TJOD  İstanbul Şubesi
Sayın meslektaşlarım; Bu   ay   Dr.   Barış   Ata’nın   editörüyel   yazısı   ile   birlikte   sizlere   5   çalışmanın özetini   sunuyoruz.   Bu   ay   İntapartum   Yönetim   başlıklı   toplantımız   güncel uygulamaları   irdelemektedir,   faydalı   olacağını   düşünüyoruz.   Mayıs   ayında   da Jinekolojik     Onkoloji     başlıklı     bir     toplantı     düzenlenecektir     ve     güncel uygulamalar ile birlikte yenilikler tartışılacaktır. Bildiğiniz   gibi   15   Nisan ’da   İstanbul      Tabip   Odasının   seçimi   yapılacaktır. Demokrasilerde   bağımsız   sivil   toplum   örgütlerinin   önemi   tartışılmazdır.   Bu nedenle   meslek   örgütümüze   sahip   çıkmak   adına   bu   seçime   katılmamızın elzem    olduğunu    düşünüyoruz.    Vereceğimiz    oylar    ile    örgütümüzün    gücü artacaktır.  Sayın   meslektaşlarım,   hekimlerin   gerek   bilimsel   gerekse   sosyal   dayanışması   mesleğimizin   ve   bireyler olarak   bizlerin   gücünü   arttıracaktır.   Aslında   bu   durum   her   meslek   grupları   için   geçerlidir.   İnsan   ve   onun sağlığı ile uğraşan mesleğimizde bu dayanışmanın çok daha önemli olduğunu düşüyoruz. Sevgi ve saygılarımızla   Prof. Dr. Fuat Demirkıran Tjod İstanbul y.k. adına                                                                                 
TJODist     Bülteni
Nisan 2018
TJOD  İstanbul Şubesi
Sayın meslektaşlarım; Nisan   Bültenimizde   ilginizi   çekeceğini   ve   faydalanacağınızı   umduğumuz   beş   makale özetimiz var. İlk    makalemiz    adenomyozisin    medikal    tedavisi    üzerine.    Adenomyozisin    hem bilinirliğinin   artması   hem   ultrasonografik   özelliklerinin   daha   iyi   tanınması   nedeniyle tanı   koyulma   sıklığı   artmaktadır.   Özetlenen   derlemede   medikal   tedavi   seçeneklerinin mekanizma,   avantaj   ve   dezavantajları   kısaca   ama   kapsamlı   olarak   özetlenmektedir. Her   ne   kadar   makalede   yeni   kullanıma   girecek   olan   oral   GnRH   antagonistlerinin olumlu   yönleri   öne   çıkıyor   gibi   görünse   de,   bu   tedavi   ile   aynı   GnRH   agonistleri   ile olduğu    gibi    add-back    tedavi    gerekip    gerekmediği    tartışmalıdır.    Özette    atıfta bulunulan   ve   geçen   yıl   New   England   Journal   of   Medicine’da   yayınlanan   orijinal çalışma    dikkatle    incelendiğinde,    elagolix    grubunda    kemik    kütlesi    kaybı    olduğu görünmektedir.   Bu   durumda   add-back   gerekirse,   direkt   ikili   tedavi   gibi   olacağından   iddia   edildiği   kadar   avantajlı olmayabileceklerinden, ve GnRH agonistleri gibi arka sıralarda kalabileceklerinden endişe ediyorum. İkinici   makalemiz,   geçen   ay   obstetri   konusunda   yayınladığımız   alloimmünizasyon   önlenmesi   konusunu   tamamlar nitelikte   alloimmünizayson   yönetimi   ile   ilgili   bir   ACOG   kılavuzu .   Özetini   kliniğinizde   kolay   görülür   bir   yere   asmak isteyebilirsiniz.   Benim   alloimmünizasyon   konusunda   gördüğüm   çok   basit   ama   yaygın   bir   kafa   karışıklığı   yaratan   bir konu,   pozitif   indirekt   Coombs   testlerinin   sonuçlarının   yorumlanmasında   yaşanıyor.   Bildirilen   titre   testin   pozitif   olduğu son titre mi yoksa negatife döndüğü ilk titre mi? Cevabı makalede. Jinekoloji   konusunda   diğer   makalemiz   selim   laparoskopik   operasyonlar   sonrası   üriner   sistem   yaralanmaları   ile ilgili   bir   derleme.   Yazıda   hastalarınıza   preoperatif   danışmanlık   verirken   faydalanabileceğiniz   rakamlar   var   ama   tabi asıl   önemli   olan   kendi   rakamlarınız.   Bu   yazıyı   okuduktan   sonra   selim   laparoskopi   sonrası   ruitn   sistoskopi   ile   kontrol konusunu    bir    kez    düşünebilirsiniz.    Her    jinekoloğun    4    mm    teleskopla    kolaylıka    sistoskopi    yapabilmesi    ve    üreter orifislerini    tanıyabilmesi    mutlaka    edinilmesi    gereken    bir    beceri.    Bunu    tüm    histeroskopi/laparoskopi    kurslarımızda gösteriyoruz, eğer bu konuda rahat hissetmiyorsanız kurslara bekliyoruz. Ürojnekoloji    makalemiz    ise    ürojinekolojik    operasyonlar    sonrası    nüks    için    risk    faktörlerini    tanımanıza    ve hastalarınıza   yine   preoperatif   bilgi   verebilmenize   yarayacaktır.   Nüks   olasılığı   baştan   açıklıkla   konuşulduğunda,   eğer gerçekleşirse sizi baş ağrısından koruyacaktır. Son   makalemiz   ise   acaba   meme   dahil   jinekolojik   kanser   öyküsü   olan   kadınlar   ihtiyaç   duyar   ve   tercih   ederlerse menopozda hormon tedavisi kullanabilir mi  sorusuna cevap arıyor. Ne kadar bulduğunu okuyarak görebilirsiniz. Bu   tercüme   ve   özetleri   hazırlayan   tüm   genç   meslektaşlarıma   zamanları   ve   emekleri   için   huzurlarınızda   bir   kez   daha teşekkür ediyorum. Prof. Dr. Barış Ata Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi                                                                                
TJODist     Bülteni
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
GİRİŞ Adenomyozis    pelvik    ağrı,    anormal    uterin    kanama    (AUK)    ve    infertilite    ile    karakterize    bir    hastalıktır.    Klinik yansıması   farklı   şekillerde   olsa   da,   görüntüleme   yöntemlerindeki   ilerlemeler   sayesinde   daha   çok   hasta   tanı almakta,   önemli   sayıda   asemptomatik   kadın   hastalıklarından   haberdar   olmaktadırlar.   Hastalığın   yönetimi,   yaş, semptom,   fertilite   planları   gibi   faktörlere   göre   düzenlenmeli,   ihtiyaca   göre   medikal   ve   cerrahi   yöntemlere   birlikte veya ayrı ayrı başvurulmalıdır. Adenomyozisin   40   yaş   üstündeki   kadınların   hastalığı   olduğu   algısı   günümüzde   değişmiştir.   Kimi   kaynaklara göre    adenomyozis    genç    kadınların    %30’una    yakınında    görülebilmektedir.    Bu    nedenle    fertiliteyi    korumaya artırmaya yönelik konservatif bir yaklaşım ön planda tutulmalıdır. Adenomyozisin   medikal   tedavisi   hakkında   az   sayıda   randomize   kontrollü   (RKÇ)   yapılmış   olup,   ideal   medikal tedavi   konusunda   çeşitli   görüşler   mevcuttur.   Bir   çok   tedavinin   ana   prensibi,   hastalığın   seks   hormonlarına bağımlı   olması   ve   artmış   inflamasyon,   bozulmuş   apoptoz   ve   nöroanjiogenezis   zemininde   gelişmesi   üzerine kurulmuştur. GnRH ANALOGLARI GnRH   analogları,   myometriumdaki   antiproliferatif   etkileri   ve   santral   olarak   gonadotropin   salgısına   yaptıkları etkin    baskılama    nedeniyle    adenomyozis    tedavisinde    yerlerini    almışlardır.    Goserelin,    leuprolide,    nafarelin klinikte   en   sık   kullanılan   ajanlar   olup,   uterus   boyutunda   ve   pelvik   ağrı/kanamada   azalma   sağladıkları   çeşitli çalışmalarda   gösterilmiştir.   Öte   yandan   hipoöstrojenemiye   bağlı   vajinal   atrofi,   vazomotor   semptomlar,   duygu durum   değişiklikleri   ve   kemik-mineral   yoğunluğunda   azalma   gibi   ciddi   yan   etkileri   vardır.   Bunları   gidermek   için ‘add-back’   tedavi   önerilmekle   beraber   ideal   olarak   ne   süre   ile   hangi   ajanın   kullanılacağı   konusunda   görüş birliği   yoktur.   Küçük   bir   çalışmaya   göre   ‘draw-back’   tedavisi   (uzun   vadeli   düşük   doz   GnRH   analoglarının kullanımı)   faydalı   bulunmuş,   2   yıllık   nazal   Buserelin   asetet   kullanımı   ile   terapötik      pencerede   plazma   estradiol seviyelerinin sağlanırken adenomyozis şikayetlerinde azalma görülmüştür. PROGESTİNLER Noretindron Asetat (NETA) NETA   kullanımı   ile   estradiol   tarafından   uyarılan   vascular   endolthelial   growth   factor   (VEGF)   ve   stromal   cell- derived   factor   1’in   inhibe   olduğu,   kanama   ve   ağrının   azaldığı   gösterilmiştir.      Orta   ve   şiddetli   adenomyozis olgularında   günde   5   mg   ile   dismenore   ve   kanamada   belirgin   azalma   gösterilmiştir.   Kırılma   kanamalarını azaltmak   için   ilacın   üç   hafta   kullanılıp   bir   hafta   ara   verilmesi   önerilmiştir.   Bu   şekilde   iyi   tolere   edilen,   ucuz,   etkili bir   tedavi   sağlanmakla   birlikte   bu   rejimin   uzun   vadeli   etkileri   veya   diğer   progestinlere   kıyasla   etkinliği   konuları net değildir. Danazol 12-Alfa-etinil    testosteron’un    isoksazol    türevi    olan    danazolun    kuvvetli    antigonadotropik    etkileri    mevcuttur. Hipoestrojenik   ve   androjenik   etkileri   sayesinde   adenomyotik   odaklara   direkt,   semptomlara   dolaylı   yoldan   etki etmektedir.    İn    vitro    ortamda    farklı    mekanizmalarla    etkin    olduğu    gösterilmişse    de    androjenik    yan    etkileri
ADENOMYOZİS YÖNETİMİNDE MEDİKAL TEDAVİNİN ROLÜ ROLE OF MEDİCAL THERAPY IN THE MANAGEMENT OF UTERINE ADENOMYOSIS Silvia Vannuccini, M.D., Stefano Luisi, M.D., Ph.D., Claudia Tosti, M.D., Flavia Sorbi, M.D., and Felice Petraglia, M.D.  Fertility and Sterility® Vol. 109, No. 3 Mart 2018
 Özetleyerek Tercüme eden: Dr.Engin Türkgeldi
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
nedeniyle   sistemik   kullanımı   konusunda   sınırlı   kanıt   vardır.   Daha   önce   2   haftada   bir   uygulanan   servikal enjeksiyon   veya   bir   RİA   içerisine   yüklenmiş   olarak   denenen   ve   etkin   bulunan   danazol,   yakın   zamanlı   bir prospektif   çalışmada   vajinal   olarak   günlük   200   mg   uygulanmış   ve AUK   ve   ağrıda   anlamlı   azalma   sağlanmıştır. Danazol,   leuprolide   göre   daha   etkin   bulunsa   da   tedavi   bırakıldığında   birkaç   siklus   sonunda   menoraji   ve dismenore nüks etmektedir. Dienogest (DNG) DNG,   bir   19-nortestosteron   türevi   olup,   progesteron   reseptörleri   için   yüksek   derecede   seçicilik   göstermektedir. Endometriumda   antiproliferatif,   over   fonksiyonunda   hafif   inhibitör   etki   göstermektedir.   Randomize   kontrollü   çift- kör   bir   çalışmada   16   hafta   boyunca   DNG   ve   plasebo   verilmiş,   ağı   düzeylerinde   belirgin   azalma   görülmüştür. Anlamlı   olmamakla   birlikte   uterus   volümündeki   azalma   DNG   grubunda   daha   fazla   izlenmiştir.   Ara   kanamalar bildirilse   de   tedaviye   uyum   yüksek   bulunmuştur. Aynı   grubun   1   yılı   kapsayan   çalısmasında   da   benzer   sonuçlar elde   edilmiştir.   En   sok   yan   etki   metroraji   (%96.9)   ve   sıcak   basması   (%7.7)   olarak   bildirilmiş   fakat   kanama   çoğu hasta    tarafından    kabul    edilebilir    bulunmuştur.    DNG    ve    GnRH    analogları    arasında    pelvik    ağrı    azalması açısından fark bulunmamıştır fakat GnRH’un uterus boyutunu daha çok küçülttüğü gözlenmiştir. Levonorgestrel içeren RİA (LNG-RIA) LNG-RIA’nın   menstrüel   kanamayı   azalttığı   ve   adenomyotik   odaklardaki   estorjen   reseptörlerini   down-regüle ederek    bu    odakları    küçülttüğü    gösterilmiştir.    Plazmaya    geçiş    eser    miktardadır.    LNG-RIA    orta    ve    şiddetli adenomyoziste   etkili,   basit,   geri   dönüşü   olan   ve   uzun   vadeli   bir   tedavi   yöntemi   olabilir.   Üç   yıllık   tedavide   hasta memnuniyet   %72   olarak   bildirilmiş   olup,   uterus   boyutları   ve   dismenorede   azalama   gösterilmiştir.   Histerektomi ile   LNG-RIA’yı   kıyaslayan   75   hastalık   bir   RKÇ’da   6   ay   sonunda   hemoglobin   değerleri   ve   hayat   kalitesi   olarak LNG-RIA   daha   iyi   sonuçlar   vermiştir.   Kombine   oral   kontraseptifler   (KOK)   ile   kıyaslandığında,   her   iki   yöntem etkin   olmakla   beraber   LNG-RIA   daha   etkili   bulunmuştur.   Öte   yandan,   150   ml’den   büyük   uteruslarda   LNG- RIA’nın etkinliğinin azaldığı gösterilmiştir. KOMBİNE ORAL KONTRASEPTİFLER (KOK) Endometriumda   azalmış   desidualizasyon   ve   bunu   takip   eden   endometrial   atrofi   mekanizması   ile   bu   ilaçların adenomyoziste   etkin   olması   beklenmektedir.   Dismenore   ve   menorajide   azalma   sağladığı   düşünülmekle   birlikte adenmoyoziste yaygın olarak kullanılan bu ilacın etkinliğini sorgulayan bir RKÇ henüz yoktur. NON-STEROİD ANTİ-İNFLAMATUAR İLAÇLAR (NSAID) NSAID’lerin   dismenore   ve   AUK   semptomlarını   azaltmak   için   kullanılan   ajanlardır.   Sistematik   bir   derlemede, belirli   bir   ajanın   adı   ön   plana   çıkmamakla   birlikte   bu   grup   ilacın   dismenorede   yeri   olduğu   gösterilmiştir.   Bir başka   sistematik   derlemede   bu   grup   ilaçların,   hormonal   ilaçlara   veya   traneksamik   aside   kıyasla   daha   az olmakla     birlikte,     menstrüal     kanamada     azalma     sağladıkları     gösterilmiştri.     Her     halükarda,     NSAID     ve adenomyozis üzerine bir çalışma yapılmamıştır. ARAŞTIRILMAKTA OLAN YENİ AJANLAR Aromataz İnhibitörleri Aromatase    cytochrome    P450    (CYP19A1),    androjenlerden    östrojen    yapılmasında    rol    oynayan    anahtar    bir enzimdir.   Sağlıklı   kadınların   endometriumunda   bulunmayıp   myomu,   endometriozisi   veya   adenomyozisi   olan kadınların   endometriumlarında   bulunması   dikkat   çekicidir.   Aromataz   inhibitörleri   ile   ilk   araştırma,   fertilitesinin korunmasını   isteyen   ve   GnRH      analoglarına   dirençli   bir   kadında   yapılmış   ve   sekiz   haftanın   sonunda   uterus hacminin   belirgin   azaldığı   ve   tedavi   bitiminden   altı   ay   sonra   AUK   olmadığı   bildirilmiştir.   Üç   aylık   goserelein (3.6mg/ay)   ile   2.5   mg   letrozol/gün)   kullanımını   kıyaslayan   bir   RKÇ’de   iki   ilacın   semptomları   gidermede   ve uterus   volümünü   azaltmada   benzer   etkinlik   sağladığı   gösterilmiştir.   Aromataz   inhibitörlerinin   adenomyozisteki yeri üzerine yeni çalışmalara yapılması beklenmektedir.
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
Selektif Progesteron Reseptör Modülatörleri (SPRM) SPRMlerin   reseptörler   üzerindeki   selektif   etkisi   ilgi   çekmeye   başlamıştır.   Günlük   50   mg   mifepriston   kullanımı ile    odakların    gerilediği    ve    ağrının    azaldığı    gösterilmiştir.    Benzer    etkiler    asoprisnil    ve    telapriston    için    de bildirilmiştir.   Fakat   bu   ajanların   etkinliği   ve   güvenilirliği   hakkında   çalışmalara   ihtiyaç   vardır.   Günlük   10   mg ulipristal asetat’ın 3 aylık etkisinin izlendiği bir çalışma şu an yürütülmektedir. GnRH Antagonistleri Genellikle    yardımcı    üreme    teknikleri    (YÜT)    sırasında    kullanılan    bu    ajanların    adenomyoziste    rolü    olup olamayacağını   inceleyen   iki   adet   faz   3   RKÇ   yayınlanmıştır.      Oral   non-peptid   GnRH   antagonisti   olan   elagolix’in ağrı   semptomlarını   azalttığı   gösterilmiştir.   Bu   ajanlar   down-regülasyon   veya   desensitizasyon   yerine   endojen GnRH’unn   hipofize   bağlanmasını   ve   etki   göstermesini   doğrudan   engellemektedirler.   Tedavi   sırasında   östrojen kısmen baskılamakta olduğundan add-back gerekmeyebilir. Valproik Asit Adenomyozisin   epigenetik   bir   hastalık   olduğuna   dair   kanıtlar   artmaktadır.   Epilepside   kullanılan   valproik   asit, adenomyozis   patogenezinde   rol   aldığı   düşünülen   sınıf   1   histon   deasetilazı   inhibe   etmektedir.   Küçük   bir   seride dismenore   ve   uterin   kanamayla   birlikte   uterus   boyutunu   azalttğı   gösterilmiştir.   Buna   ek   olarak   bazı   hayvan deneylerinde    olumlu    sonuçlar    alınmasına    rağmen    insanlarda    valporik    asitin    adenomyozis    tedavisindeki etkiniliğini araştıran bir çalışma yoktur. Anti-Trombosit Tedavisi Adenomyotik   lezyonların   endometriumda   tekrarlayan   doku   hasarı   ve   tamirine   bağlı   yaralar   olduğuna   dair teoriye   göre,   trombositlerin   adenomyoziste   rolü   olabilir.   Fare   modellerinde   olumlu   sinyaller   tespit   edildiyse   de trombositleri hedef alan ajanlar konusunda herhangi bir çalışma yoktur. ADENOMYOZİSLİ İNFERTİL KADINLARDA MEDİKAL TEDAVİ Fertilite    sorunu    olan    kadınların    %20-25’inde    adenomyozis    saptanmıştır.    Myometrial    yapının    ve    değişmiş endometrial    fonksiyonun    fertiliteyi    olumsuz    etkileyebileceği    düşünülmektedir.    Bazı    çalışmalarda    GnRH tedavisinin   uterin   ve   endometrial   reseptiviteyi   iyileştirerek   reprodüktif   performansı   artırdığı   gösterilmiştir.   Küçük serilerde   cerrahi   öncesi   ve   sonrasında   GnRH   kullanımının   fertilite   lehine   sonuç   verdiği   gözlenmiştir.   IVF   öncesi GnRH    kullanımının    adenomyozisli    ve    endometriozisli    kadınlarda    sonuçları    iyileştirdiği    bildirilmiştir.    Benzer olumlu   sonuçlar   donmuş   embryo   transferi   siklusları   için   de   gösterilmiştir.   Her   ne   kadar   IVF   öncesi   GnRH   ile hazırlığın   faydası   olmadığını   gösteren   çalışmalar   mevcutsa   da   yakın   tarihli   bir   sistematik   derleme   ve   meta- analiz,   GnRH   analoglarının   veya   uzun   protokolün   semptomatik   ve   asemptomatik   kadınlarda   klinik   gebelik oranlarını   artırdığını   göstermiştir.   Adenomyozisin   IVF   sonuçlarına   olumsuz   etkisi   olduğu,   düşük   oranlarını artırırken   klinik   ve   canlı   gebelik   oranlarını   düşürdüğü   bilinmektedir.   GnRH   analogları   ile   hazırlık   hakkında   daha çok çalışmaya ihtiyaç vardır. SONUÇ Adenomyozisin   medikal   tedavisi,   özellikle   fertilitesini   korumak   isteyen   ve   diffüz   formda   önem   kazanmaktadır. Ağrı   ve   kanamanın   semptomatik   tedavisi   bilhassa   bu   gruplarda   cerrahiden   önce   düşünülmelidir.   Şu   an   için adenomyozise    spesifik    bir    ilaç    yoktur    fakat    semptomatik    ilaçlar    yaygın    olarak    kullanılmakta    ve    etkin olmaktadırlar. Bu ilaçların etkinliğini ortaya koymak için RKÇ’lara ihtiyaç vardır.  
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
Annenin   genetik   yapısında   olmayan,   babadan   miras   alınan   herhangi   bir   fetal   kan   grubu   faktörü,   antepartum veya   intrapartum   fetomaternal   kanama   ile   birlikte   annede   immün   reaksiyonu   tetikleyebilir.   Maternal   bağışıklık reaksiyonları   aynı   zamanda   kan   ürünü   transfüzyonları   sonucunda   da   oluşabilir.   Maternal   antikorların   oluşumu ya   da   “alloimmünizasyon”,   bu   antikorların   çeşitli   derecelerde   transplasental   olarak   fetal   dolaşıma   geçmesine neden   olabilir.      Bu   transplasental   geçiş,   antijenitenin   derecesine,   ilgili   antikorların   miktarına   ve   tipine   bağlı olarak,    fetüs    ve    yenidoğanda    hemolitik    hastalığa    yol    açabilir.    Tanı    konulmamış    veya    tedavi    edilmemiş alloimmünizasyon,   önemli   perinatal   morbidite   ve   mortaliteye   yol   açabilir.   Doppler   ultrasonografideki   ilerlemeler, gebe    kadınlarda    alloimmünizasyonun    noninvaziv    yöntemlerle    yönetiminin    geliştirilmesine    yol    açmıştır. Yerleşmiş   protokollerle   birlikte,   doppler   ultrason   değerlendirmesi,   anne   ve   fetüsün   daha   az   riskli,   fakat   daha kapsamlı ve daha az invaziv değerlendirilmesine olanak sağlamaktadır. GİRİŞ Rh   (CDE)   kan   grubu   sistemi   için   isimlendirme   sıklıkla   kafa   karıştırıcıdır.   Bilinen   tipte   serumlar   ile   beş   ana antijen    tanımlanabilir,    fakat    bunlar    dışında    da    çeşitli    varyant    antijenler    de    mevcuttur.    Geliştirilen    sayısız isimlendirme    sistemleri    arasından    Fisher-Race    isimlendirmesi    en    iyi    bilinen,    ve    Rho    (veya    D)    antijeninin kalıtımı    ile    ve    Rh    alloimmünizasyonun    klinik    yönetimine    dair    bilgimizle    en    uyumlu    olanıdır.    Fisher-Race isimlendirmesi,   her   biri   iki   ana   alleli   olan   üç   genetik   lokusun   varlığını   varsayar.   Bu   alleller   tarafından   üretilen antijenler   orijinal   olarak   spesifik   antiserumlar   tarafından   tanımlanmış   ve   C,   c,   D,   E   ve   e   harfleriyle   ifade edilmiştir.   Sadece   "d"   antijeni   için   spesifik   antiserum   keşfedilmemiştir,   bu   yüzden   “d”   harfinin   kullanımı,   belirgin bir   allelik   ürünün   bulunmadığını   gösterir. Anti-C,   anti-c,   anti-D,   anti-E   ve   anti-e,   kendi   antijenlerine   karşı   spesifik antikorları tanımlar. Bir   Rh   gen   kompleksi   üç   uygun   harfle   açıklanır.   Sekiz   farklı   gen   kompleksi   mümkündür   (beyazlar   arasında azalan   sıklığına   göre   sıralama):   CDe,   cde,   cDE,   cDe,   Cde,   cdE,   CDE   ve   CdE.   Genotipler   CDe   /   cde   gibi   bu gen   komplekslerinin   çiftleri   olarak   gösterilir.   Bazı   genotipler,   ve   dolayısıyla   bazı   fenotipler   diğerlerinden   daha yaygındır.   CDE   /   cde   ve   CDe   /   CDe   genotipleri   en   yaygın   olanı   olup,   tüm   beyazların   yaklaşık   %   55'i   CcDe   veya CDe fenotipine sahiptir. CdE genotipi hiçbir zaman in-vivo olarak gösterilmemiştir. Transfüzyon     reaksiyonlarına     veya     fetüs     ve     yenidoğanda     ciddi     hemolitik     hastalığa     neden     olan     Rh alloimmünizasyon   vakalarının   çoğu,   D   antijenine   bağlı   uyumsuzluğun   bir   sonucudur.   Bu   nedenle,   Rh   pozitifliği genellikle D antijeninin varlığını gösterir ve “Rh negatif” eritrositlerde D antijeninin olmadığını ifade eder. Rh   sisteminin   beş   ana   antijenine   ek   olarak,   30'dan   fazla   antijenik   varyant   tanımlanmıştır.   Bunlar   arasında   Cw antijeni   ve   ‘zayıf   D’   olarak   adlandırılan   Du   antijeni   de   bulunmaktadır.   Bunlar,   klinik   açıdan   önemli   D   antijen varyantlarının    heterojen    bir    grubudur.    Bazı    zayıf    D-pozitif    hastalar,    anti-D    antikoru    üretebilir,    ancak alloimmünizasyona genellikle sebep olmaz. Diğer   Antikorlar      D'den   başka   en   sık   karşılaşılan   antikorlar   Lewis   (Lea   ve   Leb)   ve   I   antikorlarıdır.   Pek   çok soğuk   aglütinin   gibi,   Lewis   ve   I   antijenleri   de   çoğunlukla   immünglobulin   M   tipinde   olduklarından   ve   fetal   ve yenidoğan   eritrositlerinde   zayıf   bir   şekilde   eksprese   edildikleri   için   eritroblastozis   fetalise   neden   olmazlar.   Buna karşın Kell antikorları (anti-K) eritroblastozis fetalise sebep olabilir.
Gebelikte Alloimmünizasyon Yönetimi Özetleyerek Tercüme eden: Dr. Hakan Erenel
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
Kell   alloimmünizasyonuna   genellikle   önceki   kan   transfüzyonları   neden   olur,   çünkü   Kell   uyumluluğu,   cross   - match’de   dikkate   alınmaz.   Hemolitik   hastalığa   neden   olduğu   bilinen   D   dışındaki   antijenlere   karşı   duyarlılığı olan   hastaların   tedavileri,   D   alloimmünizasyonu   olan   hastalarla   aynı   olmalıdır.   Bu   durumun   olası   istisnası, amniyotik    sıvı    analizinin    fetal    aneminin    şiddeti    ile    zayıf    korelasyon    gösterdiği    Kell    sensitizasyonudur.    Bu hastalar   fetal   orta   serebral   arterdeki   tepe   sistolik   hızının   ölçümü   gibi   daha   agresif   fetal   değerlendirmelerden yararlanabilir; bununla birlikte, Kell sensitize hastaların optimal yaklaşımları tartışmalıdır. Rh   Uyumsuzluğu   olan   gebelik   İnsidansı      Rh   uyumsuzluğu   insidansı   ırk   ve   etnik   kökene   göre   değişir. Beyazların   yaklaşık   %   15'i   Rh   negatiftir,   bununla   birlikte   Afrikalı   Amerikalıların   sadece   %   5-8'i   ve   Asyalılar   ve Amerika   yerlilerinin   %   1-2'si   negatiftir.   Beyazlar   arasında,   Rh   negatif   bir   kadının   %   60'ı   heterozigot   ve   %   40'ı homozigot olmak üzere Rh pozitif bir erkekle eşleşme olasılığı yaklaşık % 85’tir. Rh    Alloimmünizasyon    Nedenleri        Rh    alloimmünizasyonu    ancak    bir    Rh-pozitif    fetüsten    yeterli    sayıda eritrositin    Rh    negatif    annenin    dolaşımına    geçmesi    durumunda    ortaya    çıkabilir.   Alloimmünizasyona    neden olmak    için    gerekli    kan    hacmi    hastadan    hastaya    değişir.    Bu    hacim,    Rh-pozitif    eritrositlerin    immünojenik kapasitesi   ve   annenin   bağışıklık   yanıtı   ile   ilişkilidir.   Alloimmünizasyona   neden   olmak   için   yeterli   fetomaternal hemoraji   %   15-50   oranı   ile   en   sık   doğum   sırasında   ortaya   çıkar.   Sezaryen   doğum,   multifetal   gebelik,   plasenta previa   veya   dekolman,   plasentanın   manuel   olarak   çıkarılması   ve   intrauterin   manipülasyonlar   gibi   spesifik   klinik faktörler   fetomaternal   hemorajinin   hacmini   artırabilir.   Fakat   çoğu   kez,   aşırı   fetomaternal   kanama,   komplike olmayan   vajinal   doğum   ile   ortaya   çıkar.   Çoğu   durumda   materyal   dolaşıma   girerek   alloimmünizasyona   neden olan   fetal   kan   hacmi,   0.1   mL   veya   daha   azdır.   Rh   alloimmünizasyonunun   yaklaşık   %   1-2’si,   antepartum fetomaternal   hemoraji   nedeniyle   oluşmaktadır.   Yapılan   büyük   bir   seride,   ilk   trimesterde   hastaların   %   7'sinde, ikinci   trimesterde   hastaların   %   16'sında   ve   üçüncü   trimesterde   hastaların   %   29'unda   fetomaternal   hemoraji saptanmıştır.   Birinci   trimesterdeki   spontan   ve   indüklenen   abortuslarda,   alloimmünizasyona   neden   olabilen belirgin    fetomaternal    hemorajiler    görülebilir.        Alloimmünizasyon    ayrıca    kürtaj    ve    ektopik    gebelik    tehdidi sonrasında   da   bildirilmiştir.   Bazı   obstetrik   prosedürler   de   fetomaternal   hemorajiye   ve   sonrasında   maternal alloimmünizasyona    yol    açabilir.    Bunlardan    bazıları,    koryon    villus    örneklemesi,    gebelik    terminasyonu, amniyosentez ve eksternal sefalik versiyonudur. Alloimmünizasyonu   Önlemek   için   Anti-D   İmmünglobulin      Anti-D   immünglobulin,   daha   önce   D'ye   duyarlı hale   getirilmiş   hastalar   için   endike   değildir.   Ancak,   diğer   kan   grubu   antijenlerine   duyarlı   hale   gelebilecek hastalar için endikedir. Klinik Öneriler 1. Kadınlarda alloimmünizasyonu tespit etmek için en iyi tarama yöntemleri nelerdir? Tüm   gebeler ABO   kan   grubu   ve   Rh-D   tipi   için   ilk   doğum   öncesi   dönemde   test   edilmeli   ve   eritrosit   antikorlarının varlığı   açısından   taranmalıdır.   Bu   laboratuar   değerlendirmeleri   sonraki   her   gebelikte   tekrarlanmalıdır. Amerikan Kan   Bankaları   Birliği   aynı   zamanda   gebeliğin   28.   haftasında,   postpartum,   gebelikte   herhangi   bir   olay   sırasında, ve anti-D immünglobülin uygulanmadan önce, tekrarlayan antikor taramasını önermektedir. 2. Hangi antikor titresinde ek bir değerlendirme yapılmalı? Maternal   serum   antikor   titreleri   kullanışlılığı,   hastanın   üreme   geçmişine   göre   belirlenir.   Önceden   etkilenmiş fetüs   veya   yenidoğanın   öyküsü   olan   bir   kadın   için,   seri   titre   değerlendirmesi   fetal   aneminin   gözlenmesi   için yetersizdir.   Titre   değerleri,   pozitif   aglütinasyon   reaksiyonu   ile   en   büyük   tüp   dilüsyonunun   tam   sayısal   değeri olarak   belirlenir.   Farklı   laboratuarlardan   alınan   titreler   çeşitlilik   gösterebilir,   bu   nedenle   bir   hasta   takibinde kullanılan   titreler   aynı   laboratuarda   alınmalıdır.   Aynı   laboratuar   içindeki   birden   fazla   dilüsyon   değişikliği   de   bu değerlendirme   için   önem   taşır.   Çoğu   merkezde   kritik   titre,   antikor   titresinin   şiddetli   eritroblastozis   fetalis   ve hidrops   için   önemli   bir   riskle   ilişkili   olarak   1:   8   ile   1:32   arasında   olmasıdır.   İlk   antikor   titresi   1:   8   veya   daha   az ise,     hasta     dört     haftada     bir     titre     değerlendirilerek     izlenmelidir.     D'den     başka     antijenler     sebebi     ile alloimmünizasyonu    olan    hastalar    için    takipte    benzer    titre    seviyeleri    kullanılmalıdır,    fakat    bu    durum    Kell-
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
sensitize hastalar için geçerli değildir,  çünkü Kell antikorları fetal durum ile korele değildir. 3.   Maternal   antikorların   tanımlanmasından   sonra   fetüsteki   hemolitik   hastalığı   teşhis   etmek   için   hangi yardımcı testler kullanılmalıdır? Paternal    Genotipin    Belirlenmesi:        Alloimmünize    bir    gebenin    değerlendirilmesinde    ilk    yaklaşım,    paternal eritrosit   antijen   durumunun   belirlenmesidir.   Eğer   baba   söz   konusu   eritrosit   antijeni   için   negatifse   (ve   fetüsün babası   olduğu   kesin   ise),   daha   fazla   değerlendirme   yapmak   veya   müdahalede   bulunmak   gereksizdir.   Babanın Rh   pozitif   olduğu   Rh-D   alloimmünizasyonu   vakalarında,   D   antijeni   için   heterozigot   olma   olasılığı,   onun   en   olası genotipini   belirlemek   için   Rh-D   antiserumu   kullanılarak   güvenilir   bir   şekilde   değerlendirilebilir.   Bu,   D   antijeninin mevcut   olup   olmadığını   belirlemek   için,   D   antijenine   karşı   antikorlar   içeren   antiserumların,   baba   hücreleri   ile karıştırılması   seklinde   uygulanır.   Pozitif   sonuç,   antikorun   karşılık   gelen   antijen   ile   çapraz   bağlanmasının   neden olduğu   aglütinasyon   ile   belirlenir.   Eğer   baba   D   antijeni   için   homozigot   ise,   tüm   çocukları   Rh   pozitif   olacaktır; eğer   heterozigot   ise,   her   bir   gebeliğin   anemi   riski   taşımayan   bir   Rh   negatif   fetüse   sahip   olma   olasılığı   %   50'dir. D    antijenini    kodlayan    genlerin    bilindiği    göz    önünde    bulundurulduğunda,    bu    durumun    DNA-tabanlı    tanısı mümkündür.   Bu   tanı   yöntemi   aynı   zamanda   minör   antijenleri   (C,   c,   E   ve   e)   tanımlamak   için   de   kullanılabilir. Alloimmünizasyonun     eritroblastozis     fetalis     ile     ilişkili     olduğu     bilinen     diğer     eritrosit     antijenlerine     göre değerlendirilmesi de aynı şekilde yapılmalıdır. Fetal   Genotipin   Belirlenmesi:    Babaya   ait   genotipin   heterozigot   olduğu   veya   bilinmediği   durumlarda,   fetal antijen   tipi   değerlendirilmelidir.   Amniyosentez   ve   2   mL   amniyotik   sıvıda   amniyositler   üzerinde   polimeraz   zincir reaksiyonu   (PCR)   fetal   kan   tipini   belirlemek   için   kullanılan   birincil   modalitedir.   PCR   ile   tiplendirmenin   duyarlılığı ve   özgüllüğü,   sırasıyla   %   98.7   ve   %   100   olarak   bildirilmiş,   pozitif   ve   negatif   prediktif   değerler   %   100   ve   %   96,9 olarak   hesaplanmıştır.   Koryon   villus   biyopsisi   de   bu   amaç   için   kullanılmaktadır,   ancak   bu   yöntem   villusların bozulmasından   dolayı   meydana   gelebilecek   olası   fetomaternal   hemorajiye   ve   dolayısıyla   daha   ileri   düzeyde alloimmünizasyona   neden   olabileceği   için   önerilmez.   Bu   testlerle   birlikte   fetüsün   söz   konusu   eritrosit   antijeni için   negatif   olduğu   tespit   edilirse,   daha   fazla   test   yapılmasına   gerek   yoktur.   Buna   karşın   yanlış   negatif   oran düşük olsa da (% 1-3), periyodik non-invaziv değerlendirme gerekli olabilir. İkinci   trimesterde   fetal   D,   maternal   plazma   veya   serumun   moleküler   analizi   ile   %   99'dan   daha   fazla   doğrulukla değerlendirilebilir.    Bu,    maternal    plazmada    yüksek    oranda    bulunan    fetal    DNA    konsantrasyonları    sayesinde mümkündür. Yine de unutulmamalıdır ki, bu, klinikte sıklıkla kullanılan bir yöntem değildir. Amniyotik   Sıvının   Spektral   Analizi:      Geçmişte,   450   nm'de   (ΔOD450)   spektral   analiz   kullanılarak   amniyotik sıvı   bilirubin   düzeylerinin   ölçümü,   anne   karnında   eritroblastozun   şiddetini   değerlendirmek   için   kabul   edilen   bir yöntem   olmuştur.   Fetal   durum,   ΔOD450   ölçümünün   geç   ikinci   ve   üçüncü   trimesterde   bir   Liley   grafiğinde çizilmesiyle   ya   da   daha   erken   gebelik   yaşı   (19-25   hafta)   için   Queenan   eğrisi   kullanılarak   belirlenmiştir.   Mevcut eğilim ise, eritroblastozun şiddetinin orta serebral arter doppler ultrasonografi ile değerlendirilmesidir. 4. Fetal anemiyi öngörmede orta serebral arter Doppler testinin rolü nedir? Doppler   teknolojisindeki   son   gelişmeler,   fetal   aneminin   derecesini   değerlendirmek   amacıyla   çeşitli   noninvaziv yöntemlerin   geliştirilmesine   yol   açmıştır.   Eritrositlerin   alloimmünizasyonuna   sekonder   fetal   anemi   riski   taşıyan 111   fetüste,   fetal   orta   serebral   arterdeki   tepe   sistolik   hızın   ölçülmesi   için   doppler   kullanılmıştır.   Orta   veya şiddetli   anemi,   fetal   orta   serebral   arterdeki   tepe   sistolik   hız   değerleri      gebelik   yaşı   için   medyanın   1.5   katının üstünde   olduğunda   %   100   duyarlılık   ve   %   12'lik   bir   yanlış   pozitiflik   oranı   ile   tahmin   edilmiştir.   Doğru   teknik, doppler   ultrasonografi   ile   fetal   orta   serebral   arterdeki   tepe   sistolik   hızın   belirlenmesinde   kritik   bir   faktördür.   Bu prosedür sadece yeterli eğitim ve klinik deneyime sahip kişiler tarafından kullanılmalıdır. Bu   teknolojinin   bazı   sınırlamaları   vardır.   Yapılan   birden   fazla   çalışma,   34-35.   gebelik   haftasından   sonra   daha yüksek   bir   yanlış   pozitif   oranı   olduğunu   ileri   sürmektedir.   Ek   olarak,   tüm   yeni   teknolojilerde   olduğu   gibi,   ölçümler fetal    orta    serebral    arterdeki    tepe    sistolik    hız    ölçümü    için    özel    olarak    eğitilmiş    bir    uygulayıcı    tarafından yapılmalıdır.   Orta   serebral   arter   Doppler   ölçümleri,   eğitimli   personelin   bulunduğu   bir   merkezde   ve   fetüs   uygun bir   gestasyonel   yaştayken,   eritrosit   alloimmünizasyonu   ile   komplike   olan   gebelikleri   izlemek   için   uygun   bir yöntem olarak görülmektedir.
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
5.   İlk   prenatal   değerlendirmede,   D   olmayan   antijenler   için   pozitif   olan   bir   hastanın   bakımı   için   stratejiler nelerdir? Eritrosit    alloimmünizasyonunu    önlemek    için    anti-D    immün    globülin    kullanımı,    yenidoğanın    fetal    anemi    ve hemolitik    hastalığına    neden    olan    Rh-D    olmayan    alloimmünizasyonların    sayısında    göreceli    bir    artışa    yol açmıştır.    Eritrositlerin    yüzeyinde    “minör”    antijenler    olarak    bilinen    yüzlerce    farklı    antijen    bulunur.    Bu    minör antijenlere   bağlı   alloimmünizasyona,   çoğu   kez   uygunsuz   kan   transfüzyonu   neden   olur.   Genel   olarak,   minör antijenlere   karşı   oluşan   antikorlar,   obstetrik   hastaların   %   1.5-   2.5’   inde   görülür.   Minör   antijenlere   karşı   oluşan birçok antikor eritroblastozis fetalise neden olmadığı halde, bazıları da olabilmektedir. Genel   anlamda,   gebenin   klinik   olarak   önemli   minör   antijenlerden   birine   karşı   antikorları   olması   durumundaki yaklaşım,   Rh-D   alloimmünize   gebelerdeki   yaklaşıma   benzerdir.   Önemli   bir   istisna,   Kell   kan   grubu   sisteminin   K veya   K1   antijenlerine   alloimmünizasyonu   içerir.   Kell   alloimmünizasyon   daha   az   öngörülebilirdir   ve   sıklıkla   diğer eritrosit   antijenlerine   bağlı   alloimmünizasyondan   daha   şiddetli   fetal   anemiye   neden   olmaktadır.   Bazı   otörler,   Kell alloimmünizasyonu   nedeniyle   oluşan   anemi   mekanizmasının   Rh-D   alloimmünizasyonundan   farklı   olduğuna inanırlar   ve   deneyimler,   maternal   Kell   antikor   titreleri   ve   amniyotik   sıvı ΔOD450   değerlerinin   Rh-D   duyarlılığında olduğunun aksine, fetal aneminin derecesini belirleyici olmadığını göstermektedir. Kell   alloimmünizasyonu   vakalarında   amniyotik   sıvı   bilirubin   ölçümleri   yanıltıcı   olabilir.   Bununla   birlikte,   Doppler ölçümleri şiddetli fetal anemiyi öngörmede doğru yaklaşımdır. 6. Alloimmünize bir hastada doğum için en uygun zaman nedir? Alloimmünize   bir   hastanın   doğum   zamanı   tartışmalı   bir   konudur   ve   konuyla   ilgili   literatür   sınırlıdır.   Standart tedavi,   fetüsün   hayatta   kalması   için   gerekli   olan   gestasyonel   yaşa   ulaşana   kadar   gebeliği   devam   ettirmektir. Eğer   öykü   ve   antenatal   çalışmalar   sadece   hafif   fetal   hemoliz   gösteriyorsa   37–38.   gebelik   haftasında   doğum indüksiyonu    ile    doğum,    uygun    bir    yaklaşımdır.    İndüksiyon    ile    doğum,    fetal    pulmoner    olgunlaşmanın amniyosentez ile doğrulanması durumunda daha erken dönemde de düşünülebilir. Çoklu   invaziv   prosedürler   gerektiren   şiddetli   seviyede   etkilenmiş   gebeliklerde,   kordon   kanı   örneklemesi   ve transfüzyon   riskleri   dikkate   alınmalı   ve   erken   doğumla   ilişkili   neonatal   risklerle   karşılaştırılmalıdır.   Yenidoğan yoğun   bakım   ünitelerinin   çoğunda   32   haftalık   gebeliğin   ardından   neonatal   sağkalım   oranının   %   95'ten   fazla olduğu   göz   önüne   alındığında,   son   transfüzyonun   30-32.   gebelik   haftalarında   yapılması   ve   32-34.   haftalarda fetal    pulmoner    olgunlaşmayı    arttırmak    için    maternal    steroid    uygulanması    önerilir.    Bazı    yazarlar,    neonatal morbiditeyi   sınırlamak   için   transfüzyonun   mümkün   olduğu   durumlarda   36.   gebelik   haftasına   kadar   intrauterin transfüzyonu önermektedir. Doğum, daha sonra 37 ve 38 haftalar arasında gerçekleştirilebilir. ÖNERİLER VE SONUÇ Aşağıdaki öneriler, tutarlı bilimsel kanıtlara dayanmaktadır (Level A): Eğitimli   personelin   bulunduğu   bir   merkezde   ve   fetüs   uygun   bir   gebelik   yaşına   geldiğinde,   fetal   orta serebral   arterdeki   tepe   sistolik   hızın   doppler   ölçümü,   eritrosit   alloimmünizasyonu   ile   komplike   gebelikleri izlemek için uygun bir invaziv olmayan yoldur. Alloimmünize olmuş bir gebeliğe ilk yaklaşım, paternal eritrosit antijen durumunun belirlenmesidir. Daha    önceki    gebelikte    etkilenmiş    bir    fetüs    veya    yenidoğan    olduğu    durumlarda,    sonraki    fetüsün monitorizasyonunda seri titreler yararlı değildir. Antikor   titreleri   Kell-   sensitize   hastaların   izlenmesinde   uygun   değildir,   çünkü   Kell   antikorları   fetal   durumla korelasyon göstermez. Anti-D immünglobulin sadece daha önce D'ye duyarlanmamış Rh negatif kadınlarda endikedir.
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
Amaç:   Benign   nedenlerle   yapılan   jinekolojik   laparoskopilerde   üriner   sistem   hasarının   insidansı,   yeri,   etiyolojisi, zamanı, yönetimi ve uzun dönem sekellerinin ayrıntılı literatür derlemesini yapmak Veri   Kaynağı:   Pubmed,   EMBASE,   Cochrane   kütüphanesi   ve   ClinicalTrials.gov   un   sistematik   olarak   incelenmesi yapıldı. Çalışmaların   Seçilme   Metodu:   Çalışmaya   dahil   edilecek   433   çalışma   tarandı   bunlardan   136’sının   tam   metni değerlendirildi.   1975   ile   2005   yılları   arasında   yayınlanan   90   çalışma   (140.444   ameliyat)   dahil   edilme   kriterlerine uyuyordu.    Benign    nedenlerle    yapılan    jinekolojik    laparoskopilerde    üriner    sistem    hasar    insidansını    belirten çalışmalar    dahil    edildi.    Dışlama    kriterleri    malignite,    ürojinekologlar    tarafından    yapılan    ameliyatlar,    İngilizce yazılmamış makaleler ve yetersiz veri idi. Tablolama,   Bütünleştirme,ve   Bulgular:   %0.33’lük   insidansla   toplamda   458   üriner   sistem   hasarı   saptandı   (95% CI   0.30-0.36).   Mesane   hasarı   (0.24%,   95%   CI   0.22-0.27)   toplamda   üreter   hasarına   (0.08%,   95%   CI   0.22-0.27) göre   3   kat   daha   fazla   idi.   Aksi   belirtilmedikçe   laparoskopik   histerektomi   (1.8%,   95%   CI   1.2-2.6)   ve   laparoskopi- asiste   vaginal   histerektomilerde   (1.0%,   95%   CI   0.9-1.2)   hasar   oranları   en   yüksekti.   Üreter   hasarlarının   çoğu elektrocerrahiden   kaynaklanırken   (33.3%,   95%   CI   24.3-45.8)   mesane   hasarları   adezyonların   açılması   sırasında (47.4%,   95%   CI   18.7-29.0)   oluşmuştur.   Üreter   hasarları   sıklıkla   postoperatif   dönemde   tanı   alıp   (60%,   95%   CI   47- 76)   açık   üreteral   anastamoz   ile   onarılmıştır   (47.4%,   95%   CI   75-95).   Buna   karşılık,   mesane   hasarları   sıklıkla operasyon   sırasında   tanı   alıp   (85%,   95%   CI   75-95)   ve   laparoskopik   sütür   atılarak   onarılmıştır   (34.9%,   95%   CI 29.2-41.7). Sonuç:   Benign   nedenlerle   yapılan   jinekolojik   laparoskopilerde   alt   üriner   sistem   hasarının   insidansı   0.33%   olup düşük   orandadır.   Mesane   hasarı   üreter   hasarından   3   kat   daha   fazla   görülmektedir,   üreter   hasarları   operasyon esnasında   sıklıkla   tanı   almamakta   ve   açık   olarak   onarılmaktadır.   Jinekolojik   cerrahlar   ameliyat   öncesi   hastaya   alt üriner sistem yaralanmaları ile ilgili danışmanlık verirken bu risk tahminlerinden yararlanabilirler. Üreter    hasarları    endometriozis    rezeksiyonu    yapılanlarda    diğer    ameliyatlara    göre    2    kat    daha    fazla    (0.4%) görülmüş.   Bu   sonuç   anatomik   distorsiyona   neden   olan   endometriyotik   lezyonlar   ve   uterosakral   ligamentlerin kalınlaşması   ile   üreterin   saptanmasını   ve   hasardan   kaçınılmasını   zorlayan   daha   önceki   araştırma   sonuçları   ile benzeridir. Sistoskopinin   evrensel   olarak   kullanımının   yararı   literatürde   oldukça   fazla   tartışılmıştır.      Çok   sayıda   çalışma   rutin sistoskopi   kullanımı   ile   mesane   ve   üreter   hasarlarının   ameliyat   sırasında   daha   yüksek   oranda   tanı   aldığını göstermiş   olsa   da,   diğerleri   hasarın   ameliyatın   sırasında   tanınmasında   artış   olmadığını   ve   postoperatif   dönemde hasarın    belirlenmesinde    azalma    olmadığını    belirtmişlerdir.    Bu    çalışmada    rutin    sistoskopi    kullanımı    ile    üreter
Benign Nedenlerle yapılan jinekolojik laparoskopilerde Üriner Sistem Hasarı Sistematik Derleme (Obstet Gynecol 2018;131:100-8) DOI: 10.1097/AOG.0000000000002414 Özetleyerek Tercüme eden: Dr. Nadiye Dugan
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
hasarlarının   intraoperatif   tanınmasının   %38’den   %53’e   yükseldiği   ve   mesane   hasarlarının   ise   %84’den   %94’e yükseldiği   gösterilmiş   olup   bu   istatistiksel   olarak   anlamlı   saptanmamıştır.   Maliyet   açısından   bakıldığında   da laparoskopik histerektomilerde üreter hasar insidansı %2 ise rutin sistoskopi yapmak uygun maliyetlidir. Alt   üriner   sistem   hasarları   önemli   morbiditelere   yol   açmaktadır.   Üreter   hasarları   mesane   hasarlarının   üçte   biri oranında   görülmesine   rağmen   yüksek   oranda   açık   ameliyata   dönme   (48%)   ve   gecikmiş   tanı   (62%)   ile   ilişkilidir. Son   on   yılda   üreter   hasarlarının   minimal   invazif   olarak   tamiri   artsa   da   bu   yaklaşım   hala   yüksek   oranda   hekimin takdirine   bağlıdır.   Gecikmiş   tanı   fistül   oluşumu   ile   ilişkili   olmasına   rağmen   fistül   oluşumu   hem   mesane   hem üreter için 0.02%’lik insidansla oldukça nadir bir oranda görülmektedir. 
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
Giriş Kadın   pelvik   organ   prolapsusları   (POP)   hastalar   arasında   farklılıklar   gösteren,   multifaktöriyel   etiyolojiye   sahip,   sık görülen   bir   durumdur.   Hastanın   tüm   yaşam   kalitesini   ciddi   olarak   bozmaktadır.   Hayat   boyu   prolapsus   cerrahisi geçirme    riski    %10-20    olarak    bildirilmektedir.    Rekonstrüktif    cerrahi    yöntemlerin    ise    %8.5    -    50    gibi    yüksek reoperasyon   oranları   bulunmaktadır.   Günümüze   kadar   cerrahi   başarısızlıkla   ilişkili   faktörlerle   alakalı   bilgiler   az olsa da POP etiyolojisi ve patogenezinde rol oynayan faktörlerin nüks için risk oluşturduğu düşünülmektedir. Nüks   için   risk   faktörlerinin   tanınması,   tedavi   öncesi   verilen   danışmanlık   ve   hastanın   beklentilerini   belirledikten sonra   en   uygun   tedavi   seçiminin   cerrahi   mi   yoksa   konservatif   tedavi   mi   olacağını   belirlemede   oldukça   öneme sahiptir.    Bu    durum    ayrıca    klinik    araştırmalar    içerisinde    özellikle    nüks    için    yüksek    risk    taşıyan    hastalarda konvansiyonel   tedavilerin   başarısız   olma   ihtimali   nedeniyle   yeni,   daha   invazif   tedavi      yaklaşımlarının   seçiminde önem kazanmaktadır. Bu   zamana   kadar   POP   nükslerinin   prolapsusa   yol   açan,   başlatan   ve   araya   giren   faktörlerin   birleşimi   ile   ilgili olduğu    tahmin    edilse    de    literatürde    bu    risklerin    önemini    ölçecek    bilgi    bulunmamaktadır.    Bazı    sistematik derlemelerde   prolapsus   ve   nüksleri   için   risk   faktörleri   değerlendirilmiş   olsa   bile   bu   konuda   yazılmış   meta-analiz bulunmamaktadır. Yöntem PRISMA   kılavuzları   takip   edilerek   MEDLINE,   PubMed,   Google   Scholar   ve   EMBASE   veritabanları   1   Ocak   2017’e kadar   ilgili   makaleler   için   taranmıştır.   Prolapsus   nüksleri   için   risk   faktörlerini   odds   oranı   olarak   veren   ya   da sunulan   bilgiler   ışığında   odds   oranının   ve   güven   aralığının   hesaplanabileceği   çalışmalar   seçilmiştir.   Toparlanmış odds   oranları   ve   güven   aralıkları   hesaplanmış   ve   beden-kitle   indeksi,   yaş,   operasyon   öncesi   prolapsus   evresi, levator   avulsiyonu,   parite,   konstipasyon,   histerektomi   öyküsü   ile   prolapsus   için   aile   hikayesi   riskleri   için   random etkilenme modelleri oluşturulmuştur.   Bulgular Toplam   25   çalışma   dahil   edilmiş   olup,   7’   si   Avrupa’da,   12   tanesi   Amerika   Birleşik   Devletleri’nde,   bir   tanesi   Asya ‘da,   5   tanesi   de Avusturalya’da   yapılmıştır.   Bu   çalışmaların   sonucunda   5082   hastanın   sonuçlarına   ulaşılmış   olup, ortalama nüks oranları %36 olarak bildirilmiştir. Aşağıdaki tabloda bu çalışmaların özellikleri sunulmuştur.
Prolapsus Nüksleri İçin Risk Faktörleri: Sistematik Derleme ve Meta-analiz Özetleyerek Tercüme eden: Dr. Cenk Yasa
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
Anlamlı    odds    oranları    ve    güven    aralıkları levator   avülsiyonu   (2.76,   95%   CI   2.17-3.51, p   ˂   0.01),   operasyon   öncesi   evre   3-4   olması (2.11,   95   %   CI   1.65-2.70,   ,   p   ˂   0.001),   aile hikayesi   (1.84,   95   %   CI   1.19-2.86,   p=0.06) ve   hiatal   alan   (1.06/cm2,   95   %   CI   1.02-1.10, p=0.03) için bulunmuştur.
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
Tartışma Bu   meta-analizde   değerlendirilen   25   çalışmada   5000’in   üzerinde   kadın   primer   prolapsus   cerrahisi   sonrasında nüks   için   ortalama   0.11-10   yıl   süresinde   değerlendirilmiştir.   POP   nüksü   olarak   cerrahi   sonrasında   herhangi   bir kompartmanda   POP-Q   evresine   göre   evre   2   üzerindeki   hastalar,   ikinci   operasyon   geçiren   hastalar   olarak belirlenmiştir.   Prolapsus   nüksü   için   anlamlılık   levator   avülsiyonu,   preoperatif   evre   3-4   prolapsus   varlığı,   aile hikayesi   ve   Valsalva   sırasında   ölçülen   levator   hiatal   alanının   fazla   olması   risk   faktörü   olarak   bulunmuştur.   Her ne    kadar    bu    risk    faktörleri    bir    kaç    çalışmada    belirlenmiş    olsa    da    bazıları    için    istatistiksel    anlamlılık sağlanamamıştır. Sonuç   olarak   bu   meta-analizde   levator   kası   avülsiyonu,   operasyon   öncesi   prolapsus   evresi,   aile   hikayesi   ve levator   hiatal   alanı   anlamlı   risk   faktörlerini   oluşturmaktadır.   Bu   çalışma   sayesinde   belirtilen   risk   faktörleri belirlenerek    hasta    bilgilendirmesinde,    cerrahi    seçiminde,    cerrahi    müdahale    çalışmalarının    dizaynı    ve planlamasında kullanılabilecektir.
TJOD  İstanbul Şubesi
Giriş:      Hormon   replasman   tedavisinin   (HRT)   sıcak   basması,   gece   terlemesi,   seksüel   bozukluklar,   uykusuzluk gibi   menopozal   semptomların   giderilmesinde   ve   osteporoz   profilaksisinde   etkin   olduğu   gösterilmiştir.   Preklinik çalışmalara   göre   östrojen   ve   progesteronun   meme   ve   endometrium   kanserinin   indüksiyonu   ve   progresyonunda rol   alabileceği   gösterilmiştir.   Epitelyal   over   kanserinin   patogenezisinde   hormonların   az   da   olsa   etkili   olduğu düşünülmektedir. Şu   soruyu   sormak   gerekiyor:   Jinekolojik   kanser   hastalarında   HRT   kullanımı   mümkün   mü?   Literatür   verileri çelişkili ve çoğu klinisyen de meme kanseri ve koroner kalp hastalığı riski nedeniyle HRT vermeye çekiniyor. Meme   kanseri:      Meme   kanserinden   sağ   kalan   çoğu   hasta   menopozal   semptomlar   ve   endokrin   tedaviye   bağlı azalmış   hayat   kalitesinden   muzdariptir.   Reseptör   pozitif   meme   kanserlerinde   endokrin   tedavi   her   ne   kadar   sağ kalımı arttırsa da menopoza bağlı yan etkileri hayat kalitesini azaltıyor. Verheul   ve   arkadaşlarının   2000   yılında   yaptıkları   derlemede   östrojen   kullanımı   meme   kanseri   teşhisini   arttırsa da   elde   olan   kanıtlara   göre   meme   kanseri   teşhişinden   sonra   östrojen   tedavisinin   meme   kanseri   prognozunu kötü yönde etkilediği gösterilememiştir. Son   yirmi   yılda   yapılan   retrospektif   çalışmalar   HRT’nin   olumsuz   etkilerini   gösteremese   de   bu   çalışmalara tasarım ve sunum bias (iyi prognozlu, genç hastalara HRT veriliyor) nedeniyle dikkatle yaklaşılmalıdır. Stockholm   çalışmasında   378   hastalıksız   meme   kanserli   hasta   iki   gruba   (HRT   alan=188,   HRT   almayan=190) ayrılarak    ortalama    10,8    yıl    takip    edilmiştir.    Meme    kanseri    nüksünde    ve    mortalitesinde    anlamlı    risk    artışı saptanmamıştır    (nüks    HR:1,3    CI=0,9-1,9).    Fakat    kontralateral    memede    kanser    gelişimi    HRT    alan    grupta anlamlı   olarak   fazla   bulunmuştur   (HR:3,6   p=0,019).   Bu   çalışma   HABİT   çalışmasında   yüksek   rekürrens   riski görülmesi nedeniyle erken sonlandırılmıştır. HABIT   (Hormonal   replacement   after   breast   cancer)   çalışmasında   442   meme   kanseri   hastası   iki   gruba   ayrılmış, ortalama    24    ay    oral    HRT    verilerek    ortalama    4,1    yıl    takip    edilmiştir.    HRT    kullananlarda    nüks    %17,6    iken kullanmayan    grupta    %3,2    olarak    bulunmuş    fakat    mortalite    açısından    iki    grup    arasında    anlamlı    bir    fark saptanamamıştır. İki   çalışma   arasında   uyum   (HABIT:%88,   Stocholm:%77),   popülasyon   (Stockholm,   yalnız   İsveçliler),   takip   süresi (HABIT:4,1;   Stocholm:10,8   yıl),   ilaç   dozları   (HABIT:   daha   yüksek   progesteron   daha   az   Tamoksifen   kullanımı) açısından farklılıklar bulunmaktadır. Brewster   ve   ark.   ile   WHI   çalışması   estrojen-progesteron   reseptör   negatif   olgularda   HRT   kullanımının   nüks açısından iki kat daha riskli olduğunu bildirmiştir. Yapılan   çalışmaların   hiçbiri   HRT   kullanımın   süresini   net   olarak   analiz   etmemiştir.   Fakat   tedavi   süresinden   yola çıkılarak bakılırsa HRT kullanım süresi uzun olan çalışmalarda nüks daha yüksek bulunmaktadır. Meme   kanserinin   östrojenin   yalnız   kullanımından   ziyade   östrojen   progesteron   kombinasyonuyla   daha   fazla ilişkili olduğu görülmektedir. Tamoksifen kullanımı potansiyel olarak HRT risklerini azaltabilmektedir. Önerimiz   histerektomize   meme   kanserlilerde   24   ay   tamoksifen   kullanımı   ile   birlikte   en   fazla   18   ay   yalnız östrojen tedavisinin verilmesidir. Uterusu olan hastalarda ise tamoksifen ile kısa süreli HRT kullanımı ya da vajinal lokal östrojen kullanılabilir. Aromataz   inhibitörleriyle   beraber   kullanımı   ile   ilişkili   yeterli   çalışma   bulunmamaktadır.   Östrojen   monitorizayonu ile birlikte kısa süreli lokal tedavi düşünülebilir.
Hormone replacement therapy in cancer survivors: Utopia? Angioli R, Luvero D, Armento G, Capriglione S, Plotti F, Scaletta G, Lopez S, Montera R, Gatti A, Serra GB, Benedetti Panici P, Terranova C. Crit Rev Oncol Hematol. 2018 Apr;124:51-60. Özetleyerek Tercüme eden: Dr. Engin Çelik
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
TJOD  İstanbul Şubesi
Over kanseri: Epitelyal   over   kanseri   jinekolojik   kanserlerden   en   ölümcül   olanıdır.   Çoğunlukla   hastalar   menopozdadır.   Fakat cerrahi   olarak   menopoza   girenler   doğal   olarak   girenlerden   hayat   kalitesi   ve   sağlık   değerleri   açısından   belirgin olarak daha kötü etkilenirler. Günümüzde   Dünya   Sağlık   Örgütü,   Avrupa   ve   Amerikan   kılavuzlarında   over   kanserinde   hormonal   tedaviden bahsedilmemektedir.   Yalnızca   Birleşik   Krallık   kılavuzunda   uzun   dönemli   hormon   kullanımının   risk   oluşturduğu belirtilmektedir. Preklinik   çalışmalarda   over   kanseri   patogenezinde   hormonların   bazı   etkileri   olduğu   görülmektedir   ve   in   vitro deneylerde   östrojenin   over   kanser   hücrelerini   büyümesine   etki   ettiği   gösterilmiştir.   İn   vivo   çalışmalarda   östrojenin over kanserinin ilerlemesine neden olduğu gösterilmiştir. Bu     veriler     yakın     zamanda     yayınlanan     21.488     over     kanserinden     etkilenmiş     postmenopozal     kadının değerlendirildiği    meta-analizde    elli    yaş    civarında    5    yıllık    HRT    kullanımının    over    kanseri    riskini    arttırdığı gösterilmiştir. HRT kesilse dahi bu risk devam etmektedir. Over   kanserli   HRT   kullanan   hastalarda   hormon   kullanımına   bağlı   açık   bir   yan   etki   gösterilememiştir.   Hatta   bazı çalışmalar over kanserli hastalarda HRT kullanımının sağ kalıma olumlu katkı yaptığı gösterilmiştir. Mascarenhas   ve   arkadaşlarının   yaptığı   gözlemsel   çalışmada   649   epitelyal   over   kanserli   (EOK)   ve   150   borderline over    tümörlü    (BOT)    hastanın    5    yıllık    izleminde    HRT    kullanımında    BOT    hastalarda    daha    iyi    sağ    kalım gözlemlenmiştir.   Yalnız   bu   çalışma   tümör   tipleri   (seröz-musinöz)   açısından   büyük   bir   heterojenite   içermektedir. Günümüzde   borderline   over   tümörlü   bazı   hastaların   düşük   gradlı   seröz   kansere   ilerlediği   düşünülmektedir.   Düşük gradlı   seröz   over   kanserleri   hormona   duyarlı   kanser   oldukları   için   yeterli   kanıt   olmasa   da   bu   nedenle   borderline over kanserlilerde hormonal tedavi önerilmemektedir. Germ   ve   seks   kord   stromal   hücreli   over   kanserleri   genç   yaşta   görüldükleri   için   hormonal   tedavi   önemli   bir   role sahiptir. Hormonal salgı yapan kanserlerde HRT kullanımından kaçınılmalıdır. Çoğu    çalışmada    östrojen    progesteron    kombinasyonu    kullanımı    yapılmıştır.    Kombinasyon    tedavisinin    meme kanseri riskini arttırdığı bilinmektedir. HRT kullanım süresi ile ilgili de yeterli çalışma yapılmamıştır. Sonuç   olarak   over   kanserli   hastalarda   HRT   kullanımı   mümkündür   fakat   hastaya   bu   HRTnin   yararları   ve   olası riskleri   anlatılmalıdır.   Seröz,   endometrioid   ve   germ   hücreli   over   kanserinde   östrojen   progesteron   kombinasyon tedavisinin kısa süreli (<10yıl hatta <5yıl olursa daha iyi) kullanımı düşünülebilir. Granüloza   hücreli   tümörlerde,   on   yıldan   daha   uzun   süre   ve   ardışık   kullanım   önermemekteyiz.   Lokal   östrojen   de granüloza hücreli tümörlerin dışında kullanılabilir.
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
Endometrial kanser: Endometrial   kanser   en   sık   görülen   jinekolojik   kanser   türüdür.   Hastaların   %25’i   premenopozal   dönemde   ve %2,5   -   14,4’ü   kırk   yaş   altındadır.   Endometrial   kanser   çoğunlukla   östrojene   bağımlı   bir   tümördür   ve   endometrial hiperplazi ile ilişkili görülmektedir. Nükste östrojenin rolü ise tartışma konusudur. Ayhan   ve   arkadaşlarının   yaptığı   ilk   prospektif   kohort   çalışmada   evre   1   ve   2   endometrium   kanseri   tedavisi   olan 50   hastaya   operasyondan   4-8   hafta   sonra   oral   kombine   hormon   replasman   tedavisi   (0,625mg   konjuge   östrojen ve   2,5mg   medroksiprogesteron   asetat)   ile   52   kontrol   hastasının   karşılaştırdığı   çalışmada;   HRT   alan   grupta nüks izlenmezken kontrol grubunda bir adet nüks ile karşılaşılmıştır. Barakat   ve   arkadaşlarının   yaptığı   jinekolojik   onkoloji   grubunun   randomize   kontrollü   çalışmasında   endometrial kanser   nedeniyle   tedavi   gören   1236   hasta   yalnız   östrojen   ile   plasebo   olarak   iki   gruba   ayrılmış.   Fakat   WHI çalışması   nedeniyle   çalışma   erken   sonlandırılmış.   Çalışmaya   katılan   hastaların   çoğunluğu   iyi   diferansiye   ve yüzeyel   myometrial   invazyona   sahipti.   İki   grup   arasında   nüks   açısından   anlamlı   fark   saptanmamıştır   (%2,1 HRT kullanan ve %1,9 plasebo). Yakın   dönemde   yapılan   meta-analizde   HRT   uygulanan   896   endometrial   kanserli   hasta   1079   kontrol   hastasıyla karşılaştırıldığında   kombine   HRT’nin   koruyucu   etkisi   (OR:   0,23,   CI:0.08-0.66)   gösterilirken   yalnız   östrojen kullanımında aynı etki saptanamamıştır (OR:0,35 CI:0.06-2.10). HRT kullanımın koruyucu etkisi izlem çalışmalarında sağlıklı ve genç hastaların seçilmesine bağlı olabilir. HRT    başlangıç    zamanı    tartışmalıdır.    Nükslerin    çoğunluğu    ilk    iki    yıl    içerisinde    oluşması    nedeniyle    erken başlanmamasını    söyleyen    bir    grup    olsa    da    yapılan    çalışmalarda    hastaların    çoğunluğu    erken    dönemde tedaviye başlamışlardır. Diğer   histolojik   tipler   olan   seröz   ve   berrak   hücreli   karsinomlar   çoğunlukla   postmenopozal   dönemde   görülür   ve daha     agresif     tümörlerdir.     Östrojen     ve     progesteron     reseptörlerine     sahip     olmadıkları     için     HRT’den etkilenmeyecekleri düşünülmektedir. Uterin   sarkomlar   için   ise   endometrial   stromal   sarkom   östrojen   ve   progesteron   reseptörlerine   sahip   olduğu   için HRT kullanımından kaçınılmalıdır. Bu   çalışmalar   ışığında   2000   yılında   ACOG   endometrial   kanserli   hastalarda   östrojen   kullanımının   bireysel olarak    değerlendirilmesi    gerektiğini    belirtirken    2011    Fransız    kılavuzunda    HRT    kullanımının    50    yaş    altı
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
postoperatif   over   yetersizliği   olan   hastalarda   kullanımının   kontraendike   olmadığı   belirtmişlerdir.   Buna   rağmen Kuzey    Amerika    Menopoz    Cemiyeti    endometrial    kanserli    hastalarda    HRT    kullanımını    önermemekte    ve şikayetler   için   hakkında   yeterli   çalışma   olmamasına   rağmen   yalnız   progesteron   kullanımının   düşünülmesi gerektiğini belirtmektedir. 2013   yılında   yayınlanan   Japon   kılavuzunda   endometrium   kanserinde   HRT   kullanımını   onaylarken,   NCCN paneli     düşük     riskli     emdometrial     kanserlerde     yalnız     östrojen     kullanımının     bir     seçenek     olabileceğinin belirtmişlerdir. Sonuç   olarak   erken   evre   endometrial   kanserlilerde   her   ne   kadar   verilerin   çoğunluğu   retrospektif   çalışmalardan gelse de nüksü arttırmadığı görülmektedir. Biz    vajinal    lokal    östrojeni    düşük    riskli    endometrial    kanserlilerde    önerirken    iyi    seçilmiş    vakalarda    sistemik HRT’nin de düşünülebileceğini önermekteyiz. Servikal Kanser: İkinci   sıklıkla   görülen   jinekolojik   kanserdir.   Ortalama   tanı   yaşı   48’dir.   Serviks   kanserlerinin   %80’i   skuamoz, %15’i   adenokarsinom   ve   %5’i   adenoskuamoz   karsinomdur.   Lacey   ve   arkadaşlarının   yaptığı   bir   çalışmada östrojen   tedavisi   alan   hastalarda   adenokarsinom   riskinin   arttığı   gösterilmiştir   (OR:   2,7).   Ploch   ve   arkadaşlarını yaptığı   çalışmada   45   yaş   altı   80   hasta   HRT   alırken   bu   grup   40   kontrol   ile   karşılaştırılmış   ve   nüks   açısından anlamlı fark tespit edilememiştir. Sonuç: HRT   kullanımı   ile   jinekolojik   kanserlerin   nüksü   arasında   açık   bir   ilişki   çalışmalarda   saptanmamıştır.   Yine   de HRT kullanımı kararı verilmesi bireyselleşmeli ve uygun bilgi verilerek yararları ve olası riskleri anlatılmalıdır.  
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni