TJOD  İstanbul Şubesi
Sayın meslektaşlarım; Jinekolojik Onkoloji  başlıklı toplantımızı 20 Mayısta  yapıyoruz. Bu   toplantıda   daha   öncekilerde   olduğu   gibi   güncel   konular   ile   birlikte   yeni uygulamaları    tartışacağız.    Bu    oturum    son    büyük    oturum    olacak    ve    10 Haziran  da, olağan genel kurul ile birlikte kısa bir oturum planlıyoruz.  Sayın   meslektaşlarım   geçtiğimiz   10-15   gün   boyunca   Ülkemizde,   İstanbul Üniversitesi nin   bölünmesi   ve   başta   Cerrahpaşa   Tıp   Fakültesi   olmak   üzere bazı   fakültelerin   bu   yeni   üniversiteye   bağlanmasını   tartışıldı.   Bu   konuda   ilk eleştiri   yazılarından   biri   derneğimiz   tarafından   yayınlandı.   Sonra   pek   çok ulusal   tıp   derneği   aynı   konu   hakkında   eleştirel   bültenler   yazdı. Türkiye’nin   en eski   üniversitesinin   bölünmesi   ve   Cerrahpaşa   Tıp   fakültesinin   köklerinden koparılması,      Türkiye   Cumhuriyetinin   sağlık   alanındaki   bilimsel   gelişimine büyük   bir   darbe   olacaktır.      Unutulmamalıdır   ki   ülkemizde   80’in   üzerinde   tıp   fakültesi   olmasına   rağmen, sağlık   alanındaki   öncül   eğitim   kurumları   hala,   sayısı   5-6’yı   geçmeyen   ve   kökleri   yarım   aşırı   aşan   tıp fakülteleridir.   Bu   kurumlar   pek   çok   olumsuzluklara   rağmen   işlevlerini   başarı   ile   yürütmektedir.   Cerrahpaşa Tıp   Fakültesi   öğrencileri   bu   bölünmenin   en   mağdur   grubudur.   İleriki   yıllarda   bu   başarılı   öğrenciler,   mezun oldukları    okulun    haklı    gurunu    yaşayamayacaktır.    Bunun    bilinci    ile    üzüntü    ve    kaygılarını    her    ortamda belirtmektedirler. Başta   Öğrenciler   olmak   üzere   bütün   paydaşlar,   kaygılarını   günlerdir   ulaşabildikleri   her   yetkiliye   iletmiş ancak bölünme ile ilgili kanunun, TBMM geçmesine engel olamamıştır ve bölünme gerçekleşmiştir . Sayın   meslektaşlarımız   bu   ayda   daha   öncekilerde   olduğu   gibi   yeni   bazı   çalışmaların   özetlerini   yayınlıyoruz. Emeği geçen arkadaşlarımıza sonsuz teşekkürler. Yirmi Mayıs da görüşmek dileği ile…. Sevgi ve saygılarımızla   Prof. Dr. Fuat Demirkıran Tjod İstanbul Y.k. adına                                                                                 
TJODist     Bülteni
Mayıs 2018
TJOD  İstanbul Şubesi
Sayın Meslektaşlarım, Bu   ay   da   Nisan   Bilimsel   toplantımızın   özeti   ve   her   alandan   birer   makale ile karşınızdayız. Gereken   tedbirleri   almak   için   düşük   doğum   ağırlıklı   bebekleri   öngörmenin önemli   bir   aracı   duruma   fetal   gelişim   geriliği   aşamasındayken   tanı   koymak. Bu    amaçla    karın    çevresi    mi    yoksa    tahmini    doğum    ağırlığını    mı    göz önüne   almak   daha   doğru    sorusuna   yanıt   arayan   bir   obstetri   makalemiz   var. İnfertilitede    ise    polikistik    over    sendromunda    ovülasyon    indüksiyonu    için klomifen   sitrat   kullanan   kadınlarda   ovulasyon   olmadığında   doz   artırımı için   gelecek   siklusu   beklemek   ile   aynı   siklus   içerisinde   doz   artırımını   retrospektif   karşılaştıran    bir çalışma   var.   Sonuçları   daha   önce   yayınlanan   çalışmalar   ile   benzer.   Ben   aynı   uygulamayı   yıllardır   letrozole ile   de   yapıyorum.   Başlangıç   dozuna   yanıt   verilmeyen   durumda   doz   artırmak   için   gelecek   siklusu   hiç beklemediğim   için   karşılaştırmalı   veri   yayınlamam   mümkün   değil   ama   basamaklı   protokolün   letrozole   ile   de çalıştığını söyleyebilirim. Detaylar makalenin özetinde. Onkoloji   makalemizin   konusu   bence   çok   önemli.   Levonorgestrel   salgılayan   intrauterin   aracın   jinekolojideki en   önemli   gelişmelerden   birisi   olduğunu   düşünmüşümdür.   Bu   aracın   kullanımı   ile   meme   kanseri   riskinin artabileceğini    düşündüren    registry    çalışmaları,    her    ne    kadar    nedenselliği    ispat    edemese    de    endişe uyandırıyordu.   Makalede   LNG-RIA   kullanımı   ile   meme   ve   jinekolojik   kanser   sıklığı    değerlendiriliyor. Bakalım İsveç çalışmasının sonuçları doğrulanıyor mu? Ürojinekoloji    derlememizin    konusu    ise    bitmeyen    tartışmalarımızdan    vaginal    doğumun    pelvik    taban kusurları    üzerindeki    etkisini    3D    ultrasonla    değerlendiren     çalışmalar.    Pelvik    tabanı    bozan    vaginal doğum mu gebeliğin kendisi mi fikrinizi etkileyebilir. Hepsini   ilgiyle   okuyacağınıza   inanıyor   ve   özetleri   hazırlayan   meslektaşlarımıza   hepimiz   adına   teşekkür ediyorum. İyi dileklerimle, Prof. Dr. Barış Ata Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi                                                                                
TJODist     Bülteni
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
Antepartum Fetal İyilik Hali Testleri ve Doğum Zamanlaması - Dr. Hülya Dede Modifiye biyofizik profili (BFP) Daha kısa zamanda tamamlanıyor Sonuçlar BFP ile benzer Modifiye biyofizik profili normal ise 1 hafta içinde fetal ölüm riski 0,8/1000 Uterin arter doppler 22-24 hafta preeklampsi öngörüsünde kullanılır Hipoksik fetuslarda fetal venöz doppler bulguları arteriyel dopplerden sonra  bozulur İleri derece plasental yetmezlik olduğunda ve kardiyak yetmezlik olan olgularda fetal venöz doppler bozulur %10 persentil altında gelişim varsa takip haftalık umblikal arter doppler, BFP ve NST ile yapılır Takiplerde sorun yok ise 37+0’a kadar takip sonra doğum planlanır. Enddiastolik akım kaybında 34 hafta tamamlanınca doğurtulur altında yakın takip Reverse   end   diastolik   akım   32   hafta   ve   üzeri   hemen   doğum   yaptırılır,   32   hafta   altında   günlük   hatta   günde   iki kez BFP ile takip ve gerekirse doğurtulur. Sonuç hiçbir test tek başına doğum endikasyonu koydurmaz Birlikte kullanırsan öngörü kuvvetlenir Genel olarak yalancı pozitiflik fazla Güvenilir kanıtlar yok çünkü bu tarz çalışmalrın yapılması etik değil Testlerin sıklığı klinisyene kalmış Ablasyo, kord sorunları, diyabetteki değişikliklerde bu testlerin bir yeri yok Doğum İndüksiyonu - Dr. Aytül Çorbacıoğlu Başarıyı öngermede Bishop sistemi kullanılır Yöntemler farmakolojik ve mekanik PE1 PGE2 Oksitosin Kateter ve osmotik dilatatörler Oksitosin dışındakiler olgunlaştırma amaçlı. Doğuma doğru serviks daha esnek kollajenden fakir sudan zengin hale gelir Prostaglandinler hem servikal değişiklik hem de uterin kontraksiyonlara neden olur PGE1 misoprostol PGE2 dinosproston PG uyguladıktan sonra en az 30 dk monitorizasyon yap Ayrıca uterin aktivite başlarsa monitorizasyona devam et Uygulamadan önce en fazla 10 dk da 2 kontraksiyon olmalıdır yoksa PG uygulama çünkü taşisistoli yapar Yan etkiler %5 oranında görülür taşisitosli kusma ateş diyare titreme PGE1 daha eski ve yaygın kullanılan Term gebelikte PGE1 FDA onayı yok WHO ve ACOG term gebelikte misoprostolü desteklemekte fakat FDA onayı yok Sublingual oral ve vajinal kullanılır Sublingual ve oral kullanımda tepe konsantrasyona hızlı ulaşır ve hızlı düşer Vajinal kullanımda düşük tepe konsantrasyonu fakat uzun süre sabt konsantrasyon Dünyada en sık uygulama yolu vajinal WHO misoprostol 6 saate bir 25 mcg öneriyor yetmez ise 50 mcg çıkılabilir. Bir diğer kullanım şekli oral. Hızlı tepe seviyesi sonrasında hızlı düşer ve iki saate br kullanılır
TJOD İSTANBUL ŞUBESİ BİLİMSEL TOPLANTISI - HİLTON İSTANBUL BOSPHORUS  8 NİSAN 2018 PAZAR İNTRAPARTUM YÖNETİM  ÖZET Özetleyen: Dr. Hakan Erenel
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
Bukkal ve sublingual kullanımda ilgili çalışmalarda oral ve vajinale üstünlük gösterilmemiş Prostoglandin E2 dinoproston 24 saat boyunca saatte 0.3 mg salınır Membran rüptürlerinde daha yüksek ve değişken salınım Vajenden çıkarılırsa etkinlik hızlı sonlanır Dinoproston 24 saat tut İkinci kez uygulama ile ilgili  yeterli çalışma yok fakat uygulayan klinikler var Misoprostole göre daha yavaş etkili fakat daha güvenli Mekanik yöntemler balon kataterler ve osmotik dilatatörler Membran ve desiduadan PG salınımına neden olurlar. Serviksi dilate ederler Kateter 30-80 cc sıvı ile şişirilir.  İnternal osu geçmelidir.  Ne kadar şişirildiğinin anlamlı etkisi yok Çift balonlu kateterin foleye üstünlüğü yok PG vs Mekanik yöntem etkiler aynı PG daha hızlı ve oksitosin ihtiyacı daha düşük. Hasta için kolay ve konforlu Mekanik   yöntemlerde   taşisitoli   oranı   düşük.   Saklama   kolaylığı   ve   ucuz.   Enfeksiyon   oranı   anlamlı   oranda artmamış. EMR’de kullanımında çekince var. 2015 yılında bir metaanaliz foley, vajinal, oral misoprostol ve dinoproston etkinlik karşılaştırılmış En    fazla    doğum    oranı    vajinal    misorptostol    daha    sonra    dinoproston    daha    sonra    foley    daha    sonra    oral misoprostol Oksitosin innfüzyon pompası ile ver amaç 2-3 da bir güçlü kontraksiyon sağlamak Yüksek dozlarda daha fazla taşisistoli Farklı protokoller var. Dinoprostondan 30 dk misoprostolden 4 saat sonra oksitosin başlayabilirsin OKsitosin yan etki taşisistoli, uterin rüptür, hiponatremi ve  hipotansiyon Hipotonik solüsyonlar ile vermeyin Tek başına amniyotomi doğumu hızlandırmaz Oksitosin ile faydalı Sezaryen   geçirmiş   hastalarda   bishop   skoru   uygun   değilse   mekanik   yöntemler   sonrasında   oksitosin   kullanılmalı prostoglandinler ile risk en yüksek Genel olarak her türlü PG den kaçınılmalı Anormal Doğum Eylemi - Dr. Tuğba Sivrikoz Anormal doğum eyleminin en sık neden uterin hipokontraktilite Kontraksiyonların 10 dk da 3-4 den az kontraksiyon ya da tek bir kontraksiyonun 50 sn den kısa olmasıdır Montevideo ünitesi internal basınç kateteri ile ölçülebilir. Kullanımı zor Rutine katkısı yok Maternal obezite birinci evreyi uzatır Sefalopelvik   uygunsuzluk   (SPD)   subjektif,   daha   çok   ikinci   evreyi   etkiler.   Fetustan   veya   pelvik   nedenlerden kaynaklanabilir. Tam servilkal dilatasyon gerçekleştikten sonra karar verilmeli Oksiput posteriorda transverste persiste etmesi. İkinci evreyi uzatır Nöroaksiyel anestezi ikinci evreyi uzatır, oksitosin ihtiyacı artar operatif doğum ihtiyacı artar Uzamış latent fazda dinlenme öner Aktif fazda ilerleme duraksama bozuklukları uzama SPD açısından değerlendir 2010 yılında Zhang yeni bir doğu meğrisi ortaya çıkardı Retrospektif 62.000 gebe Primar ve nulliparlarda eğri farklı değil Aktif fazın sonunda deselerasyon fazı yok Latent fazdan aktif faza geçiş 6 cm’de Birinci evre aslında 6 cm e kadar latent faz
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
İkinci nulliparlarda 3 saat multiparlarda 2 saat ikinci evre Latent faz 14 ve 20 saat uzarsa sezaryen endikasyonu değil 6 cm üzerinde ilerleme kusuru tanımı 2 saat içinde 1 cm altı değişiklik  varsa oksitosin veya amniyotomi yap Hipokontraktilite   varsa   oksitosin   yap   4-6   saaat   boyunca   oksitosine   rağmen   dğeişiklik   yok   ise   amniyotomi   yap. Hatta 2 saat sonunda İlerleme iniş veya servikal dilatasyonda artış minimal bile olsa takip et    Duraksama   kusuru   6   cm   üzerinde   membranlar   rüptüre   iken   etkin   kontraksiyonlar   varken   4   saat   boyunca servikal değişiklik yok ise ya da 6 saat boyunca değişiklik yok ise duraklama kusuru (arrest) Serviks >6cm, nullipar ve multipar gebelerde benzer hızda dilate olur Aktif faz 6 cm başlar Uzamış latent faz sezaryen endikasyonu değildir Yavaş fakat ilerleyen 1. evre, sezaryen endikasyonu değildir Doğumun 2. evresi için operatif doğum endikasyonu olan tanımlanmış kesin maksimum süre yoktur Term EMR 12-18 saat konservatif kalınabilir Makat prezantasyonunda eksternal sefalik versiyon  önerilebilir Başarısız indüksiyon, latent fazda membran rüptüre olduktan sonra, 12-18 st oksitosine yanıt alınamamasıdır Epidural anestezi sezaryen oranını arttırmaz. İntrapartum Kanamalar - Dr. İbrahim Kalelioğlu Devamlı ağrıda ablasyon düşünülmeli EMR   ve   kanama---   vasa   previa   düşünülmeli.   Plasenta   bilobata   succentriata   varsa   özellikle   risk   artmıştır   vasa previa açısından Rüptürde karın ağrısı, uterus şekli değişir, hassaslaşır kasılmalar kesiliyor Servikal vajinal lezyonlar da bir kanama nedeni Ablasyo USG sensitivitesi  %24  PPD %88 NPD %23 Batında sıvı varsa splenik arter anevrizması veya karaciğer rüptürü akılda tutulmalı Kanamada USG ile previa ve vasa previa dışlandıktan sonra tuşe yapılmalı Tuşede seviye kaybı rüptürü düşündürmeli  Tam idrar tetkikinde hematüri rüptüre eşlik edebilir Kan ürünleri verilirken Eritrosit TDP oranı 1/1 olmalı Postpartum kanamaları önlemek için 3. Evre aktif yönetilmeli Postpartum kanamada sıvı desteği en az 2000 cc kristaloid ile başlamalı Vajinal hematom düşünülen vakalarda mutlaka rektal muayene de yapılmalı. Traneksamik   asit   postpartum   kanamalara   bağlı   anne   ölümlerini   azaltiyor.   Diğer   medikasyonlara   ek   olarak kullanılmalıdır. Vajinal hematomlar büyümüyorsa ve ağrı yoksa drene edilmemeli Ağır arteriyel kanamalarda tamponun faydası yok aksine kanamayı retroperitona yönlendirir Fibrinojen 200 mg/dl nin altında olması ağır bir postpartum kanama ile karşı karşı olduğumuzu gösterir. Aktif    yönetimde    bebek    çıkınca    10    Ünite    oksitosin    intramuskuler    sonrasında    1000’e    20    Ünite    infüzyon yapıyoruz. İntrapartum Fetal Monitörizasyon - Dr. Ali Ekiz Düşük riskli grupta intrapartum aralıklı oskültasyon ile Elektronik fetal monitorizasyon (EFM)  arasında fark yok EFM 3 kategori olarak değerlendirlmeli 32 hafta üstü 15 sn süren 15 atım 32 hafta altı 10 sn süren 10 atım akselerasyon olarak değerlendirlir Kategori 1 güven veren kategori asfiksi ilişkili değil. Travaya yeni alınan bir hastaysa aralıklı EFM olarak takip edilebilir
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
Kategori 2 aslında 1 ve 3 e sokamadığımız gruptur. Kategori 3 acil doğum şartlarını hazırla intrauterin resusistasyon yap Pozisyon   ver   (sol   veya   sağ   lateral)   8-10   lt/dk   oksijen   Bolus   sıvı   (500-1000   izotonik   veya   ringer   laktat),   düzelme yok ise indükisyon gidiyor ise oksitosin durdur İndüklemediğimiz bir hasta ise kontraksiyonları azaltmak için terbutalin verilebilir Kategoride değişim yok ise doğum Kategori 2’de bekle ve neden araştır. Taşikardi en sık neden maternal ateş ve ateşe neden olabilecek nedenlerdir Ablasyon fetal kanama gibi nedenlere bak Taşikardinin   nedeni   fetal   aritmi   olabilir.   Yukarıdaki   nedenlerde   kalp   hızı   160-200/dk      iken   aritmilerde   (flutter SVT) genelde 200-220/dk nın üzerinde Taşikardi ve hiç variabilite olmayan NST de doğum kararına yakın durulmalıdır EFM Yalancı pozitifliği YÜKSEK EFM müdahaleli doğum ve sezaryen oranını ARTTIRIR EFM serebral palsi oranını AZALTMAZ Interobserver uyum AZ 3 kategorili EFM kullanımı ÖNERİLİR Riskli Hastaların Devamlı EFM takibi ÖNERİLİR İntrapartum ve Postpartum Ultrasonografi - Dr. Cem Batukan USG nin asıl yararı ikinci evrede, başın seviye ve pozisyonunu daha iyi anlıyoruz Yapılan çalışmalar transperinal usg ile servikal dilatasyonun el ile ölçüm gibi gösterebildiği göstermiş Yapılan çalışmalar el pozisyonu %25 yanlış belirlediğimizi gösteriyor. Elle muayene ile oksiput posteriorların yarısını saptıyoruz Elle muayenede hata payı yüksek  Başarısız vakum forseps sonrası sezaryen yaptığımzda intrakranial kanama oranı en yüksek Trase   bozukluğu   sonrasında   vakum   ve   forseps   başarısızlığı   nedeniyle   sezaryen   yapıldığında   sonuçlar   daha kötü. Çünkü vakit kaybediyoruz bunları direkt sezaryene almak sonuçlarını iyileştirecektir Yüksekte duran bir başta forseps veya vakum uygulanmamalı Önerilen başın +2 seviyenin altında olmasıdır Bunu doğru tespit etmeliyiz elle bu seviyeyi %30 yanlış saptıyoruz Seviye amaçlı usg yaparken simfizisi ve başına tamamını görmek gerekir. Baş yukarı bakıyorsa operatif doğum daha başarılı İlerleme açısı ne kadar büyük ise doğum o kadar hızlı olacaktır, İlerleme açısı 120 dereceye ulaşmışsa vakum başarısı %90 Baş perine mesafesi ölçmek basit. 4 cm den daha az ise başarılı operatif doğum şansı artar Fetal başın rotasyonu için translabial USG yapılır Birinci evrede oksiput posterior olmasının bir önemi yok Oksiput   posterioru   ikinci   evrede   fark   etmenin   önemi   operatif   doğumdaki   fleksiyon   noktası   farklı   dolayısyla   daha farklı bir traksiyon uygulamak gerekir İlerleme açısı ve rotasyon değerlendirme oksiput posterior vakalar için uygun değil Omurga posteriordaysa ikinci evrede oksiput posterior kalma olasılığı daha yüksek Omurga anteriorda ise oksiput posteriorun ikinci evrede düzelme şansı daha yüksek Postpartum USG de ensık kullanım alanı akreta var mı retansiyon var mı Kavite için ekojen alanlar genelde koagulumdur daha kalın hiperekojen ise rest plasenta lehinedir
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
Omuz Distosisi - Dr. Gökhan Yıldırım Brakial pleksus paralizisi varsa omuz distosisinden bahsetmek lazım Bu nedenle hafif bir takılma var ama komplikasyon yok ise omuz distosisi olarak bildirmiyoruz Çoğunlukla    ön    omuzun    simfizis    pubis    arkasında    sıkışmasına    bağlı    nadiren    arka    omuzun    promontorium arkasında sıkışmasına bağlı 4000 gram üzerinde doğum, diyabetes mellitus, geçirilmiş distosi hikayesi üç önemli risk faktörü Maalesef tüm distosi olguların yaklaşık yarısında risk faktörü yok Büyük çoğunluğu 4000 gramın altındaki olgular Tanı   subjektif   bir   klinik   tanıdır,   normalde   baş   doğumu   ile   vücut   doğumu   arasındaki   süre   24   sn   dir   üst   sınır yaklaşık 60 sn dir. Distosi olgularında bu süre 80 sn üzerindedir. Asfiksi yönlemek için ortalama 5 dk içerisinde doğurtmamız gerekirr Anne ıkımaya devam ederse ön omuz simfizis ile daha çok sıkışır Tek başına mücadele etme Derhal yardım çağır (Ebe, anestezi, asistan, ameliyathane) Hastanın popousunu masanın dışına alıcaz, epizyotomi yoksa aç, varsa genişlet, Mesane boşalt Gergin Nukal kord varsa serbestleştir Hangi manevra ile başlayacağımız deneyim alakalı Manevraların etkinliğini karşılatıran çalışma yok, tüm manevralar brakial pleksus üzerinde gerilimi arttırır Suprapubik bası ve McRoberts ilk manevra Suprapubik basının amacı fetal biakromial çapı azaltip ön omuzu daha geniş olan oblik çapa getirmek Fundal basından kaçınmak lazım ön omuzu daha çok sıkıştırır ve rüptür riskini arttırır. Arka omuz doğurtulması manevraları daha invaziv Woods vida manevrası sırasında sık yapılan hata, boyun döndürülmesi yapılmamalı Belgelendirme   çok   önemli   (baş   doğum   zamanı,   vücut   doğum   zamanı,   hangi   omuz   distosi,   doğumda   fetal   başın pozisyonu,   uygulanan   manevralar   ve   süresi,   maternal   perine   vajen   muayenesi,   tahmini   kan   kaybı,   kıdemli obstetrisyen   doğum   salonuna   geliş   zamanı,   bir   meslektaş   veya   anestezi   salona   geliş   zamanı,   kan   gazı, yenidoğan değerlendirme iyi kaydedilmeli) Uluslararası   derneklerin   önerisi   distosi   antremanları   yapılırsa   başarı   daha   yüksek   ve   brakial   pleksus   hasarı daha az Sezaryen Sonrası Vajinal Doğum - Dr. Ebru Çelik Konu hakkında randomize çalışma yok Neden vajinal doğum yaptırmak istiyoruz? Kanama, DVT, transfüzyon, histerektomi sonrası sezaryen sonrası daha fazla SSVD  en büyük risk uterin rüptür. Risk binde 6 Hasta onamı ve hastaya ayrıntılı olarak riskleri anlatmak çok önemli Kimlere uygun Alt segment bir adet trasnvers insizyonu olan pelvisi uygun olan hastalara Acil sezaryen uygulanabilecek merkezlerde Daha önceki insizyon klasik veya ters T ise kontraendikasyon Myomektomi geçiren hastalar kontraendikasyon BMI 30 üzerindeyse başarı düşüyor ve rüptür riski artıyor Maternal yaş 40 üzerindeyse başarı dşüyor TDA 4000 üzerindeyse önerme rüptür riski artıyor Daha önce iki sezaryen kesin kontraendikasyon değil fakat çok dikkatli olunmalı Cytotec kullanma. Propess tercih edilebilir. Mekanik indüksiyon tercih edilebilir İntrapartum takipte mutlaka damar yolu açılmalı, sürekli monitorizasyon yapılmalı Kan bankası olmalı, vital bulgular çok önemli Epidural anestezide saknca yok Anormal   NST,   fetla   taşikardi   ya   da   deselerasyon   olduğunda,   şiddetli   ani   gelişen   ağrı,   anormal   vajinal   kanama, hematüri,  rüptürü düşündürmeli
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
Gebelik   haftasına   göre   küçük   (SGA)   fetus   ifadesi   genel   olarak   doğum   ağırlığı   10.   persentil   altında   olan olumsuz   neonatal   sonuçlar   ile   ilişkili   ve   yetişkin   dönemde   kardiyovasküler   ve   metabolik   hastalıklar   açısından artmış   risk   taşıyan   fetusları   tanımlar.      İntrauterin   hayatta   fetal   gelişim   kısıtlılığı   (FGK)   tanısı   konularak   SGA öngörüsü   yapılır.   FGK   olan   fetusların   taranmasındaki   amaç   artmış   intrauterin   ölüm   riski   olan   fetusun   ayırımını yapıp perinatal ölümleri azaltmaktır. Amerikan   jinekoloji   ve   obstetri   birliği   (ACOG)   FGK   tanımı   için   tahmini   doğum   ağırlığının   (TDA)   10.   persentil altında   olması   tanımını   yaparken   abdomen   çevresi   10.persentil   altında   olan   fakat   tahmini   doğum   ağırlığı   10. Persentil   üzerinde   olan   fetusları   dahil   etmez.   İngiliz   Kraliyet   Jinekoloji   ve   obstetri   birliği   ise   (RCOG)   FGK tanısında   tahmini   doğum   ağırlığının   10.   persentil   altında   olması   veya   abdomen   çevresinin   10.   persentil   altında olması   kriterlerini   kullanır.   Örneğin   abdomen   çevresi   10.   persentil   altında   olan   fakat   tahmini   doğum   ağırlığı   10. Persentil üzerinde olan vakaları da gruba dahil eder. Bu   çalışmada ACOG   ve   RCOG   tanımlamalarının   SGA’yı   predikte   etmesi   açısından   karşılaştırılması   ve   ara   bir yaklaşım   olarak   TDA’nın   10.   Persentil   altında   olması   veya   abdomen   çevresinin   5.   Persentil   altında   olması kriterinin test edilmesi hedeflenmiştir. Materyal ve Metod Bu    retrospektif    çalışma    için    2013-2107    arası    New    Mexico    Üniversite    Hastanesi’ndeki    tüm    doğumlar değerlendirilmiştir.   Doğum   öncesi   son   1   ay   içersinde   ultrason   ile   TDA   değerlendirilmesi   yapılan   anomalisi olmayan   tekiz   olgular   dahil   edilmiştir.   Doğum   ağırlığı   persentilleri   cinsiyete   göre   tanımlanmış   olan   ırk   ve etnisite   bağımsız   Birleşik   Devletler   referans   eğrilerine   göre   belirlenmiştir.   ACOG   ve   RCOG   tanımlamalarının SGA’yı   öngörme   performansı   için   ROC   eğrileri   oluşturulmuş   ve   pozitif,   negatif   likelihood   oranları   (%95   CI) hesaplanmıştır. Ayrıca ACOG ve RCOG’dan bağımsız olarak 1 . TDA< 10. Persentil veya AC < 5. Persentil (Grup 1) 2 . TDA ve AC ‘nin 10 persentil altında olması (Grup 2) 3 . AC’nin  TDA’dan bağımsız olarak 10. Persentil altında olması (Grup 3) 4 . AC’nin  TDA’dan bağımsız olarak 5. Persentil altında olması (Grup 4) gibi tanımların tanıda yerine bakılmış, ACOG ve RCOG tanımlamalarıyla karşılaştırılmıştır. Sonuçlar Doğum   öncesi   30   gün   içerisinde   ultrason   muayenesi   yapılan   1704   yenidoğan   kaydına   ulaşıldı.      SGA   doğum sayısı   235   (%13.8)   olarak   bulundu.   SGA’yı   predikte   etmek   için   RCOG   tanımlaması      (TDA   10.   Persentil   altında olması   veya   abdomen   çevresinin   10.   Persentil   altında   olması)   sayesinde   ROC   eğrisinde   eğri   altında   kalan   alan (AUC)    0.78    (95%    CI    0.76–0.80)    olarak    bulunmuştur    ve   ACOG    tanımalmasına    göre   AUC    0.76    (95%    CI 0.74–0.78)   olarak   bulunmuştur.   Fark   istatiksel   olarak   anlamlıdır   (P=0.01).   Tüm   öteki   tanımlamaların   tanısal gücü tablo 3’te gösterilmiştir.
ACOG ve RCOG Fetal gelişim kısıtlılığı tanım yöntemlerinin karşılaştırılması Özetleyerek Tercüme eden: Dr. Hakan Erenel
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
Tanım   olarak   grup   1   ACOG’a   göre   daha   yüksek   AUC   göstermiştir   fakat   RCOG’a   göre   istatistiksel   anlamlı farklılık   yoktur.   Fakat   öteki   gruplar   için   AUC   ACOG’dan   anlamlı   olarak   daha   düşüktür   (Grup   3   hariç).   Tüm   bu sonuçlar   göz   önünde   bulundurulduğunda   tanı   RCOG’a   göre   konulursa   ACOG’a   göre   fazladan   bir   SGA   tanısı konması    için    14    vaka    gereklidir    bununla    birlikte        yanlış    pozitif    olarak    ekstradan    bir    vakayı    SGA    olarak değerlendirmek   için   18   vakaya   ihtiyaç   vardır. Tanısal   yaklaşıma   göre   doğru   yanlış   pozitiflik   ve   negatiflikler   tablo 5’te verilmiştir. Tartışma Bu   çalışmanın   sonuçlarına   göre   SGA   tanısında   RCOG   ACOG’a   göre   daha   iyi   performans   sergilemektedir. Beklenildiği   üzere   diagnostik   kriterlerin   arttırılması   daha   fazla   FGK   ve   SGA   fetusun   yakalanmasını   sağlayarak ölü   doğum   oranlarını   azaltabilir.   Bununla   beraber   RCOG   ile   ek   olarak   FGK   tanısı   alan   vakaların   patolojik olarak   mı   yoksa   konstitusyonel   olarak   mı   küçük   olduğunun   ayırımını   yapmak   için   daha   fazla   çalışmaya   ihtiyaç vardır.   Bu   ayırım   önemlidir   çünkü   konstitusyonel   olarak   küçük   olan   fetuslar   olumsuz   sonuçlar   açısıdan   artmış risk taşımazlar ve dolayısıyla tanı almaları fayda sağlamaz.
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
Giriş Polikistik    over    sendromu(PKOS)    olan    kadınlarda    klomifen    sitrat    (CC)    ovulasyon    sağlamada    kullanılan    bir yöntemdir.    Östrojen    reseptörlerini    bağlayan    CC,    hipoestrojenik    bir    durum    yaratarak    pulsatil    gonadotropin salgılayan   hormon   salınımına   neden   olur   ve   bu   da   folikül   stimulan   hormon   (FSH)   artışını   sağlayarak   overlerde folikül gelişimini uyarır. Genellikle   başlangıç   dozu   olan   50   mg   ile   hastaların   %52’si   ovule   olur.   Kalanların   %22’sinde   100   mg   ile, %12’sinde 150 mg ile, %7’sinde 200 mg ile ve %5’inde 250 mg CC ile ovulasyon sağlanır. Geleneksel      protokolde   verilen   dozla   ovulasyon   sağlanamazsa,   menstruasyon   sonrasında   doz   artırılarak tekrar   denenemektedir.   Buna   alternatif   olarak   gelişitirlen   basamak   protokolünde   ise   menstruasyon   beklenmeden doz   artırılmaktadır.   Mevcut   çalışmalar   küçük   çaplı   olduğundan   ve   sonuçları-yan   etkileri   konusundaki   veriler   sınırlı olduğundan bu protokol yaygın olarak kullanılmamaktadır. Bu     çalışmada     ovulasyon     indüksiyonu     yapılan     PKOS’lu     kadınlarda     geleneksel     ve     basamak     CC protokollerinde ovulasyona kadar geçen süre kıyaslanmıştır. Yöntem: Bu   retrospektif   çalışmaya   üniversite   bazlı   bir   infertilite   kliniğine   2012-2014   Temmuz   döneminde   başvuran   ve   50 mg   CC   ile   ovule   olmayan   PKOS’lu   kadınlar   dahil   edilmiştir.   Klinikte   Temmuz   2013’e   kadar   geleneksel,   o   tarihten sonra ise basamak protokolü uygulanmıştır. Geleneksel   protokolde,   ovulasyon   gerçekleşmediği   son   CC   dozundan   12   gün   sonra   yapılan   yapılan   serum progesteron   ölçümü   ile   teyit   edilemeyen   hastalar,   mensturasyon   sonrasında   CC   dozu   50   mg   artırılarak   tekrar tedavi   gördüler.   Maksimum   doz   250   mg   CC   olarak   belirlendi.   Basamak   protokolünde   ise   son   CC   dozundan   7   gün sonra   yapılan   ultrason   muayenesinde   foliküler   büyüme   sağlanmadığı   gözlendiği   takdirde   doz   50   mg   artırıldı   ve   5 gün    daha    CC    verildi.   Yedi    gün    sonra    tekrar    yapılan    USG’de    10    mm’den    büyük    folikül    yoksa    bu    yaklaşım maksimum 250 mg CC’ye kadar basamaklı olarak (50-100-150-200-250 mg) tekrar edildi. Primer    sonlanım    noktası    ovulasyon    olarak    belirlendi.    Ovulasyon    tanısı    10mm’den    büyük    folikülün transvajinal ultrasonda görülmesi ve progesteron yükselmesi ile koyuldu. Çalışma, ovulasyonda %20’lik bir artışı göstermek üzere %80 güç ile tasarlandı. Sonuçlar ve Yorum: Çalışmaya   dahil   olan   109   hastadan   66’sı   geleneksel   protokolle   (%60.6),   43’ü   (yüzde   39.4)   basamak   protokolü   ile tedavi edildi. Demografik olarak gruplar arasında anlamlı fark yoktu. Basamak   protokol   uygulanan   hastalarda   kümülatif   ovulasyon   oranı   anlamlı   olarak   yüksek   bulundu   (38/43 [88%]   vs   26/66   [39%],   P<0.05).   İki   protokol   arasında   100   mg   dozunda   ovulasyon   oranları   benzerken,   150   ve   200 mg’da basamak protokolünde ovulasyonun arttığı tespit edildi. Ovulasyona kadar geçen süre basamak grubunda ortalama 30 gün daha kısa olduğu gözlendi. Ovulatuar   siklus   başına   gebelik   oranları   iki   grupta   benzer   bulundu   (7/43   [16.3%]   vs   12/66   [18.1%],   P=.08). Geleneksel protokolde bir adet çoğul gebelik yaşanırken, basamak protokolünde çoğul gebelik gerçekleşmedi. Vazomotor   flush,   başağrısı,   bulantı,   mastalji,   duygu   durum   değişiklikleri   gibi   hafif   yan   etkiler   basamak protokolünde daha sık bulunurken, şiddetli yan etkiler ki grupta benzerdi. Sonuç   olarak,   basamak   protokolü   kullanarak   minimal   yan   etki   ile   ovulasyona   kadar   geçen   süreyi   kısaltmak   ve ovulasyon   oranları   artırmak   mümkün   gözükmektedir.   Bu   yöntemde   kısa   sürede   daha   çok   vizit   gerekmekle   birlikte, toplam tedavi süresi kısalmakta ve hastanın duygusal rahatsızlığı azalmaktadır.
POLİKİSTİK OVER SENDROMLU KADINLARDA KLOMİFEN BASAMAK PROTOKOLÜ Clomiphene Stair-Step Protocol for Women With Polycystic Ovary Syndrome Tiffanny Jones,  Jacqueline R. Ho, Marc Gualtieri, Janet Bruno-Gaston, Karine Chung, Richard J. Paulson, Kristin A. Bendikson   Obstetrics & Gynecology 2018 Jan;131(1):91-95. doi: 10.1097/AOG.0000000000002418. Özetleyerek Tercüme Eden: Dr. Engin Türkgeldi
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
Amaç: Over   kanserli   kadınlar   iyileştirilmesi   çok   zor   olan   düşük   sağ   kalım   oranlarına   sahiptirler,   bu   nedenle   primer önleme   çok   önemlidir.   Levonorgestrelli   rahim   içi   araç   sistemleri   (LNG-RİA)   endometrial   kanseri   önlediği   gibi, yakın   zamanda   yapılan   diğer   çalışmalarda   over   kanserini   de   önleyebileceği   fakat   eş   zamanlı   meme   kanseri riskini   arttırdığı   gösterilmiştir.   Bu   çalışmada   LNG-RİA   kullanan   ve   kullanmayanlarda   over,   endometrium   ve meme kanseri riskleri karşılaştırılmıştır. Metod: Bu   çalışmada   Norveçli   Kadınlarda   Kanser   Çalışmasına   (NOWAC   Study)   dahil   olan   104.318   kadın   prospektif kohort    olarak    takip    edilmiş.    LNG-RİA    kullanan    9.144    kadın    ve    95.174    kullanmayan    kadın    olarak    ikiye ayrılmıştır.   Maruz   kalma   bilgileri   kendi   kendine   uygulanan   anketlerle   ve   kanser   vakaları   da   Norveç   kanser   kayıt sistemi   ile   elde   edilmiştir.   Rölatif   riskler   (RR)   %95   güven   aralığı   (CI)   içerisinde   Poisson   regresyon   yöntemiyle sağlam hata tahminleri kullanılarak elde edilmiştir. Sonuç: Çalışmaya   Dahil   olma   ortanca   yaşı   52   ve   ortalama   takip   süresi   12,5   yıl   (standart   deviasyon   3,7   yıl),   bu   da toplam   olarak   1.305.435   kişi   yıldır.   LNG-RİA   kullananlarda   18   epitelyal   over   kanseri,   15   endometrial   kanser   ve 297   meme   kanseri   saptanmıştır.   LNG-RİA   kullananlar   ile   kullanmayanlar   karşılaştırıldığında   çoklu   değişkenli rölatif   riskleri   (RR)   over   kanseri   için   0,53   (   %95   CI   0,32-0,88   ),   endometrial   kanser   için   0,22   (   0,13-0,40)   ve meme kanseri için 1,03 (0,91-1,17 ) olarak bulunmuştur. LNG-RİA   kullanımı   yapılan   popülasyon   tabanlı   prospektif   kohort   çalışmasında   ciddi   olarak   over   ve   endometrial kanser riskinde azalma saptanırken meme kanseri riskinde artış saptanmamıştır.
Levonorgestrel salgılayan intrauterin sistem meme kanseri riskini artırmadan over ve endometrium kanseri riskini azaltmaktadır. NOWAC çalışmasının sonuçları. Levonorgestrel-releasing intrauterine system use is associated with a decreased risk of ovarian and endometrial cancer, without increased risk of breast cancer. Results from the NOWAC Study Mie Jareid , Jean-Christophe Thalabard, Morten Aarflot, HegeM. Bøvelstada, Eiliv Lunda, Tonje Braaten Gynecologic Oncology 149 (2018) 127–132 Özetleyerek Tercüme eden: Dr. Engin Çelik
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
Giriş Pelvik   taban   disfonksiyonu   (PTD)   stres   üriner   inkontinans   (SÜİ),   aşırı   aktif   mesane,   pelvik   organ   prolapsusu (POP)    ve    fekal    inkontinansı    içermektedir.    Bu    bozukluk    kadınlar    arasında    sık    olarak    görülmekle    birlikte Amerika’lı   kadınların   yaklaşık   %24’   ünde   rastlanmaktayken   bu   kadınların   %16’sı   SÜİ   ile,   %3’ü   POP   ile,   %9   ‘u ise   fekal   inkontinans   ile   birliktelik   göstermektedir.   2010   yılında   bu   durumdan   etkilenen   28   milyon   Amerika’lı kadın olduğu bilinirken, bu sayının 2050 yılında 43.8 milyona çıkacağı tahmin edilmektedir. Pelvik   taban   disfonksiyonu   fizyopatolojisi   karmaşık   olmakla   birlikte,   risk   faktörleri   arasında   obezite,   menopoz, yaşlanma   ve   karın   içi   basıncını   kronik   arttıran   durumlar   yer   alırken,   gebelik   ve   doğum   gibi   faktörler   de   bu disfonksiyonun   etiyolojisinde   önemli   rol   oynamaktadır.   Gebelik   sürecinde   annenin   kilo   alması   ve   uterusun ağırlığındaki   artış   karın   içi   basıncın   artmasına   yol   açmakta   bunun   sonucunda   ligamentöz   yapıların,   fasyalar   ile pelvik   taban   kaslarının   üzerine   fazla   yük   binmesi   ile   sonuçlanmaktadır. Ayrıca   gebe   uterus,   uterovezikal   açının artışına    ihtiyaç    duymakta    mesane    boynunun    mobilitesi    artarak    üriner    şikayetlerin    oluşmasına    katkıda bulunmaktadır.   Bazı   yazarlar   antepartum   dönemde   hiatal   alanın   arttığını   ve   bu   artışın   POP   için   risk   faktörü oluşturacağını belirtmektedir. Ancak   PTD’a   sadece   gebelik   neden   olmamaktadır.   Bazı   yazarlar   vaginal   doğumu   PTD   risk   faktörü   olarak gösterirken,    vaginal    doğum    levator    ani    kasının    (LAK)    şeklinde    değişikliğe    ve    hasara    neden    olabileceğini belirtmektedirler.   Özellikle   avülsiyon   şeklinde   olan   LAK   defektleri   doğumdan   sonra   genital   hiatusun   genişlemesi ile   ilişkilendirilmektedir.   Levator   defektlerinde   genital   hiatus   genişliği   %20   ila   30   arasında   artış   göstermektedir. Doğum   sırasında   annenin   ıkınma   eforu   ile   birlikte   uterus   kontraksiyonlarının   bebeğin   başına   uygulamış   olduğu güç   nedeniyle   oluşan   gerilme   ve   bası   pelvik   taban   sinirlerinde   iskemi,   neuropraksi   veya   sinir   fonksiyonlarında baskılanmaya   neden   olabilmektedir.   Doğum   sırasında   oluşan   sinir   hasarı   sonucunda   kasta   atrofi,   fonksiyon   ve morfolojisinde değişiklik gözlenebilir. Son   zamanlarda   yapılan   çalışmalarda   pelvik   taban   disfonksiyonunu   ultrason   gibi   görüntüleme   yöntemleri   ile değerlendirmeye     odaklanılmıştır.     Ultrasonun     kullanımının     kolay     olması,     iyonize     radyasyon     olmaması, rahatsızlık    hissinin    az    olması,    kısa    sürede    sonuç    alınması    ve    ucuz    bir    yöntem    olması    nedeniyle    tercih edilmektedir.    3D    ultrasonografi    ile    yapılan    çalışmalarda    pelvik    taban    kaslarında    özellikle    bebek    başının taçlanması   sırasında   ciddi   bir   genişleme   olduğu   gösterilmiştir.   Bu   kas   genişlemesinin   sonucunda   özellikle   POP fizyopatolojisinde önem arz eden puborektalis kasında lezyon ya da avülsiyon olabilmektedir. Her   ne   kadar   PTD   çok   sık   görülüp,   kadınlarda   ciddi   sıkıntı   oluşturup,   sağlık   hizmetine   ciddi   maliyet   getirmiş olsa    da    fizyopatolojisi    net    değildir.    Çoğu    yazıda    vaginal    doğum    ve    PTD    beraberliğini    göstermiş    olsa    da
3- D ultrasonografi ile değerlendirildiğinde vaginal doğum pelvik tabana sezaryen doğumdan daha fazla mı zarar vermekte? Sistematik derleme Özetleyerek Tercüme eden: Dr. Cenk Yasa
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
sezaryen doğumun koruyucu rolü ile ilgili konsensüs bulunmamaktadır. Bu   sistematik   derlemenin   amacı   doğum   şeklinin   pelvik   taban   kasları   üzerindeki   etkisini   3D   ultrasonografi   ile değerlendirmektir. Materyal ve Metod Derlemeye   dahil   edilme   kriterleri   arasında   primigravid   kadınların   gebelik   sırasında   veya   doğum   sonrasında pelvik   taban   kaslarını   3D   ultrason   ile   değerlendiren   prospektif   çalışmalar,   gebelikte   pelvik   taban   kasını   en   az bir   kere   3D   ultrason   ile   değerlendiren   çalışmalar   ve   doğum   metodunun   bilindiği   bunun   yanında   en   az   bir   kere postpartum    dönemde    pelvik    taban    kaslarını    3D    ultrason    ile    değerlendirmiş    çalışmalar    bulunmaktadır. Değerlendirilen   parametreler   arasında   hiatal   alan,   mesane   boynu   mobilitesi,   LAK   hasarı   ve   pelvik   taban   kas gücü yer almaktadır. Bulgular Bulunan   155   yayından   117   yayın   başlık   ve   özetlerinin   dahil   etme   kriterlerini   karşılayamamasından   dolayı derlemeye   dahil   edilmemiştir.   38   tam   makale   değerlendirildikten   sonra   ise   32   çalışma   metodolojisinin   uygun olmaması    veya    ürogenital    hiatus    ölçümünü    içermemesinden    dolayı    dışarıda    bırakılmış    ve    nihayetinde    6 çalışma   ile   derleme   sonuçlandırılmıştır.   Bu   çalışmaların   hepsi   prospektif   çalışmalar   olup,   primigravid   kadınları doğum   öncesi   ve   sonrasında   değerlendirmektedir.   Sonuç   olarak   toplamda   1153   kadının   sonuçları   derlenmiş olup    bu    kadınlardan    926’sı    vaginal    doğum    yaparken    227    kadın    ise    sezaryen    ile    doğum    yapmıştır.   Tüm çalışmalarda    gebeliğin    üçüncü    trimesterinde    ve    6    hafta    ile    12    aylık    postpartum    dönemde    ultrasonla değerlendirme   yapılmıştır.   Ultrason   değerlendirmesinde   ise   hiatal   alan,   mesane   boynu   mobilitesi   ve   levator kası defektleri değerlendirilmiştir. Bu çalışmaların birincil sonuçları aşağıdaki tabloda özetlenmiştir.
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
Hiatal alan Altı   çalışmada   hiatal   alan   değerlendirilmiş   olup,   bunların   4’ünde   postpartum   dönemde   hiatal   alan   ölçümlerinin vaginal   doğumlarda   sezaryen   doğumlara   kıyasla   daha   geniş   olduğu   gösterilmiştir.   Bu   çalışmalardan   birinde   bu değişiklikler    postpartum    6.    haftada    ve    6.    ayda    da    devam    ettiği    gösterilmişken,    diğer    çalışmada    vaginal doğumlarda   olan   daha   fazla   genişleme   postpartum   12.   ayda   da   süregelmiştir.   Valsalva   manevrasında   hiatal alanın   25   cm2’nin   üzerinde   ölçülmesinin   hiatal   genişleme   olarak   kabul   edildiği   bir   çalışmada   ise   vaginal   doğum sonrasında   6   ay   geçtikten   sonra   hem   hiatal   alanda   hem   de   hiatal   genişliği   artmış   olan   hastaların   sayılarında azalma   saptanmıştır.   Bu   çalışmada   özellikle   sezaryen   doğum   sonrasında   hiatal   genişlik   sabit   olarak   devam ettiği    izlense    de    özellikle    12.    ayda    görülen    hiatal    alan    genişliğindeki    azalma    nedeniyle    iyileşme    sürecini düşündürmüştür.        Bir    çalışmada    ise    levator    kasında    majör    defektlerde    özellikle    enstrümantal    vaginal doğumların altta yattığı gösterilmiştir. Mesane boynu Mesane    boynunu    değerlendiren    4    çalışmanın    3’ünde    mesane    boynu    mobilitesi    değerlendirilirken,    bir çalışmada   ise   mesane   boynu   elevasyonu   değerlendirilmiştir.   Bu   çalışmalardan   üçünde   vaginal   doğum   ile mesane    boynu    mobilitesinde    artış    saptanırken,    bir    çalışmada    mesane    boynu    elevasyonunda    azalma saptanmıştır.   Bahsedilen   çalışmalardan   birinde   mesane   boynu   mobilitesinde   sezaryen   sonrası   hiç   değişiklik saptanmamıştır. Levator ani kası hasarı Bu   altı   çalışmadan   3’ünde   LAK   hasarı   değerlendirilmiş   olup   bu   çalışmalarda   vaginal   doğum   ile   LAK   hasarı arasında   ilişki   gösterilmiştir.   Bu   çalışmalardan   birinde   LAK   hasarı   olan   kadınlarda   gebelik   sürecinde   daha   az hiatal   genişlik   saptandığı   bulunmuş,   bu   nedenle   küçük   hiatal   alanın   kas   lezyonları   için   risk   faktörü   oluşturduğu belirtilmiştir. Sonuç Bu   sistematik   derleme   sonucunda   3D   ultrason   ile   değerlendirildiğinde   levator   ani   kası   hasarı   vaginal   doğum   ile ilişkilidir.   Levator   ani   kası   pelvik   tabanın   en   büyük   komponenti   olduğundan   bu   kasın   lezyonlarında   POP,   üriner inkontinans   ve   cinsel   disfonksiyonlar   ortaya   çıkabilmektedir.   Ayrıca   bu   sistematik   değerlendirme   de   vaginal doğum   ile   görüntüleme   defektleri   saptanırken   hiçbir   çalışmada   mevcut   literatür   ile   uyumlu   olarak   sezaryen doğum   ile   görüntüleme   defekti   ilişkilendirilememiştir.   Tüm   altı   çalışmada   da   hiatal   alanın   doğum   sonrasında genişlediği    gösterilmiş    olup    ancak    bu    genişlemenin    özellikle    vaginal    doğum    sonrası    daha    fazla    olduğu bulunmuştur. Vaginal   doğum   artmış   sayıda   LAK   defektleri,   mesane   boynu   mobilitesi   ve   hiatal   alan   genişlemesi   ile   ilişkili   olup sonuç   olarak   prolapsus   ve   üriner   inkontinans   için   risk   faktörü   oluşturmaktadır.   Ancak   postpartum   dönemde ultrason değişikliklerinin çözülüp çözülmeyeceği ile ilişkili yetersiz bilgi bulunmaktadır.
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni