TJOD  İstanbul Şubesi
Sayın meslektaşlarım; Ülkemizin   güvenliği   için   savaşırken   şehit   olan   askerlerimize Allah   dan   rahmet ailelerine   başsağlığı   ve   sabırlar   diliyoruz.   Ayrıca   bu   uğurda   görev   alan   tüm askerlerimizin, ailelerine sağlıklı olarak kavuşmaları en içten dileğimizdir. Jinekolojide     endoskopi     uygulamaları     başlıklı     toplantımızı     11     Martta yapıyoruz.    Endoskopi    uygulamalarının    her    geçen    gün    yaygınlaştığı    bu ortamda,   amacımız   özellikle   genç   arkadaşlarımızı   bu   cerrahi   uygulamalar için   cesaretlendirmektir.   Bu   çerçevede   konular   basitçe   ve   pratik   uygulamalar şeklinde sunulacaktır. Bu    ayda    daha    önceki    aylarda    olduğu    gibi    yeni    çalışmaların    özetlerini yayınlıyoruz.      Çalışmaları   hazırlayan   ve   derleyen   Dr.   Barış   Ata   ,   Dr.   Cenk   Yasa,   Dr.   Berna   Aslan,   Dr. Engin   Türkgeldi,   Dr.   Engin   Çelik,   Dr.   Hakan   Erenel,   ve   Dr.   Nadiye   Doğan’a   teşekkür   ediyoruz.    Daha öncede    belirttiğimiz    bu    konu    ile    ilgili    olarak    gruba    katılmak    isteyen    genç    arkadaşlardan    da    öneriler bekliyoruz.      İlgili   meslektaşlarımızın   Dr.   Barış   Ata,   Dr   Engin   Oral   veya   benimle   temas   kurması   yeterli olacaktır. Mart   toplantısı   içinde   Antalya   TJOD   kongresine   katılımını   sağlayacağımız   asistan   arkadaşların   kura çekimini   yapacağız.   İmkânlarımız   ölçüsünde   3-4   meslektaşımızı   bu   kongreye   göndereceğiz.         Sizleri bu toplantıya bekliyoruz. İlkbahar   aylarına   girdiğimiz   bu   günlerde   sağlık   ve   mutluklar   dileği   ile   11   Martta   görüşmek   üzere,   yönetim kurulu adına saygılar dilerim. Prof. Dr. Fuat Demirkıran Tjod İstanbul Y.K. adına                                                                                 
TJODist     Bülteni
Mart 2018
TJOD  İstanbul Şubesi
Sayın meslektaşlarım; Mart     Bültenine     yurt     içi     ve     yurt     dışı     operasyonlarda     şehit     ve     gazi     olan     kahraman Mehmetçiklerimize   rahmet   ve   iyilik   dileklerimi   göndererek   başlamak   istiyorum.   Hepimizi   üzen bu   gelişmelere   rağmen   Vatanını   en   çok   seven   işini   en   iyi   yapandır ”   sözünü   hatırlayarak elimizden   gelenin   en   iyisini   vermeye   devam   etmeliyiz.   Bu   duygu   ve   düşünceler   içerisinde sizlere bu ay yine dopdolu olan bültenimizin içerisindeki makaleleri tanıtmak istiyorum.   Obstetri   makalelerimizi   seçen   ve   özetleyen   Dr.   Berna   Aslan    ve   Dr.   Hakan   Erenel    yine hepimizi     ilgilendiren     makaleler     hazırladılar.     Berna’nın     özetlediği     randomize     kontrollü çalışmada,   3000’den   fazla   primigravid   tekiz   gebe,   epidural   anestezi   sonrası   eylemin   ikinci evresini   dikey   veya   yatay   pozisyonda   geçirmeye   randomize   ediliyorlar.   İlginç   şekilde   tüm çalışmada,    tam    servikal    açıklıktan    sonra        spontan    vaginal    doğum    oranı    %40    civarında gerçekleşiyor.   Makale   özetine   geçmeden   önce   dikey   veya   yatay   pozisyonda   yapılan   spontan vaginal    doğumun,    neonatal,    uzun    vadeli    fetal    ve    maternal    sonuçların    nasıl    etkilemesini      beklersiniz aklınızdan geçirin lütfen.  Bakalım haklı mı çıkacak yoksa şaşıracak mısınız? Hakan   ise   Rh   uygunsuzluğu   yönetimi   için   ACOG   kılavuzunu    sizler   için   özetledi.   Büyük   bir   yenilik   olmamakla   beraber,   çok   güzel yazılıp   çok   güzel   özetlenmiş   bir   metin.   Sıra   dışı   durumlarda   nasıl   davranılması   gerektiğini   hatırlamak   için   mutlaka   okumanızı,   hatta belki de en sonundaki madde madde hazırlanmış listeyi basarak doğum servisinizin görünür bir yerine koymanızı öneririm. İnfertilite    ve    üreme    endokrinolojisinde    ise    Amerikan    Üreme    Tıbbı    Derneğinin    polikistik    over    sendromunda    ovülasyon indüksiyonu   için   metformin   kullanımı    ile   ilgili   yeni   kılavuzunu   Dr.   Engin   Türkgeldi   ve   Dr.   Nadiye   Dugan    özetlediler.   Bu kılavuzu   ve   aşağıda   bahsedeceğim   yeni   yazıyı   okumadan   önce   kendi   uygulamanızda   metformin   kullanımınızı   bir   an   gözden geçirip   yazılanlarla   uyup   uymadığını,   etkinlik   ve   güvenlik   ile   ilgili   kişisel   algınız   ve   literatür   verisi   arasında   uyum   olup   olmadığını görmeniz   ilginç   olabilir.   Engin   ve   Nadiye’nin   özetlediği   kılavuzun   yazılma   tarihinden   sonra   yayınlanan   bu   yepyeni   çalışmada   (yayın tarihi   27   Şubat   2018)   polikistik   over   sendromlu   kadınların   gebeliklerinde   birinci   trimesterden   doğuma   kadar   günde   1700   –   2000   mg metformin   kullanımının   plaseboyla   kıyaslandığı   iki   adet   randomize   placebo   kontrollü   çift   kör   çalışmada   doğan   182   çocuğun   boy, kilo,   beden   kütle   indeksi,   ve   fazla   kilolu   olma   durumu   dört   yaşında,   ve   baş   çevresi   bir   yaşında   değerlendirilip   karşılaştırılmışlar. Doğum   ağırlıkları,   birinci   yaştaki   baş   çevresi   ve   dördüncü   yaştaki   boyun   benzer   olmasına   rağmen,   ağırlık,   beden   kütle   indeksi   ve fazla   kilolu/obes   olma   sıklığı   (%32   vs   %18,   p=0.038)   metformin   grubunda   daha   yüksek   bulunmuş.   Bu   oran,   metformin   kullanılan her   8   gebelikten   birisinde   bir   tane   daha   çok   fazla   kilolu/obes   çocuk   doğması   anlamına   geliyor.   Tabii   bu   bulgu   sadece   PKOSlu gebeliklere   sınırlı.   (Metformin   use   in   PCOS   pregnancies   increases   the   risk   of   offspring   overweight   at   4   years   of   age;   follow-up   of two   RCTs,   Hanem   et   al.   The   Journal   of   Clinical   Endocrinology   &   Metabolism,   jc.201702419,   https://doi.org/10.1210/jc.2017- 02419). Yani   bir   kez   daha   çok   mantıklı   görünen   teorilerimiz   ile   pratik   sonucun   çeliştiği   bir   durumla   karşı   karşıya   gibiyiz.   Bu   nedenle, kaş   yaparken   göz   çıkartma   olasılığının   bulunduğuna,   arkasında   güçlü   kanıt   olmadan   herhangi   bir   ilacı   ruhsat   dışı   endikasyonlarla kullanırken çok düşünmek gerektiğine dikkat çekmek istiyorum. Bültenimizin   Ürojinekoloji   sorumlusu   Doç.   Dr.   Cenk   Yasa ’nın   seçip   özetlediği   görüş   makalesinde   pelvik   organ   prolapsusu   ve gizli    stress    üriner    inkontinans    ilişkisi ,    pelvik    organ    prolapsusu    için    yapılacak    cerrahi    işlemlere,    hastanın    aşikar    stress inkontinansı   olmasa   da,   profilaktik   midüretral   sling   işlemi   eklenmesinin   olası   fayda   ve   zararları   tartışılıyor.   Görünüyor   ki,   her   konuda olduğu   gibi   hastalarımızla   etkin   ve   doğru   iletişim   başarının   olmazsa   olmazı.   Hastalarınıza   bu   ve   benzeri   konulardaki   belirsizlikleri, farklı   yaklaşımların   avantaj   ve   dezavantajlarını   önceden   açıklamak   hem   onların   hem   bizim   mutluluğumuz   için   şart.   Günümüz şartlarında bu iletişimi kuracak ortam ve zamanın nasıl bulunabileceği ayrı bir makale konusu olabilir maalesef. Son   olarak   onkolojide   Dr.   Engin   Çelik    okült   leiomyosarkom   prevalansı    ile   ilgili   yeni   bir   derlemeyi   özetliyor.   Neden   FDA   verileri ile   diğer   meta-analizler   farklı   sonuç   veriyor,   morselasyon   surviyi   olumsuz   etkiliyor   mu?   Kaç   myomektomide   bir   leiomyosarkom beklenebilir? Ve başka soruların cevabı bu makalede. Gelecek ay yeni ve heyecanlı makalelerde buluşmak üzere. Prof. Dr. Barış Ata Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi                                                                                
TJODist     Bülteni
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
Özet Amaç:   Doğumun   ikinci   evresinde   düşük   doz   epidural   analjezi   uygulanan   nullipar   gebelerde   dik   pozisyonda olmanın yatar pozisyonda olmaya göre spontan vaginal doğum şansını arttırıp artırmadığının belirlenmesidir. Metod:   İngiltere'deki   41   hastaneden,   16   yaş   ve   üzerinde   tekil   gebelik,   sefalik   prezantasyonda   doğumun   ikinci evresinde   olan   3093   nullipar   gebe,   bilgisayarlı   randomizasyon   sistemiyle   dik   pozisyon   ve   yatar   pozisyona randomize   edildi.   Birincil   sonuç   spontan   vajinal   doğumdu.   İkincil   sonuç   doğum   şekli,   perineal   travma,   5.   dakika APGAR   skoru<4   olan   yenidoğan,   yenidoğan   yoğunbakıma   yatış,   uzun   süreli   maternal   fiziksel   ve   psikolojik sağlık, inkontinans ve bebekte ciddi gelişme geriliğidir. Bulgular:   4   Ekim   2010   ile   31   Ocak   2014   arasında,   3236   kadın   randomize   edildi   ve   3093’ü   (%   95.6)   primer analizde   (dik   poziyon   grubunda   1556   ve   yatar   pozisyon   grubunda   1537)   yer   aldı.   Dik   pozisyon   grubundaki kadınlarda    spontan    vajinal    doğum    oranları    %    35.2    (548/1556),    yatar    pozisyondaki    gruptakiler    %    41.1 (632/1537)   ile   karşılaştırıldığında   anlamlı   olarak   daha   azdı   (düzeltilmiş   risk   oranı   0.86,   %   95   güven   aralığı 0.78-0.94).   Yatar   pozisyon   ile   spontan   vajinal   doğum   şansı   %   5.9   artmış   görünmektedir   (bir   fazla   vaginal doğum   elde   etmek   için   gereken   gebe   sayısı   -number   needed   to   treat-   17,   %   95   güven   aralığı   11   -   40). Müdahaleli   vaginal   doğum   (düzeltilmiş   risk   oranı   1.08,   %   99   güven   aralığı   0.99-1.18),   obstetrik   anal   sfinkter hasarı   (1.27,   0.88-1.84),   5.   dakika APGAR   skorunun   <4   olması   (0.66,   0.06   ile   6.88)   ve   birinci   yıldaki   maternal fekal   inkontinans   (1.18,   0.61   ile   2.28)   dahil   olmak   üzere   uzun   süreli   sonuçlar,   sekonder   maternal   ve   neonatal sonuçlar arasında anlamlı fark bulunmadı. Sonuç:   Doğumun   ikinci   evresinde   yatar   pozisyonda   olmak,   epidural   analjezi   uygulanan   nullipar   gebelerde, anneye   veya   bebeğe   kısa   veya   uzun   vadeli   dönemde   açık   bir   dezavantaj   göstermeden,   daha   fazla   spontan vaginal doğumla sonuçlanmaktadır. Giriş Doğumun   aktif   fazında   en   etkili   ağrı   kesme   metodu   olan   epidural   analjezi   İngiltere’de   yaklaşık   %30   oranında uygulanmaktadır.   Epidural   analjezi   doğumun   ikinci   evresinin   uzamasına   ve   müdahaleli   doğum   oranlarında artışa    neden    olmaktadır.    Düşük    doz    lokal    anestezi    ve    opioidlerle    epidural    analjezi    yapılanlarda    epidural analjezi   yapılmayanlara   göre   daha   fazla   olmasına   rağmen   müdahaleli   doğum   oranları   daha   azdır.   Düşük   doz analjezinin    epidural    analjezide    kullanımı    ile    birlikte    gebeler    daha    fazla    hareket    edebilmektedir.    2017’deki Cochrane derlemesinde dik pozisyon ile yatar pozisyon kıyaslanmış ve fark bulunmamıştır. BUMPES    çalışmasının    amacı,    düşük    doz    epidural    analjezi    uygulanan    nullipar    gebelerde    doğumun    ikinci evresinde   dik   pozisyonda   olmanın   yatar   pozisyonda   olmaya   göre   spontan   vaginal   doğum   şansını   arttırıp arttırmadığını saptamaktır.
Düşük Doz Epidural Uygulanan Doğumun İkinci Evresindeki Nullipar Kadınlarda Dik Pozisyona Karşı Yatar Pozisyon: BUMPES randomize kontrollü çalışması BMJ 2017;359:j4471 Özetleyerek Tercüme eden: Dr Berna Aslan
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
Metod Bu   randomize   kontrollü   çalışma   İngiltere’de   yürütülmüştür.   16   yaş   ve   üzerindeki,   37   ve   üzerindeki   gebelik haftasındaki   vaginal   doğum   yapabilecek   tekil   sefalik   prezante   nullipar   gebeler   çalışmaya   dahil   edildi.   Doğumun birinci   evresinde   efektif   ağrı   kesici   düşük   doz   epidural   analjezi   yapılan,   doğumun   ikinci   evresinde   olan   ve İngilizce yazılı cevap verebilen hastalar seçildi. Bilgisayarlı randomizasyon sistemi kullanıldı. Dik   poziyondaki   gebeler   pelvisleri   vertikal   olacak   şekilde   (yürümek,   yatağın   kenarında   oturmak,   çömelmek, ayakta   durmak)   doğuma   kadar   dik   pozisyonda   kaldılar.   Yatar   durumdaki   gebeler   pelvisleri   horizontal   olacak şekilde,   aortakaval   baskıyı   önlemek   için   sağ   veya   sol   yana   yatar   vaziyette   doğuma   kadar   yatar   pozisyonda kaldılar. Primer    sonuç    spontan    vaginal    doğumdu.    Sekonder    kısa    dönem    sonuçları    müdahaleli    doğum    (vakum    ve forseps),   sezaryen,   hipotansiyon,   fetal   kan   örneklemesi   ikinci   evrenin   süresi,   üçüncü   evrenin   aktif   yönetimi, epizyotomi,    doğumdaki    ağrı,    genital    yol    travması,    plasentanın    elle    ayrılması,    kan    transfüzyonu    gereken postpartum    kanama    ve    doğumdan    sonra    hastanede    yatış    süresiydi.    Yenidoğan    için    sekonder    sonuçlar metabolik   asidoz,   mekonyumla   boyalı   amniyos,   5.   Dakika   APGAR<4   olması,   doğumda   resusitasyon   ihtiyacı, yenidoğan   yoğunbakım   ünitesine   yatış   ve   kalış   süresiydi.   Bir   yıl   sonra   anne   için   sekonder   sonuçlar   üriner inkontinans,    fekal    inkontinans,    bağırsak    problemler,    disparoni,    genel    fiziksel    ve    psikolojik    sağlık,    yaşam kalitesiydi.   Bir   yıl   sonra   bebek   için   sekonder   sonuçlar   majör   morbidite   (serebral   palsi   dahil   olmak   üzere nörolojik gelişme geriliği) ve hastaneye yatıştı. Bulgular 4   Ekim   2010-31   Ocak   2014   arasında   41   merkezden   toplam   3236   kadın   BUMPES   çalışmasına   randomize edildi.   143   kadın   primer   sonuçtan   çıkarıldı.   3093   kadından   1892’sinin   birinci   yıl   takip   sonuçları   elde   edildi. Yatar    pozisyon    grubundaki    kadınlarda    spontan    vajinal    doğum    oranları    (%    41.1,    632/1537),    dik    pozisyon grubundakiler   (%   35.2,   548/1556)   ile   karşılaştırıldığında   anlamlı   olarak   daha   fazlaydı.   Bu,   yatar   pozisyon grubunda   spontan   vajinal   doğum   şansında   %   5.9   artış   olduğunu   gösterir   (bir   fazla   spontan   vaginal   doğum   elde etmek   için   gereken   gebe   sayısı   –   number   needed   to   treat   -   17,   %   95   güven   aralığı   11   -   40).   Sekonder   maternal sonuçların   çoğu   için   anlamlı   fark   saptanmadı.   İkinci   evrenin   aktif   fazı   anlamlı   olarak   yatar   pozisyon   grubunda kısaydı.   Müdahaleli   doğum,   sezaryen   ve   perineal   travma   gibi   diğer   sekonder   maternal   sonuçlar   açısından   dik pozisyonda   risk   daha   fazlaydı,   fakat   istatistiksel   olarak   anlamlı   değildi.   Epizyotomi   ve   obstetrik   anal   sfinkter yaralanması   oranı   dik   pozisyon   grubunda   daha   fazlaydı,   fakat   istatistiksel   olarak   anlamlı   değildi.   Maternal memnuniyet    iki    grup    arasında    benzerdi.    Fetal    sonuçlar    da    iyidi    ve    iki    grup    arasında    benzerdi.    Üriner inkontinans,   fekal   inkontinans,   konstipasyon,   hemoroid,   disparoni   ve   genel   iyilik   durumu   açısından   iki   grup benzerdi. Bir yıllık takip sonucunda serebral palsi ve nörolojik gelişme geriliği açısından fark saptanmadı. Tartışma Bu   randomize   kontrollü   çalışmanın   sonucu   doğumun   ikinci   evresinde   epidural   analjezi   uygulanan   nullipar gebelerde   yatar   pozisyonda   olmanın   spontan   vaginal   doğum   şansını   arttırdığını   göstermektedir.   Hem   anne hem bebek açısından kısa ve uzun süreli sonuçlar açısından fark saptanmamıştır. Yatar   pozisyonda   olmanın   epidural   analjezi   uygulanan   nullipar   gebelerde   spontan   doğum   oranlarını   nasıl arttırdığı   ile   ilgili   sadece   tahminde   bulunabiliriz.   Dik   pozisyonda   pozisyon   ve   yer   çekimi   nedeniyle   daha   fazla ilaç   kullanımı   gerekli   olabileceği   için   ıkınma   eforu   yetersiz   olabilir.   Fakat   kullanılan   ilaç   dozlarının   benzer olması   bu   ihtimalin   mümkün   olmadığını   göstermektedir.   Dik   pozisyon   grubunda;   oturan   hastalarda   koksikse baskı   nedeniyle,   alt   genital   yolun   ödemi   nedeniyle   ve   yumuşak   dokuların   engel   olması   nedeniyle   pelvik   çıkım daralabilmektedir.   Ayrıca    yatar    pozisyon    grubunda    uterin    kan    akımı    arttığı    için    uterin    aktivite    daha    fazla olmaktadır. Bu da müdahaleli doğum oranlarını azaltmaktadır. Spontan vaginal doğum oranlarının beklenenden düşük olması çalışmanın kısıtlılıklarındandır.
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
Eritrositlerin   hücre   yüzeyinde   çok   sayıda   protein   vardır   ve   isimlendirilmeleri   karışıktır.   Bu   proetinler   farklı   kan grupları   oluşturu.   Bir   kan   grubu   sistemi   tek   bir   gen   lokusu   ya   da   daha   fazlasından   kontrol   edilen   bir   veya   daha fazla   antijeni   içermektedir.   Homolog   genleri   vardır   ve   kendi   aralarında   rekombinasyon   çok   azdır   ya   da   yoktur. Çoğu   kan   grubu   antijeni   glikoprotein   yapıdadır.   İnsanlarda   30   kadar   kan   grubu   sistemi   geni   tanımlanmış   ve sekanslanmıştır. Tüm   polimorfizmler   bilinmektedir.   Rh   kan   grubu   sistemininin   spesifik   subgrupları   vardır   (Rh   D,   Rh C,   Rh   E).   Rh   D   antijenini   taşıyan   insan   Rh   pozitif   olarak   tanımlanır.   Rh   D   antijeni   taşımayanlar   ise   Rh   negatif olarak   isimlendirilir.   Rh   D   negatif   fenotipin   en   sık   görüldüğü   yerler Avrupa   ve   Kuzey Ameirka’dır   (%15   -   17). Afrika ve   Hindistan’da   göreceli   olarak   sıklığı   azalır   (%3   -   8).   En   az   olduğu   bölge   ise   Asya’dır   (%0.1   -   0.3).      Rh   D antijenine    spesifik    olarak    bağlanması    için    kullanılan    immunglobulin    Rh    D    immunglobulin    veya    anti-    D immunglobulindir (Anti – D). Alloimmuziasyon     kişinin     kendi     hücrelerinde     olmayan     yabancı     antijenlere     karşı     immünolojik     reaksiyon göstermesidir.   Örnek   olarak   Rh   D   negatif   olan   birinin   Rh   D   antijenine   karşı   antikor   geliştirmesidir.   Fetomaternal kanama   terimi   ise   değişen   miktarda   fetal   hücrenin   fetomaternal-plasental   yüzeyden   küçük   ayrılmalar   göstererek maternal dolaşıma katılmasıdır. Rh    alloimmunizasyonunun nedenleri Fetal   ve   maternal   dolaşım   ayrı   olsa   da   asemptomatik   hastalarda   bile   sıklıkla   fetal   ve   maternal   kan   antenatal dönemde   birbiri   ile   karşılaşır.   Abortus,   ektopik   gebelik,   antenatal   kanama,   doğum   gibi   durumlar,   koryonik   villus örneklemesi,    amniyosentez,    gebelik    ilişkili    uterin    küretaj    ve    ektopik    gebeliğin    cerrahi    tedavisi    gibi    girişimler hastanın   fetal   eritrositlere   maruziyetine   neden   olabilir.      İlk   trimesterde   düşük   tehdidi   yaşanması   %3   -   11,      üçüncü trimesterde    doğum    %45    olasılıkla    fetomaternal    kanamaya    neden    olur.        Rh        alloimmunizasyonuna        neden olabilecek kanama 0.1 ml kadar az olabileceği gibi 30 ml kadar fazla miktarda olabilir. Rh negatif hastada alloimmunizasyona neden olabilecek durumlar Koryon villus biyopsisi, amniyosentez, kordosentez Düşük tehdidi veya abortus Ektopik gebelik Molar gebeliğin boşaltılması Gebeliğin tedavi amaçlı sonlandırılması Antepartum kanama Abdominal travma Fetal ölüm Eksternal sefalik versiyon Doğum
Rh Alloimmünizasyonunun Önlenmesi Özetleyerek Tercüme eden: Dr. Hakan Erenel
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
Alloimmunizasyonu engellemek için anti-D uygulanması Profilaktik   doz   olarak   300   mikrogram   (mcg)   anti-D   uygulanması   30   ml   Rh   pozitif   fetal   kan   veya   15   ml   fetal eritosite   kadar   olan   maruziyetlerde   alloimmunizasyonu   engelleyebilir.   Anti-D   nin   Rh   negatif   hastalara   doğum sonrası   ilk   72   saatte   yaygın   olarak   uygulanması   Rh   alloimmunizasyonunu   %80-90   oranında   azaltmıştır.   Risk grubunda   olan   vakaların   %2’sinde   asemptomatik   fetomaternal   kanama   doğum   öncesi   alloimmunizasyona neden   olduğundan   28.   gebelik   haftasında   rutin   antenatal   anti-D   uygulanması   ile   bu   oran   %0.2’nin   altına düşürülmüştür.   Birleşik   Devletler’de   28.   gebelik   haftasında   300   mcg   ant-   D   rutin   olarak   uygulandıktan   sonra doğum sonrası yenidoğan kan grubu pozitif ise doz tekrar edilir. Anti-D   28.   haftada   uygulandığında   yüksek   etkinlik   gösterir   fakat   çalışmalar   göstermiştir   ki   bazı   hastalarda doğum   sırasında   yeterli   anti-D   düzeyi   görülmemektedir.   Geçmişte   doğumu   12   hafta   içinde   gerçekleşmeyen olgulara   40.   Haftada   ikinci   bir   doz   önerilmiştir.   Fakat   anti-D   uygulanan   ve   doğuma   kadar   ilk   doz   üzerinden   12 haftadan    fazla    zaman    geçen    hastaların    çoğunda    alloimmunizasyon    gelişmemektedir.    Alloimmunizasyon açısından   bu   düşük   risk   ve   infantların   %40’ının   Rh   negatif   olacağı   düşünülürse   birçok   rehber   doğuma   kadar ikinci   bir   doz   yapılmasını   önermemektedir.   Maruziyet   30   ml’den   fazla   ise   alloimmunizasyonu   önlemek   için   ek doz   anti-D   yapılmalıdır.   Nadiren   1000’de   2-3   sıklığında   fetomaternal   kanama   30   ml’den   fazla   olmaktadır.   Bu nedenle   tüm   Rh   negatif   hastalara   Rh   pozitif   yenidoğan   varlığında   fetomaternal   kanamanın   miktarını   ölçmek için   ek   testler   yapılmalıdır.   Çünkü   böyle   bir   taramanın   sadece   dekolman   veya   elle   halas   gibi   yüksek   riskli olgulara yapılması önemli sayıda ek doz gerektiren vakanın atlanmasına sebep olacaktır. Fetomaternal   kanamanın   tarama   testi   rozet   testidir.   Sensitif   bir   kalitatif   testtir   ve   2   ml’den   fazla   olan kanamayı    tespit    eder.    Rozet    testi    pozitif    olduğunda    maternal    dolaşımdaki    fetal    eritrositlerin    yüzdesinin hesaplamak   için   Kleihauer-Betke   testi   veya   flow   sitometri   yapılmalıdır.   Standart   dozdan   fazla   anti-D   yapılması gerekiyorsa   intramuskuler   12   saat   ara   ile   (maksimum   8   flakon)   farklı   bölgelerden   anti-D   yapılabilir.   İntravenöz uygulanabilen anti- D formları da vardır ve hasta için daha konforludur. Profilaksi   %100   etkili   değildir   ve   profilaksiye   rağmen   alloimmunizasyon   gelişebilir.      Maternal   dolaşımdaki serbest   DNA   ile   fetal   Rh   durumu   belirlenebilir   fakat   bu   amaçla   rutin   kullanımı   önerilmemektedir.   Serbest   DNA ile fetal kan Rh negatif ise antenatal anti-D uygulanmasına gerek yoktur.  Klinik yaklaşım ve öneriler Sensitize olmuş gebeliklerde anti-D endikasyonu var mıdır? Hastada    anti-D    antikor    tespit    edildiyse    bu    durumun    immünite    ilişkili    mi    yoksa    pasif    (önceki    anti-D enjeksiyonuna   bağlı)   mi   olduğu   ayırt   edilmelidir.   Eğer   pozitif   yanıt   önceki   anti-D   profilaksisine   bağlı   ise   hastaya profilaksi   yine   de   yapılmalıdır.   Ancak   anti-D   antikorlar   duyarlılık   gelişmesine   bağlı   olarak   pozitif   ise   anti-D uygulanmasının faydası yoktur. Düşük tehdidi anti-D profilaksisi için endikasyon mudur? Düşük   tehdidi   geçiren   12   hafta   altı   gebeliklerde   anti-D   uygulanması   tartışmalıdır.   Kanıta   dayalı   bir   öneri yapılamaz.   Fetal   eritrositlerde   Rh   antijeni   fertilizasyon   sonrası   38.   gün   (   7   hafta   3   gün)   kadar   erken   dönemde gösterilmiştir. Molar gebelik vakalarında anti-D uygulanmalı mıdır? Molar   gebelik   vakalarında   alloimmunizasyon   rapor   edilmiş   olsa   da   risk   bilinmemektedir.   Teorik   olarak   klasik komplet    mol    hidatiformda    organogenez    oluşmadığından    ve    trofoblastlarda    Rh    antijeni    olmadığından alloimmunizasyon   olmamalıdır   fakat   bu   teori   de   tartışmaya   açıktır.   Parsiyel   mol   gebeliklerde   embriyonik   yapılar mevcut   olduğundan   Rh   antijenine   maruziyet   riski   vardır.   Parsiyel   veya   komplet   molar   gebelik   patolojik   ve sitogenetik   inceleme   ile   ayırt   edilebildiğinden   tüm   molar   gebelik   şüphesi   ile   evakuasyon   yapılan   vakalarda   anti- D uygulanmalıdır.
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
İlk   ve   ikinci   trimesterdeki   gebelik   komplikasyonlarında   (spontan   abortus,   terapötik   abortus,   ektopik gebelik)   ve   invaziv   obstetrik   prosedürlerde   (koryonik   villus   örneklemesi,   amniyosentez)   anti-D   dozu   ne olmalıdır? İlk   ve   ikinci   trimesterde   sensitizasyona   neden   olabilecek   klinik   durumlarda   uygulanacak   anti-D   için   optimal   doz bilinmese   de   bu   haftalarda   total   fetal   eritrosit   miktarı   da   daha   az   olacağından   önerilen   doz   rutin   antenatal profilaksi   dozundan   daha   azdır.   12.   gebelik   haftasında   total   fetal   plasental   kan   hacmi   3   ml’dir   ve   1.5   ml   eritrosit içerir.   Spontan   abortus   sonrası   Rh   alloimmunizasyon   riski   %1.5   -   2’dir   ve   dilatasyon   &   küretaj   sonrası   bu   oran %4   -   5’tir.   Spontan   abortuslarda   profilaksi   konusunda   kanıta   dayalı   bir   yaklaşım   yoktur.   Risk   düşük   olsa   da   ilk trimester   spontan   abortuslarda   özellikle   geç   1.   trimester   olgularında   anti-D   verilmelidir.   Verilen   doz   en   az   50 mcg   olmalıdır.   Cerrahi   bir   girişim   yapıldıysa   alloimmunizasyon   riski   daha   fazla   olduğundan   anti-D   profilaksi yapılmalıdır.  12. haftadan sonra olan abortuslarda verilen doz 300 mcg olmalıdır. Rh   negatif   olan   medikal   veya   cerrahi   gebelik   terminasyonu   yapılan   hastalara   anti-D   profilaksi   yapılmalıdır. Birçok rehbere göre önerilen doz 12. haftaya kadar 50 veya 120 mcg iken 12. haftadan sonra 300 mcg’dir. Rüptüre   olan   tubal   ektopik   gebeliklerde   %24   oranında   alloimmunizasyon   bildirilmiştir.   Bu   olgularda   da   gebelik haftasına   göre   doz   yukarıda   belirtildiği   gibi   yapılmalıdır.   Rüptüre   olmamış   vakalar   ile   ilgili   bilgi   daha   sınırlıdır fakat   bu   konudaki   veriler   artıncaya   kadar   tüm   Rh   negatif   olan   ektopik   gebelik   vakalarına   anti-D   uygulanması önerilmektedir. Antenatal tanısal prosedülerin hepsinde profilaksi uygulanmalıdır. İkinci ve üçüncü trimester kanamaları anti-D profilaksi için bir endikasyon mudur? 20.   gebelik   haftasından   sonra   antenatal   kanama   olan   vakalarda   alloimmunizasyon   riski   açısından   bir   oran verilemez.    Birçok    rehber    bu    durumda    profilaksi    yapılmasını    önermektedir.    Persiste    eden    veya    aralıklı kanaması   olan   hastaların   yönetimi   karmaşıktır.   Fetomaternal   kanama   en   konservatif   yol   olarak   bir   kantitatif test    (Kleihauer-Betke)    ile    ölçülebilir.    Böylelikle    uygun    olan    anti-D    dozu    hesaplanabilir.    Daha    kolay    fakat kanıtlanmamış   başka   bir   yöntem   ise   seri   indirekt   coombs   testleri   ile   bu   hastaları   üç   haftada   bir   takip   etmektir. Pozitif   sonuç   anti-D   immunglobulinin   persiste   ettiğini   ve   ek   doza   gerek   olmadığını   gösterir.   İndirekt   Coombs testi   sonucu   negatif   ise   aşırı   fetomaternal   kanama   olmuş   olabilir   ve   Kleihauer   Betke   testi   yapılarak   ek   olarak yapılacak   anti-D   dozu   belirlenmelidir.      Başka   bir   yaklaşım   ise   serbest   DNA   testi   ile   fetal   Rh   durumu   kontrol edilerek gereksiz yere takip ve anti-D uygulamasından kaçınmaktır. 28.    gebelik    haftasında    anti-D    uygulamadan    önce    antikor    taraması    (indirekt    coombs    testi)    yapmak gerekir mi? Güncel   öneri   Rh   negatif   olan   hastalara   24-28.   haftalarda   anti-D   profilaksi   yapılmadan   önce   baba   adayı   Rh negatif olmadığı sürece antikor bakılması yönündedir. Anti-D immunglobulin etkisi ne kadar devam etmektedir? Anti-D   immunglobulin   yarı   ömrü   23   gündür.   Standart   antenatal   anti-D   uygulamasından   sonra   3   hatfa   içerisinde doğum    olursa    aşırı    fetomaternal    kanama    yokluğunda    postnatal    doz    yapılmayabilir.    Kleihauer-Betke    testi yapılması aşırı kanama varlığında gerekli ek anti-D dozu hesaplanmasını sağlayabilir.   Antenatal anti-D profilaksi kaçıncı haftada yapılmalıdır? Profilaktik    anti-D    sensitize    olmamış    tüm    hastalara    28.    gebelik    haftasında    önerilmelidir.    Doğum    sonrası yenidoğanın Rh pozitif olduğu onaylanırsa tüm Rh negatif hastalara ilk 72 saat içerisinde anti-D yapılmalıdır. Abdominal travma sonrası anti-D profilaksi endikasyonu var mıdır? Tam   olarak   risk   bilinmese   de   abdominal   travma   bazen   fetomaternal   kanama   ve   alloimmunizasyona   neden   olur. Anti-D   profilaksisinin   bu   durumda   ne   kadar   koruyucu   olduğunu   gösteren   iyi   dizayn   edilmiş   çalışmalar   yoktur. Fakat    otoriteler    Rh    negatif    olan    ve    abdominal    travmaya    maruz    kalan    gebelere    anti-D    uygulanmasını önermektedir. Fetomaternal kanama kantitatif testler ile değerlendirilip ek doz gerekliliğine de bakılmalıdır.
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
İkinci ve üçüncü trimesterde intrauterin fetal ölüm olan vakalarda anti-D  uygulanmalı mıdır? İyi   dizayn   edilmiş   çalışmalar   olmasa   da   mevcut   faydalar   risklere   ağır   bastığından   anti-D   ikinci   ve   üçüncü trimesterde fetal ölüm olan vakalarda uygulanmalıdır. Anti-D gebeliği 40 haftayı aşan hastalarda tekrarlanmalı mıdır? Anti-D   immunglobulinin   vücuttaki   varlığı   yaklaşık   12   hafta   devam   etmektedir.   Geçmişte   12   hafta   içerisinde doğum   yapmamış   olgulara   anti-D   dozu   tekrar   edilse   de   doz   tekrarlanmayan   olguların   çok   büyük   bir   kısmında alloimmunizasyon    gelişmemektedir.    40    haftayı    geçen    olgularda    doz    tekrarı    yapılması    veya    yapılmaması açısından bir öneride bulunmak için yeterli düzeyde kanıt yoktur. Rh    pozitif    yenidoğana    sahip    tüm    Rh    negatif    hastalar    doğum    sonrası    aşırı    fetomaternal    kanama açısından taranmalı mıdır? Aşırı    fetal    maternal    kanama    olarak    adlandırılan    30    ml’den    (300    mcg    anti-D    immunglobulinin    nötralize edebileceği   miktar)   fazla   olan   kanama   riski   1000   doğumda   2-3’tür.   Sadece   aşırı   fetal   maternal   kanama   riski olan   dekolman,   plasenta   previa,   rahim   içi   müdahale   veya   fetal   ölüm   gibi   durumlar   olduğunda   tarama   yapılır   ise ek   doz   anti-D   gerektiren   hastaların   %50’si   atlanacaktır.      Bu   nedenle   Rh   negatif   olan   ve   Rh   pozitif      yenidoğana sahip   tüm   hastalar   ek   test   olarak   öncelikle   rozet   testi   gibi   kalitatif   bir   test   ile   taranmalıdır   ve   eğer   gerekli   ise Kleihauer-Betke gibi kantitatif bir test yapılmalıdır. Böylelikle yapılacak Rh D immunglobulin dozu belirlenebilir. Postpartum tüp ligasyonu uygulanacak olan vakalara anti-D yapılmalı mıdır? Tüp    ligasyonuna    rağmen    gebelikler    oluşabildiğinden    ve    bunların    çoğu    intrauterin    olduğundan    ayrıca alloimmünizasyon      ileride      ihtiyaç      halinde      kan      ürünleri      hazırlığındaki      çapraz      karşılaştırma      testini etkileyebildiğinden bu hastalara anti-D açısından yaklaşım diğer hastalardan farklı olmamalıdır. Duyarlılığa   neden   olabilecek   bir   durum   sonrasında   Rh   negatif   olan   bir   hasta   anti-D   yapılmadan   taburcu olursa ne yapılmalıdır? İdeal   olan   duyarlılığa   neden   olabilecek   olay   sonrası   ilk   72   saat   içerisinde   anti-D   uygulamaktır   fakat   gönüllüler üzerinde   yapılan   çalışmalar   bazı   hastaların   28   gün   sonrasında   bile   anti-D   uygulamasından   fayda   gördüklerini göstermiştir. Ne kadar geç yapılırsa etkinlik o kadar azalacaktır. ÖZET Kanıt düzeyi A olan öneriler Profilaktik    olarak    anti-D    uygulanması    sensitize    olmamış    Rh    negatif    hastalara    28.    gebelik    haftasında önerilmelidir. Sensitize   olmayan   tüm   Rh   negatif   hastalara   Rh   pozitif   bir   yenidoğan   varlığında   doğum   sonrası   ilk   72   saat içerisinde anti-D uygulanmalıdır. Kanıt düzeyi B olan öneriler Koryon villus biyopsisi ve amniyosentez gibi işlemlerden sonra Rh negatif tüm hastalara anti-D uygulanmalıdır. Kanıt düzeyi C olan öneriler Eksternal   sefalik   versiyon   (başarıdan   bağımsız   olarak)   %2   -   6   fetomaternal   kanama   ile   ilişkilidir   ve   sensitize olmayan tüm Rh negatif hastalara anti-D yapılmasını gerektirir. Molar    gebelik    şüphesi    olan    ve    uterin    evakuasyon    yapılan    tüm    hastalara    anti-D    uygulamak    uygun    bir yaklaşımdır. Özellikle geç birinci trimester olmak üzere ilk trimester spontan abortus olgularında anti-D uygulanmalıdır. Abortus nedeniyle cerrahi müdahale yapılan tüm olgulara anti-D profilaksi uygulanmalıdır. Medikal    veya    cerrahi    olarak    gebelik    sonlandırılması    yapılan    tüm    Rh    negatif    olgulara    anti-D    profilaksi uygulanmalıdır. Rh negatif olan tüm ektopik gebelik olgularına anti-D profilaksi uygulanmalıdır. Gebeliğin 20. Haftasından sonra kanama geçiren tüm olgulara anti-D profilaksi uygulanmalıdır. Abdominal travma geçiren tüm olgulara anti-D profilaksi uygulanmalıdır. İkinci ve üçüncü trimesterde fetal ölüm olan tüm olgulara anti-D profilaksi uygulanmalıdır.
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
Polikistik   Over   Sendromu   (PKOS),   Stein   ve   Leventhal   tarafından   yedi   hastadaki   amenore   ve   zaman   zaman ortaya   çıkan   menometroraji,   hirsutism,   infertilite   ve   büyümüş   soluk   renkli   ve   kalın   kapsüle   sahip   polikistik   overler ile   tanımlanmıştır.   Zamanla   bu   hastalığın   heterojen   bir   yapı   sergilediği   ve   hirsutism,   infertilite,   amenore,   obezite, fonksiyonel    kanama    gibi    belirtilerin    farklı    oranlarda    ve    gruplarda    görüldüğü    fark    edilmiştir.   Ayrıca    luteinizan hormon   (LH)   ve   hemen   hemen   tüm   androjenlerde   artış   tespit   edilmiştir.   1980’li   yıllarda   PKOS   hastalarında testosteron   ve   insülin   seviyeleri   arasında   ilişki   olduğu   gösterilmiş   ve   insülin   direncinin   bu   hastalarda   obezitenin   bir sonucu   değil,   PKOS’un   bir   komponenti   olduğu   ortaya   koyulmuştur.   Bu   keşifle   birlikte   insülin   direncini   azlatan ilaçların    PKOS    tedavisinde    yeri    olup    olamayacağı    araştırılmıştır.    Metformin,    bu    alanda    en    çok    incelenen ajanlardan biri olmuştur. Bu    rehberin    amacı,    PKOS    hastalarında    ovulasyon    indüksiyonunda    (OI)    metforminin    etkinliği    hakkında    bilgi sunmaktır. ÖNERİLERİN ÖZETLERİ: Ovulasyon   indüksiyonu   amacıyla   sadece   metformin   kullanımı   klinik   gebelik   ve   canlı   doğum   oranlarını plaseboya kıyasla artırıyor mu? PKOS’lu   hastalarda   OI   için   tek   başına   metforfmin   kullanımın   placeboya   göre   ovulasyonu   artırdığına   dair   yüksek kalite kanıt vardır. (Grade A) Metforminin plaseboya göre gebelik ve canlı doğum oranlarını artırdığna dair yeterli kanıt yoktur (Grade C) Ovulasyon   indüksiyonu   amacıyla   sadece   metformin   kullanımı   klinik   gebelik   ve   canlı   doğum   oranlarını klomifen sitrata (CC) kıyasla artırıyor mu? Bir   tane   büyük   ölçekli,   iyi   tasarlanmış   randomize   kontrollü   çalışmaya   göre,   ovulasyon   indüksiyonu,   klinik   gebelik ve   canlı   doğum   oranlarını   artırmak   konusunda   sadece   metformin   kullanmak   sadece   CC   kullanmaktan   daha   az etkilidir. (Grade B)
Polikistik Over Sendromlu İnfertil Kadınlarda Metforminin Ovulasyon İndüksiyonundaki Yeri: BİR REHBER Fertility and Sterility® Vol. 108, No. 3, September 2017
 Özetleyerek Tercüme eden: Dr.Nadiye Dugan ve Dr. Engin Türkgeldi
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
Ovulasyon   indüksiyonu   amacıyla   sadece   metformin   kullanımı   klinik   gebelik   ve   canlı   doğum   oranlarını letrozol’e kıyasla artırıyor mu? Sadece    metformin    kullanımı    ile    letrozol’un    tek    başına    kullanılmasını    gebelik    veya    canlı    doğum    oranları açısından   kıyaslayan   yeterli   çalışma   yoktur   (Grade   C).   Öte   yandan   iyi   tasarlanmış   bir   çalışmada   ovulasyon indüksiyonunda   letrozolun   etkinliği   ortaya   koyulmuştur   (Grade   B).   Bu   nedenle   letrozol,   PKOS   hastalarında   OI için ilk tercih olabilecek ilaçlar arasında yer almaktadır. PKOS’lu   hastalarda   OI   amacıyla   diğer   ajanlarla   kombine   olarak   ilk   tercih   olarak   kullanıldığı   zaman, metformin gebelik ve canlı doğum oranlarını artırıyor mu? CC   ile   kombine   edildiğinde   metforminin   ovulasyon   ve   klinik   gebelik   oranlarını   artırdığı,   fakat   sadece   CC kullanımına göre canlı doğum oranlarını artırmadığı yönünde yüksek kalitede kanıt mevcuttur (Grade A). En   az   3   ay   metformin   kullanımın   sonrasında   bir   başka   OI   ajanının   eklenmesiyle   canlı   doğum   oranlarının artığına dair orta kalite kanıt vardır (Grade B). Metforminin   CC   veya   diğer   OI   ajanları   ile   kombinasyonu,   CC   dirençli   PKOS   hastalarında   ovulasyon, klinik gebelik veya canlı doğum oranlarını artırıyor mu? CC   dirençli   hastalarda,   CC-metformin   kombinasyonunun   ovulasyonu   ve   klinik   gebeliği   artırdığına   dair   orta kalite   kanıt   vardır   (Grade   B).   Öte   yandan   belirli   PKOS   alt   grupların   (Spesifik   beden   kütle   indeksine   sahip kadınlar,   etnik   köken,   insülin   direnci   olmayan   kadınlar   vb)   bu   kombinasyondan   fayda   görüp   görmediklerini inceleyen daha çok araştırmaya ihtiyaç vardır. Metformine karşı Laparoskopik ovaryen drilling (LOD) CC’e   dirençli   hastalarda,   CC-metformin,   CC-LOD   (laparoskopik   ovarian   drilling)   veya   sadece   LOD   tedavileri arasında gebelik oranları açısından fark izlenmediğine dair orta derecede kanıt vardır (Grade B). CC’e   dirençli   hastalarda   gebelik   oranları   veya   canlı   doğum   açısından   sadece   metformin   ile   LOD   arasında   fark olup olmadığını ortaya koyan yeterli kanıt yoktur (Grade C). CC-Metformine karşı aromataz inhibitörleri CC’e     dirençli     hastalarda     CC-metformin     ile     sadece     aromatoz     inhibitörleri     veya     metformin-aromataz inhibitörlerinin etkiniliğini ortaya koyan yeterli kanıt yoktur (Grade C). CC-Metformine karşı gonadotropinler CC’e    dirençli    hastalarda    CC-metformin    kombinasyonu    ile    gonadotropin    kullanımını    kıyaslayan    çalışmalar yeterli kanıt sunmamaktadır ve çelişkili sonuçlar bildirmektedir (Grade C). Gebelik     öncesinde     metformin     kullanımı,     yardımcı     üreme     teknikleri     kullanılmadan     elde     edilen gebeliklerde düşük riskini azaltıyor mu? Gebe   kalmaya   çalışırken   kullanılan   ve   gebelik   başında   kullanımı   kesilen   metforminin   düşük   oranlarına   etkisi olmadığını gösteren orta seviyede kanıt mevcuttur (Grade B). Düşük riskini azaltmak için gebelik sırasında metformin kullanımını önermek için yeterli kanıt yoktur (Grade C).
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
Metformin, çoğul gebelik olasılığını etkiliyor mu? Tek başına metformin kullanımının çoğul gebeliği artırmadığına dair güçlü kanıt mevcut (Grade A). CC-metformin   sikluslarında   sadece   CC’ye   göre   çoğul   gebeliğin   daha   az   veya   daha   sık   gözüktüğüne   dair   kanıt yoktur (Grade C). Sadece   FSH   kullanımına   kıyasla   FSH-metformin   kombinasyonlarında   çoğul   gebeliğin   azaldığına   dair   yeterli kanıt yoktur (Grade C). Metformin etkinliği, obez veya obez olmayan PKOS hastalarında farklı mı? Metforminin   obez   veya   obes   olmayan   PKOS   hasta   gruplarından   birinde   daha   etkin   olduğuna   dair   yeterince   iyi kalitede kanıt bulunmamaktadır (Grade C). SONUÇ: İncelenen   popülasyonundaki   heterojenite   nedeniyle   PKOS’’lu   hastalarda   OI   amacıyla   kullanılan   metforminin etkisini   yorumlamak   oldukça   güçtür.   Çeşitli   çalışmalarda   metformin,   zayıf   ve   obez   hastalarda,   insülin   direnci belgelenmeden   kullanılmıştır.   İnsulin   direnci   belirtilen   çalışmalarda   ise   bu   tanının   kriterleri   veya   test   yöntemi farklılık göstermiştir. Ayrıca çalışmalarda farklı hasta seçim kriterleri ve PKOS tanımları kullanılmıştır. Günümüzde,   her   ne   kadar   bazı   çalışmalarda   artmış   ovulasyon   veya   klinik   gebelik   oranları   gösterilmişse   de, PKOS’lu   hastalarda   metformin   kullanımının   canlı   doğum   oranlarını   artırdığına   dair   yeterli   kanıt   yoktur.   Ayrıca, metforminin,   bazı   eski   randomize   olmayan   çalışmalarda   iddia   edildiği   gibi   hamile   kalan   PKOS’lu   kadınlarda düşük oranlarını azalttığına dair kanıt yoktur. ÖNERİLER: CC   veya   letrozol   gibi   OI   ajanları   daha   etkin   olduğu   için,   metformin   PKOS’lu   hastalarda   ovulasyon   sağlamak amacıyla    tek    başına    kullanılmamalıdır.        PKOS’lu    hastalarda    sadece    CC    veya    sadece    letrozol    ilk    tedavi seçeneği olarak düşünülmelidir. CC’e dirençli hastalarda metformin ile CC kombinasyonu etkili olabilir. Metformin,   kısa   vadede   kullanımında   canlı   doğum   oranlarını   artırmakta   etkili   bulunmamakla   birlikte,   belirli PKOS   vakalarında   uzun   süreli   kullanımda   ovulasyonu   artırarak   faydalı   olması   ihtimali   vardır.   Ovulasyon   ve insülin   direnci   konularındaki   olumlu   etkisi   nedeniyle,   diğer   OI   ajanlarının   yanına   eklenmesi   ile   ovulasyon   ve gebelik   oranlarında   artış   sağlamaktaysa   da,   canlı   doğum   oranlarına   faydası   gösterilememiştir.   Mevcut   veriler, tedavinin   özellikle   genç   PKOS’lu   kadınlar   için   bireyselleştirilmesinin   uygun   olduğunu   göstermektedir.   Ayrıca geniş   çaplı,   yeterli   örneklem   hacmine   sahip   ve   ilgili   popülasyonları   iyi   tanımlanmış   PKOS   alt   gruplarında metforminin etkisini araştıran çalışmalara ihtiyaç vardır.
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
Çok    iyi    bilindiği    gibi    pelvik    organ    prolapsusu    (POP)    ve    stres    üriner    inkontinans    (SÜİ)    çoğunlukla    birlikte görülmektedir.   Gerçekte   POP’u   olan   kadınların   yaklaşık   %   50’si   ayrıca   SÜİ’den   şikayetçi   iken,   %20-   30’luk kısımda    ise    normalde    inkontinans    şikayeti    yokken    klinik    muayenede    gizli    SÜİ    saptanmaktadır.    Gizli    SÜİ patogenezinde   özellikle   vajina   ön   duvar   prolapsuslarının   üretra   üzerinde   yarattığı   çekme   ve   basının   önemli   rol oynadığı   düşünülmektedir.   Gizli   SÜİ   olan   kadınlarda   prolapsusun   üretraya   yapmış   olduğu   mekanik   bası   nedeniyle inkontinansın    maskelendiği,    bu    nedenle    prolapsusun    düzeltilmesi    sonrasında    SÜİ’nin    açığa    çıkabileceği düşünülmektedir.   Ayrıca   ön   vaginal   duvar   prolapsuslarında   üretranın   arka   duvarı   çekildiği   için   üretral   sfinkter mekanizmasında   disfonksiyon   bunun      sonucu   olarak   da   inkontinans   gelişebileceği   düşünülmektedir.   Bu   durum inkontinansı   ve   izole   ön   duvar   prolapsusu   olan   kadınların   prolapsus   tamirlerinden   sonra   hastaların   %35-62’sinde inkontinansta    olan    düzelmeyi    açıklamaktadır.    Her    ne    kadar    bu    basit    varsayımlar    bulunsa    da    bu    teorileri destekleyecek güçlü kanıtlar literatürde bulunmamaktadır.                Günümüzde   POP   ve   SÜİ   için   cerrahi   müdahaleyi   birlikte   isteyen   kadınların   sayısı   artsa   da,   görüşler   her   iki sorunun    birlikte    tedavi    edilmesi    ya    da    özellikle    inkontinans    semptomları    olmayan    POP    hastalarında    önce prolapsusun   tedavisi   daha   sonra   anti-inkontinans   işlemi   eklenmesi   olarak   ayrılmaktadır.   Gizli   SÜİ   olan   kadınların %   70’i   kadarında   anti-inkontinans   prosedürü   eklenmesi   gereksiz   olabileceğinden   prolapsus   tamirlerinde   profilaktik olarak     bu     işlemlerin     eklenmesinin     rolü     tartışmalıdır.     Bu     durum     özellikle     midüretral     sling     cerrahilerinin komplikasyonlarının   ciddi   olarak   az   bildirildiği   ve   bu   komplikasyonların   da   sling   cerrahilerinin   POP   cerrahileri   ile birlikte yapıldığında arttığı göz önüne alındığında önem kazanmaktadır.               Ancak   POP   cerrahisi   sonrasında   yeni   SUİ   görülen   hastaların   %20-30   oranında   olduğu   ve   bu   hastaların   yapılan cerrahiyi   başarısız   buldukları   gerçeği   nedeniyle   prolapsus   cerrahisi   ile   anti-inkontinans   işleminin   kombinasyonunu gerekli   bulan   bir   grup   da   bulunmaktadır. Ayrıca   kombinasyon   cerrahisi   bir   anestezik   işlem   ile   gerçekleştirildiğinden daha   az   anestezi   riski   varmış   gibi   görünmektedir.   Literatürdeki   tüm   bilgilere   rağmen   kombine   ya   da   iki   basamaklı tedavi seçimi konusu çözülememiş ve çelişkili olarak bulunmaktadır.                POP   ve   SÜİ   cerrahi   yönetimini   içeren   farklı   cerrahi   stratejileri   karşılaştıran   randomize   kontrollü   çalışmalar küçük   hasta   sayıları   ile   yapılmışlardır.   Kombine   yaklaşımın   savunucuları   tekrar   cerrahiden   kaçınmak   için   bu yöntemin   etkin,   güvenli   ve   geçerli   bir   seçenek   olduğuna   inanmaktadır.   Ancak   diğer   randomize   olmayan   cerrahi yöntemleri   karşılaştıran   çalışmaların   sonuçları   bu   seçeneğin   zorunlu   olmadığını   ifade   etmektedir.   Ek   olarak   bazı randomize    kontrollü    çalışmalarda    kombine    cerrahi    sonrasında    azalmış    postoperatif    SÜİ’ye    rağmen    artmış oranlarda aşırı aktif mesane, işeme güçlüğü ve üriner retansiyon saptanmıştır.
Pelvik Organ Prolapsusu ve Stres Üriner İnkontinansın Cerrahi Yönetimi: Şu an Neredeyiz? Özetleyerek Tercüme eden: Dr. Cenk Yasa
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
               Maher   ve   arkadaşlarının   yapmış   olduğu   meta-analizde   kontinan   kadınlarda   veya   gizli   SÜİ   olan   kadınlarda kombine   yapılan   POP   cerrahisi   ve   anti-inkontinans   prosedürü   postoperatif   dönemde   sübjektif   semptomları (rölatif    risk    1.39,    95%    güven    aralığı    0.53-3.70)    ya    da    objektif    bulguları    (RR    1.99,    95%GA    0.87-3.16) azaltmamaktadır.   (Maher   CM,   Feiner   B,   Baessler   K,   Glazener   CM.   Surgical   management   of   pelvic   organ prolapse   in   women:   the   updated   summary   version   Cochrane   review.   Int   Urogynecol   J.   2011;22(11):1445–57). Van   Der   Ploeg   ve   arkadaşlarının   yaptığı   diğer   bir   derlemede   ise   kombine   cerrahinin   postoperatif   SÜİ   riskini azalttığı   onaylanırken,   kısa   dönem   işeme   zorluklarının   ve   olumsuz   etkilerin   kombine   cerrahi   olan   gurupta   daha sık   gözlendiği   belirtilmiştir.   (van   der   Ploeg   JM,   van   der   Steen A,Oude   Rengerink   K,   van   der   Vaart   CH,   Roovers JP.   Prolapse   surgery   with   or   without   stress   incontinence   surgery   for   pelvic   organ   prolapse:   a   systematic   review and metaanalysis of randomised trials. BJOG. 2014;121(5):537–47.)                Eldeki   bilgilerin   bolluğuna   rağmen   pelvik   organ   prolapsus   olan   kontinan   bir   kadının   en   iyi   cerrahi   yaklaşımın ne   olduğuna   dair   belirsizlik   bulunmaktadır.   Hastalar   muayene   edildikten   sonra   postoperatif   SÜİ   önlemek   için kombine    cerrahi    seçeneği    konusunda    danışmanlık    verilmelidir.    Ayrıca    postoperatif    SÜİ    riskinin    sadece prolapsus   cerrahisine   göre   kombine   cerrahi   sonrasında   daha   az   sıklıkta   olacağı   konusunda   bilgilendirme yapılmalıdır.    Ancak    kombine    cerrahi    sonrasında    artmış    olan    olumsuz    etkiler    konusunda    bilgilendirme yapılmalıdır.   Eldeki   bilgiler   ışığında   POP   ve   gizli   SÜİ   olan   hastalar   bir   miktar   fayda   göreceği   için   bu   kadınlarda kombine   cerrahi   fikri   desteklenebilir.   Ancak   gizli   SÜİ   olmayan   kontinan   kadınlarda   komplikasyon   çekinceleri nedeniyle   kombine   cerrahiye   ait   çekinceler   bulunmaktadır.   Sonuç   olarak   POP   olan   hastalarda   operasyon öncesi   gizli   SÜİ   taraması   mantıklı   görülmektedir.   Ancak   pozitif   test   sonucuyla   cerrahi   sonrası   SÜİ   gelişmesi arasında tam bir ilişki olmadığından bu testlerin prediktif değerleri zayıftır.                Randomize   kontrollü   çalışmaların   verileri   ortaya   çıkana   kadar,   operasyon   öncesi   danışmada   açık   ve   şeffaf olunmalı    bununla    birlikte    hastalar    en    iyi    cerrahi    yaklaşımın    kesin    olmadığı    konusunda    bilgilendirilmelidir. Güncellenen   Amerikan   Üroloji   Cemiyeti’nin   kılavuzunda   da   SÜİ’ın   cerrahi   yönetimi   konusunda   preoperatif danışmanlığın önemine vurgu yapılmaktadır.
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
Giriş: Nisan    2014’te    FDA    (Food    and    Drug   Administration)    morselasyon    kullanımı    hakkında    kendi    yaptıkları    bir sistematik   derleme   ve   meta-analize   dayanan   bir   uyarı   yayınladı.   Bu   tarihten   sonra   iki   ayrı   grup   da   okült leiomyosarkom   prevelansını   ve   morselasyonun   sonuçlarını   gösteren   meta-analiz   ve   sistemik   derleme   hazırladı. Bu   iki   derleme   birbirlerine   benzer   sonuçlar   gösterirken,   her   ikisi   de   FDA   sonuçlarından   çok   farklı   değerler buldular. Bu da akla şu soruyu getirdi: FDA’i farklı sonuca götüren sebepler nedir? Meta-analiz: Meta-analiz   ve   sistemik   derlemeler   medikal   kararlar   alınırken   en   yüksek   kanıta   dayalı   sonuçları   vermektedir. Özellikle az görülen olayların prevalansını hesaplamada belki de tek yöntem meta-analizler olmaktadır. Kanıtların derecelendirilmesi: En    iyi    veriler    prospektif    olarak    toplanan    randomize    çalışmalar    ve    prospektif    kohort    çalışmalarından    elde edilmektedir.   Bu   çalışma   türleri   önceden   belirlenen   zaman   diliminde   seçim   bias’ından   kaçınmayı   sağlayan dışlanma (exclusion) kriterleri olan ve bu sürede yapılan tüm ameliyat verilerinin kullanıldığı çalışmalardır. Retrospektif   çalışmalar   ise   doğası   gereği   birçok   bias’a   sahiptir.   Dosyalar   tarandığı   için   vakalar   atlanabilir,   bir olay    olduktan    sonra    tarama    yapıldığı    için    prevalans    olduğundan    fazla    hesaplanabilir,    çalışma    referans merkezde yapılıyor ise daha fazla olgu saptanabilir. Prevalans (Yaygınlık) verileri: FDA,   41   çalışma   saptamış   ve   dışlanma   kriterlerine   uygun   9   çalışma   bulmuş.   8   çalışma   retrospektif   iken   1 çalışma   prospektif   olarak   yapılmış.   Veri   setinde   9160   uterus   myom   cerrahisinde   19   okült   leiomyosarkom   (LMS) tanımlanmış.   Tahmini   okült   LMS   prevelansı   2,01/1000   veya   498   myom   cerrahisinde   bir   okült   LMS   olarak hesaplanmaktadır. Pritts   ve   ark.   tarafından   yapılan   bu   konudaki   ikinci   meta-analizde   1980   –   2014   tarihleri   arasında   yapılan çalışmalar   taranmış.   3844   çalışmanın   özeti   incelenmiş,   1020   makalenin   tamamı   değerlendirilerek   133   çalışma meta-analize uygun olarak saptanmış. 30193 myom cerrahisinde toplam 32 okült LMS olgusu saptanmış. Meta-analizde   64   prospektif   analizin   38’i   prospektif   kohort   ve   26’sı   randomize   klinik   çalışmadan   elde   edilmiş   ve 5223   kadında   3   LMS   saptanmış.   Prospektif   verilere   göre   prevelans   0,12   /   1000   ve   8300   myom   cerrahisinde   1 okült LMS olgusu olma ihtimalini göstermektedir. 70 çalışma da retrospektif kohorttan elde edilmiş. 24.970 hastada 29 LMS saptanmış. Tüm   çalışmalar   dahil   edildiğinde   ise   prevelans   0,51   /   1000   olarak   saptanmış.   2000   myom   cerrahisinde   1   okült LMS ile karşılaşılabileceği görülmektedir. AHRQ   (Agency   for   Healthcare   Research   and   Quality)   tarafından   yapılan   üçüncü   meta-analiz   2014   tarihinden sonra   yapılan   539   yeni   çalışma   da   değerlendirilerek   13   retrospektif   ve   1   prospektif   çalışma   daha   eklenmiş. 91.294   ilave   cerrahi   de   eklenerek   prospektif   çalışmalara   göre   prevalans   0,48   /   1000   veya   2083   cerrahide   1 okült   LMS   ile   karşılaşılabilmektedir.   Tüm   çalışmalar   eklendiğinde   ise   prevalans   0,7   /   1000   veya   1428   cerrahide bir okült LMS ile karşılaşılabilmektedir. Prevalans verilerindeki farklılıklarının incelenmesi: Klasik   meta-analiz   ile   Bayesian   meta-analiz   arasında   %8’lik   bir   fark   bulunmaktadır.   FDA   sadece   İngilizce yayınları tararken diğer çalışmalar tüm dillerde hakemli dergilerde yayınlanan çalışmaları dahil etmişlerdir.
The Prevalence of Occult Leiomyosarcoma in Women Undergoing Presumed Fibroid Surgery and Outcomes After Morcellation Elizabeth A. Pritts Curr Opin Obstet Gynecol 2018, 30:81-88 Özetleyerek Tercüme eden: Dr. Engin Çelik
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
Power veya diğer morselasyon tipleri ve sonuçları: Bu   konu   için   4864   çalışma   saptanmış,   60   çalışma   tam   olarak   değerlendirilmiş   ve   16   çalışmanın   verileri   analize eklenmiştir. 16 yazardan üçü örtüşen hasta kohortları yayınlamışlardır. George   ve   ark.   39   en   bloc   çıkarma   ile   19   dönen   bıçak   ve   bistürili   morselasyonu   karşılaştırmış.   Hastalıksız   sağ kalım en bloc rezeksiyonda daha uzun ( 10,8 – 39,6, p=0,002) saptanmış. Tüm sağkalım ise 36. ayda benzer ( %64 - %73 p=0,20 ) bulunmuş. Morice ve ark. 123 hastanın 34’ünün morselasyonunu karşılatırmışlar. Nüks her iki grupta benzer saptanmış. Park   ve   ark.   en   bloc   çıkarılan   31   ve   morsele   edilen   25   hasta   karşılaştırmışlar.   Multivariant   analizde   tümör morselasyonu (OR 3,11 %95 CI 1.07-9,07) daha kötü prognoza neden olmaktadırlar. Perri   ve   ark.   21   histerektomi   ile   16   parçalanmış   LMS   karşılaştırmışlar   ve   en   bloc   çıkarmada   daha   iyi   prognoz (OR 2,8; %95 CI 1,02-7,67) saptanmıştır. FDA   yayılma   riskini   gösteren   2   çalışma   saptamış.   Birinci   çalışmada   7   okült   LMS   hastası   tekrar   ameliyat edildiğinde   ikisinde   (%28)   tümörün   peritona   yayıldığı   saptanmış.   İkinci   çalışmada   ise   kendi   hastanelerinde power   morselasyon   sonrası   1   okült   LMS   saptanmış   fakat   makalede   dış   merkezde   ameliyat   edildikten   sonra refere   edilen   6   okült   LMS’li   hastayı   da   ilave   ederek   peritona   yayılımı   4/7   (%68)   olarak   belirtmişler.   Kendi hastanelerinde   ameliyat   edilen   hastanın   ikinci   evreleme   ameliyatından   sonra   peritona   yayılım   saptanmamış   ve paya    LMS’li    hastalar    ilave    edilirken    paydaya    tüm    refere    hastalar    eklenmediği    için    sağlıklı    bir    sonuca ulaşılamamaktadır. FDA   power   morselasyon   ve   diğer   morselasyon   sonrası   rekürens   verilerini   de   incelemiş.   George   ve   ark.   58 hastada,   Park   ve   ark   56   hastada   ve   Morice   ve   ark.   53   hastada   izledikleri   nüks   verileri   sunmuşlar.   Morselasyon için   lokal   rekürens   risk   artışını   George   ve   ark   OR   9,4   (%95   CI:   2,6   –   33,7)   ile   Park   ve   ark.   OR   5,3   (%95   CI;   1,4 –    19,7)    olarak    gösterirken    Morice    ve    ark.    anlamlı    risk    artışı saptamamış.   Yalnızca   Park   ve   ark.   herhangi   bir   rekürens   için risk artışını gösterebilmiş. Hastalıksız   sağ   kalımda   George   ve   ark.   OR’yi   0,3   (%95   CI:   0,1- 0,7   ),   Park   ve   ark.   OR’yi   0,4   (%95   CI:   0,2-1,0)   saptamış,   tüm sağ   kalımda   ise   sadece   Park   ve   arkadaşları   morselasyonun anlamlı   bir   şekilde   prognozu   kötü   etkilediğini   HR   0,3   (%95   CI: 0,1-0,95) saptamıştır. AHRQ’nun   yaptığı   derlemede   196   kadının   en   bloc   çıkarılması, power    morselasyon    veya    diğer    morselasyon    tipleri    ile    ilgili sonuçları   incelendiğinde   5   yıllık   sağ   kalımda   tüm   yöntemlerin benzer   sağ   kalıma   neden   olduğu   saptanmış.   Hatta   ilk   36   ayda elle   morsele   edilenlerin   daha   kötü   prognozu   saptanmış.   Sonuç olarak     sağ     kalımın     benzer     olmasını     sarkomların     yüksek mortalitesine bağlı olduğu ileri sürmüşler.  
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni