetimiz   var   bu   sayıda.   Çoğu   daha Aralık   ayında   yayınlanmış   olan uygulama rehberlerinden seçildiler. İlk   makaleyi   özellikle   seçtiğimi   söylemek   isterim.   Neredeyse   her   gün   serum AMH   değeri   düşüklüğü   nedeniyle spontan   gebelik   şansı   olmadığının   söylendiğini   iddia   eden/veya   internette   okuduklarından   bu   sonuca   varan kadınlarla   karşılaşıyorum.   Over   rezervi   markerleri   IVF   başarısı   öngörmekte   çok   faydalılar   ama   spontan gebelik   öngörüsündeki   durumları   nedir?      Engin   Türkgeldi’nin   özetlediği   makale   over   rezervi   belirteçleri ile   spontan   gebelik   olasılığı   arasındaki   ilişkiyi   metodolojik   olarak   doğru   bir   şekilde   inceliyor.   Benzer çalışmaların   sonuçları   genellikle   aynı   yönde   olduğundan   kadınların   bu   şekilde   panik   olmalarına   engel   olmak gerekli.   Over   rezervi   ne   kadar   düşük   olursa   olsun,   siklus   düzensizlikleri   başlamamışsa,   daha   önce   gebelik denememiş   çiftlerde,   diğer   olası   infertilite   nedenleri   ekarte   edildikten   sonra   en   az   üç   siklus   spontan   gebelik denenmesinin önerilmesi gerektiği fikrindeyim. Obstetri   makalelerimizin   ilki   Hakan   Erenel’in   tercüme   ettiği   RCOG   antenatal   ve   postnatal   analjezi   ile   ilgili yeni    döküman.    Diğeri    ise    Berna    Aslan    Çetin’in    tercüme    ettiği    term    baş    prezentasyonu    sorunsuz travayın   minimum   girişimle   nasıl   takip   edilebileceği   ile   ilgili   yeni   bir   ACOG   bülteni.   İkisini   de   faydalı bulacağınıza eminim. Jinekolojide   ilk   makalemiz   Nadiye   Köroğlu   Duğan’ın   özetlediği   ACOG’un   adölesanlarda   dismenore   ile ilgili   kılavuzu .   Çok   sık   karşılaşılan   bu      soruna   genel   bir   bakış   ve   hatırlatmayı   faydalı   bulabilirsiniz.   Diğer makalemiz   aslında   hepimizin   bildiğimizi   düşündüğümüz   basit   bir   konuyu   bir   anket   ile   dökümante   ediyor. Bültenimize   ilk   kez   bu   ay   katkıda   bulunan   Güray   Biçer’in   özetlediği   çalışma,   endometriozisli   hastaların medikal   tedaviden   memnuniyet   durumunu   ve   bu   memnuniyetin   tedavinin   başındaki   bilgilendirme   ve tedavi   süresince   düzenli   izlem   ile   ilişkisini   inceliyor.   Kronik   bir   hastalık   olan   endometrioziste   uzun   süreli uygulanacak   olan   medikal   tedaviye   uyum   ve   hasta   mutluluğunu   artırmak   için   en   başta   yapılacak   iyi   bir bilgilendirme ve kısacık da olsa aralıklarla hastayla görüşmenin ne kadar etkili olduğuna şaşırabilirsiniz. Cerrahide   Cihan   Kaya   laparoskopi   için   batına   giriş   tekniklerini   karşılaştıran   bir   network   metaanalizi özetledi.   Makale   içinde   kısaca   network   metaanalizin   ne   olduğu   ve   nelere   imkan   sağladığı   da   belirtiliyor.   Tüm batına   giriş   teknikleri   güvenli   ve   majör   komplikasyonlar   açısından   benzer   görünse   de,   mutlaka   hastaya   ve cerraha   göre   bireyselleştirilmesi   gerektiği   çok   açık.   En   rahat   ve   güvenli   hissettiğimiz   yöntemi   seçmek   en doğrusudur.    Giriş    tekniği    kadar    giriş    yeri    de    önemli    tabi.    Biz    kliniğimizde    önceden    abdominal    cerrahisi olmayan   ve   umbilikustan   teleskop   yerleştirmenin   uygun   olacağı   hastalarda   (uterus   veya   myomu   çok   büyük ise   daha   kranyalden   girmeyi   tercih   ediyoruz)   direkt   5   mm   trokar   girmeyi   tercih   ederken,   eğer   sonradan teleskopu   yukarı   almak   gerekecek   ise   o   zaman   önce   umbilkustan   Veress   ile   girip   pnömoperiton   sağladıktan
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
sonra   optik   için   gereken   trokarı   tercih   edilen   noktadan   giriyoruz.   Hastanın   mükerrer   cerrahisi   var   ve karın içi yapışıklık riski yüksek ise açık girişi tercih ediyoruz. Son   özetimiz   ürojinekolojiden.   Dr.   Cenk   Yaşa’nın   özetlediği   fekal   inkontinans   makalesinde   günlük uygulamada   kullanılabilecek   ve   hastanın   yaşam   kalitesini   iyileştirebilecek   basit   ama   önemli   mesajlar var. Son   olarak   hem   Kasım   perinataloji   toplantımızın    ve   Aralık   Üreme   Endokrinolojisi   toplantımızın   özetleri de bültenimizin bu sayısında. Her   zamanki   gibi   bültende   veya   websitemizde   bulunmasını   istediğiniz   konular,   paylaşmak   istediğiniz yazı, makale ve haberler için her zaman bana ulaşabilirsiniz. Saygı ve sevgilerimle, Dr. Barış Ata barisata@ku.edu.tr Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi                                                                                
TJODist     Bülteni
TJOD İstanbul Yönetim Kurulu Dr. Ahmet Gül (Başkan) Dr. Recep Has (2. Başkan) Dr. Funda Güngör Uğurlucan (Sekreter) Dr. Veli Mihmanlı (Sayman) Üyeler (Soyadı Sırası) Dr. Halil Aslan Dr. Barış Ata Dr. Burcu Özmen Demirkaya Dr. Albert Kazado Dr. Engin Oral Dr. Abdullah Tüten Dr. Gökhan Yıldırım
Bülten Kurulu (Soyadı Sırası) Editörler Dr. Barış Ata Dr. Engin Oral Editöryal Kurul Üyeleri Dr. Berna Aslan Çetin Dr. Engin Çelik Dr. Nadiye Köroğlu Duğan Dr. Hakan Erenel Dr. Cihan Kaya Dr. Engin Türkgeldi Dr. Cenk Yaşa
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
Prof. Dr. M. Feridun Aksu 8.7.1947’de Diyarbakır’da doğdu. Evli ve bir çocuk babası. (Oğlu Dr Çınar Aksu jinekolojik onkoloji uzmanıdır) Orta öğrenimini Diyarbakır Maarif kolejinde bitirdi. 1964 yılında İstanbul Üniversitesi’nde Tıp öğrenimine başladı ve 1970 yılında mezun oldu. 1976 Cerrahpaşa Tıp Kadın hastalıkları ve doğumda ihtisasını tamamladı. 1981 yılında Doçent ve 1988 yılında Profesörlüğe hak kazandı. 1994-2000 ve 2014 yılında Cerrahpaşa Kadın Doğum Anabilim Dalı başkanlığı yaptı. 2014 yılında üniversiteden emekli oldu. Hocam kendinizi tanıtır mısınız? Babam   evin   en   küçük   oğluydu   ve   ailede   tek   doktor   idi.   İstanbul’da   okumuş   daha   sonra   önce   tüberküloz   üzerine ihtisas    yapmış,    2    yıl    veremle    savaşta    çalıştıktan    sonra    dahiliye    uzmanı    olmuştu.    Ben    ilkokuldan    sonra Diyarbakır   Maarif   kolejinde   okumaya   başladım.   Ülkemizde   o   dönem   için   az   sayıda   bulunan   İngilizce   eğitim verilen   okullardan   biriydi.   Diyarbakır’da   yaşamama   rağmen   yatılı   okumak   mecburi   idi.   İngiliz   öğretmenlerimiz vardı   ve   en   önemli   dersleri   bu   öğretmenler   anlatıyordu.   Bu   dönemde   aldığım   eğitim   ilerideki   başarılarımı sağladı diyebilirim. Üniversite sınavında İstanbul veya Ankara’daki öğrencilerden daha yüksek puan almıştım. Babamın   doktor   olması   vesilesiyle   mesleğin   zor   yanlarını   görmüştüm.   Daha   küçük   çocukken   babam   akşamları ve   hafta   sonları   hastalara   gitmek   zorunda   kalıyordu.   Ben   de   önce   orman   mühendisliğine   başvurdum   orada   bir hafta   okuduktan   sonra   vazgeçerek   Ankara   Mülkiye’de   okumaya   devam   ettim.   Bir   akrabamla   konuşurken kendisi   bana   babamın   yolundan   gitmemin   daha   uygun   olacağını   söylemesi   üzerine   İstanbul   Üniversitesi   Tıp Fakültesine   1964’te   başladım.   O   dönem   Cerrahpaşa’da   fakültenin   bazı   bölümleri   vardı   ama   tıp   fakültesi   ayrı değildi. Ben okurken Cerrahpaşa kuruldu. Orta   öğrenimimde   İngilizce   eğitim   almamın   tıp   fakültesini   okurken   bana   çok   faydası   oldu.   Babamın   aldığı İngilizce ders kitapları sayesinde başarılı oldum. Tıp   fakültesini   bitirdikten   sonra   İngiltere   veya   Amerika’da   ihtisas   yapmayı   planlıyordum.   Hatta   sınavlarını   bile vermiştim.   Ama   kadın   doğum   stajında   serviks   kanseri   hakkında   yaptığım   bir   sunum   sonrasında   hocalarım Cerrahpaşa’da   ihtisas   yapmamı   istediler.   1980   sonrasında   kısa   süreli   Trabzon’da   rotasyoner   öğretim   üyeliği dışında Türkiye’de başka yerde doktorluk yapmadım hep Cerrahpaşa idim. Reprodüktif   endokrinoloji   eğitimi   için   2   yıl   Amerika’da   çalıştım.   Bu   dönemde   35   makale   yayınladım   ve   gittiğim fakültenin   dekanı   bu   başarımdan   dolayı   bana   plaket   vermişti.   Amerika’da   geçirdiğim   bu   dönem   vizyonumun genişlemesine de vesile oldu diyebilirim.  
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
İnfertilite dünü, bugünü ve geleceği ile ilgili düşünceleriniz nelerdir? Eskiden   ülkemizde   tüberküloz   salpenjiti   çok   daha   sık   görülüyordu.   Veneryal   salpenjite   bağlı   hidrosalpenks   de asendan    enfeksiyona    bağlı    mukoza    harabiyeti    ön    planda    iken    tüberküloz    salpenjiti    hematojen    yayılım neticesinden   kalınlaşmış   tespih   tanesi   gibi   görülen   tubalar   ile   karşımıza   çıkıyordu.   Tubalar   kapalı   olduğunda tedavide   hidrotubasyon   ile   tubaları   açmaya   çalışıyorduk   fakat   başarısı   çok   düşüktü.   Önce   GİFT   prosedürü uygulandı.   Daha   sonra   yardımcı   üreme   teknikleri   gelişerek   İVF   uygulanmaya   başlandı.   Şu   an   yardımcı   üreme teknikleri   çok   daha   başarılı   fakat   hala   pahalı.   Uzun   süredir   uygulanan   bu   tedavinin   maliyetinin   artık   azalması gerekli.   Bilindiği   üzere   yeni   tedavilerin   pahalı   olmasının   nedeni   araştırma   bütçeleri   ve   tedavi   yaygınlaştıkça   bu bedellerin düşmesi gerektiğini düşünüyorum. Şu   an   hala   fertilizasyon   ile   ilgili   birçok   bilinmeyen   mevcut.   Kontrollü   ovaryen   stimülasyon   ile   çok   sayıda   oosit elde   ederken   bu   oositlerin   kalitesini   arttırıcı   tedaviler   mümkün   değil.   Yaptığımız   tedavi   ile   sanki   sırası   gelen oositleri   elde   ediyoruz.   Bazı   vakalarda   tekrar   eden   stimülasyonlar   sonrası   gebe   kalamıyor   fakat   daha   sonra spontan gebelik elde ediliyor. Geleceğin   ise   tamamen   farklı   olacağını   düşünüyorum.   Fütürizm   ile   çok   ilgiliyim.   Fütürizmi   hayalperestlik   olarak görmüyorum.    Çağımızın    hastalıkları    olan    infertilite,    koroner    arter    hastalığı    ve    kanserin    gelecekte    nano robotların   marifetiyle   tedavi   edileceğini   düşünüyorum.   Şu   anda   bile   bu   teknoloji   mevcut.   Önümüzdeki   10-15   yıl içerisinde   koroner   damarlarımızı   açacak   veya   kanser   hücrelerini   molekül   seviyesinde   yok   edecek   robotlar kullanılabilecek.    İnfertilite    için    de    stimülasyonlar    ve    fertilizasyonun    bu    robotlar    sayesinde    olabileceğini düşünüyorum.   Tıp eğitiminin durumu için yorumlarınız nelerdir? Artan    üniversite    ve    tıp    fakültesi    sayısı    maalesef    tıp    eğitimin    kalitesini    önemli    derecede    etkilemiştir.    Bazı kurumlarda   bu   eğitim   hala   yeterli   iken   pek   çok   kurumda   alt   yapı   ve   öğretim   üyesi   eksikliklerinden   dolayı aksaklıklar   oluşmaktadır.   Eski   tıp   fakültelerinde   kontenjan   artışı   doktor   sayısını   arttırırken   kalitesini   olumsuz etkilemiştir.   1980’lerden   bir   örnek   vermek   istiyorum.   O   dönemde   doktor   sayısını   arttırmak   için   mezuniyet   notları düşürülmüştü.   Normalde   mezun   olamayacak   öğrenciler   okulu   bitirerek   doktor   oldular.   Bu   mezunların   girdiği   o dönemki   TUS   sınavında   puanlar   dibe   vurmuştu.   Bu   nedenle   sayıdan   çok   artık   ülkemizde   kaliteye   önem verilmesi gerektiğini düşünüyorum.  Türkçe   çok   geniş   ve   kullanışlı   bir   dil.   Fakat   şu   an   tıp   dili   İngilizce.   Güncel   gelişmelerin   takibi   için   bu   dili   iyi öğrenmek   şart.   Bu   nedenle   ben   İngilizce   eğitim   verilen   tıp   fakültelerinin   aktif   çalışma   hayatım   boyunca   yanında oldum.   Cerrahpaşa   İngilizce   Tıp’ın   derslerine   girdim.   İngilizce   ders   anlattım.   Benim   oğlum   da   Cerrahpaşa İngilizce   Tıp   mezunudur.   Şu   an   da   Amerika’da   mesleğini   icra   etmektedir.   İngilizce   tıp   fakültesi   Cerrahpaşa’ya yurt   dışından   çok   sayıda   öğrenci   gelmesine   ve   bunların   kendi   ülkelerine   döndüklerinde   Türkiye   ile   ilgili   olumlu düşüncelerin   yayılmasına   vesile   olduğunu   düşünüyorum.   Türk   tıbbı   açısından   bir   prestij   kaynağı   olduğunu düşünmekteyim. Almanya’dan okumaya gelen bir talebe ile hala yıllardır irtibat haldeyim. Temel   tıp   bilimlerine   ülkemizde   gereken   önem   verilmemektedir. Aslında   temel   bilimler   tıpta   esas   araştırmaların yapıldığı    birimlerdir.    Bu    konunun    değişmesini    umut    ederim.    Ayrıca    benim    okuduğum    yıllarda    okutulan fizyopatoloji dersinin de mutlaka yeniden müfredata eklenmesi gerektiğini düşünüyorum.  
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
Kadın hastalıkları ve doğum bölümü ile ilgili düşünceleriniz ve önerileriniz nelerdir? Öncelikle   kadın   genital   sistemi   hacim   olarak   vücutta   çok   az   bir   yer   tutarken   insan   türü   açısından   çok   önem   arz etmektedir.   Kadın   doğum   hekimliği   yapabilmek   için   tüm   tıbbi   bilimlere   hakimiyet   gerektirir.   Örneğin   sıkça gördüğümüz   gebe   bir   kadında   tiroid   hastalıkları,   diyabet   veya   kardiyolojik   problemlerin   takibi   ve   tedavisi   tıbba hakimiyet gerektirir. Bu nedenle kadın hastalıkları ve doğumun alanı çok geniştir. Diğer   branşlarda   olmayan   bir   diğer   yanı   siz   bir   hastanızı   tedavi   ettiğinizde   bu   hasta   artık   ömür   boyunca   size gelir,    size    bağlanır.     Mesela    benim    hastalarımdan    meme    kanseri    ameliyatını    cerrahide    olduktan    sonra takiplerini bana gelerek yaptıran birçok hastam oldu. Tıpta    yandallaşma    örneğin   Amerika’daki    kadın    doğum    hekimliğinde    kopukluklara    neden    olmuştur.    Benim oğlumun    sigortası    doğumları    karşılamadığı    için    normal    doğum    veya    sezaryen    yaptıramamaktadır    ya    da perinatologlar    da    komplike    ameliyatları    yapamamaktadır.    Türkiye’de    de    bu    kopuklukların    bu    şekilde yaşanmamasına özen gösterilmelidir. Asistanlık   eğitiminde   makale   saatleri   önem   arz   etmektedir.   Güncel   makaleler   asistanlar   tarafından   düzenli olarak sunulmalı, hocalarıyla bunlar değerlendirilmelidir. Pek çok yeni araştırma bu esnada tasarlanabilir.     Emeklilik hayatınız nasıl geçiriyorsunuz? Emekli   olduktan   sonra   muayenehanemi   kapattım.   Dört   yıllık   felsefe   bölümünü   bitirdim.   Felsefeye   olan   ilgim üniversite    yıllarımda    felsefe    bölümünde    okuyan    bir    arkadaşım    neticesinde    oldu    diyebilirim.    Üniversitede okurken   felsefe   derslerine   giriyordum.   Türkiye’de Atatürk   sayesinde   yurt   dışından   gelen   çok   değerli   felsefeciler vardı.   ‘Probability’   teorisini   bulan   kişi   Türkiye’de   çalışırken   bunu   yayınlamıştı.   Bunun   birçok   örneği   mevcut.   Tıp fakültelerine    de    bu    kişilerin    çok    katkısı    oldu.    Fakat    maalesef    bu    kişilere    sahip    çıkılamadı,    bu    hocaların yetiştirdiği   öğrenciler   ülkemize   pek   çok   katkı   yapmıştır.   Burada   Atatürk’ün   vizyonunu   görebiliyorsunuz.   Yeri gelmişken   cumhuriyet   ile   birlikte   oluşturulan   ve   babamın   da   veremle   savaş   bölümünde   yer   aldığı   dört   başlık halk sağlığı başarısıdır. Bunlar veremle savaş, frengi ile savaş, trahomla savaş ve malarya ile savaştır. Şimdi   felsefe   eğitimi   sonrası   doktora   yapma   planım   mevcut.   Tez   konum   ve   hatta   tezim   hazır   “Tıp   Felsefesi”. Biliyorsunuz   hekimlik   çok   eski   bir   meslek   fakat   felsefede   hekimler   gerekli   değeri   görmemiş.   Yunanlı   filozoflar hekimlere   otla   ilgilenenler   bile   demiş.   Fakat   hekimlik   pozitif   bir   bilim   ve   felsefesi   olduğuna   inanıyorum.   Hatta metafizik öğeleri de var mesela plasebo etkisi gibi.   Genç Hekimlere önerileriniz nelerdir?  Doktorluk   zor   bir   meslektir.   Bunun   bir   defa   kabul   edilmesi   gerekir.   Mesleğinizde   ne   kadar   başarılı   olursanız olun   size   kimse   teşekkür   etmeyecek   fakat   küçük   de   olsa   bir   hatanızda   sizi   en   yakınız   bile   eleştirecektir.   Bu mesleğin hazzı vardır fakat tehlikeleri de büyüktür. Günümüzde   doktora   şiddet   medyada   özendirilmektedir.   Pek   çok   dizi   ve   filmde   hasta   yakınları   doktoru   tehdit etmektedir.   Nitekim   hayatını   kaybeden   meslektaşlarımız   olmaktadır.   Bu   şiddet   ortamında   şu   an   öğrenci   olsam sanırım tıbbı seçmezdim diye düşünüyorum. Doktorluk   mesleğinde   bence   %10   kadar   çürük   insan   olurken   birçok   meslekte   bu   çok   daha   fazladır.   Hekimlere olan saygının tekrar kazanılmasını diliyorum. Söyleşiyi yapan: Uzm. Dr. Engin Çelik
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
GİRİŞ Kadın   yaşının   ilerlemesi   ile   birlikte   foliküler   havuzda   azalma   gerçekleşir.   Bu   durum,   granulosa   hücrelerinden daha   az   inhibin   B   ve   Anti-Müllerian   Hormon   (AMH)   salınması   ile   karakterizedir.   Düşük   inhibin-B   seviyeleri folikül   stimulan   hormonun   (FSH)   foliküler   fazda   daha   hızlı   ve   erken   yükselmesine   neden   olur.   AMH,   erken foliküler faz FSH’ı ve inhibin B over rezervinin biyokimyasal göstergeleri olarak kabul edilmektedirler. Öte   yandan   bu   göstergelerin   bir   kadının   üreme   potansiyelini   ne   kadar   yansıttıkları   belirsizdir.   AMH,   in-vitro fertilizasyon   (IVF)   sikluslarında   elde   edilecek   oosist   sayısını   göstermede   çok   başarılı   bulunmakla   beraber, genel   olarak   bahsi   geçen   biyokimyasal   göstergelerin   bir   kadının   spontan   gebe   kalma   şansını   göstermedeki rolleri tartışmalıdır. Buna rağmen günlük pratikte bu amaçla yaygın olarak kullanılmaktadırlar. Bu   çalışmanın   amacı,   over   rezervi   biyokimyasal   göstergelerinin   (AMH,   inhibin   B,   erken   foliküler   faz   serum FSH   ve   üriner   FSH   değerleri)   görece   olarak   ileri   yaştaki   kadınlarda   spontan   gebelik   şansını   gösterip göstermediklerini değerlendirmekti. Bunun için 6 ve 12 aylık dönemdeki fekundabilite oranları kıyaslandı. MATERYAL ve METOD Bu   prospektif   “gebeliğe-kadar-geçen-süre”      (Time   to   conceive)   kohort   çalışması   2008-2016   yılları   arasında Kuzey    Carolina’da    gerçekleştirildi.    Yaşları    30-44    arasında,    en    çok    3    aydır    gebe    kalmaya    çalışan    ve kendisinde/partnerinde   bilinen   bir   infertilite   sebebi   olmayan   kadınlar   çalışmaya   dahil   edildi.   Reklam   ve duyurularla   araştırmadan   haberdar   olan   ve   katılmayı   kabul   eden   kadınlardan   menstruasyonlarının   2-4. günleri   arasında   kan   ve   idrar   örneği   vermeleri   istendi.   Hastaların AMH,   inhibin   B,   serum   FSH   ve   üriner   FSH değerleri   ölçüldü.   Hastalar   2010   yılına   kadar   6   ay,   2010   yılından   itibaren   12   ay   sürelik   takibe   alındılar. İnfertilite    tedavisine    başlayan,    gebe    kalma    planlarını    iptal    eden    veya    başka    nedenlerle    takipten    çıkan kadınların   çalışma   dışı   bırakıldı.   Çalışmanın   primer   sonlanım   noktası,   6   ve   12   ay   içindeki   kümülatif   gebelik oranları    ve    fekundabilite    olarak    belirlendi.    Güç    analizinde    750    hastalık    bir    örneklemin    yeterli    olduğu hesaplandı. SONUÇLAR ve TARTIŞMA Çalışmaya   kaydolan   981   hastanın   770’i   vizite   geldi,   toplam   750   hasta   analize   dahil   edildi.   Bunların   %65’i gebe   kaldı,   %17’si   çalışmayı   tamamladı   fakat   gebelik   elde   edemedi,   %6’sı   infertilite   tedavisine   başladı,   %5’i kendi   isteğiyle   ayrıldı   ve   %7’si   takiplerini   tamamlamadı.   Katılımcıların   %69’u   30-34,   %19’u   35-37,   %12’si 38-44 yaş aralıklarındaydı. Altı   veya   12   siklus   boyunca   korunmasız   cinsel   ilişki   sonunda   gebelik   oranları   düşük AMH   veya   yüksek   FSH değerlerine   sahip   kadınlarda,   diğer   kadınlardan   daha   az   bulunmadı.   AMH   değeri   0.7   ng/ml’nin   altındaki kadınların   6   ay   (65%;   95%   CI,   50%-75%)   ve   12   ay   (84%;   95%   CI,   70%-91%)   içindeki   gebelik   oranları, normal   değerleri   olan   kadınlardan   (6   ay   için   62%;   95%   CI,   57%-   66%   ve   12   ay   için   75%;   95%   CI,   70%-79%) farklı değildi.
TJODist     Bülteni
GEÇ ÜREME ÇAĞINDAKİ KADINLARDA OVER REZERVİNİN BİYOKİMYASAL GÖSTERGELERİ VE İNFERTİLİTE ARASINDAKİ İLİŞKİ Association Between Biomarkers of Ovarian Reserve and Infertility Among Older Women of Reproductive Age Anne Z. Steiner, MD, MPH; David Pritchard, MS; Frank Z. Stanczyk, PhD; James S. Kesner, PhD; Juliana W. Meadows, PhD; Amy H. Herring, ScD; Donna D. Baird, PhD, MPH
Özetleyen: Dr.Engin Türkgeldi
TJOD  İstanbul Şubesi
Yüksek   serum   FSH   değerlerine   (10   mIU/mL’den   büyük)   sahip   kadınların   6   aylık   (63%;   95%   CI,   50%-73%)   ve 12   aylık   (82%;   95%   CI,   70%-89%)   kümülatif   gebelik   oranları,   normal   değerlere   sahip   kadınlarınkine   (6.   ay   için 62%;   95%   CI,   57%-66%)   ve   12.   ay   için   75%;   95%   CI,   70%-78%)   benzer   bulundu.   İnhibin   B   seviyeleri   ile fekundabilite arasında ilişki görülmedi. Yaş   gruplarına   göre   yapılan   analizlerde   hiçbir   yaş   grubunda   düşük AMH   ile   azalmış   fekundabilite   arasında   ilişki görülmedi.   İstatiksel   olarak   anlamlı   bulunmamış   olmakla   birlikte,   ileri   yaşlı   kadınlarda   AMH   yüksekliği   artmış fekundabilite    ile    ilişkili    bulunurken,    genç    kadınlarda    düşük   AMH    değerlerinde    fekundabilite    artmış    olarak görüldü. AMH    cut-off    değeri    0.7    ng/ml    yerine    0.4    ng/ml    ve    1    ng/ml    olarak    değerlendirildiğinde    de    çalışmanın sonuçlarında değişiklik olmadı. Hastaların   AMH,   serum   FSH,   üriner   FSH   ve   İnhibin   B   değerlerine   göre   katmanlandırıldıktan   sonraki   gebelik oranları tablo 3’te görülebilir. Bu   çalışmanın   sonuçlarına   göre,   serum   FSH,   üriner   FSH,   inhibin   B   veya   AMH   değerleri   üzerinden   bir   kadının doğal yolla gebe kalma şansını değerlendirmek doğru gözükmemektedir.
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
ÖZET Bu   sistematik   derleme,   laparoskopik   cerrahide   kullanılan   üç   farklı   trokar   giriş   tekniği   ile   ilgili   komplikasyonları araştırmayı   amaçlamıştır.   Bu   teknikler   Veress   iğne   (Vİ)   girişi,   direkt   trokar   girişi   (DTG)   ve   açık   giriş   (AG) teknikleridir.   Bu   literatür   taramasında;   gastrointestinal   yaralanma   ve   solid   organ   hasarları   majör   komplikasyon olarak    tanımlandı.    Subkütan    amfizem,    ekstraperitoneal    insüflasyon,    omental    amfizem,    trokar    bölgesi kanaması,   trokar   bölgesi   enfeksiyonları   ise   küçük   komplikasyonlar   olarak   tanımlandı.   On   yedi   çalışma   analize dahil   edildi.   Doğrudan   trokar   girişinin   Vİ   girişine   kıyasla   daha   az   majör   komplikasyona   neden   olduğu   görülmüş, ancak   istatistiksel   olarak   anlamlı   bulunmamıştır   (p   =   0.23)   bunun   yanı   sıra   anlamlı   derecede   daha   az   minör komplikasyonlar   izlenmiştir   (p<.001).   AG   ve   DTG'nin   karşılaştırılması   sonucunda   ise   minör   komplikasyonlar açısından   anlamlı   bir   fark   görülmemiştir   (p   =   0.74).   Vİ   girişi   ile   karşılaştırıldığında   AG’de   daha   az   majör komplikasyonlar   gözlense   de   istatistiksel   olarak   anlamlı   görülmemiştir   (p   =   0.31).   AG   uygulanan   hastalarda anlamlı   derecede   daha   az   minör   komplikasyon   görülmüştür   (p   =   0.01).   DTG   yapılan   hastalarda   en   az   sayıda minör    komplikasyon    gözlenmiş    ve    bunu    Vİ    girişi    ve    AG    teknikleri    takip    etmiştir.    Sonuç    olarak,    majör komplikasyonlar oldukça nadirdir ve her üç giriş yöntemi mortalite riskini arttırmadan uygulanabilir. Giriş Laparoskopik   cerrahide,   tüm   komplikasyonların   %   50'sinden   fazlası   ilk   trokar   girişine   bağlı   olarak   görülür. İntraoperatif   ve   postoperatif   majör   komplikasyonların   %   1'den   az   olduğu   ve   mortalitenin   100.000'de   4   ila   8 arasında     olduğu     bildirilmiştir.     Yaşamı     tehdit     eden     komplikasyonlar     nadir     olmakla     birlikte,     küçük komplikasyonlar   ortaya   çıkabilir.   Bu   komplikasyonları   en   aza   indirmek   için   çeşitli   teknikler   ve   enstrümanlar bulunmaktadır.    Laparoskopik    batına    giriş    prosedürleri    kapalı    ve    açık    teknikler    olmak    üzere    iki    şekilde gerçekleştirilebilir.   Yay   yüklü   bir   iğne   içeren   Veress   iğne   (Vİ)   girişi   kapalı   bir   tekniktir.   Bu   teknikte   bir   Veress iğnesi   yardımı   ile   periton   boşluğu   içine   gaz   girmesi   sağlanır.   Geleneksel   keskin   trokar,   karın   duvarından geçebilmek   için   geri   çekilebilir   keskin   bıçaklı   bir   uca   sahiptir.   Bunun   dışında   doğrudan   trokar   girişi   (DTG)   de kapalı   bir   tekniktir.   Bu   işlemde   cerrah,   abdominal   aort   yaralanmasını   önlemek   için   karın   duvarını   kaldırır   ve pnömoperitoneum   sağlandıktan   sonra   periton   boşluğuna   doğrudan   bir   trokar   sokar.   Radyal   olarak   genişleyen teknik   (RGT),   Vİ   girişine   benzerdir.   Bu   teknikte   abdominal   kaviteyi   şişirebilen   ve   abdominal   duvar   boyunca döndürme   hareketi   yapabilen   ve   künt   bir   obturator   ile   dilate   edilebilen   bir   trokar   kullanılır.   Bunun   dışında, Hasson,   öncelikle   peritonu   keserek   künt   trokarın   doğrudan   gözlem   altında   kullanılmasını   içeren   açık   bir   giriş (AG)    tekniğini    tanımlamıştır.    Bu    sistematik    derleme,    DTG,   AG    ve    Vİ    ile    yapılan    trokar    girişleri    ile    ilişkili komplikasyonları karşılaştırmayı amaçlamıştır.
TJODist     Bülteni
LAPAROSKOPİK CERRAHİDE KULLANILAN 3 FARKLI BATINA GİRİŞ TEKNİĞİNE AİT KOMPLİKASYONLAR: SİSTEMATİK DERLEME VE META-ANALİZ  
Özetleyen: Dr. Cihan Kaya
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
Materyal ve Metod MEDLINE,   Web   of   Knowledge,   ClinicalTrials.gov,   EMBASE,   Cochrane   Kontrollü   Denemeler   Merkezi   Kaydı (CENTRAL)   ve   UMIN   gibi   veri   tabanları   kullanılarak   bir   literatür   taraması,   yapılmıştır.   En   son   data   kabulü   29 Ağustos   2018'de   gerçekleştirilmiştir.   Anahtar   kelimeler   Medical   Subject   Heading   (MeSH)   sisteminde   taranarak MEDLINE   veri   tabanındaki   klinik   çalışmalar   araştırılmıştır.   Aynı   yayınlar   çıkarıldıktan   sonra,   uygun   şekilde tasarlanmış,   randomize-kontrollü   klinik   çalışmalar   mevcut   nicel   analize   dahil   edilmiştir.   Tüm   komplikasyonlar için    genel    risk    değerlendirilerek,    bunlar;    majör    damar    hasarı,    gastrointestinal    yaralanma    ve    solid    organ yaralanması     majör     komplikasyon     olarak     tanımlanmıştır.     Küçük     komplikasyonlar     subkütan     amfizem, ekstraperitoneal    insüflasyon,    omental    hasar,    trokar    bölgesi    kanaması,    trokar    bölgesi    enfeksiyonu    olarak tanımlanmıştır.    Verilerin    seçimi    ve    çalışma    kalitesinin    değerlendirilmesi    iki    bağımsız    yorumcu    tarafından gerçekleştirilmiştir (M.N. ve Y.M.I.). İstatistiksel analizler RevMan 5.3 kullanılarak yapılmıştır. (Cochrane Collaboration; Londra, İngiltere). Sonuçlar Analize   toplam   431   makale   dahil   edilmiştir.   Gerekli   eliminasyon   sonrası   24   tam   metin   makale   incelemeye alınmıştır.   Bunlardan   yedisi   randomize   çalışma   olmadığı   için   hariç   tutulmuştur.   PRISMA   yönergeleri   sonucunda, 17   çalışma   ile   kantitatif   analize   devam   edilmiştir.   On   bir   çalışmada   DTG   ve   Vİ   girişi   (n   =   3804)   karşılaştırılmıştır. Doğrudan   trokar   girişinde   Vİ   girişine   kıyasla   anlamlı   olmamakla   birlikte   daha   az   majör   komplikasyon   oranları görülmüştür   (p   =   0.23)   (Şekil   2).   DTG   işlemleri   için   önemli   derecede   daha   az   minör   komplikasyon   oranları bildirilmiştir    (p<.001)    (Şekil    3).    İki    çalışma   AG    ve    DTG'    i    karşılaştırmıştır    (n    =    442).    Bu    analizde    majör komplikasyon   görülmemekle   birlikte   (Şek.   4)   minör   komplikasyonlar   açısından   anlamlı   fark   bulunmamaktadır   (p =   0.74)   (Şekil   5).   Beş   çalışma   AG   ile   Vİ   girişini   karşılaştırmıştır   (n   =   718).   Vİ   girişine   kıyasla   AG   yönteminde, her   ne   kadar   önemli   oranda   olmasa   da,   daha   az   majör   komplikasyonlar   görülmüştür   (p   =   0.31)   (Şekil   6).   AG prosedürü   uygulanan   hastalarda   minör      komplikasyonlar   önemli   derecede   daha   az   görülmüştür   (p   =   0.01)   (Şek. 7).    RGT    ve    keskin    trokarları    (n    =    431)    karşılaştıran    üç    çalışma    da    incelenmiştir.    Bu    analize    göre    majör komplikasyonlar   gözlenmemekle   birlikte,   minör   komplikasyonlar   açısından   önemli   farklılıklar   bulunmuştur   (p   = 0.009)   (Şek.   8).   Ağ   meta   analizinde,   DTG   uygulanan   hastalarda      Vİ   girişi   ve   AG   uygulananlara   göre   daha   az     minör   komplikasyonlar   görülmüştür.   Daha   az   görülen   minör   komplikasyonlar   açısından,   sırasıyla   DTG,   Vİ’den ve Vİ de AG’den daha üstün bulunmuştur. Tartışma Sistematik   derlemeler   ve   randomize-kontrollü   çalışmaların   meta   analizlerinin   günlük   klinik   uygulamalardaki etkileri   oldukça   önemlidir.   Geleneksel      meta   analizlerin   yapılmasındaki   temel   sınırlama,   bir   seferde   sadece   iki müdahaleyi     karşılaştırabilmesidir.     İkiden     fazla     tedavi     seçeneğinin     karşılaştırıldığı     randomize,     kontrollü çalışmaların    yapılması    yüksek    maliyetleri    nedeniyle    oldukça    zordur.    Göreceli    değerlendirmelerde    çeşitli müdahalelerin   etkinliğinin   ve   aynı   modeldeki   olası   tüm   karşılaştırmalar   için   ölçümlerin   tahmin   edilmesini   ve   aynı anda   doğrudan   ve   dolaylı   kanıtlar   elde   edilmesini   sağlamak   amacıyla   ağ   meta-analizi   geliştirilmiştir. Ayrıca,   bu analizlerde   sıralama   olasılıklarının   hesaplanması   ve   hangi   tedavinin   en   iyi   sonucu   vereceğine   dair   sonuçlar   da elde   edilebilmektedir.   Bir   ağ   meta-analizi,   çift   yönlü   meta-analizler   ve   indirekt   karşılaştırma   meta-analizlerine göre,   nokta   tahminlerinin   daha   hassas   olması,   müdahalelerin   karşılaştırılmalarına   ilişkin   çıkarımlar   yapması   ve müdahaleleri etkinlik ve güvenliğe göre sıralayabilmeleri açısından önemli avantajlara sahiptir.   Bu   meta-analizde   ise   tüm   trokar   giriş   yöntemlerinde   majör   komplikasyonların   oldukça   nadir   olduğu   ve   bu yöntemlerin    güvenle    uygulanabileceği    gösterilmiştir.    Küçük    komplikasyonlarla    ilgili    olarak    ise,    ağ    meta- analizinde    trokar    giriş    yöntemleri    arasında    farklılıklar    ortaya    çıkmıştır.    Minör    komplikasyonlar    açısından, sırasıyla   DTG,   Vİ’den   ve   Vİ   de   AG’den   daha   üstün   bulunmuştur.   RGT   ve   keskin   trokarın   karşılaştırılmasında ise   RGT,   trokar   bölgesi   kanaması   başta   olmak   üzere   daha   az   sayıda   minör   komplikasyona   neden   olmuştur. Keskin   trokar,   geri   çekilebilir   keskin   bıçaklı   bir   uca   sahiptir.   Diğer   taraftan,   RGT   tekniğinde   künt   bir   uç   vardır   ve bu   damarların   bir   kenara   itilmesini   mümkün   kılar.   Bu   mekanizma   sayesinde   trokar   bölgesindeki   kanamanın azalması sağlanmış olur.
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
Mevcut    derlemenin    gücü,    hangi    yöntemin    en    az    minör    komplikasyona    sahip    olduğunu    kesin    olarak netleştirmesidir.   Bu   durum,   omental   yaralanmanın   oluşumu   ile   açıklanabilir.   Omental   yaralanma   insidansı   % 2.9   ila   %   6.4   arasındadır   ve   Vİ   girişinde   DTG'   den   (3/187'ye   karşı   6/193,   4/102'   ye   karşı   7/110,   2   /   500   ye   karşı 20/500)    veya   AG    (0/35    'ye    karşı    1/35,    0/108    'ye    karşı    6/193)’den    daha    yaygındır.    Bu    sonuçlar    yeni    bir Cochrane   sistematik   derlemesi   ile   de   uyumludur.   Trokar      bölgesi   enfeksiyonu   ve   kanama   gibi   diğer   minör komplikasyonlar ile ilgili olarak, Vİ, AG ve DTG arasında anlamlı olmayan farklılıklar görülmüştür. Mevcut   sistematik   derlemede   port   bölgesi   hernisi,   venöz   emboli   ve   mesane   yaralanması   gibi   olgu   bazlı   bazı komplikasyonlar   değerlendirilememiştir.   Swank   ve   arkadaşları,   en   önemli   teknik   risk   faktörünün   büyük   trokar çapları   ile   orantılı   olduğunu,   Kadar   ve   arkadaşları   da   geniş   trokar   çaplarına   bağlı   trokar   bölgesi   fıtıklaşma riskinin   artabileceğini   bildirmişlerdir.   Mesane   yaralanması   nadir   görülse   de   önceki   pelvik   cerrahi   öyküsü   olan ya da normal anatominin bozulduğu durumlarda riskin arttığı bildirilmiştir. Cerrahi   tekniklerdeki   klinik   heterojenite   de   dahil   olmak   üzere   mevcut   sistematik   derlemede   bazı   limitasyonlar mevcuttur.   Primer   port   girişi   tekniği   tüm   çalışmalarda   bir   dereceye   kadar   standartlaştırılmış   olsa   da,   derlemeye dahil   edilen   çalışmalar   arasında   da   farklılık   vardır.   Komplikasyon   oranını   (trokarların   çapı,   Vİ   açısı,   Vİ   giriş   yeri) [umblikus   en   alt   kenarı   ya   da   umblikus   tabanı],   primer   trokar   yerleştirme   yeri   [umbilikus   veya   diğer],   anatomik bir    alanın    etkili    kullanılıp    kullanılmadığı    [“sarı    ada”],    cerrahın    el    veya    forseps    kullanarak    karın    duvarını kaldırması,   açık   teknikte   yapılan   fasya   insizyonunun   tipi   [künt   diseksiyon   veya   keskin   diseksiyon   ve   eğer keskin diseksiyon seçildiyse, makas veya bistüri kullanımı]) belirlemektedir. Genel   olarak,   meta-analizlerde   büyük   örneklem   hacmine   sahip   çalışmaların,   küçük   örneklem   hacmine   kıyasla daha   büyük   bir   genel   etkiye   sahip   olduğu   kabul   edilmektedir.   Bu   meta-analizdeki   büyük   ölçekli   üç   çalışmada, değerlendirmenin      doğruluk      derecesini      sınırlayan      trokar      giriş      yöntemlerinin      ayrıntılı      açıklaması bulunmamaktadır. Ek   olarak,   zorunlu   çalışma   kaydının   yıllar   içinde   değişmesi   nedeni   ile   bazı   çalışmaların   yayınlanamamış olması,   tüm   çalışmaların   bu   derlemeye   alınamamasına   neden   olmuş   ve   oluşan   yayın   yanlılığı   bu   derlemenin önemli bir limitasyonunu oluşturmuştur. Sonuç Sonuç    olarak    majör    komplikasyonlar    oldukça    nadirdir    ve    her    üç    yöntem    de    mortaliteye    neden    olmadan gerçekleştirilebilir.   Bununla   birlikte,   küçük   komplikasyonlar   açısından   DTG,   en   güvenilir   yöntemdir,   ancak   bir tekniğin diğerine kıyasla tavsiye edilmesine dair açık bir kanıt yoktur.
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
1-Amaç ve Kapsam Kodein,   geleneksel   olarak   antenatal   ve   postnatal   ağrının   dindirilmesinde   yaygın   biçimde   kullanılmıştır.   Ancak, İlaç    ve    Sağlık    Bakım    Ürünlerinin    Düzenlenmesi    Otoritesi    (Medicines    and    Healtcare    Products    Regulatory Authority)   (MHRA)   ve   Avrupa   İlaç   Ajansı   (European   Medicines   Agency)   (EMA),   2005’te   emziren   bir   annenin kodein   kullanımını   takiben   bebeğin   morfin   toksisitesi   nedeniyle   kaybedilmesi   ve   tonsillektomi   sonrası   kodein reçete   edilen   18   yaş   altı   üç   çocuğun   ölmesi   üzerine,   2013   yılında   gebelikte   kodein   kullanımı   hakkında   öneriler yayınlamıştır.      Her   iki   kurum   da,   bebeklerde   risk   artışına   neden   olduğu   için   kodeinin   emziren   kadınlarda kontrendike olduğunu bildirmiştir. Anne   ve   bebekte   olumsuz   sonuçların   gelişme   riskini   minimuma   indirmek   için,   gebelik   süresince   ve   gebelik sonrasında    ağrının    doğru    yönetimi    hayati    önem    taşır.   Ağrının    yetersiz    tedavisi    anksiyete    ve    depresyon gelişmesine    yol    açarak    kadının    fiziksel    ve    psikolojik    iyilik    hali    ile    bebeğine    bakım    sağlama    yeteneğini etkileyebilir. Analjezik   reçete   etmedeki   gönülsüzlük,   uygunsuz   reçetesiz   ilaç   ve   bitkisel   tedavilerin   kullanımında artışa neden olabilir. Bu   makalenin   amacı,   ağrının   giderilmesine   ilişkin   bazı   önerilere   açıklık   getirmektir,   intrapartum   analjezi   ile ilişkili seçenekleri kapsamamaktadır. 2-Analjeziklerin Etki Mekanizmaları 2.1 Non Opioid Analjezikler 2.1.1 Parasetamol Parasetamolün   etki   mekanizması   tam   anlaşılmamıştır.   Genellikle,   prostaglandin   sentezinin   zayıf   bir   inhibitörü olduğu kabul edilir, ancak bir bildiride selektif siklooksijenaz (COX)-2 inhibitörü olarak çalıştığı öne sürülmüştür. Parasetamol,   mükemmel   güvenlik   profili   ve   düşük   ilaç   etkileşimi   nedeniyle   ilk   seçenek   analjezik   olarak   yaygın biçimde   kullanılmaktadır.   Oral   yoldan   alındığında,   40   dakika   içerisinde   analjezik   etkisini   gösterir,   ancak   biyo- uygunluk   nedeniyle   farklılıklar   izlenebilir.   İntravenöz   yoldan   kullanıldığında,   biyo-uygunluğa   bağlı   farklılıkların üstesinden gelinmiş olur ve analjezik etkinin başlaması sadece 5 dakika alır. 2.1.2 Non-Steroid Antiinflamatuar İlaçlar (NSAİİ) Araşidonik   asit,   COX-1   ve   COX-2   izoenzimleri   ile   ağrı   ve   enflamasyonun   mediyatörleri   olan   prostaglandinlere metabolize   edilir.   NSAİ   ilaçlar,   COX   enzimlerinin   periferik   inhibisyonu   ve   bunun   sonucu   olarak   prostaglandin sentetazın inhibisyonu yoluyla ağrıyı rahatlatır. Klinik etkileri, bu enzimlere karşı olan seçiciliklerine bağlıdır.
TJODist     Bülteni
ANTENATAL VE POSTNATAL ANALJEZİ
Özetleyen: Dr. Hakan Erenel
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
2.2 Opioid Analjezikler 2.2.1 Kodein Kodein,   opiod   reseptörlere   karşı   düşük   afinitesi   olan   doğal   bir   opioid   maddedir   ve   bu   nedenle,   doğal   formunda zayıf    analjezik    özellikler    gösterir.   Aktif    metabolitlerine,    özellikle    morfine    dönüşerek    etki    gösterir.    Kodeinin morfine   metabolize   olmasını   etkileyen   pek   çok   genetik   faktör   vardır.   Kodenin   morfine   dönüştürülmesinde   ana yollardan   biri   olan   sitokrom   P450   CYP2D6   izoenziminde   polimorfizmler   meydana   gelebilir.   Bu   dönüşüm   yolu genetik varyasyonların etkisinde olduğu için, kişiye verilen kodeinin farmakokinetik etkileri öngörülemez. Kişiler,   zayıf,   orta   düzeyde,   yaygın   veya   ultra-hızlı   metabolize   ediciler   olarak   sınıflandırılabilir.   Beyaz   ırkta, kodeinin   çok   az   bir   kısmını   morfine   dönüştüren   ve   ağrıda   hafif   bir   rahatlama   elde   eden   veya   rahatlama   elde etmeyen   olarak   tanımlanan   zayıf   metabolize   edicilerin   oranı   %7-10   kadardır.   Bazı   kişiler   ultra-hızlı   metabolize edici   özellik   taşırlar   ve   bunun   sonucu   olarak,   kodeinin   analjezik   özelliklerine   ve   olumsuz   etkilerine   karşı   aşırı duyarlıdırlar.   Ultra-hızlı   metabolize   edici   fenotip,   CYP2D6   geninin   duplikasyonuna   bağlıdır   ve   sıklığı   etnik kökenlere   göre   farklılık   gösterir.   Örneğin,   Etiyopyalılarda   %29,   İspanyollarda   %10   ve   beyaz   ırkta   %3,6-6,5 oranında   görülür.   Kodein   kullanan   ultra-hızlı   metabolize   edici   kişilerin   plazmasındaki   aktif   metabolit   morfin düzeyi,   yaygın   metabolize   edici   kişilerin   plazmasındakinden   yaklaşık   %50   oranında   daha   yüksektir.   Bunun   bir sonucu olarak, bu kişilerde kodeinin terapötik dozlarında bile ciddi toksisite gelişme riski bulunmaktadır. 2.2.2 Dihidrokodein Dihidrokodein,   kodeine   benzer   analjezik   aktivite   gösterir.   Ancak,   kendisi   zayıf   analjezik   özellik   taşıyan   bir   ön ilaç    olan    kodeinden    farklı    olarak,    dihidrokodeinin    analjezik    etkisi,    esas    olarak    asıl    bileşene    bağlıdır    ve çoğunlukla     kişinin     metabolize     etme     kapasitesinden     etkilenmez.     Dihidrokodein,     CYP2D6     tarafından dihidromorfine   (DHM)   metabolize   edilir,   ancak   dihidrokodein   yalnızca   küçük   bir   kısmı   DHM’e   dönüşür.   İdrar metabolitlerini   değerlendiren   bir   çalışmada,   yaygın   metabolize   edici   özellik   taşıyan   kişilerde   bile,   metabolitlerin ancak %10’undan azının DHM türevi olduğu gösterilmiştir. 2.2.3 Tramadol Tramadol,   hafiften   orta   dereceli   ağrıya   kadar   etkindir   ve   hem   opioid   hem   monoaminerjik   aracılı   mekanizmalarla etki    gösterir.    Ayrıca,    CYP2D6    tarafından    aktif    0-desmetil    metabolitine    dönüştürülür.    Tramadol    solunum depresyonu    ve    konstipasyon    gibi    tipik    opioid    yan    etkileri    daha    az    gösterir,    ancak    0-desmetiltramadol metabolitinin yüksek plazma düzeyleri ile ilişkili olabilen psikiyatrik rahatsızlıklara yol açabilir. Ancak,    genel    popülasyonun    %10’undan    fazlasının,    tecrübe    edilen    yan    etkiler    sebebiyle    tramadolü    tolere edemediği    mutlaka    belirtilmelidir.   Ayrıca,    tramadol    Haziran    2014’te,    Liste    3    Kontrollü    İlaç    olarak    yeniden sınıflandırılmıştır, bu düzenleme sonrası poliklinik hastalarına reçete edilmesi daha karmaşık bir hal almıştır. 2.2.4 Morfin Morfin,   orta   dereceden   şiddetli   düzeye   ağrıların   tedavi   edilmesinde   kullanılır.   Opioid   reseptör   agonistidir   ve   asıl bileşen   haliyle   aktiftir.   Ana   etki   mekanizması,   merkezi   sinir   sistemindeki   opioid   reseptörlere   bağlanmak   ve onları   aktive   etmektir.   Primer   terapötik   etkileri,   analjezi   ve   sedasyon   sağlamaktır.   Pik   plazma   düzeylerine, parenteral   uygulamayı   takiben   15-20   dakikada,   oral   uygulamayı   takiben   30   -   90   dakikada   ulaşılır.   Sitokrom p450   yolağından   geçerek   ilk   geçiş   etkisine   maruz   kalır,   bu   yüzden   oral   doz,   intramüsküler   dozun   ancak   yarısı kadar potenttir. Gebelikte   ve   emzirme   döneminde   parasetamol,   NSAİ   ilaçlar   ve   opioid   analjeziklerin   güvenliğini   değerlendiren çalışmalar    sınırlıdır    ve    prospektif,    karşılaştırmalı    çalışmalar    bulunmamaktadır.    Bu    ilaçların    güvenliğini netleştirmek için daha ileri düzeyde çalışmalara gereksinim vardır.
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
3-Antenatal analjezi Pek    çok    kadın,    gebeliğinde    baş    ağrısı,    sırt    ağrısı    veya    kasık    ağrısı    gibi    ağrılar    tecrübe    eder.   Analjezik seçeneklerine    dair    önerilerde    bulunmadan    önce,    ağrı,    ciddi    nedenleri    dışlamak    için    uygun    biçimde değerlendirilmelidir. İlk   sırada   non-farmakolojik   müdahaleler   tercih   edilebilir;   örneğin   yeterli   istirahat,   sıcak   veya   soğuk   kompresler, masaj,   akupunktur,   fizyoterapi,   gevşeme   ve   egzersiz   düşünülebilir.   Bazı   kadınlar   aromaterapiyi   rahatlatıcı   ve gevşemeye    yardımcı    bulurlar,    dolayısıyla    ağrı    değerlendirildikten    ve    bir    sağlık    hizmet    profesyoneliyle tartışıldıktan   sonra   ağrının   yatıştırılması   için   hastaya   önerilebilir.   Gebelerde   uygulanmadan   önce,   tüm   ilaçlar riske   karşı   kar   açısından   değerlendirilmelidir   ve   gelişmekte   olan   fetüs   üzerindeki   olumsuz   etkileri   minimuma indirmek için idareli kullanılmalıdır. 3.1 30. gebelik haftasından önce Embriyo,   organogenezde   (4-10.   haftalar   arası)   teratojenik   etkilere   karşı   en   hassas   döneminde   bulunduğu   için, bazı    ilaçların    maternal    zararı    önlemek    için    devam    edilmek    zorunda    olunduğu    bilinse    de,    mümkünse    ilk trimester boyunca tüm teratojenik ilaçlardan kaçınılmalıdır. Gebelikte   analjeziklere   in   utero   maruziyetin   fetus   üzerindeki   uzun   dönem   sonuçlarına   ilişkin   çok   az   sayıda literatür bulunmaktadır. 3.1.1 Parasetamol Parasetamol,   hafiften   orta   şiddetliye   ağrının   tedavisinde   ilk   tercih   olarak   yaygın   olarak   kullanılır   ve   gebeler   ile emziren   kadınlarda   tercih   edilen   analjezik   olmaya   halen   devam   etmektedir.   Reçete   edilebilir,   ancak   reçetesiz ilaç   olarak   da   ulaşılması   mümkündür.   Bazı   çalışmalarda   antenatal   dönemde   parasetamol   kullanımı   ile   fetusta gelişen   olumsuz   sonuçlar   arasında   ilişki   olduğu   gösterilmiştir.   Antenatal   dönemde   uzun   süre   parasetamole maruziyet    ile    ilgili    bildirilen    olumsuz    etkiler,    çocukluk    çağında    görülen    astım    ve    davranışsal    problemlerin sıklığında   artış   ile   çocukta   kaba   motor   ve   iletişim   gelişiminde   geriliği   kapsamaktadır.   Birleşik   Devletler   Gıda   ve İlaç   Dairesi   (FDA),   2015   yılında,   bu   çalışmaların   arttırdığı   endişelere   yönelik   bir   güvenlik   duyurusu   yayınlamış ve   derlenen   tüm   çalışmaların   tasarımlarında   olası   sınırlamaların   bulunduğunu   ve   çelişkili   sonuçlar   içerdiğini bildirmiştir.    Güncel    öneri,    parasetamolün    gebelik    ve    emzirme    döneminde    kullanımının    güvenli    olduğu    ve herhangi   bir   trimesterde   kullanılmasının   majör   doğumsal   defektlerin   gelişme   riskini   artırmadığı   yönündedir. Hastaların,    öksürük    ve    soğuk    algınlığı    için    reçetesiz    olarak    satılan    pek    çok    ilacın    içinde    parasetamol bulunduğunun   ve   arka   arkaya   parasetamol   alınmasının   istemeyen   doz   aşımına   neden   olabileceğinin   farkında olması önemlidir. 3.1.2 NSAİİ NSAİİ   kullanımı   ile   ilk   trimester   gebelik   kayıpları   arasındaki   ilişkiye   dair   çelişkili   kanıtlar   mevcuttur.   Belirtmek gerekirse,    ilk    trimesterde    terapötik    dozlarda    NSAİİ    kullanımını    takiben    artmış    teratojenik    etkileri    açıkça kanıtlayan   bir   çalışma   bulunmamaktadır,   bu   yüzden   FDA,   mümkünse   gebelik   boyunca   NSAİİ   kullanımından kaçınılmasını    önermektedir.   Ancak    kullanımı    klinik    olarak    endike    ise    (diğer    analjeziklerin    işe    yaramadığı durumlarda,   örneğin   şiddetli   migren   ve   ankilozan   spondilit),   etkin   olan   en   düşük   dozun   mümkün   olan   en   kısa süre ile verilmesi önerilmektedir. 3.1.3 Opioidler Opioid   analjezikler,   gebelik   ve   emzirme   döneminde,   parasetamolün   etkili   olmadığı   orta   dereceden   şiddetliye ağrıların   kısa   süreli   tedavisinde   kullanılabilir.   Bu   ilaçlar   yalnızca   hasta   dikkatle   değerlendirildikten   sonra   temin
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
edilmeli    ve    tıbbi    açıdan    yetkin    bir    pratisyen    veya    ebe    tarafından    reçete    edilmelidir.    Gebelikte    opioid analjeziklerin    güvenliğini    değerlendiren    çalışmalar    sınırlı    sayıdadır    ve    prospektif    karşılaştırmalı    çalışma bulunmamaktadır.   Birleşik   Krallık   İlaç   Bilgi   Merkezi   (UKMi),   mevcut   olan   bu   sınırlı   sayıda   verinin   artmış   fetal toksisite riskine işaret etmediği sonucuna ulaşmıştır. İlk   trimesterde   opioid   kullanımı   ile   artmış   nöral   tüp   defekti   oranı   arasında   ilişki   kuran   iki   olgu   bildiriminin yayınlanmasından   sonra,   FDA   bir   açıklama   yayınlamıştır.   Kanıtlar   sınırlı   olsa   ve   ilave   araştırmalara   ihtiyaç duyulsa    da,    opioid    kullanımının    nöral    tüp    defekti    gelişiminde    küçük    bir    artış    ile    ilişkili    olduğu    sonucuna ulaşılmıştır. Gebelikte opioidlerin gelişigüzel kullanımından kaçınılmalıdır. Morfin   gebelikte   ve   postnatal   dönemde   yaygın   biçimde   kullanılmaktadır   ve   kullanılma   lisansı   mevcuttur.   Tüm uygulama yollarından kolayca emilir. 3.1.4 Gabapentin Gabapentin     kronik     ağrı     sendromlarının,     özellikle     nöropatik     ağrının     tedavisinde     kullanılmaktadır.     Etki mekanizması    halen    çok    net    anlaşılmamıştır.    Gebelikte    gabapentin    kullanımına    dair    sınırlı    sayıda    veri mevcuttur   ve   gabapentin   ile   özellikli   bir   doğum   defekti   arasında   gösterilmiş   herhangi   bir   ilişki   bulunmamaktadır. Ancak,   güncel   öneri,   gabapentin   alan   kadınların   gebelik   öncesi   dönemden   itibaren   başlayarak,   ilk   trimester boyunca   ek   olarak   yüksek   doz   folik   asit   de   kullanması   gerektiği   yönündedir.   Gabapentin,   artmış   gebelik   kaybı riski ile ilişkili değildir. 3.2 30. gebelik haftasından sonra 3.2.1 Parasetamol Parasetamolün gebelik boyunca kullanılmasının güvenli olduğu kabul edilmektedir. 3.2.2 NSAİİ FDA,    yenidoğanda    pulmoner    hipertansiyon    gelişimine    ve    duktus    arteriozusun    erken    kapanmasına    yol açabileceği   için,   30.   gebelik   haftasından   sonra   NSAİİ   kullanımından   kaçınılmasını   önermektedir.   NSAİİ   ayrıca, fetal   renal   kan   akımını   ve   idrar   oluşumunu   da   azaltır   ve   amniyotik   sıvı   hacminde   azalmaya   yol   açar.   Bu nedenle, 30. gebelik haftasından sonra NSAİİ kullanılmamalıdır. 3.2.3 Opioidler Opioid   kullanımı,   özellikle   doğum   zamanının   yakınında,   yenidoğanda   solunum   depresyonuna   neden   olabilir, bu   nedenle,   intrapartum   dönemde   uzun   etkili   opioid   uygulanan   bir   gebe   varlığında,   yenidoğan   ekibi   durum hakkında   bilgilendirilmelidir.   Opioid   analjezinin   uzun   süreli   kullanımı,   yenidoğanda   çekilme   sendromuna   ve annede   bağımlılığa   yol   açabilir,   bu   nedenle   mümkün   olan   en   küçük   doz,   mümkün   olan   en   kısa   süre   boyunca kullanılmalıdır. Opioidler,    konstipasyon,    bulantı    ve    kusmayı    kötüleştirebilir,    bu    durum    zaten    gebe    olan    kadınlarda    sorun yaratabilir. Olumsuz etkilerin risk ve ciddiyeti, kadının hissettiği ağrının şiddetiyle karşılaştırılmalıdır. Kadınlar   antenatal   bakım   ünitesine   şiddetli   ağrı   şikayeti   ve   ilave   analjezi   ihtiyacıyla   başvurduğunda,   oral   morfin solüsyonu veya intramüsküler morfin verilmesi düşünülebilir. 3.2.4 Gabapentin 30.   gebelik   haftası   ve   sonrasında   gabapentin   kullanımıyla   ilgili   son   derece   kısıtlı   kanıt   vardır.   Gabapentin
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
doğum     zamanının     yakınında     alındığında,     yenidoğanda     çekilme     sendromu     riski     nedeniyle     ekstra monitorizasyon    ihtiyacı    olabilir.    Bu    nedenle,    intrapartum    dönemde    bir    kadına    gabapentin    verildiğinde, yenidoğan ekibi mutlaka bilgilendirilmelidir. 4-Postnatal analjezi Postnatal   ağrının   yetersiz   tedavisi   ciddi   sonuçlara   doğurabilir,   bu   yüzden   düzenli   postnatal   analjezi   önemlidir. Yetersiz   ağrı   kontrolü,   kadınların   daha   az   mobil   olması   anlamına   gelir   ve   bu   da   venöz   tromboemboli   riskini arttırır.   Bu   kadınlar   daha   fazla   sırt   üstü   yatacağı   için   solunumları   yüzeyel   olur   ve   o   yüzden   bu   hastalarda pnömoni   gelişme   riski   yüksektir.   Ayrıca   ağrı,   bu   kadınların   emzirme   ve   bebeğe   bakım   gösterme   becerisini   de olumsuz yönde etkiler ve depresyon veya zihinsel olarak tükenmeye yol açabilir. Postnatal    analjezi,    annenin    bebeği    emzirme    durumuna    göre    belirlenmemelidir.    Bakım    üniteleri,    MHRA kılavuzluğunda   değişmeyen   bir   yaklaşım   oluşturmalıdır.   Emziren   ve   emzirmeyen   kadınlar   için   aynı   yaklaşımın belirlenmesi,   klinisyenlerin   reçete   yazarken   kafa   karışıklığı   yaşamasının   önüne   geçer.   Özellikle   bazı   kadınların süt    şişelerini    veya    emzirdikleri    bebekleri    değiştirdikleri    düşünülürse,    ortak    bir    yaklaşım    büyük    kolaylık sağlayacaktır.        Parasetamol    ve    NSAİ    ilaç    ilavesi    (kontrendikasyon    olmadığı    sürece)    kadınlarda    analjezi yaklaşımının temeli olmalıdır. Analjezik    ilaçlara    ek    olarak,    kadınlara    ağrının    dindirilmesinde    sıcak    ve    soğuk    kompresyon,    otururken    ve uzanırken rahat pozisyonlar tercih edilmesi gibi nonfarmakolojik yöntemlerle ilgili de önerilerde bulunulmalıdır. 4.1 Parasetamol Bebek   için   yarattığı   risk   düzeyi   düşük   olduğu   ve   süte   geçen   ilaç   miktarı   çok   az   olduğu   (bebeklerdeki   normal terapötik   dozun   yalnızca   ufak   bir   oranı)   için,   parasetamol   emziren   kadınlarda   ilk   tercih   edilecek   analjezik olmalıdır. 4.2 NSAİİ Emzirme   ve   NSAİİ   kullanımı   hakkında   son   derece   kısıtlı   bilgi   vardır.   Ancak,   ibuprofen   ve   diklofenak   emziren kadınlarda   yaygın   biçimde   kullanıldığı   için,   bunlar   öncelikli   olarak   tercih   edilen   ilaçlardır.   Diklofenakın   uzun dönem   kullanımı   ile   ilişkili   endişeler   ve   artmış   kardiyovasküler   riskler   nedeniyle,bu   ikisinden   ibuprofen   daha çok   tercih   edilendir.   Anne   tarafından   alındıktan   sonra   ibuprofenin   yalnızca   çok   küçük   bir   kısmı   süte   salındığı için, süt emen çocuk için güvenli kabul edilir. Doğumdan sonra hastaya tek seferlik rektal diklofenak verilebilir. NSAİİ,    böbrek    fonksiyonlarını,    trombosit    fonksiyonlarını    olumsuz    yönde    etkileyebilir    ve    var    olan    astımı ağırlaştırabilir   (astımı   olan   hastaların   yaklaşık   %10’unda).   Ayrıca,   gastrik   irritasyon   veya   ülsere   yol   açabilir.     Bilinen   hipersensitivitesi   olan   hastalarda   diklofenak   ve   ibuprofen   kontrendikedir   ve   aşağıdaki   durumlarda   bu ilaçlardan uzak durulmalıdır: Belirgin kanama olduysa, kadın hipovolemik ise ve/veya kanamanın devam etme riski varsa Böbrek fonkisyonları bozulmuş veya preeklampsisi olan hastalarda Ciddi astımı olan hastalarda Bilinen aspirin de dahil olmak üzere NSAİİ ilaçların alevlendirdiği astım öyküsü olanlarda Gastrik ülserasyon öyküsü olanlarda 4.3 Opioidler Eğer    hasta    daha    şiddetli    bir    ağrı    tarifliyorsa    ve    ilave    analjezi    ihtiyacı    mevcutsa,    opioid    analjezikler kullanılmalıdır.   Genellikle,   sezaryen   geçiren   kadınlar,   rotasyonel   forseps   ile   doğum   yapanlarda   ilave   analjezi ihtiyacı olsa bile, vajinal doğum yapan kadınlara göre daha uzun süre şiddetli ağrı hissederler.
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
4.4.1 Kodein Yakın    döneme    kadar,    kodein    emziren    kadınlarda    tercih    edilen    opioid    olmuştur.   Ancak,    maternal    kodein kullanımını   takiben   süt   emen   bebekte   gerçekleşen   ve   ölümle   sonuçlanan   morfin   toksisitesi   olgusu,   MHRA   ve EMA’yı   emzirme   döneminde   kodeinin   kontrendike   olduğunu   bildirmeye   itmiştir.   Bebek   ölümüyle   sonuçlanan   bu olgudaki   anne,   ultra-hızlı   metabolize   edici   özellikteydi   ve   morfin   ürünü   çok   hızlı   bir   şekilde   oluşmuştu.   Bu durum,    kodein    kullanımının    son    derece    nadir    görülen    bir    komplikasyonudur    ve    kişinin    gen    değişimlerine vereceği   cevabın   genetik   testlerle   belirlenmesi   günümüzde   pratik   değildir,   çünkü   bu   işlemin   optimum   kodein dozunun    belirlenmesinde    fayda    göstereceğine    dair    yeterince    kanıt    bulunmamaktadır.    Etiketlenmiş    doz rejimlerinde    bile,    ultra-hızlı    metabolize    ediciler    hayatı    tehdit    eden    veya    ölümcül    solunum    depresyonu yaşayabilir   ya   da   doz   aşımı   bulguları   gösterebilir.   Maternal   kodein   kullanımını   takiben   süt   emen   bebeklerde gelişen   olumsuz   etkilere   dair   birkaç   bildiri   bulunmaktadır.   Bu   bildirilerde   bahsedilen   etkiler,   bradikardi,   solunum depresyonu,   letarji,   uyuşukluk,   zayıf   beslenme,   siyanoz   ve   bebek   ölümüdür.   Çalışmalar,   süt   emen   bebekleri morfinin   olası   toksik   dozlarının   toplamına   götürenin   yalnızca   CYP2D6’nın   metabolize   etme   durumu   değil, maternal   genotip,   yenidoğanın   klirens   kapasitesi   ve   4   günden   uzun   süre   boyunca   tekrarlanan   kodein   dozları olduğunu göstermiştir. UKMi’ın dihidrokodein ve tramadol ile ilgili genel önerileri şöyledir: Tüm   emziren   kadınlarda   ve   onların   bebeklerinde   genotip   belirlenmesi   pratik   bir   yöntem   olmadığı   için, emziren    bir    annede    kodein    yerine    özellikle    dihidrokodein    veya    tramadol    gibi    zayıf    opioidler    tercih edilmelidir. Etkin   olan   en   düşük   doz   mümkün   olan   en   kısa   süreyle   verilmelidir   ve   herhangi   bir   opioidin   3   günden uzun süre verilmesi yakın tıbbi gözlem altında olmalıdır. Annede   opioide   bağlı   belirgin   yan   etkiler   gelişirse,   bu   kişinin   ultra-hızlı   metabolize   edici   olduğu   ve   bebek için yan etkilerin gelişme riskinin arttığı düşünülebilir. Tüm   emziren   anneler,   etnik   kökeninden   bağımsız   olarak,   olası   problemler   hakkında   bilgilendirilmelidir   ve opioide    bağlı    yan    etkiler    gelişirse    emzirmeyi    durdurması    ve    tıbbi    yardım    alması    konusundan uyarılmalıdır. 4.3.2 Dihidrokodein UKMi’ın   önerisi,   dihidrokodeinin,   emziren   annelerde   etkin   olan   en   düşük   dozda   mümkün   olan   en   kısa   süreyle kullanılması   yönündedir.   Süt   emen   tüm   bebekler,   annenin   aldığı   doza   bakılmaksızın   opioidlerin   yan   etkileri açısından    monitorize    edilmelidir.    Annede    opioide    bağlı    belirgin    yan    etkiler    gelişirse,    o    kişinin    ultra-hızlı metabolize edici olma olasılığı yüksektir ve bebekte de yan etkilerin gelişme risk artmış demektir. 4.3.3 Tramadol İmalatçının   tramadol   hakkında   sunduğu   ürün   bilgisinde,   tramadolün   ve   aktif   0-desmetil   metabolitinin   anne sütüne    geçişi    hakkında    son    derece    sınırlı    veri    bulunmaktadır.    Bir    çalışmada,    tek    bir    dozdan    bile    sonra, tramadol    ve    metabolitlerinin    anne    sütünde    bulunduğu    gösterilmiştir.    Postpartum    2-4.    günlerinde    olan    75 anneden   alınan   süt   örneklerinin   incelendiği   başka   bir   çalışmada,   sadece   anne   sütüyle   beslenen   bir   bebeğin annenin    ağırlığına    göre    düzeltilmiş    olarak    tramadolü    %2,24,    metabolitini    ise    %0,64    oranında    alacağı bulunmuştur.   Anne   sütü   emen   bebeklerde   davranışsal   yan   etkiler   gözlenmemiştir.   Zayıf   ve   yaygın   metabolize ediciler   karşılaştırıldığında,   relatif   ve   kombine   bebek   dozlarının,   sütte   ilaçlar   için   belirlenmiş   olan   %10   eşik değerinin   altında   kaldığı   görülmüştür. Ancak,   buradan   tramadol   güvenliğinin   maternal   genotipten   etkilenmediği sonucu çıkarılamaz. Güncel   öneri,   tramadolü   emzirme   döneminde   (dikkatle)   kullanmaya   devam   edilebileceği   yönündedir.   Etkin   olan en düşük doz, mümkün olan en kısa süreyle kullanılmalıdır.
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
4.3.4 Morfin Hastanede   oral   morfin   solüsyonu,   ihtiyaç   duyulduğunda   reçete   edilebilir   (örn,   2   saatte   1   10-20   mg).   Gerekli olduğunda,   örneğin   hasta   kusuyorsa,   oral   solüsyonun   yanı   sıra   intramüsküler   morfin   de   reçete   edilebilir. Morfinin   eş   zamanlı   olarak   iki   farklı   yoldan   uygulanmaması   gerektiği   için   kayıtlar   iyi   tutulmalıdır.   Örneğin, sezaryen   sonrası   anestezi   ekibi   tarafından   intratekal   opioid   analjezik   uygulaması   yapıldıysa,   obstetrik   ekip mutlaka bilgilendirilmelidir. Morfini   tolere   edemeyen   kadınlara,   ihtiyaç   halinde   tramadol   (oral   veya   intramüsküler)   veya   oral   dihidrokodein verilebilir. 4.4 Hastaneden taburcu olurken verilecek analjezi için öneriler Taburcu     olurken     analjezi     ihtiyacı     olan     kadınların     çoğu,     parasetamol     ve     ibuprofen     (NSAİ     ilaçlara kontrendikasyon   olmadığı   sürece)   kullanmalıdır.   İlave   analjezi   ihtiyacı   olursa,   örneğin   kadın   hızlandırılmış taburculuk   programı   kapsamında   alt   segment   sezaryen   sonrası   1-2   günde   taburcu   ediliyorsa   ve   hastanede halen   oral   morfin   solüsyonu   alması   gerekiyorsa   veya   NSAİİ   alamıyorsa,   ihtiyaç   halinde   (günde   maksimum   4 doz)   sınırlı   dihidrokodein   desteği   ile   taburcu   edilebilir.   Kadının   dihidrokodeine   toleransı   olmadığı   biliniyorsa tramadol   verilmesi   düşünülebilir.   Tramadol   Liste   3   Kontrollü   İlaç   kategorisinde   yer   aldığı   için,   reçete   etmek gerektiğinde ilave dozlar açısından kontrol edilmelidir. 5-Görüş Annede,   gelişen   fetus   veya   yenidoğandaki   tüm   olası   riskleri   minimuma   indirmek   için   analjezikler   etkin   olan   en düşük   dozda   mümkün   olan   en   kısa   süreyle   verilmelidir.   Daha   güçlü   analjezi   ihtiyacı   olduğunda,   yayınlanan olgu     raporlarında     detaylıca     anlatıldığı     üzere,     toksisiteyle     ilgili     endişeler     nedeniyle     kodeine     tercihen dihidrokodein kullanılmalıdır. MHRA ve EMA, bu olgu raporlarını temel alarak kıavuzlarını oluşturmuştur. Bu   makale,   bu   konuda   (MHRA   ve   EMA   bildirilerinin   ışığında)   var   olan   kanıta   dayalı   kılavuzları   derlemeyi amaçlamıştır.    Klinisyenler    için,    kendi    lokal    birimlerinde    antenatal    ve    postnatal    analjezik    reçete    ederken kullanılabilecek, strandardize edilmiş kılavuzlar geliştirilmesi hedeflenmiştir.
TJOD  İstanbul Şubesi
Öneriler ve Sonuçlar ACOG aşağıdaki önerilerde bulunmaktadır: Verteks prezante term spontan travaydaki bir kadında travay yönetimi bireyselleştirilmelidir. Maternal   ve   fetal   durumun   iyi   olduğu   latent   fazdaki   hastalarda   travay   ve   doğum   için   yatış   bekletilebilir. Gebelere sık sık destek ve ilaç dışı ağrı yönetimi şekilleri verilebilir. Latent   fazda   ağrı   veya   yorgunluk   nedeniyle   yatışı   yapılan   gebelerde   eğitim,   destek,   oral   hidrasyon,   rahat pozisyonlar, masaj veya suya girme gibi ilaç dışı ağrı yönetimi teknikleri etkili olabilir. Obstetrisyenler   ve   diğer   obstetrik   bakım   personeli   term   erken   membran   rüptürü   olan   vaginal   doğum yapmaya    aday    hastalara    doğum    indüksiyonu    önermelidir.    Doğum    indüksiyonunu    kabul    etmeyen hastalara   bekleme   yönteminin   riskleri   anlatılmalıdır.   Yeterli   bilgilendirilen   gebelere   maternal   veya   fetal   bir engel    yoksa    12-24    saat    bekleme    yöntemi    önerilebilir.    Grup    B    streptokok    pozitif    kadınlarda    travay beklenirken   anibiyotik   profilaksisi   geciktirilmemelidir.   Bu   durumda;   çoğu   hasta,   obstetrisyen   ve   obstetrik bakım personeli hemen indüksiyonu tercih edebilir. Kanıtlar,   sürekli   hemşirelik   bakımının   yanında   doula   gibi   destek   personelinin   bire   bir   duygusal   desteğinin travaydaki kadınların sonuçlarını iyileştirdiğini göstermiştir. Normal   ilerleyen   ve   fetal   sıkıntının   olmadığı   travayda   takibi   kolaylaştırmayacak   ise   rutin   amniyotomi yapılmamalıdır. Aralıklı   oskültasyon   için   obstetriyenler   ve   obstetrik   bakım   personeli   düşük   riskli   kadınlarda   el   Doppleri kullanmayı göz önünde bulundurmalıdır. Farmakolojik ve ilaç dışı ağrı yönetimi tekniklerinden hastaya bireysel olarak en uygunu seçilmelidir. Maternal   ve   fetal   takibe   engel   olmadığı   sürece   maternal   rahatı   sağlamak   ve   ideal   fetal   pozisyonu   bulmak için travay sırasında sık sık pozisyon değiştirme desteklenmelidir. Doğru    ıkınma    öğretilmediği    sürece    kadınlar    açık    epiglotis    ile    ıkınmaktadır.    Spontan    ve    Valsalva ıkınmanın   biribirine   üstünlüklerini   gösteren   veriler   yetersiz   olduğu   için   kadınlar   kendi   istekleri   ve   en   etkin yaptıkları tarzda ıkınmaya cesaretlendirilmelidir. Yüksek   kaliteli   çalışmalar   nöraksiyel   (spinal,   epidural)   analjezi   yapılan   nullipar   hastalarda   ikinci   evrenin başında   ıkınmayı   desteklemektedir.   Ikınmanın   geciktirilmesinin   vaginal   doğum   olasılığını   arttırmadığı gösterilmemiştir.    Nöraksiyel    analjezi    uygulanan    ve    gecikmiş    ıkınma    uygulanacak    nullipar    kadınlara gecikmiş ıkınmanın enfeksiyon, kanama ve neonatal asidemi gibi riskleri açıklanmalıdır. Doğum merkezleri aynı zamanda aile merkezli yaklaşımları göz önünde bulundurmalıdır.
TJODist     Bülteni
TRAVAY VE DOĞUM SIRASINDA MÜDAHALEYİ AZALTMAK İÇİN YÖNTEMLER (Şubat 2017 deki komite görüşünün yerine geçmesi için Şubat 2019 da basılacaktır)
Özetleyen: Dr. Berna Aslan Çetin
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
Giriş Bu    komite    görüşü    spontan    travaydaki    kadınlarda    fizyolojik    travay    ilerleyişini    kolaylaştırmak    ve    girişimleri azaltmak için kanıtları derlemektedir. Latent Faz: Travayın Yönetimi ve Yatış için Zamanlama Gözlemsel   çalışmalar   travayın   latent   fazında   hastaneye   yatış   yapılmasının   aktif   fazda   daha   fazla   ilerlemeyen travay   ve   sezaryen   doğum   görülmesine,   daha   fazla   oksitosin   kullanımına   ve   intrapartum   ateş   için   daha   fazla antibiyotik   kullanılmasına   neden   olduğunu   göstermektedir.   Latent   fazdaki   kadınlar   dinlenebilecekleri   ve   travay için   yatış   yapılmadan   önce   destek   tekniklerinin   verilebileceği   farklı   bir   ünitede   takip   edilebilirler.   Latent   fazda ağrı   veya   yorgunluk   nedeniyle   yatışı   yapılan   gebelerde   eğitim,   destek,   oral   hidrasyon,   rahat   pozisyonlar,   masaj veya suya girme gibi ilaç dışı ağrı yönetimi teknikleri etkili olabilir. Term Erken Membran Rüptürü Termde   travay   başlamadan   önce   membranlar   açılırsa   kadınların   %77-79   unda   ilk   12   saat   içinde,   %95’inde   24- 28   saat   içinde   travay   spontan   olarak   başlamaktadır.   Obstetrisyenler   ve   diğer   obstetrik   bakım   personeli   term erken   membran   rüptürü   olan   vaginal   doğum   yapmaya   aday   hastalara   doğum   indüksiyonu   önermelidir.   Doğum indüksiyonunu    kabul    etmeyen    hastalara    bekleme    yönteminin    riskleri    anlatılmalıdır.    Yeterli    bilgilendirilen gebelerde   maternal   veya   fetal   bir   engel   yoksa   12-24   saat   bekleme   yöntemi   önerilebilir.   Grup   B   streptokok pozitif    kadınlarda    travay    beklenirken    anibiyotik    profilaksisi    geciktirilmemelidir.    Bu    durumda;    çoğu    hasta, obstetrisyen ve obstetrik bakım personeli hemen indüksiyonu tercih edebilir. Travay Sırasında Sürekli Destek Randomize    çalışmalarda    sürekli    destek    için    gösterilen    faydalar    travayın    kısalması,    analjezi    ihtiyacının azalması,   azalmış   müdahaleli   doğum   ve   travaydaki   memnuniyetsizliğin   azalmasıdır.   Bir   arkadaşa   veya   aile üyesine   travay   desteği   tekniklerinin   öğretilmesi   de   etkili   olmaktadır.   Kanıtlar,   sürekli   hemşirelik   bakımının yanında    doula    gibi    destek    personelinin    bire    bir    duygusal    desteğinin    travaydaki    kadınların    sonuçlarını iyileştirdiğini göstermiştir. Rutin Amniyotomi Travayda   amniyotomi   yapılması   fetal   takibi   ve   intrauterin   basınç   takibini   kolaylaştırmak   için   sıklıkla   kullanılan bir    müdahaledir.    Yavaş    ilerleyen    travayı    hızlandırmak    için    de    kullanılmaktadır.    Normal    ilerleyen    ve    fetal sıkıntının olmadığı travayda takibi kolaylaştırmayacak ise rutin amniyotomi yapılmamalıdır. Aralıklı Oskültasyon Sürekli   elektronik   fetal   monitorizasyon   perinatal   ölüm   ve   serebral   palsi   riskini   azaltmak   için   kullanılmaya başlanmıştır,    fakat    düşük    riskli    hastalarda    sürekli    monitörizasyonun    perinatal    ölüm    ve    serebral    palsiyi azaltmadığı   gösterilmiştir.   Aralıklı   oskültasyon   için   obstetriyenler   ve   obstetrik   bakım   personeli   düşük   riskli kadınlarda el Doppleri kullanmayı göz önünde bulundurmalıdır. Travay Ağrısıyla Baş Edebilmek için Teknikler Travay   ağrısıyla   baş   edebilmek   için   çok   sayıda   farmakolojik   ve   ilaç   dışı   teknik   vardır.   İlaç   dışı   tekniklerden hiçbirinin    gebeyi,    fetüsü    veya    travayın    ilerlemesini    olumsuz    etkilediği    gösterilmemiştir.    Travayın    birinci evresinde     suya     girmenin     zarara     neden     olmadan     ağrı     skorlarını     azalttığı     gösterilmiştir.     İntradermal enjeksiyonlar,   rahatlama   teknikleri,   akupunktur   ve   masajın   ağrıyı   azalttığı   çoğu   çalışmada   gösterilmiştir.   Diğer teknikler   doğum   eğitimi,   transkutan   elektrik   sinir   uyarısı,   aromaterapi   ve   odyoanaljezidir.   Hastane   koşullarında isteyen her kadına travayda farmakolojik analjezi verilebilmelidir. Travayda Hidrasyon ve Oral Alım Spontan   ilerleyen   travayda   sürekli   rutin   intravenöz   sıvı   infüzyonu   önerilmemektedir.   İntravenöz   hidrasyon hareket   özgürlüğünü   engellemektedir   ve   gereksizdir.   Hidrasyonu   sağlamak   ve   kalori   ihtiyacını   karşılamak   için oral   hidrasyon   desteklenmektedir.   Güncel   yaklaşım   travayda   berrak   sıvıların   alınmasıdır.   Partiküllü   sıvılar   ve katı gıdalar ise tüketilmemelidir. 
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
Travayda Maternal Pozisyon Gözlemsel    çalışmalar    travay    sırasında    çok    farklı    maternal    pozisyonların    olduğunu    göstermektedir.    Hangi pozisyonun   en   iyisi   olduğu   ile   ilgili   kanıtlar   çok   azdır.   Bir   metaanaliz   dik   pozisyonda   travayın   yatar   pozisyona göre    daha    kısa    olduğunu    göstermiştir.    Maternal    ve    fetal    takibe    engel    olmadığı    sürece    maternal    rahatı sağlamak ve ideal fetal pozisyonu bulmak için travay sırasında sık sık pozisyon değiştirme desteklenmelidir. Travayın İkinci Evresi: Ikınma Tekniği Obstetrisyen   ve   obstetrik   bakım   personeli   gebeleri   kapalı   epiglotis   ile   ıkınmaya   teşvik   etmektedir.   Fakat   ıkınma desteği   sağlanmazsa   gebeler   açık   epiglotis   ile   ıkınmaktadır.   Spontan   ıkınma   ile   Valsalva   ıkınmayı   karşılaştıran sekiz   randomize   kontrollü   çalışmayı   içeren   Cochrane   derlemesinde   iki   yöntem   arasında   fark   saptanmamıştır. Spontan   ve   Valsalva   ıkınmanın   biribirine   üstünlüklerini   gösteren   veriler   yetersiz   olduğu   için   kadınlar   kendi istekleri ve en etkin yaptıkları tarzda ıkınmaya cesaretlendirilmelidir. Epidural Analjezi Yapılan Nullipar Kadınlarda Hemen Ikınmaya Karşı Geç Ikınma Nullipar   kadınlarda   10   cm   dilatasyonda   epidural   analjezi   uygulanması   fetusun   pasif   rotasyonuna   ve   inişine   izin vererek   annenin   ıkınmak   için   yeterli   enerjiyi   sağlaması   teorisine   dayanmaktadır.   Buna   geciktirilmiş   ıkınma denir.   Geciktirilmiş   ıkınmanın   vaginal   doğumu   arttırdığı   gösterilmemiştir,   ayrıca   geciktirilmiş   ıkınmanın   riskleri olarak   enfeksiyon,   kanama   ve   neonatal   asidemi   bu   yöntemi   isteyen   nullipar   gebelere   anlatılmalıdır.   Yüksek kaliteli    çalışmalar    nöraksiyel    (spinal,    epidural)    analjezi    yapılan    nullipar    hastalarda    ikinci    evrenin    başında ıkınmayı desteklemektedir. Aile Bazlı Sezaryen Doğum Travayın    amacı    çoğu    düşük    riskli    gebede    vaginal    doğum    olsa    da    bazen    sezaryen    ile    doğum    ile    de sonuçlanabilmektedir.    Son    yaklaşımlar    ailenin    sezaryen    ameliyatına    dahil    olmasını    arttırmak    üzerine kurulmuştur.   2008   de   bir   çalışma   doğal   sezaryen   tanımını   kullanmıştır.   Buna   göre   önerilen;   ameliyat   odasının ışıklandırmasının   az   olması,   minimal   ses,   gebenin   ellerini   bağlamayarak   yenidoğana   erişimini   kolaylaştırmak, gebe   ve   partnerinin   doğumu   görebilmesi   için   örtülerin   alçak   örtülmesi   ya   da   örtüde   görüş   için   pencerelerin olması,   yenidoğanın   histerotomide   yavaşça   çıkışı,   geç   kord   klempleme   ve   erken   ten   tene   temastır.   Doğum merkezleri aynı zamanda aile merkezli yaklaşımları göz önünde bulundurmalıdır. Sonuç olarak Obstetri    pratiğindeki    çoğu    uygulamanın    düşük    riskli    gebelerde    spontan    travayda    faydaları    kısıtlı    veya belirsizdir.   Doğum   sırasındaki   memnuniyet   kişisel   beklentiler,   yardımcı   olanların   desteği,   hasta-yardımcı   ilişkisi ve   hastanın   karar   vermeye   dahil   olmasına   bağlıdır.   Düşük   riskli   spontan   travaydaki   kadınların   yönetiminde obstetrisyenler ve diğer obstetrik bakım personeli uygun ise müdahaleli yaklaşımlardan kaçınmalıdır.
TJOD  İstanbul Şubesi
Özet:   Dismenore   veya   menstrüel   ağrı,   adolesan   kızlardaki   ve   genç   kadınlardaki   en   sık   menstrüel   şikayettir. Dismenoresi    olan    adolesanların    çoğunun    primer    dismenoresi    vardır    ve    primer    dismenore    pelvik    patoloji olmaksızın    ağrılı    adet    görmedir.    Hastanın    hikayesi    primer    dismenoreyi    düşündürüyorsa    ampirik    tedavi başlanabilir.   Tedavi   başlangıcından   sonra   3   -   6   ay   içerisinde   dismenorede   klinik   olarak   bir   düzelme   olmuyorsa, jinekolog olası sekonder nedenleri ve tedaviye uyumu araştırmalıdır. Sekonder   dismenore   pelvik   patolojiye   veya   bilinen   medikal   bir   duruma   bağlı   olarak   oluşan   ağrılı   menstruasyon olarak   tanımlanır.   Endometriozis   adolesanlarda   sekonder   dismenorenin   başlıca   nedenidir.   Özellikle   kronik pelvik   ağrı   veya   sekonder   dismenoreyi   öykü,   fizik   muayene   ve   pelvik   ultrasonografi   ile   açıklayacak   bir   etiyoloji bulunamadığında   ve   hormonal   tedavilere   ve   nonsteroidal   antiinflamatuar   ilaçlara   rağmen   devam   eden   klinik olarak     anlamlı     dismenore     varlığında     endometriozis     düşünülmelidir.     Endometriozisin     prezentasyonu adolesanlarda   yetişkinlerde   olduğundan   farklıdır.   Adolesanlarda   endometriotik   lezyonlar   tipik   olarak   berrak veya     kırmızıdır     ve     adolesan     endometriozisine     aşina     olmayan     jinekologlar     tarafından     tanınmayabilir. Adolesandaki   endometriozis   tedavi   edilmezse   kronik   bir   hastalık   olduğundan   ilerleyebilir.   Tedavideki   amaçlar şikayetlerin   hafifletilmesi,   hastalığın   ilerleyişinin   baskılanması   ve   gelecekteki   fertilitenin   korunmasıdır.   Tedavi bireyselleştirilmelidir    ve    jinekologlar    hastanın    tercihlerini,    kontrasepsiyon    gerekliliğini,    hormon    kullanımı kontraendikasyonlarını    ve    olası    yan    etkileri    gözönünde    bulundurmalı    ve    adolesanı    ve    ailesine    tedavi seçenekleri ile ilgili danışmanlık vermelidir. Öneriler ve Sonuçlar Amerikan Obstetrisyen ve Jinekologlar Birliği aşağıdaki öneri ve sonuçları desteklemektedir: Dismenoresi   olan   adolesanların   çoğunun   primer   dismenoresi   vardır   ve   primer   dismenore   pelvik   patoloji olmaksızın   ağrılı   adet   görmedir.   Primer   dismenore   özellikle   adolesanlarda   ovulatuar   sikluslar   başlayınca ortaya çıkar, genellikle menarştan sonraki 6-12 ay içinde. Sekonder   dismenore   pelvik   patolojiye   veya   bilinen   bir   hastalığa   bağlı   olarak   oluşan   ağrılı   adet   görme olarak tanımlanır. Sekonder dismenorenin en sık nedeni endometriozisdir. Dismenoresi    olan    adolesanların    çoğunun    primer    dismenoresi    vardır    ve    nonsteroidal    antiinflamatuar ilaçlarla   (NSAİD)   veya   hormonal   supresyon   veya   herikisi   ile   ampirik   tedaviye   iyi   yanıt   verirler. Ancak,   bazı hastalar    başlangıçta    sekonder    dismenoreyi    düşündüren    belirtilerle    prezente    olmakta    veya    primer dismenore    için    yapılan    ampirik    tedaviler    başarısız    olmakta    ve    daha    fazla    değerlendirmeye    gerek olmaktadır. Sekonder    dismenorede    değerlendirme    sırasında,    pelvik    muayenedeki    bulgulardan    bağımsız    pelvik ultrasonografik görüntüleme de düşünülmelidir. Hymenal,    vajinal    veya    Mülleryan    gibi    üreme    sistemindeki    herhangi    bir    obstrüktif    anomali    sekonder dismenoreye neden olabilir. Adolesanlardaki   gerçek   endometriozis   prevalansı   bilinmese   de,   kronik   pelvik   ağrı   veya   dismenore   ile başvuran    hormonal    tedavi    ve    NSAİD    lere    yanıtsız    olan    adolesan    kızların    üçte    ikisine    tanısal laparoskopide endometriozis tanısı konulmaktadır. Endometriozisin     prezentasyonu     adolesanlarda     yetişkinlerde     olduğundan     farklıdır.     Adolesanlarda endometriotik   lezyonlar   tipik   olarak   berrak   veya   kırmızıdır   ve   adolesan   endometriozisine   aşina   olmayan jinekologlar tarafından tanınmayabilir. Dismenore    veya    kronik    ağrı    veya    her    ikisi    için    tanısal    laparoskopi    yapılan    bir    hastada    laparoskopi
TJODist     Bülteni
ADOLESANDA DİSMENORE VE ENDOMETRİOZİS Dysmenorrhea and Endometriosis in the Adolescent ACOG Practice Committe Opinion- Number 60. Obstet Gynecol. 2018 Dec;132(6):e249-e258.
Özetleyen: Dr. Nadiye Köroğlu Duğan
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
sırasında   yerleştirmeye   bağlı   ağrıyı   azaltmak   için   levonorgestrel-salınımlı   rahim   açi   araç   yerleştirilmesi düşünülmelidir. Adolesanlarda   endometriozis   için   önerilen   tedavi   tanı   ve   tedavi   için   konservatif   cerrahi   tedavidir   ve endometrial proliferasyonu önlemek için supresif medikal tedavi ile kombine edilmelidir. Konservatif   cerrahi   tedavi   ve   supresif   hormonal   tedaviye   rağmen   ağrısı   devam   eden   endometriozisli hastalar   sıklıkla   en   az   6   aylık   yerine   koyma   tedavisi   ile   beraber   gonadotropin-serbestleştirici   hormon (GnRH) agonist tedavisinden fayda görmektedir. Endometriozisli adolesanlarda ağrının azaltılmasında ana ilaç nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlardır. Adolesanlara özelleşmiş bir ağrı tedavi grubunun dışında uzun dönem narkotikler reçete edilmemelidir.   Dismenore   prevalansı   %50   ile   90   arasında   değişkenlik   göstermektedir.   Dismenore   patofizyolojisi   inflamasyon mediyatörleri prostaglandin ve lökotrien ile ilişkilidir. Sekonder Dismenore Nedenleri Endometriozis Konjenital obstrüktif mülleryan malformasyonlar Servikal stenoz Ovaryen kistler Uterin polipler Uterin myom Adenomyozis Pelvik inflamatuar hastalık Pelvik adezyonlar NSAİD   dozları   jinekologlar   tarafından   birey   bazlı   önerilmelidir.   İlaçlar   menşesin   başlangıcından   1-2   gün   önce başlanınca    ve    kanamanın    ilk    2-3    gününde    devam    edildiği    sürece    en    etkilidir.    Bir    ajanla    ağrı    azalması sağlanamazsa   başka   bir   ilaca   geçilmelidir.   Opioidler   7   günlük   kısa   bir   sürede   dahi   bağımlılık   yapacağından   ve birden kesilmeleri durumunda geri-çekilme belirtileri olacağından adolesanlarda kullanılmamalıdır.
TJOD  İstanbul Şubesi
Özet Bilindiği   gibi   endometriozis,   birçok   yolla   kadınların   hayatlarına   etki   etmektedir.   Bu   çalışmada   medikal   tedavi alan   endometriozisli   kadınların   tatmin   düzeylerinin   belirleyicileri   araştırıldı.   Çalışma   kapsamında   endometriozis nedeniyle   medikal   tedavi   alan   ve   almayan   kadınlar;   standardize   edilmiş   bir   anket   ile   karşılaştırıldı. Araştırmaya alınan   498   kadından   %54.6’sı   (n=272)   medikal   tedaviden   memnun   olduğunu   belirtmişken   %45.4’ü   (n=226)   ise memnun   olmadığını   belirtmiştir.   Hastalığın   tanısından   itibaren   hastaya   doktor   tarafından   verilen   endometriozis ile   ilgili   yeterli   düzeyde   bilgi   ve   eğitimin,   hastalıktan   kaynaklanan   ruhsal   sıkıntıların   ciddiye   alınma   düzeyinin   ve doktorun   hastanın   ağrılarını   idare   etmede   onlara   destek   olmasının;   kadınların   memnuniyetleriyle   doğrudan ilişkili   olduğu   bulundu.      Özellikle   uygun   bir   şekilde   verilen   bilginin   medikal   tedaviden   memnuiyetle   oldukça   ilgili olduğu bulundu. Giriş Endometriozis;    üreme    çağındaki    kadınların    %5-10'una    etki    eden    östrojen    bağımlı,    kronik    enflamatuar    bir süreçtir.   Endometriozisin   semptomları   arasında   dismenore,   disparoni,   pelvik   ağrı,   ağrılı   dışkılama,   dizüri,   kas ve   kemik   ağrıları,   halsizlik   ve   infertilite   sayılabilir.   Bu   nedenlere   bağlı   olarak   endometriozis   kadınların   hayat kalitesini   düşürerek   psikolojik   gerginlik   oluşturabilir.   Tüm   bunlara   rağmen   hastaların   bu   belirtileri   doktorlar   ve hatta hastaların kendileri tarafından bile göz ardı edilebilir. Endometriozisle   ilgili   şimdiye   dek   birçok   tedavi   yöntemi   uygulanmış   ancak   bunlardan   yalnızca   kısıtlı   derecede olumlu   sonuçlar   alınabilmiştir.   Cerrahi   tedavinin   disparoni,   pelvik   ağrı   ve   infertiliteye   olumlu   etki   ederek   kısa süreli   de   olsa   hayat   kalitesinin   arttırdığı   görülmüştür.   Buna   rağmen   %10-55   kadar   hastada   cerrahi   sonrası   da endometriozisin   tekrar   ettiği   bilinir.   Hormonal   terapi   gibi   medikal   seçenekler   çoğunlukla   semptomları   tatmin edici   düzeye   indiremese   de   kadınlar   uzunca   bir   süre   bu   ilaçları   kullanarak   kronik   semptomlarla   baş   etmeye çalışmaktalar.   Medikal   tedavi   ile   hastanın   desteklenmesi   sonucu   psikolojik   gerginliğin   azalarak   hastanın   hayat kalitesinin    yükseldiği    ve    hastanın    şikayetlerinin    azaldığı    biliniyor,    böylece    şikayetlerin    altındaki    sebep arayışlarının    azalmasıyla    potansiyel    masraflar    azaltılması    hedefleniyor.    Buna    rağmen    medikal    tedavinin endometriozise etkisine dair geniş katılımlı ve sistemik bir araştırmanın eksikliği mevcut. Tüm   bu   nedenlerle   bu   çalışmada   medikal   tedavi   alan   endometriozisli   kadınların   tedaviden   tatmin   olup   olmadığı ile   ilgili   genel   bir   izlenim   edinilmeye   çalışıldı.   Endometriozis   nedeniyle   bir   hastaneden   veya   klinikten   düzenli   bir şekilde   takipli   olan   ve   olmayan   hastalar   karşılaştırıldı;   medikal   tedavinin   başarısının   belirleyicileri   araştırıldı. Doktorlar   tarafından   hastaya   sağlanan   bilgi   ve   hastanın   şikayetlerine   karşı   doktorun   tutumunun   endometriozis ile   ilgili   mevcut   geçerli   destek   tedavilerinin   hastanın   ihtiyacına   göre   iyileştirilmesi   için   nasıl   değiştirilebileceği araştırıldı.   Sonrasında   endometriozisli   hastaların   bireysel   ihtiyaçları   incelendi.   Son   olarak   bu   hastaların   uygun medikal tedavi için önerileri analiz edildi. Yöntem Bu   araştırma   endometriozis   tanılı   kadınların   hayat   kalitesi   üzerine   odaklanan   çok   merkezli   retrospektif   bir kohort   çalışması   olarak   tasarlandı.   Anket,   İsviçre,   Avusturya   ve   Almanya’daki   çeşitli   hastanelere   başvuran endometriozis   tanılı   kadınlara   uygulandı.   Bu   çalışmaya   yalnızca   histolojik   ve/veya   cerrahi   olarak   endometriozis tanısı almış kadınlar dahil edildi. Ankette    ilk    olarak    kadınlara    endometriozisle    ilgili    medikal    tedaviden    memnun    olup    olmadıkları    soruldu. Araştırmanın   ilerleyen   kısımlarında   hastaların   kronik   pelvik   ağrı   ve   infertiliteyle   ilgili   şikayetleri   tanının   ilk   kez
TJODist     Bülteni
ENDOMETRİOZİSLİ KADINLARIN MEDİKAL TEDAVİDEN TATMİN OLMA DÜZEYİ
Tercüme: Dr. Hüseyin Güray Biçer
Ilona Lukas , Alexandra Kohl-Schwartz , Kirsten Geraedts , Martina Rauchfuss , Monika M. Wölfler , Felix Häberlin , Stephanie von Orelli , Markus Eberhard , Bruno Imthurn , Patrick Imesch , Brigitte Leeners
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
konduğu   zamanla   karşılaştırıldı.   Ayrıca   endometriozis   tanılı   kadınların   anksiyete   ve   depresif   bozukluklara yatkın   olmaları   nedeniyle   hastaların   duygu-durum   bozukluklarına   dair   semptomlarını   incelemek   için   ruh   sağlığı açısından   da   sorgulama   yapıldı. Ardından   Likert   ölçeği   ile   kadınların   endometriozis   ile   ilgili   bilgileri   ve   eğitimleri değerlendirildi.    Son    olarak    hastalardan    endometriozisle    ilgili    destek    ve    eğitimin    gelişimine    dair    önerileri yazmaları    istendi.        Medikal    tedaviden    kaynaklı    memnuniyetsizliği    değerlendirmek    için    bir    herhangi    bir hastaneden   veya   klinikten   takipli   olan   ve   olmayan   hastalar   karşılaştırıldı.   Yeterli   bilgi   verilmesinden   memnun olan   ve   olmayan   kadınların   sosyodemografik   özellikleri   not   edilerek   ortalama   değerler   bulundu,   bu   değerler karşılaştırıldı. Sonuçlar   Ankete   katılan   hastaların   %67’si   “endometriozis   nedeniyle   düzenli   olarak   bir   klinikten   takipli   değil”   şeklinde   not edildi.   Tüm   katılanların   %54.6’sı   (n=272)   medikal   tedaviden   memnun   iken   %45.4’ü   (n=226)   ise   memnun olmadığını    belirtti.    Düzenli    olarak    takipli    olmayan    hastaların    yalnızca    %27.7’si    (n=18)    medikal    tedaviden memnun   idi.   İlk   tanı   konulduğunda   uygun   bir   şekilde   bilgilendirildiğini   belirten   hastaların   büyük   çoğunluğu bilgilendirilmeyen    hastalara    göre    medikal    tedaviden    daha    fazla    memnun    idi.    Medikal    tedaviden    memnun olanların   %85.2’si   (n   =   231)   ve   memnun   olmayanların   %21.4’ü   (n   =   48)   uygun   bir   şekilde   bilgilendirildiklerini belirttiler.   Düzenli   bir   şekilde   takipli   olmayan   hastalardan   tanı   anında   bilgilendirilenlerin   %38.9’i   memnunken; %12.8’i   memnun   kalmadı.   Düzenli   takipli   olmayan   hastaların   büyük   çoğunluğu   ilk   tanı   anında   yeterli   düzeyde bilgilendirilmediklerini   belirtti.   Medikal   tedaviden   memnun   olan   kadınların   %84.2’si   (n   =   224)   uygun   bir   şekilde bilgilendirildiklerini   söylerken   memnun   olmayan   kadınların   %23.7’si   (n   =   42)   bilgilendirmenin   yetersiz   olduğunu belirtti. Kadınların   %80’inin   kliniklere   başvuru   sebebinin   ağrı   yönetimi,   infertilite   ve   ruh   sağlığı   desteği   olduğu   görüldü. Bu üç sebebe bağlı olarak başvuran hastalarda medikal tedaviden yüksek oranda memnuniyet olduğu görüldü. Toplamda    en    düşük    memnuniyet    ortalaması    düzenli    takipli    olmayan    hastalardayken    en    yüksek    ortalama düzenli olarak takipli hastalardaydı. Çalışmaya    göre    memnun    olan    hastaların    endometriozisle    ilgili    bilgiyi    başvurdukları    doktordan    almışken memnuniyetsiz olanların ise ilk olarak internetten bilgi edinmeye çalıştıkları tespit edildi.   Anket   soncunda   hastalara   yapılan   uygun   bilgilendirmenin   tedavi   sonunda   memnuniyeti   yaklaşık   8   kat   arttırdığı sonucuna varıldı. Tartışma    Bu   çalışmada   kendilerine   uygulanan   tedaviden   memnun   olan   kadınlar   ve   memnun   olmayan   kadınlar   arasında yaşa   bağlı   bir   farklılık   görülmedi.   Daha   önce   yapılmış   olan   iki   farklı   çalışmada   yaşlı   hastalarda,   özellikle   de   65 yaş   üzeri,   memnuniyet   oranı   daha   yüksek   bulunmuştu. Ancak   bu   çalışmadaki   ortalama   yaşın   45   olması   önceki çalışmalara   göre   farklı   veriler   elde   edilmesini   açıklayabilir.   Herhangi   bir   klinikten   düzenli   bir   şekilde   takipli olmayan   hastaların   takipli   hastalara   göre   daha   fazla   memnuniyetsiz   olduğu   görüldü.   Medikal   tedavi   uygulanan hastalara   cerrahi   uygulanınca   daha   pozitif   sonuçlar   elde   edildiği   sonucuna   varıldı.   Bu   sonuç,   herhangi   bir klinikten   takipli   olan   hastalara   daha   az   cerrahi   girişim   gerektiği   bulgusuyla   da   örtüşen   bir   veri.   Göstergelerden anlaşılmaktadır   ki   infertilite   ve   pelvik   ağrı   hakkında   hastalara   ilk   tanı   anında   doktor   tarafından   verilen   bilgi   ve eğitime   bağlı   olarak   hastaların   medikal   tedavi   sonrası   memnuniyet   derecesi   artmakta.   Bunun   sonucu   olarak   da bu   hastalarda   daha   az   anksiyete   ve   depresyon   görülmekte. Anket   sonuçlarına   göre   doktorlar   tarafından   verilen yetersiz bilgiye bağlı olarak hastalığın ilerleyişi sırasında memnuniyetsizlik oranı artıyor. Sonuç Bu   çalışmanın   sonucunda   halen   dikkate   alınması   gereken   oranda   kadının   medikal   tedaviye   rağmen   kendini   iyi hissetmediği   sonucuna   varılabilir.   Birçok   kadın,   hastalık   ve   bu   hastalığın   tedavi   seçenekleri   hakkında   yeterli bilgi   verilmemesi   konusunda   şikayetçi.   Anket   sonucunda   hastaya   uygun   bir   şekilde   verilen   bilginin   doğrudan hastanın   memnuniyetiyle   ilgili   olduğu   ortaya   çıktı.   Dahası,   birçok   kadın   hastalığa   bağlı   psikolojik   semptomlar oluğunu ifade etse de bunların tıbbi tedavi ile azaldığı anlaşıldı.
TJOD  İstanbul Şubesi
Giriş Fekal   inkontinans   feçesin   istemsiz   olarak   kaybı   olup,   kadınların   hayat   kalitesini   ciddi   olarak   etkileyebilecek   bir problemdir.    Genellikle    hastalarda    toplum    içerisinde    kaçak    korkusu    nedeniyle    sabit    bir    anksiyete    ve      apprehension    nedenli    sosyal    ilişkilerde    bozulmalar    en    son    olarak    da    izolasyona    yol    açmaktadır.    Sıklıkla hastalar     şikayetlerini     söylemekten     çok     utandıkları     için     genellikle     medikal     tedavi     aramaktan     uzak durmaktadırlar.   Bu   nedenle   de   toplum   da   fekal   inkontinans   sıklığını   belirlemek   çok   zor   olmaktadır.   Rutin jinekolojik    muayeneleri    için    gelen    18-65    yaş    arası    kadınlarda    anal    inkontinans    sıklığı    %    24.8’lere    kadar varabilmektedir.   Bu   kadınların   %12.9’u   sıvı   dışkıyı   kaçırmaktan   yakınırken,   %13.1’i   katı   dışkıyı   kaçırmaktan yakınmaktadır. Diğer kadınlar ise gaz ve müköz karakterde kaçak tarif etmektedirler. Literatürde   anal   sfinkteroplasti   sonrası   uzun   dönem   hasta   memnuniyeti   düşük   olduğundan   klinik   temelli   fekal inkontinans   yönetiminin   rolü   ciddi   olarak   artmaktadır.   Her   ne   kadar   anal   sfinkteroplasti   sonrası   kısa   dönemli fekal   inkontinansta   iyileşme   görülmekteyse   de   hastaların   yaklaşık   %50’sinde   40-60   ay   süresinde   başarısızlık ortaya    çıkmaktadır.    Bu    makalenin    amacı    obstetrik    travmalardan    farklı    olarak    fekal    inkontinansın    tarama, değerlendirme    ve    yönetimi    için    kadın    doğum    uzmanlarının    kullanımına    yönelik    temel    pratik    kılavuz oluşturmaktır. Patofizyoloji Anal   kontinans,   anorektal   duyu,   refleksler,   gaita   geçişi,   sfinkter   fonksiyonu,   bilinç   durumu,   gaita   volümü   ve içeriği   gibi   çoklu   değişkenlere   ile   ilişkilidir.   Normal   defekasyon   kompleks   olaylar   dizisinin   sonucu   gerçekleşen entegre    bir    işleyiştir.    Fekal    kontinansın    en    önemli    yanını    kas    ve    sinir    bütünlüğü    oluşturmaktadır.    Anal kontinansı   sürdüren   anal   sfinkter   kompleksini   eksternal   anal   sfinkter   (EAS),   internal   anal   sfinkter   (İAS)   ve puborektalis kası oluşturmaktadır ( Şekil1 ). Eksternal   anal   sfinkter   4   cm   uzunluğunda   olup,   iki   katman   çizgili   kastan   (yüzeyel   ve   derin)   oluşmaktadır. İnternal    pudendal    sinirin    (S2-S4)    inferior    rektal    dalından    innerve    olurken    özellikle    kontinansta    istemli kasılmadan   sorumludur.   Her   ne   kadar   istemli   olarak   kasılmadan   sorumlu   olsa   da   dinlenme   anında   da   kasılı olarak kalmakta ve bilinçsiz gaita kontrolünün %30’unu oluşturmaktadır. İnternal   anal   sfinkter   yavaş   kasılan   istemsiz   düz   kaslardan   oluşmaktadır.   Hipogastrik   ve   pelvik   pleksustan sempatik    inervasyon    almaktadır.    Parasempatik    inervasyon    pelvik    pleksustan    (S1-S3)    kaynak    almaktadır. İstirahat halinde İAS kasılı halde dururken anal bariyerin ve bilinçsiz gaita kontrolünün %70’ini sürdürür.
TJODist     Bülteni
FEKAL İNKONTİNANS; GENEL JİNEKOLOGLAR İÇİN KLİNİK TEMELLİ TEDAVİSİNİN DERLEMESİ
Özetleyen Dr. Cenk Yasa
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
Puborektal   kas   levator   ani   kasının   bir   parçası   olup   pudendal   sinirin   (S2-S4)   inferior   rektal   dalından   inerve olmaktadır.   Rektumda   distansiyon   olduğunda   buradaki   gerilmeye   duyarlı   mekano-reseptörlerden   bilgi   alırlar. Rektumun   boynunda   U-şeklindeki   kas   yapısı   ile   sling   benzeri   bir   yapı   oluşturarak   bu   bölgeyi   sarar.   Kasılı olduğunda   puborektalis   kası   gaita   geçişi   için   anatomik   bir   bariyer   oluşturarak   defekasyon   hareketini   inhibe eder    veya    sonlandırır.    İstirahat    halinde    kasılı    puborektal    kas    anorektal    açıyı    yaklaşık    80-110    derecede tutmaktadır ( Şekil 2 ).
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
2010    IUGA/ICS    Pelvik    taban    bozuklukları    ortak    terminoloji    raporunda    fekal    inkontinans    istemsiz    dışkı kaçırması   olarak   tarif   edilmiştir.   Tipleri   arasında   katı,   sıvı,   pasif   ve   koital   inkontinans   yer   almaktadır.   Katı inkontinansta   iyi   forme   bir   dışkının   kaçırılması   olarak   tarif   edilirken,   sıvı   inkontinansta   gevşek   dışkı   kaybı olmaktadır.   Pasif   inkontinans   ise   his   veya   uyarı   olmadan   olan   dışkı   kaybı   ya   da   temizlenmede   zorluk   olarak tarif   edilmektedir.   Koital   inkontinansta   ise   vaginal   ilişki   sırasında   dışkı   kaçağı   olmaktadır.   İstemsiz   feçes   veya flatus kaybını tarifleyen anal inkontinans ise daha geniş bir terimdir.       Normal   defekasyon   anorektal   kompleksteki   tüm   kas   bileşenlerinin   içinde   bulunduğu   bir   dizi   olayı   içermektedir. Öğün   sonrası   kolonik   aktivite   ile   barsak   içeriği   ilerleyerek   rektumda   distansiyona   yol   açar.   Bu   sırada   internal anal   sfinkter   geçici   olarak   gevşeyerek   rektal   içeriğin   üst   anal   kanala   inmesini   sağlar.   Bu   olaya   rekto-anal inhibitör   refleks   adı   verilmektedir.   Bu   sayede   dışkı   örneklemesi   gibi   rektum   içeriğinin   gaz   mı,   katı   mı,   sıvı   olduğunu   anlamaya   ve   farkındalığa   neden   olunur.   Eğer   defekasyonun   ertelenmesi   istenirse   puborektalis   kasın istemli olarak kasılarak anorektal açı 80-110  derecede sürdürülür.      Defekasyon    sosyal    olarak    uygun    ise    puborektalis    kası    istemli    olarak    gevşeyerek    anorektal    açının    170 dereceye     kadar     düzleşmesine     olanak     sağlar.     Anorektal     açının     düzleşmesine     kalçanın     ve     dizlerin hiperflesiyonda    olduğu    uygun    defekasyon    pozisyonunda    oturarak    ya    da    çömelerek    yardımcı    olunabilir. İntraabdominal    basınç    valsalva    ile    arttırıldığında,    pelvik    tabanın    gevşediği,    anorektal    açının    düzleştiği, perinenin alçaldığı, internal&eksternal anal sfinkterin gevşediği ve dışkının atıldığı olaylar dizisi ile sonuçlanır.      Bu    karmaşık    mekanizmanın    komponentleri    bozulduğunda    ortaya    multifaktöryel    bir    bozukluk    olan    fekal inkontinans   çıkmaktadır.   Fekal   inkontinans   alt   tiplerinin   semptomlarından   kas   hasarları   sorumlu   olabilmektedir. Puborektal   kasın   hasarlanmasında   katı   dışkıda   kaçak   olurken,   istemsiz   sıvı   dışkı   kaçağı   genellikle   eksternal anal    sfinkter    hasarlarında    görülmektedir.    Pasif    inkontinansta    ise    genellikle    internal    anal    sfinkter    hasarı mevcuttur.   Dışkı   içeriği,   özelliklede   sıvı   içerik   fekal   inkontinansın   sıklığını   ve   şiddetini   etkileyebilmektedir.   Diyet, anorektal duyu ve hastanın bilinci de kontinans üzerinde etkili olabilmektedir. Risk faktörleri Genel    popülasyonda    en    sık    fekal    inkontinansa    yol    açan    risk    faktörleri    diare    ve    ilerlemiş    yaştır.    Ancak reprodüktif   çağdaki   kadında   ise   en   önemli   risk   faktörü   obstetrik   travmadır.   Obstetrik   travmanın   içerisinde forseps   yardımı   ile   doğum,   vakum   yardımı   ile   doğum,   doğumun   ikinci   evresinin   uzaması   ve   obstetrik   anal sfinkter yaralanmasıdır. Genç   kadınlarda   inflamatuar   barsak   hastalıkları,   konstipasyon   ve   diare   gibi   fonksiyonel   bozukluklar   genellikle fekal inkontinansa eşlik etmektedir. Hasta öyküsü Hastanın   fekal   inkontinansı   olup   olmadığını   belirleyecek   en   önemli   faktör   hastaya   hiç   barsak   kontrolünü kaybetti   mi   sorusunu   yöneltmektir.   Fekal   veya   anal   inkontinansın   direkt   sorgulanması   ile   hastanın   bu   durumu ifadesi   %2’den   12’ye   çıkmaktadır.   Bu   sorgulamayı   yaparken   hastanın   tercih   ettiği   terminolojiyi   kullanmaya özen   gösterilmelidir.   Genellikle   barsaktan   kaçırma,   barsak   kontrol   problemleri   ve   kazara   olan   dışkı   kaçırması gibi tabirler kullanılmaktadır. Fekal   inkontinans   değerlendirmesinde   en   temel   noktalardan   biri   de   barsak   alışkanlıklarının   sorgulamasıdır. Spesifik    olarak    barsak    hareketlerinin    sıklığının,    fekal    inkontinans    epizodlarının    sayısı,    fekal    urgensi    olup olmadığı,   kaçırılan   dışkının   miktarı   ve   kaçak   olduğunda   farkına   varılıp   varılmadığı   sorgulanmalıdır.   Geçerliliği olan   sorgulama   formları   sayesinde   bu   utanç   verici   semptomlar   daha   iyi   ayırt   edilebilmektedir.   Bu   sayede   hem semptomların   sıklığı   hem   de   hayat   kalitesine   olan   etkileri   ortaya   çıkarılabilmektedir.   Özellikle   Wexner   Fekal inkontinans   skorlaması,   Fekal   İnkontinans   Şiddet   İndeksi   (FISI),   Fekal   İnkontinans   Hayat   Kalitesi   Sorgulaması (FIQOL) bu amaçla kullanılan ve hasta değerlendirmesine entegre olmuş sorgulamalardandır.     
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
Detaylı   bir   tıbbi,   cerrahi,   obstetrik   öykü   alınırken   diyet   alışkanlıkları   da   mutlaka   sorgulanmalıdır.   Uzak   gebelikle ilgili   her   ne   kadar   annenin   verdiği   anamnez   değişken   olabilse   de   yine   de   sorgulama   yapılmalıdır.   Doğum ağırlığı   da   yine   mutlaka   sorgulanmalıdır.   Komplikasyonsuz   vaginal   doğum   sonrasında   bile   elektrofizyolojik testler   ile   EAS   ve   İAS   inervasyonundan   sorumlu   olan   pudendal   sinirde   gerilimin   tetiklediği   gecikme   olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle vaginal doğumun ve yüksek paritenin riski arttırdığı bilinmektedir.      Operatif   doğum   öyküsü   varlığı,   epizyotomi   ve   obstetrik   anal   sfinkter   hasarı   yine   hasta   sorgulanmasında   önemli noktalardan   biridir.   Forseps   yardımı   ile   veya   vakum   yardımı   ile   vaginal   doğum   ile   oksiput   psoterior   duruş   anal sfinkter   hasarı   riskini   3-4   kat   arttırmaktadır.   Her   ne   kadar   rutin   epizyotomi   kullanımından   uzaklaşılsa   da   doğum sırasında epizyotomi açılıp açılmadığı anal sfinkter hasarı açısından sorgulanmalıdır. Fekal   inkontinanslı   bir   hasta   başvurduğunda   mutlaka   inflamatuar   barsak   hastalıkları   ve   kolon   kanserine   ait gastrointestinal    semptomlar    sorgulanmalıdır.    Hematokezi    ve    dışkı    çapındaki    değişikliklere    karşı    uyanık olunmalıdır. Bu hastalar mutlaka gastroenterologlara ya da kolorektal cerrahi uzmanlarına gösterilmelidir. Muayene Endoanal   ultrasonografi   anal   sfinkter   hasarlarını   belirleme   de   standart   teşhis   yöntemidir.   Daha   önce   vaginal doğum    veya    anorektal    cerrahi    geçirme    öyküsü    olup    fekal    inkontinans    ile    başvuran    hastalarda    yapılması gereken    basit    bir    yöntemdir.    Bu    sayede    hem    internal    hem    de    eksternal    anal    sfinkter    hasarları    yüksek duyarlılıkla gösterilebilmektedir. Pudendal   terminal   sinir   motor   gecikme   testi   tarihsel   önemi   olan   artık   kullanılması   önerilmeyen   elektrofizyolojik testlerdendir.   Anorektal    manometre    sayesinde    ise    primer    anatomik    bileşenlerin    kas    tonu    ve    inervasyonu değerlendirilebilmektedir.   İstirahat   anal   sfinkter   tonusu   sayesinde   İAS,   anal   sfinkter   ıkınma   basıncı   sayesinde ise   EAS   ve   parasempatik   inervasyon   değerlendirilebilmektedir.   Manometre   sayesinde   RAIR,   rektal   duyu   ve rektal   kompliyans   değerlendirilebilir.   Rektal   kompliyans   sayesinde   volüm   değişiklikleri   değerlendirilebilirken, rektal uyum konusunda da bilgi sağlanabilir. Klinik temelli tedavi Bu   tedavide   ilk   etapta   hastalara   dışkılama   günlüğü   ( Şekil   3)    doldurtularak   sıklık,   zamanlama   ve   dışkı   içeriği hakkında     bilgi     alınabilir.     Hafif     ve     orta     derecedeki     fekal     inkontinansta     yaşam     tarzı     değişiklikleri kullanılabilmektedir.   Programlı   veya   zamanlı   dışkılama   ile   fekal   inkontinans   sıklığı   azaltılabilir.   Öksürme   veya hapşırma   sırasında   pelvik   taban   kaslarının   kasılması   ile   hem   kaçaklar   azalırken   hem   de   tuvalete   gidiş   için fırsat bulunabilmektedir. Dışkı kaçakları için tasarlanan pedler sayesinde ise ek koruma sağlanabilmektedir. Diyet,   bağırsak   fonksiyonunu   ve   dışkı   içeriğini   etkilediğinden   diyet   değişiklikleri   konusunda   hastalar   eğitilerek fekal   inkontinans   epizodlarının   saysı   azaltılabilir.   Çeşitli   sebze   ve   meyveler,   patlamış   mısır,   yer   fıstığı,   süt ürünleri,   baharatlı,   yağlı,   kızarmış   yiyecekler   fekal   inkontinans   semptolarını   kötüleştirmektedir.   Sıvı   içerikli   dışkı kaçıran   hastalarda   sınırlı   lifli   besinlerin   diyete   eklenmesi   ile   fayda   sağlanabilmektedir.   Lifler   hacim   arttırıcı ajanlar   gibi   etki   ederek,   rektal   duyuyu   arttırır   ve   acilen   tuvalete   gitme   isteğini   azaltırlar.      Tablo   1 ’de   bu   nedenle kullanılabilecek   reçetesiz   satılan   preparatların   isimleri   verilmiştir.   Ancak   bu      ajanlar   ile   karın   şişliği,