TJOD  İstanbul Şubesi
Değerli meslektaşlarımız, TJOD   İstanbul   Bülteni   Kasım   2018   sayısı   ile   hepinize   merhabalar.   Bu bültenin    hazırlanmasında    emeği    geçen    başta    sevgili    editör    Barış    Ata, editoryal   üyelerimiz   Engin   Oral,   Engin   Çelik,   Berna   Aslan   Çetin,   Nadiye Dugan,    Hakan    Erenel,    Cihan    Kaya,    Engin    Türkgeldi,    Cenk    Yaşa’ya teşekkürler.  Hocalarımızın    deneyimlerini    paylaştığı    söyleşi    yazılarımız    bu    kez    Önay Yalçın hocamız ile devam etmekte, katkıları için kendilerine teşekkür ederiz. TJOD   İstanbul   2018-2019   döneminin   ilk   toplantısı   “Ürojnekoloji’de Yenilikler- 2018”   konu   başlığı   ile   16   Eylül   2018,   ikinci   toplantı   ise   14   Ekim   2018, “Onkoloji’de   Preinvaziv   Hastalık   Yönetimi   ve   Organ   Koruyucu   Yaklaşımlar” konu   başlığı   ile   gerçekleştirdik.   Dr.   Gökhan   Yıldırım   ve   Dr.   Burcu   Özmen Demirkaya’nın    hazırladığı    günlük    uygulamalarda    sıklıkla    sorun    yaşadığımız    “Fetal    İyilik    Halinin Değerlendirilmesi   ve   Doğum   Zamanlaması”    konulu   toplantımızı   18   Kasım   2018   tarihinde   Hilton İstanbul   Bosphorus’da    yapacağız.   Program   detaylarını   web   sayfamızda   ( http://www.tjodistanbul.org ) bulmanız mümkündür. TJOD   Genel   Yönetim   Kurulu   tarafından   TJOD   Genel   kurulu   04   Kasım   2018    tarihinde   olacağı   ilan edildi.   Bir   çok   kez   sözlü   ve   yazılı   başvuru   yapmamıza   ve   “Genel   Kurul”’a   3-4   gün   kalmış   olmasına ragmen   halen   “Delege”   listesi   yayınlanmadı.   TJOD   Merkez   sorumluluk   duygusundan   uzak,   üyelerine karşı antidemoktratik ve kendine-taraflı uygulamlarına devam etmektedir. TJOD   Merkez Yönetim   Kurulu,   Denetleme   Kurulu,   Disiplin   Kurulu   üyeleri,   toplam   21   delege,   15-20 yıldır,   şube   seçimlerine   girmeden,   asil   üye   /delege   olarak   “Genel   Kurul”’a   katılmaktadır.      Bu   kabul edilebilir   bir   uygulama   değildir,   bir   grup   üyeye   imtiyaz   sağlamaktadır.   Hiç   bir   üye   sıfatı   ne   olursa   olsun ayrıcalığa   sahip   olmamalı   ve   bağlı   olduğu   şubeden   delege   seçilerek   gelmelidir.   Bunları   değiştirmek için   “Genel   Kurul”’da   tüzük   değişikliği   önerisi   getireceğiz.   Umarız   ki   delegeler   bu   tüzük   değişikliği   için olumlu oy kullanırlar. Hepinize sevgi ve saygılarımızla. Kasım 2018 Dr. Ahmet GÜL TJOD İstanbul Başkanı                                                                              
TJODist     Bülteni
Kasım 2018
TJOD  İstanbul Şubesi
Sayın meslektaşlarım, Kasım 2018 Bülteniyle huzurunuzdayız. Hocalarımız   bölümünde    ülkemizde   ürojinekolojinin   yerleşmesinde   öncülük eden    Sayın    Prof.    Önay    Yalçın    ile    Cenk    Yasa ’nın    yaptığı    röportaj    var. Beğenerek okuyacağınızı düşünüyorum. Ekim    Ayındaki    Onkoloji    toplantımızın    özetini    Engin    Çelik    hazırladı.   Maalesef   toplantıya   katılamadım.   Fertilite   korunması   ile   ilgili   bir   görüşümü paylaşmak   istiyorum.   Oosit   vitrifikasyonu   ile   güncel   survival   oranı   %100’e yakındır.   Bu   nedenle   de   yıllardır   deneysel   işlem   kategorisinden   çıkartılmış ve    yerleşik    teknik    olarak    kabul    edilmektedir.    Kanser    veya    hastalık    gibi insanları   zorlayan   durumlarda   boşanmak   nadir   olmayabiliyor.   Ayrıca   sağlıklı eşin   de   bir   gün   hastalanması   hatta   hayatını   kaybetmesi   olasılık   dışı   değildir. Dondurulmuş    embryoları    kullanmak    gerekirse    mutlaka    her    iki    ebeveynin    de    onamı    gerektiğinden    bu durumlarda   kadın   elinde   kalan   tek   üreme   şansı   olabilecek   embryoları   kullanamayabilir.   Bu   konuda   bazı yabancı örnekleri bu linklerde okuyabilirsiniz: Infertile   cancer   survivor's   embryos   must   be   destroyed   after   she   loses   court   battle   with   her   ex- husband to 'save her unborn babies' Evans v United Kingdom Bu   nedenlerle   hastanın   üreme   potansiyeli   üzerindeki   otonomilerini   korumak   amacıyla   bu   durumları   evli çiftlerle   de   tartışıp   bilgilendiriyorum   ve   düşünüp   karar   vermeleri   için   zaman   veriyorum.   Cinsiyet   eşitliği açısından   bakınca   da   böyle   düşünüyorum.   Erkek   hastalarda   kolay   olduğu   için   sperm   donduruluyor,   embryo yapılıp    dondurulmuyor.    Kadınlarda    da    bugünkü    teknoloji    ile    kişisel    düşüncem    oosit    dondurulmasının embryo   dondurulmasından   daha   doğru   olduğu.   Ayrıca   bu   hizmetlerin   SGK   ve   diğer   sigortalar   tarafından karşılanması için kamuoyu oluşturulması gerektiği fikrindeyim. Ayrıca   fertilite   koruyucu   modalitelerin   bir   arada   kullanılabileceğine   dikkat   çekmek   isterim.   Yani   bir   hasta hem   oosit,   hem   over   dokusu   dondurabilir,   hem   de   sonradan   GnRH   agonisti   kullabilir   gibi.   Daha   önce   GnRH analoglarının   fertilite   koruyucu   etkisi   hakkında   kritiktim   ancak   şimdi   etkili   olduğunu   ve   az   kullanıldığını düşünüyorum.   Bu   konuda   Cerrahpaşa’dan   ihtisasını   bitirdikten   sonra   önce   Yale’de   Emre   Seli   ile   şimdi   de Mayo   Clinic’te      research   associate   olarak   çalışan   Nigar   Sofiyeva   ile   yaptığımız   meta-analize   bu   linkten   ulaşabilirsiniz: İlk   makalemizde   Berna Aslan   sizlere   ACOG’un   Gebelikte   Uçak Yolculuğuna   dair   tavsiyeleri ni   tercüme etti.   Giderek   artan   uçak   yolculuklarına   dair   sadece   tatil   dönemlerinde   değil   tüm   yıl   boyunca   sorular   ile karşılaşıyoruz.   Günlük   uygulamada   size   kolaylık   sağlayacak   bir   yazı   olduğunu   düşünüyoruz.   Bu   rehberde bulunmayan   bir   hatırlatmanın   faydalı   olacağını   düşünüyorum.   Eğer   gebe   gittiği   yerde   bir   haftadan   fazla kalacaksa   dönüş   için   hava   yolu   yeni   bir   rapor   isteyecektir,   bu   konuda   gebeyi   uyarmadığımızda   sizi   dönüş için    gittikleri    havaalanından    arayacaklarını    hatırlatmak    isterim.    THY’nin    gebelerin    uçuşları    ile    ilgili kurallarına bu linkten   ulaşabilirsiniz. İkinci    makalemiz     yine    her    gün    verdiğimiz    bir    karar    için    yeni    kanıt    sağlayan    b üyük    bir    randomize kontrollü   çalışma.   Tam   açık   olan   bir   gebeyi   hemen   ıkındırtmalı   mıyız   yoksa   bekleyebilir   miyiz?   Bu   kararı verirken   dikkate   alınması   gereken   tek   faktör   doğuma   kadar   geçen   süre   olmamalı.   İnfeksiyon   ve   doğum sonrası   kanama   gibi   parametreler   de   farklılık   gösterebiliyor.   Hangisi   nasıl   değişiyor   ve   nasıl   karar   verilebilir
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
sorularının   cevabı   JAMA’da   gen   ay   yayınlanan   bu   makalede.   Hakan   Erenel’ e   güzel   tercüme   için   çok teşekkürler. Üçüncü   makalemiz   uterin   septum   tanı   ve   tedavisi   üzerine   Cihan   Kaya ’nın   tercüme   ettiği   bir derleme.   Subseptumun   ne   boyuta   ulaştığında   olumsuz   reprodüktif   etkisi   olduğuna   karar   vermek gerçekten    zor.    Literatüre    genel    bakıldığında    gebe    kalma    potansiyeli    üzerine    olumsuz    bir    etkisi görünmese    de    abortus,    erken    doğum,    malprezentasyon    ve    sezaryan    oranlarında    artış    ile    ilişkili görünmekte.   Cerrahi   tedavisi   aslında   gayet   basitleşmiş   olmakla   beraber   septum   insizyonunun   bu olumsuz   sonuçları   azalttığına   dair   henüz   kaliteli   kanıt   olmaması   kafa   karıştırsa   da   benim   düşüncem, genel   de   konservatif   yaklaşımı   tercih   eden   birisi   olmama   rağmen,   bu   belirsizlikleri   hastalarla   paylaşıp operasyon   önermek   eğiliminde   oluyorum.   Makalede   tartışılan   tekniklere   gelirsek,   GnRH   analogları   ile hazırlığı   karşılaştıran   çalışmada   bildirilen   operasyon   süreleri   (90   dakika   ve   üzeri)   bence   çok   uzun   ve çalışmayı    tartışılır    kılıyor.    Son    olarak    septum    insizyonu    yaparken    nerede    durulacağında    şüphe oluşursa,    fazla    kesmektense    az    kesmenin    daha    iyi    olduğunu    düşünüyorum.    Küçük    bir    rezidüel septumun   olumsuz   etkisi,   çok   inceltilmiş   bir   fundusun   gebelikte   veya   doğumda   taşıyabileceği   rüptür riskine   kıyasla   çok   daha   kabul   edilebilirdir.   Rüptür   çok   nadir   bir   komplikasyon   olsa   da   sonuçlarının ağırlığı itibarıyla iatrojenik risk artışı bence kabul edilemez olmalıdır. Dördüncü   makalemiz   Nadiye   Dugan ’ın   tercüme   ettiği   kaf   dehisansı   ile   ilgili.   Çok   odaklı   ve   net yazılmış ve uygulamada yol gösterici güzel bir yazı. Beşinci    makalede    Engin    Türkgeldi    infertilitede    antioksidan    kullanımı    ile    ilgili    bir    derlemeyi özetledi.   Etkili   göründükleri   bazı   alanlarda   çalışma   sonuçlarının   yüksek   heterojenitesine   (yani   bir araya   getirilen   çalışmaların   farklı   özellikleri   popülasyonlarda   yapılarak,   ismen   aynı   olsa   bile   farklı sayılabilecek   girişimleri   değerlendirdiğini   ve   biraraya   getirilmelerinin   uygun   olmadığını   düşündürecek şekilde)      ve   etkili   göründükleri   çalışmaların   daha   çok   yayınlanmış   olması   olasılığını   (publication   bias) ve   asıl   önemli   sonuç   ölçütü   olan   canlı   doğum   oranı   üzerine   etkilerini   gösteren   çalışmalara   ihtiyaç duyulduğunu söylemeliyim. Bana   her   zaman   konu   ve   makale   önerileri   için   yazmanızı   beklediğimi   bir   kez   daha   hatırlatırken,   bu hafta   sonu   yapılacak   genel   merkez   seçiminin   demokratik   geleneğe   ve   prensiplere   uygun   geçmesini ve hepimiz için iyi sonuçlanmasını dilerim. Dr. Barış Ata Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi                                                                                
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
Prof. Dr. Önay Yalçın 05.01.1950 yılında Kıbrıs ‘ta doğdu. İlk, orta ve lise öğretimi Kıbrıs’ta , tıp eğitimi 1967-1973 yılları arasında İstanbul Tıp Fakültesi Aynı fakültenin Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı’nda 1975-1979, uzmanlık eğitimi 1980-1985 Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde Baş asistanlık ve Şef Muavinliği 1985-1989 İstanbul Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı’nda Baş asistan 1989- Doçent , 1995- Profesör 1994 Ürojinekoloji Ünitesi Sorumlusu 2011 Ürojinekoloji  Bilim Dalı kurulması ve Bilim Dalı Başkanlığı 2014-2017 Ana Bilim Dalı Başkanlığı ve emeklilik 1997 de Türk Ürojinokoji ve Pelvik Rekonstrüktif Cerrahi Derneği ‘nin kuruluşu ve dernek başkanlığı Evli ve bir çocuk annesi Tıp eğitimi ve Kadın Doğum uzmanlığı konusunda ne düşünüyorsunuz? Türkiye’de   akademik   kadrosu,   eğitimi   ve   verdiği   hizmetleri   ile   çok   üst   düzeyde   tıp   fakültelerimiz   vardır. Bunlar    uluslar    rası    düzeydedir.    Ancak    son    yıllarda    hızla    artan    sayı    ile    kalite    yönünden    eski    seviyenin korunabileceği konusunda ciddi endişelerim var. Kantite kadar kalite de dikkate alınmalıdır. Kadın   hastalıkları   ve   doğum   uzmanlığı   konusuna   gelince,   şiddetle   öneriyorum.   Çok   keyifli   bir   branş; Hekimin   de   kendi   hesabına   paylaşacağı   çok   güzel   olayları   yaşama   imkanı   vermektedir.   Sağlık   politikaları   ile ilgili   geçici   sıkıntılara   aldırmamak   gerekir.   Kanımca   kadın   hastalıkları   ve   doğum   uzmanlığı   halen   en   önemli branşlardan   biridir.   Yan   dal   uzmanlıklarının   ortaya   çıkışı   veya   resmi   yan   dal   olmazsa   bile   özel   ilgi   alanı oluşturma,   kısaca   ilgi   alanını   sınırlamak,   konuya   daha   çok   hakim   olma   anlamına   gelmekte.   Dolayısıyla   daha rahat   ve   daha   keyifli   bir   şekilde   meslek   icra   etmek   mümkün   olmaktadır.   Ben   meslek   hayatımda   bunu   yaşadım ve bütün hekim arkadaşlarıma tavsiye ediyorum. Ben    bu    konuda    çok    şanslı    olduğumu    düşünüyorum.    Ülkenin    en    eski    ve    köklü    üniversitesinin    tıp fakültesinde   eğitim   aldım.   Mesleğimi   büyük   bir   keyifle   sürdürdüm   ve   bende   çok   güzel   anılar   bırakan   bir akademik hayatım oldu. Günümüzde   bilgiye   ulaşma   yolları   çok   çeşitlendi   ve   o   ölçüde   kolaylaştı.Ancak   hekimlik   özellikle   kadın hastalıkları     ve     doğum     uzmanlığı     eğitiminin     sadece     elde     edilen     teorik     bilgilerle     yeterli     olmadığını düşünüyorum.Cerrahi    bir    branş    olarak    usta-çırak    ilişkisine    halen    çok    ihtiyaç    vardır.    Ben,    ayrıca    hastaya yaklaşım,   meslektaşlar   arası   iletişim   ve   hatta   hoca-hekim   ilişkilerinin   sağlıklı   olgunlaşması   için   bu   dönemin   çok önemli   olduğunu   düşünüyorum.   Formasyon   kazanılan   bu   dönemde   ortam   son   derecede   önemlidir.   Maalesef     tıp     fakültelerine     alınan     öğrenci     sayısı     çok     fazla     olduğu     için     bu     dönemde     sadece     teorik     eğitim gerçekleştirilmekte,   uygulamalı   eğitim   ve   hekimlik   formasyonu   konusunda   yeterli   aktarım   yapılamamaktadır. Geriye bu eksikliklerin tamamlanması uzmanlık dönemine kalmaktadır. Konu özel ilgi alanına gelince, Türkiye ‘de Ürojinekoloji için neler söylemek istersiniz? Kesinlikle   ‘’Kadın   Sağlığı’’   kapsamında   değerlendirilmesi   gereklidir.   Türkiye’de   Kadın   Sağlığı   denilince
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
gebelik   ve   doğum   akla   gelmektedir   ki   bu   çok   yanlıştır.   Kadının   sadece   bu   yönü   ile   ele   alınması   ayrıca   da   çok üzücüdür. Ürojinekoloji   kapsamındaki   sağlık   sorunları   genellikle   yaşam   kalitesiyle   ilgilidir.   Kaliteli   yaşam   arzusu hem   kadınlar,   hem   de   sağlık   hizmeti   sunanlar   tarafından   gittikçe   daha   iyi   anlaşılmaktadır.   Bunda   iletişimin katkısı    çok    büyüktür.   Ayrıca    Türkiye    ‘de    yaşlı    popülasyonun    artması    ile    ürojinekolojinin    önemi    daha    da artacaktır. 1997’de   kurulan   Türk   Ürojinekoloji   ve   Pelvik   Rekonstrüktif   Cerrahi   Derneği   hedefinde   yurdumuzun   her köşesinde    ürojinekolojinin    çağdaş    düzeyde    uygulanması    vardır.    Konu    ile    ilgilenenler    dernek    bilimsel toplantılarında   deneyimlerini   paylaşmaktadır.   Derneğin   dış   dünya   ile   iletişimi   iyidir   ve   Uluslararası   Ürojinekoloji Derneği   (IUGA)   ‘ya   afiliyedir.   Ancak   uluslararası   bir   kongreyi   İstanbul’da   gerçekleştirme   imkanımız   henüz maalesef   olamadı.     Ayrıca,   İstanbul   Tıp   Fakültesi   Ürojinekoloji   Bilim   Dalı,   EBCOG’a   bağlı Avrupa   Ürojinekoloji Derneği ( EUGA) tarafından akredite edilmiştir. Ürojinekoloji   multidisipliner   bir   çalışmayı   gerektirir.   Farklı   branş   hekimleri   (Jinekoloji,   Üroloji,   Kolorektal Cerrahi)   yanında   hemşireler,   diyetisyenler   ve   fizyoterapistlerden   oluşan   bir   ekip   vardır.   Ürojinekoloji   Türkiye’de bu yönü ile güzel bir örnek teşkil etmektedir. Ürojinekoloji   konusundaki   çalışmalar   1997   yılında   derneğin   kurulması   ile   hız   kazandı.   Bu   kapsamda,   çok yazarlı,Türkçe   hazırlanmış,   birçok   kitap   da   hekimlerin   hizmetine   sunuldu.Hemen   her   kadın   doğum   konulu bilimsel toplantıda ürojinekoloji oturumları yer almakta, kurslar düzenlenmektedir. Ürojinekoloji’de gelinen noktadan memnun musunuz? Evet   yanıtı   vermeyi   çok   isterdim.   Muhakkak   ki   önemli   bir   aşama   sağlandı   ancak   daha   yapılması   gereken çok   iş   vardır.   Her   şeyden   önce   tıp   fakültelerinden   başlanarak   ürojinekoloji   dersinin   olması   gerekir.   Çünkü konular   ile   ilgili   hizmet   I.   basamak   hekimlikte   başlamaktadır.   Uzmanlık   eğitiminde   diğer   bölümler   yanında   bir   rotasyon   konusu   olmalıdır.   Aile   hekimlerinin   programına   dahil   edilmeli   ve   yan   dal   uzmanlığı   ile   ilgili   çalışmalar yapmalıyız. Bu   konuda   son   olarak   söylemek   istediğim,   araştırma   ve   klinik   çalışmalarla   uluslararası   arenada   daha   çok yer alınmalı ve uluslar arası bir kongre yurdumuza gelmelidir. Bu    yapılması    gerekli    çalışmaları    da    dikkate    aldığımızda    Türkiye’deki    ürojinekoloji    ile    dünyadaki uygulamaların neresindeyiz? Konu   ile   ilgili   merkezler   genellikle   Ankara,   İstanbul,   İzmir   gibi   büyük   şehirlerde   sıklıkla   üniversitelerimiz ve   eğitim   hastanelerimizde   tanı   ve   tedavi   hemen   tüm   imkanlar   mevcuttur.   Ancak   bu   kesinlikle   yeterli   değildir. Yaygınlaşması    şarttır.    Maalesef    ülkemizde    genelde    kişisel    çabalarla    bu    hizmetler    gerçekleştirilmektedir. Kurumsallaşmada iyi değiliz. Emeklilik hayatınıza nasıl bir değişiklik getirdi? Hobileriniz var mı? Emekliliğin    de    güzel    yönleri    olduğu    kanısındayım.    Yoğun    iş    temposundan    çıkınca    hayatta    mesleki faaliyetler    dışında    da    güzel    şeylerin    olabileceğini    fark    ettim.    Uzun    memuriyet    hayatından    sonra    günlük programımı bizzat yapabilmek çok hoşuma gidiyor. Hobi   konusunda   maalesef   iyi   durumda   değilim.   Bu   konunun   seçimini   emekli   olmadan   önce   yapıp   alt yapısını hazırlamak gerekli. Önay Yalçın hocamıza bu keyifli söyleşi için teşekkür ederiz.
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
14 Ekim 2018 “Jinekolojik Onkolojide Preinvaziv Hastalık Yönetimi ve Organ Koruyucu Yaklaşımlar” toplantısı konuşma özetleri
Özetleyen: Dr. Engin ÇELİK
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
HPV aşılarında güncel durum Gardasil genital siğillere de etkindir. Kondilom %67, anal kondilom %50-57 azalma. HPV aşılarında onaylar FDA: bivalan:9-25y, quadrivalan: 9-26y EMA’da Bivalan: 9 yaş üstü, quadrivalan 9y üstü. Gardasil-9: nanovalan. HPV 31, 33, 45, 52, 58’e etkindir. Quadrivalan aşıya benzer HPV 16/18’e etki. Serviks kanserinde %96 koruma (ek HPV tipleri) PAPS ve kolposkopide ciddi azalma. VAERS benzer yan etki profili. 2014-2017 ölümde fark yok. WHO: 270 milyon yapıldı ve aşı güvenlidir diyor. WHO: 9-25y kızlar ve 9-15y erkeklerde. FDA: Gardasil-9 45yaşına kadar uygulanabilir. Ülkemizde henüz 9’lu aşı yok. Aşılarda   dünyada   kullanım:   klinik   etkinlik   için   en   az   %50   popülasyon   aşılanmalıdır.   En   iyi   aşılama   Kuzey   Avrupa   ve Avusturalya, Yeni Zellandada. Fakat serviks kanseri vakalarının %60’I az-orta gelişmiş ülkelerde. Sonuç: hpv serviks ve non servikal lezyonlara etki. Anormal tarama ve eksizyonel prosedürleri azaltıyor. 9-15 yaş arasında iki doz yeterli. (0, 6-12ay) Aşılama şu an hedefin altında. Servikal taramalarda güncel yaklaşımlar Serviks kanseri sıklığı 0,8. Türkiyede 1600 vaka ve 680 ölüm/yıl. ASCCP kılavuzları kullanılıyor. Tarama 3 yılda bir smear veya 5 yılda HPV ile olabilir. 21-29y 3 yıllık PAPS ile. 30-64y cotest. PAPS: sensivite %50-70. 18 aylık taramada 1,5/100.000 36 aylık taramada 4,7/100.000 kişi serviks kanseri olabilir. Yıllık taramada 2000 kolposkopi. 2 yıllık taramada 1080 kolposkopi. 3 yıllık taramada 760 kolposkopi. Tarama ile semptom sonrası PAPS a bakış farklı olmalıdır. Smear yeterli değerlendirebilmek için patolojik bildirimin de yeterli olmalıdır. HPV ile birlikte ASCUS olması LSİL gibi değerlendirilir. LSIL’de %5,2 CİN3 ve üstü lezyon görülür. PAPS(-) HPV(-) oran 0,26 ASCUS var, HPV(-) oran 0,49 ASCUS var oran 2,6. ASCUS var HPV(+) oran 6,8. CİN2 ve üstü lezyonları saptamada konvansiyonel veya thin prep arasında fark yok. Yetersiz sitoloji: HPV(-) ise 2-4ay sonra PAPS tekrarı                              HPV(+) ise kolposkopi. Sitoloji normal fakat HPV (+) ise 1. HPV genotipleme. 16/18 ise kolposkopi değilse 1 yıl sonra kotest                                                           2. 1 yıl sonra kotest. ASCUS ve üzeri sonucu varsa 65 yaş üzerinde de taramaya devam edilmeli. ASCUS var, HPV negative ise 3 yıl sonra kotest ASCUS’da 24 yaş altı HPV bakılması önerilmez sadece PAPS ile takip LSIL: %77 HPV mevcuttur. Eğer HPV bakıldı ve negatifse 1 yıl sonra kotest yapılabilir. LSIL=kolposkopi. ASC-H: %71 HPV görülür. 5 yıl içerisinde %2 kanser gelişimi riski vardır. ASC-H ve HSIL 21-24yaş arasında kolposkopi ve smear ile 2 yıl takip edilebilir. HSIL: kolposkopi veya LEEP yapılabilir. FDA onaylı 4 test mevcuttur. Cobas, Hybrid capture, Cervista, Aptima. Aptima miRNA bakılır. E6 overekspresyonu. Sitolojide p16, cytokeratin 7 ve ki67 daha iyi sonuçlar verebilir. Servikal preinvaziv lezyonlarda yönetim Insidans 12/100.000. 34-39 yaşta 86/10.000. LAST: LSİL: CİN1, HSİL:CİN2,3 P16 pozitifliği varsa HSİL.
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
HPV normal popülasyonda %3 oranında görülür. CİN1 %30, CİN2 %56, CİN3 %82, Ca %92 oranında HPV görülür. Ablatif yöntemler histopatolojik veri olmadığı için tercih edilmiyor. 21-24 yaş arasında yüksek riskli lezyonların %61’i 12 ayda geriliyor. Kanser insidansı 20-24yaş 1,4/100.000. CİN1: 2 yıl persiste ederse Lezyonda ilerleme oluyorsa Kolposkopi yetersizse ECC CİN1’in üstünde ise Sitoloji ASC-H veya HSIL ise Konizasyon önerilir. CİN2-3: regresyon oranı daha düşük. İkisini ayırmak zor. 25 yaş altında CİN2 takip edilebilir. Kolposkopi ve sitoloji ile 12 ay takip edilebilir. Soğuk konizasyonla LEEP arasında tedavi başarısında anlamlı fark yoktur. Soğuk konizasyonda kanama ve stenoz daha sıktır. LEEP te ise cerrahi sınırda termal hasar nedeniyle değerlendirilmesinde güçlük olabilir. Dokunun tek parça haline çıkarılması önerilir. Sağdan veya soldan başlayarak yapılmalıdır. Gör ve tedavi et uygulamasında over treatment riski mevcuttur. Adenokarsinoma in situ: Multifokal kesintili lezyonlar olabilir. Endoservikal kanala uzanır. Negatif sınır lezyonun tamamının çıkarıldığını göstermez. SMİLE: stratified mucine producing intraepithelial lesion. AİS ile birliktelik gösterir. Olduğunda rekürens daha sıktır. CİN2 ve üzeri lezyonu olup histerektomi yapılanlarda takiplerde %8 VAİN2 ve üstü lezyon ve %3 vagina ca gelişebilir. Marjin pozitifliği %36 nüks. Gebelikte kanserin ekarte edilmesi gereklidir. ECC yapılmamalıdır. Endometriyal preinvaziv lezyonlarda sınıflama ve yönetim EİN 2000 yılından sonra geliştirilen sınıflama yöntemidir. EİN’de iki sınıf mevcuttur. Östrojene bağlı değişiklikler ve EİN’dir. Stroma   hacmi   bilgisayar   destekli   morfometrik   analizlerle   yapılmaktadır.   D   skoru   0   altında   ise   malign,   1’in   altında   ise   artmış risk mevcuttur. Biyolojisi: estrojen, proliferasyon, disfonksiyon. Mutant klonlar atipik hiperplazi ve EİN’e neden olmaktadır. WHO sınıflandırmasında hiperplazileri atipili ve atipisiz olarak sınıflamaktadır. Yaş, fertilite, sağlık durumu, eşlik eden patolojiler, önceki tedaviler tedavide göz önüne alınmalıdır. LNG-RİA; progesteron, KOK, danazol medikal tedavide uygulanabilir. 2016 RCOG kılavuzu yol göstericidir. Tanıda endometriyal biyopsi yeterlidir. Fokal lezyonlarda ve tanı konulamayan yetersiz materyalde histereskopi önerilir. Görüntülemede Ultrason yeterlidir. Biyopsisi olmayan vakalarda difüzyon MRG yapılbilir. Atipisiz hiperplaziler %3 kanser görülmektedir. Obezite ve hormon kullanımı reversible nedenler varsa tedavi edilmelidir. Progesterona cevaplıdır. Medikal    tedavide    LNG-RİA,    medroksiprogesteron    asetat    10-20mg/gün,    noretinderon    asetat    10-15mg/gün    tadavide kullanılır. 6 ay sonra kontrol biyopsisi yapılmalıdır. Atipik hiperplazi %43 kanser görülme sıklığı mevcuttur. Histerektomi önerilir. Rutin frozen inceleme ve lenfadenektominin yararı yoktur. Fertilite   isteği   olanlarda   hastaya   tedavi   esnasında   %2   evre   1   üzeri   hastalık,   %0,5   metastatik   hastalık   ve   senkronize   %4 over kanseri riski olduğu anlatılmalıdır. Radyolojik inceleme, tümör markerlar, ve multidisipliner inceleme gereklidir. Atipik hiperplazide, LNG-RİA %90 regresyon görülmektedir. Megesterol asetat 80-160mg/gün kullanılır. 3   ay   arayla   biopsi   önerilir.   İki   negatif   sonuç   sonrası   fertilite   merkezine   yönlendirilmektedir.   12. Aydan   sonra   normal   sonuç yoksa operasyon önerilir. Progesteron ile %14 persistans ve %23 rekürens izlenmektedir. Sonuç: 2014 WHO sınıflandırması kullanılmalıdır. Atipisiz hiperplazi tedavisinde LNG-RİA veya kontinü progesteron kullanılmalıdır. 6 ay  sonra biopsi tekrarı önerilir.
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
Atipili hiperplazide histerektomide %40 karsinom izlenmektedir. Frozen gerek yok. BSO hasta yaşına göre bakılmalıdır. Tedavi yanıtı olanlar infertiliteye gönderilmelidir. Serviks ve endometriyum kanserinde organ koruyucu yaklaşımlar Yaşam   beklentilerinin   artması.   Gereksiz   radikal   cerrahi.   İlk   gebelik   yaşının   artması   organ   koruyucu   yaklaşımların   önemini arttırdı. Serviks kanseri 1a1 LVSI negatif: tip histerektomi. Konizasyon (ECC negatif, cerrahi sınır negatif) 1a1 LVSI pozitif, 1a2 ve 1b1 kanserler Tip 1-3 histerektomi ve lenfnodu disseksiyonu. Veya organ koruyucu yaklaşımlar. Radikal   trakelektomi:   serviks   parametriyum   ve   vajen   üst   kısmının   çıkarılması.   Kalan   vajenin   uterus   isthmusa   anastomoz yapılmasıdır. İnfundibülopelvikler kesilmez. Sağkalıma olumsuz etkisi yok ve fertilite arzusu varsa düşünülür. Standart tedavi değildir. Non nöroendokrin tümörlerde uygulanabilir. Tümör boyutu 2-4cm altı olmalıdır. Preoperatif MRG ile tümör cerrahi sınırı ve lenf nodları değerlendirilmelidir. Hastada infertilite öyküsü olmamalıdır. Vajinal radikal trakelektomi: Önce   L/S   ile   lenf   diseksiyonu   sonra   vajinal   trakelektomi   yapılır.   Vazgeçme   %10-12.   2cm   altında   %1   nüks,   2cm   üstünde %29 nüks görülür. %28 preterm doğum ve eve sağlıklı bebek götürme %40. Abdominal radikal trakelektomi: %10 stenoz, %9 enfeksiyon, %6 lenfokist oluşumu. Nüks %3,8 ve ölüm %0,4. Gebelik %18, sağlıklı çocuk götürme %62. 2cm altı, stromal invazyon 10mmaltı ve nodal yayılım yoksa parametriyal tutulum %1,9. 2cm altı, nod yok, LVSI negtif ise risk %0,04. 1493 vaj rad trakelektomi+Lenf diseksiyonu nüks %4. 2cm üstü %17 rekürens. 666 abd rad trakelektomi. Rekürens %5, %26 gebelik. Neoadjuvan KT sonrası organ koruyucu tedaviler nüks %8. Sonuç: 1a1, LVSI neg: konizasyon 1b1 radikal trakelektomi + LND 1b1 2cm altı LVSI neg: basit trakelektomi 1b1 2cm altı LVSI poz: radikal trakelektomi Atipik end hiperplazi ve endometriyal kanser Endomeriyum kanseri tedavisinden sonra %20 nüks. 16 hafta tedavi önerilir. CTF: D&C-H/S,TV USG, MRG: megace LNG-RİA: 4-6ay sonra D&C, H/S: ART. Nüks ileri yaşta, BMİ yüksek olanlarda ve cevap süresi 6 ay üzerinde olanlarda fazladır. Kombine tedavi: histereskopik rezeksiyon, megesteron asetat ve LNG-Rİa birlikte tedavisidir. Cevap aynıdır fakat nüks daha az görülmektedir. Over tümörlerinde organ koruyucu yaklaşımlar Fertilite arzusu, bilgilendirme, düşük risk grubuna ve sağ kalımı etkilemeden fertilite korunmalıdır. En az 1 over ve uterus bırakılmalıdır. Hastanın yaşı, hastalığın gradı önemlidir. Daha sonra definitif tedavi uygulanmalıdır. Seröz borderline %50 bilateraldir. %10-15 ekstra ovariyan yaılım izlenir. Musinöz borderline %10dan az. Endoservikal tip. İnvaziv implant ve lenf yayılımı daha sık. Stage 1 cerrahi tedavi. USO altın standart. Kistektomi tek over kaldı ise veya bilateralse küçük tümörlü tarafa uygulanır. Kistektomi %30 nüks. USO:%11 nüks, BSO %1,5 nüks olur. Lenfadenektomi diploid tümörlerde Lenf tutulumu yok. Rutin LN diseksiyonu olmamamlıdır. Restaging:   yetersiz   evreleme,   ekstraovariyan   yayılım   şüphesi,   non   musinöz,   kistektomi   yapılmışsa,   aneuploid   tümörse önerilir. Frozen kanser %96 doğruluk. Borderline %23-27 hata mevcuttur. Karşı overe wedge rezeksiyon gereksiz.
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
En iyi frozen sonucu %87 sensivite, %60 spesifite. İleri evre non invaziv implantları varsa tüm tümörleri çıkartılarak yapılabilir. İnvaziv implant varsa mümkün değil. Lenfnodu diseksiyonu, appendektomi, omentektomi sağkalıma etkisi yok. Borderline: non invaziv gözlem İnvaziv implant gözlem kategori 3 öneridir. İleri evre borderline rekürens sıktır fakat sağkalımı kötü değildir. Over ca Erken   evre   %25   sıklıkla   görülür.   Sağ   kalım   %80-90’dır.   Organ   koruyucu   yaklaşım   evre   1a   grad   1   tümörde   yani   kapsül intakt ise yapılabilir. 1a grad2 ve 1c g3 ve evre 1 berrak hücreli tümörlerde tartışmalıdır. Klinik olarak evre 1 tümörlerin %40 cerrahi evreleme yapıldığında ileri evre olarak tanı alırlar. Epitelyal   dışı   over   tümörleri   germ   hücreliler,   disgerminom   ve   seks   kord   stromal   tümörlerde   fertilite   koruyucu   tedaviler uygulanabilir. Evre 1 disgerminom USO ve cerrahi evreleme yapılmalı karşı over değerlendirilmelidir. Grad 1 immatür teratom dışında kemoterapi uygulanmaktadır. Granüloza   hücreli   tümörlerde   1a   grad   1-2   ise   USO   ve   cerrahi   evreleme   yapılmalı   mutlaka   D&c   yapılmalıdır.   Adjuvan tedaviye gerek yok. Oosit ve over dokusu dondurma yöntemleri ve başarısı Tedavi   sonrası   POF   gelişme   %42.   Lenfoma,   lösemi,   meme   ca,   seviks   ca,   otoimmün   ve   hematolojik   hastalıklar,   over cerrahisi olanlarda. Kemoterapi ve radyoterapi sonrası infertilite gelişebilir. Standart tedavi: embryo veya matür oosit dondurmadır. İmmatür oosit, over dokusu, over transferi, GnRH agonist uygulamaları da yapılabilir. Embryo:    %35    canlı    doğum.    Sakıncaları:    evli    değil.    2-3    hafta    sğre    gereklidir,    östrojen    bağımlı    tümörlerde    etkileşim, endokrin fonksiyonlar geri gelmez. Matür oosit: %70’i canlı kalabiliyor. Oosit başı başarı %5. Östrojen sensitif. Endokrin fonksiyona etkisiz. 35y altı en iyi 10 oosit başarı %60. Random start KOH, double stim: 2 veya 3 foliküler gelişim dalgalanması. Konvansiyonel random start karşılaştırma benzer oosit. Süre 33-34gün. Double stimülasyon Kötü over rezervi olanlarda. 1. Oosit toplanacak 3-5gün sonra tekrar stimülasyon. İmmatür   oosit:   deneysel   tedavi.   Polikistik   over   sendromunda   kullanılıyor.   Kanserde   yeterli   çalışma   yok.   İVM   yapılan   3 hasta mevcut. Gonadotropinlere gerek yok. Daha kısa sürede. Over korteksi ve cerrahiden önce opu. 6-10mm oositler toplanır. Over doku dondurulması: Deneysel. 2004’te canlı doğum. Prepubertal dönemde. Pelvik periton veya diğer over üzerine ya da heterotopik. Over metastazı yüksek olan lösemi, burkitt lenfoma ve nöroblastomda uygulanmaz. Endokrin fonksiyonlar geri dönebilir. Sistemik kemoterapi öncesi düşük over rezervi olanlarda dondurma yapılabilir. Azalmış over rezervi tespiti için AMH ve AFS bakılabilir. Post pubertal ve KT 2-3 hafta ertelenebiliyorsa. Oosit veya embryo dondurma Prepubertal veya acil tedavi ihtiyacı varsa over dokusu Lösemi ise IVM.
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
Özet:           Obstetrik           ve           medikal komplikasyonlar   olmadığı   sürece   gebelikte uçak   yolculuğu   güvenlidir.   Gebe   kadınlar toplumun     geneli     gibi     gerekli     önlemleri alarak   güvenle   uçak   yolculuğu   yapabilirler. Hava     türbülansının     ne     zaman     olacağı öngörülemeyeceği     ve     hava     türbülansı olduğunda   travma   riski   yüksek   olduğu   için gebe   kadınların   yolculuk   boyunca   emniyet kemerlerini      takması      önerilmelidir.      Alt ekstremite     ödemi     ve     venöz     trombotik olaylar      konusunda      kanıtların      yetersiz olmasına    rağmen    riskleri    azaltmak    için, destek        çoraplarının        giyilmesi,        alt ekstremitelerin   periyodik   hareket   ettirilmesi,   sıkı   giysilerden   kaçınılması,   arada   sırada   yürünmesi   ve   yeterli hidrasyonun   sağlanması   gibi   bazı   önlemler   alınabilir.   Çoğu   uçak   yolculuğu   için   fetusun   maruz   kaldığı   kozmik radyasyon ihmal edilebilecek düzeydedir. Hava mürettebatı ve sık uçak yolculuğu yapanlar bu limiti aşabilir. Gebelikte   uçak   yolculuğu   genellikle   güvenilirdir.   Son   kohort   çalışmalar   uçak   yolculuğu   yapan   gebelerde olumsuz   gebelik   sonuçlarında   artış   bildirmemiştir.   Çoğu   havayolu   şirketi   gebelerin   36.   gebelik   haftasına   kadar uçmasına   izin   vermektedir.   Bazı   havayolu   şirketleri   uluslararası   uçuşlara   daha   erken   gebelik   haftalarında   izin vermemektedir    ve    bazıları    gebelik    haftasının    belgelenmesini    istemektedir.    Belirli    havayolu    kuralları    için, kadınlar   bireysel   olarak   kontrol   edilmelidir.   Gebe   kalan   sivil   ve   askeri   uçak   mürettebatı,   kendi   firmalarıyla yönetmelikler ve kısıtlamalar için görüşmelidirler. Uçuşla   daha   da   şiddetlenebilecek   veya   acil   bakım   gerektirebilecek   tıbbi   veya   obstetrik   rahatsızlıkları   olan kadınlar   için   uçak   yolculuğu   tavsiye   edilmez.   Seyahate   çıkarken   uçuş   süresi   de   dikkate   alınmalıdır.   Gebe kadınlara obstetrik acil durumların en sık birinci ve üçüncü trimesterde oluştuğu bilgisi verilmelidir. Kabin   basıncındaki   değişiklikler   ve   düşük   nem   gibi   değişiklikler,   hamileliğin   fizyolojik   değişiklikleriyle birleştiğinde,   kalp   hızında   ve   tansiyonda   artış   gibi   adaptasyonlara   ve   hava   kapasitesinde   önemli   bir   düşüşe neden   olur.   Alt   ekstremite   ödemi   ve   venöz   trombotik   olaylar   gibi   uzun   süren   hava   yolculuğu   immobilizasyonu ve   düşük   kabin   nemi   ile   ilişkili   riskler,   son   zamanlarda   tüm   havayolu   yolcuları   için   ilgi   odağı   olmuştur.   Bu olayları   hamilelik   sırasında   hava   yolculuğu   ile   ilişkilendiren   kanıtların   yetersiz   olmasına   rağmen,   bu   riskleri   en aza    indirmek    için,    destek    çoraplarının    kullanımı    ve    alt    ekstremitelerin    periyodik    hareketleri,    kısıtlayıcı kıyafetlerden   kaçınma,   arada   sırada   yürüme   ve   yeterli   hidrasyonun   sağlanması   dahil   olmak   üzere   bazı   önleyici tedbirler kullanılabilir. Şiddetli   hava   türbülansı   tahmin   edilemediği   ve   bunun   ardından   travma   riski   olmasından   dolayı,   gebe kadınların   emniyet   kemerlerini   sürekli   olarak   kullanmaları   istenmelidir.   Gebe   hava   yolcularının   alacağı   bazı önlemler   rahatsızlıkları   hafifletebilir.   Örneğin,   planlanan   uçuşlardan   önce   gaz   üreten   yiyecekler   veya   içecekler tüketilmemelidir   çünkü   sıkışan   gazlar   yüksek   rakımda   genişler.   Mide   bulantısı   olan   kadınlar   için   koruyucu antiemetik ilaçlar düşünülmelidir. Mevcut    bilgiler    gürültünün,    titreşimin    ve    kozmik    radyasyonun    gebeler    için    ihmal    edilebilir    bir    risk oluşturduğunu    göstermektedir.    Çoğu    uçak    yolculuğu    için    fetusun    maruz    kaldığı    kozmik    radyasyon    ihmal edilebilecek düzeydedir. Bununla birlikte, uçak mürettebatı ve sık uçuş yapanlar bu limitleri aşabilir. Obstetrik   veya   tıbbi   komplikasyonların   yokluğunda,   hamile   kadınlar   için   hava   yolculuğu   güvenlidir.   Gebe kadınlar   toplumun   geneli   gibi   önlemleri   alarak   güvenle   uçak   yolculuğu   yapabilirler.   Belirli   havayolu   kuralları için, kadınlar bireysel olarak kontrol edilmelidir.
TJODist     Bülteni
ACOG KOMİTE GÖRÜŞÜ  GEBELİKTE UÇAK YOLCULUĞU Vol 132, No 2, Ağustos 2018
Özetleyen: Dr. Berna ASLAN
TJOD  İstanbul Şubesi
GİRİŞ Amerika’da   her   yıl   3   milyondan   fazla   kadın   doğum   yapmaktadır.   Doğum   sıklığına   rağmen   travay   yönetiminde birçok   açıdan   kanıta   dayalı   yaklaşım   yetersizdir.   Doğumun   ikinci   aşaması,   yani   tam   servikal   dilatasyondan doğuma   kadar   olan   süreç,   hem   anne   hem   de   bebek   için   travaydaki   en   çok   bakım   ihtiyacın   gerektiği   dönemdir. Travay   yönetiminin   doğum   şeklini   etkileyebilmesi   ve   operatif   doğumların   neonatal   ve   maternal   olumsuz   sonuç riskini    (asidoz,    febril    morbidite    ve    postpartum    kanama)    arttırdığı    bilinmesine    rağmen,    doğumun    ikinci evresindeki maternal ıkınma için optimal teknik bilinmemektedir. Doğumun    2.    evresinin    yönetiminde    kullanılan    en    sık    iki    yaklaşım    tam    servikal    dilatasyon    olduğunda (beklemeksizin   ıkınma)   uterin   kontraksiyonlarla   beraber   ıkınma,   ya   da   spontan   inişe   (gecikmeli   ıkınma)   izin vermektir.   Her   iki   yaklaşım   da   oldukça   sık   kullanılmaktadır   ve   altın   standart   bir   yaklaşım   yoktur.      Optimal yaklaşım    ile    ilgili    yapılan    eski    araştırmaların    maternal    ve    neonatal    morbidite    üzerine    etkileri    birbirleriyle çelişmektedir.   Bugüne   kadar   yapılmış   en   geniş   çaplı   çalışma   ortaya   çıkarmıştır   ki   gecikmeli   ıkınma   orta   pelvis forseps   kullanımı   azaltmıştır.   Orta   pelviste   forseps   kullanımıyla   yapılan   doğumlar   bu   çalışmanın   yapıldığı zaman   yani   yaklaşık   20   yıl   önce   oldukça   yaygındı,   ancak   bu   tarz   doğumlar   artık   modern   doğum   pratiğinde artık   kullanılmamaktadır. Takip   eden   sistematik   derleme   ve   meta-analizler   sonucunda   beklemeksizin   ıkınma   ile gecikmeli ıkınma arasında spontan vajinal doğum oranları açısından fark bulunmamıştır. Nullipar    nöroaksiyel    analjezi    yapılmış    kadınlar    arasında    çok    merkezli    çalışma    yapılarak    ikinci    evrede beklemeksizin   ıkınma   ile   gecikmeli   ıkınmanın   spontan   vajinal   doğum   oranlarına   etkisi   ve   maternal   neonatal morbidite açısından riskler araştırıldı. MATERYAL VE METOD Çalışma    6    merkezden    açık    etiketli    olarak    yürütüldü.    Hastalar    ikinci    evrede    beklemeksizin    ıkınma    veya gecikmeli   ıkınma   açısından   randomize   edildi.   Çalışmaya   37.   gebelik   haftası   ve   üzerindeki   vakalar   dahil   edildi. Multipar   hastalar,   planlı   sezaryen   doğumlar,   çoğul   gebelikler,   majör   fetal   anomaliler   ve   güven   vermeyen   fetal durumu   olan   olgular   çalışmaya   dahil   edilmedi.   Beklemeksizin   ıkındırılacak   gruptaki   hastalar   tam   servikal açıklık   olunca   ıkındırıldı.   Gecikmeli   ıkındırılacak   gruptaki   olgular   ise   tam   servikal   açıklık   oluştuktan   sonra spontan   ıkınma   hissi   olmadıkça   veya   bu   sürede   klinisyen   yönetimi   başka   bir   şekilde   yapmadığı   sürece   bir   saat spontan olarak izlendi. Çalışma   ana   sonlanma   noktası   forceps,   vakum   veya   sezaryen   olmadan   yapılan   spontan   vajinal   doğumdur. Beklenilen   ikincil   sonuçlar   doğumun   ikinci   aşamasının   total   süresi,   aktif   ıkınmanın   süresi,   operatif   vajinal doğum   (forceps,   vakum),   sezaryen   doğum   ve   annenin   bireysel   morbiditesini   etkileyen   faktörlerden   örneğin postpartum   hemoraji   miktarı   (tahmini   kan   kaybı   >500   ml,   sezaryen   doğum   için   >1000   ml),   doğumun   ikinci aşamasında   koryoamniyonit,   endometrit   ve   perine   laserasyonlarını   (>2.   Derece)   içerir.   Neonatal      ölüm,   doğum
TJODist     Bülteni
BEKLEMEKSİZİN VE GECİKMELİ IKINMANIN NULLIPAR NÖROAKSİYEL ANALJEZİ ALTINDAKİ HASTALARDA SPONTAN VAJİNAL DOĞUM ORANLARINA ETKİSİ: RANDOMİZE KLİNİK ÇALIŞMA JAMA. 2018 Oct 9;320(14):1444-1454. doi: 10.1001/jama.2018.13986.  Cahill AG1, Srinivas SK2, Tita ATN3,4, Caughey AB5, Richter HE3,4, Gregory WT5, Liu J6, Woolfolk C1, Weinstein DL1, Mathur AM7, Macones GA1, Tuuli MG1.  
Özetleyen: Dr. Hakan ERENEL
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
yaralanması,   neonatal   asidemi   (umblikal   kord   arteryel   ph<   7,1),   respiratuar   distres,   geçici   takipne,   mekonyum aspirasyonu   ile   ilişkili   pulmoner   hipertansiyon,   hipoksik   iskemik   ensefelopati,   hipoglisemi   (venöz   kan   şekeri <40mg/dl),   hipotermi   tedavisi   veya   şüpheli   neonatal   sepsisten   bir   veya   daha   fazlasının   gelişmesi   neonatal morbiditelerin karma sonuçlarına dahil edildi. SONUÇLAR Totalde   12088   uygun   olan   hastadan   9684   tanesi   dışlandı.   Geriye   kalan   2404   olgu   beklemeksizin   ıkınma   ( n=1200)   veya   gecikmeli   ıkınma   (n=1204)   olarak   randomize   edildi.   Hastaların   demografik   özellikleri   tablo   1 ’de gösterilmiştir. Gruplar arasında anlamlı farklılık yoktu.
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
Primer sonuçlar Spontan   vajinal   doğum   oranı   beklemeksizin   ıkınma   grubunda   %85,9   iken   gecikmeli   ıkınma   grubunda   %86.5 olarak bulunmuştur ve anlamlı farklılık yoktur (P=0.67). Önceden belirlenmiş sekonder sonuçlar (Tablo 2 ) Beklemeksizin    ıkınma    grubunda    ikinci    evre    anlamlı    olarak    daha    kısa    sürmüştü    (102.4    dk    vs    134.2    dk, p<0.001)    fakat   aktif   ıkınma   süresi   olarak   bakıldığında   beklemeden   ıkınma   grubunda   bu   süre   ortalama   olarak 83.7   dk   iken   gecikmeli   grupta   74.5   dk   olarak   bulunmuştur   (p<0.001) .   Operatif   vajinal   doğum   ve   sezaryen doğum    oranlarında    gruplar    arasında    anlamlı    farklılık    saptanmamıştır.    Beklemeksizin    ıkınma    grubunda postpartum   hemoraji   belirgin   olarak   daha   az   oranda   gözlenmiştir   ( %2.3   vs   %4.0,   p=0.03) .   Ek   olarak   ikinci evrede   korioamnionit   beklemeksizin   ıkınma   grubunda   daha   az   oranda   saptanmıştır   (%6.7   vs   %9.1,   p=0.005).   Endometrit   sıklığı   azdı   ve   gruplar   arasında   anlamlı   bir   fark   bulunmadı   (%0.6   vs   %0.3). Tüm   hastalar   için   karma olarak   neonatal   morbidite   oranı   %8.1   (194/2404)   bulunmuştur.   Neonatal   morbidite   açısından   gruplar   arasında anlamlı   farklılık   yoktu   (beklemeksizin   ıkınma   grubunda   %7.3,   gecikmeli   ıkınma   grubunda   %8.9).   Perineal laserasyonlar   sıkça   izlendi   ve   oranlar   açısından   gruplar   arasında   anlamlı   farklılık   bulunmadı   (   %45.9   vs %46.4). Önceden belirlenmiş eksploratuvar sonuçlar Karma   neonatal   morbiditenin   bileşenlerinden   olan   neonatal   asidemi   beklemeksizin   ıkınma   grubunda   gecikmeli ıkınma   grubuna   göre   daha   düşük   oranda   tespit   edilmiştir   (%0.8   vs   %1.2) .   Her   iki   grupta   da   neonatal   ölüm olmamıştır.   Gecikmeli   ıkınma   grubunda   şüpheli   sepsis   durumu   anlamlı   olarak   daha   yüksek   oranda   tespit edilmiştir   (%3.2   vs   %   4.4) .   Üçüncü   derece   laserasyon   oranı   beklemeksizin   ıkınma   grubunda   anlamlı   olarak daha yüksek oranda tespit edilmiştir (%5.3 vs %4.3) . Hastalar   kendi   doğumlarının   2.   evresindeki   tecrübelerini   puanlamışlar   ve   Mackey   Childbirth   Satisfaction   Rating skalasına   göre   iki   grup   arasında   anlamlı   bir   farklılık   saptanmamıştır.   Her   iki   gruptaki   hastalar   kendilerini   doğum yönetimi   açısından   kontrol   altında   hissettiklerini   söylemişler   ve   gruplar   arasında   bu   konuda   anlamlı   bir   farklılık olmamıştır.   Hastaların   bir   sonraki   doğumları   için   seçecekleri   ikinci   aşama   yönetimi   arasında   anlamlı   bir   fark bulunmadı. Gruplar   arasında   ölçülen   kan   kaybı      ve   transfüzyon   oranı   arasında   anlamlı   farklılık   yoktur.   Omuz   distosisi   ve yenidoğan   yoğun   bakım   ihtiyacı   açısından   da   farklılık   saptanmamıştır.   Ciddi   perineal   laserasyon   (3   ve   4. Derece) beklemeksizin ıkınma grubunda anlamlı olarak daha yüksek oranda tespit edilmiştir (%5.7 vs %4.6) .
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
Olumsuz olaylar Tanımlanan   herhangi   bir   olumsuz   olay   beklemeksizin   ıkınma   grubunda   anlamlı   olarak   daha   az   sıklıkta   ortaya çıkmıştır        (%14.1    vs    %17.4;    Tablo    3).     Tek    tek    bakıldığında    ise    neonatal    asidemi    ve    korioamnionit beklemeksizin ıkınma grubunda anlamlı olarak daha düşük oranda tespit edilmiştir. Ağır postpartum kanama (vajinal     doğum     sonrası     >1000     mL,     sezaryen     sonrası     >2000     mL)     açısından     gruplar     arasında     fark saptanmamıştır. TARTIŞMA Bu   randomize,   çok   merkezli   klinik   çalışmada   spontan   vajinal   doğum   oranı   açısından   beklemeksizin   ıkınma   ile gecikmeli   ıkınma   grubu   arasında   anlamlı   bir   fark   bulunmamıştır.   Doğumun   2.   evresinde   gecikmeli   ıkınan kadınlar   hemen   ıkınmaya   başlayan   kadınlara   göre   30   dk   daha   uzun   2.   evre   yaşamışlardır   fakat   ıkınma   süreleri ortalama   9   dk   daha   kısadır.   Önceden   belirlenmiş   sekonder   sonuçlara   bakıldığında   postpartum   kanama   ve koryoamniyonit   oranı   gecikmiş   ıkınma   grubunda   anlamlı   derecede   daha   fazladır   ancak   neonatal   morbidite veya    perine    yırtıklarının    nihai    oranında    gruplar    arasında    anlamlı    bir    farklılık    bulunamamıştır.    Önceden belirlenmiş    eksploratuvar    sonuçlara    bakıldığında    neonatal    asidemi    ve    neonatal    sepsis    şüphesi    gecikmeli ıkınma    grubunda    daha    yüksek    oranda    bulunmuştur.    Üçüncü    derece    perine    yırtığı    beklemeksizin    ıkınma grubunda daha yüksek oranda bulunmuştur. Bu    çalışmada    elde    edilen    bulgular    daha    önce    Tuuli    ve    arkadaşları    tarafından    randomize    klinik çalışmalarla   yapılan   meta-analizle   uyumludur   ve   beklemeksizin   ıkıma   ile   gecikmeli   ıkınma   grupları   arasından spontan   vajinal   doğum   oranı   açısından   fark   bulunmamıştır.   Gecikmeli   ıkınmanın   daha   üstün   olduğu   sonucuna ulaşan   bir   meta-analiz   mevcuttur   fakat   bu   meta-analizde   dahil   edilen   çalışma   kalitesine   bakılmamıştır.   Orjinal randomize    klinik    çalışmaların    çoğunda    operatif    vajinal    doğum    oranı    yüksektir    ve    günümüz    pratiğinde uygulanabilir   değildir.   Mevcut   çalışmamız   nullipar   nöroaksiyel   analjezi   altındaki   hastalar   için      günümüze   ait   bir kanıt   ortaya   koymuştur.   Fraser   tarafından   daha   önce   yürütülen   bir   klinik   çalışmada   kadınların   gecikmeli   ıkınma sonrası   kendi   doğum   tecrübelerinden   daha   memnun   olduklarını   belirttikleri   gösterilmiştir.   Fakat   tatmin   olma durumu   skorlandığında   gruplar   arasında   anlamlı   bir   fark   bulunamamıştır   dolayısıyla   hastanın   tatmin   olma durumu    ikinci    evre    yönetimini    belirlemede    mantıklı    bir    belirleyici    değildir.    Planlı    subgrup    analizleri    de yapıldığında gecikmeli ıkınmanın beklemeksizin ıkınmaya üstün olduğu bir durum gösterilememiştir. Mevcut   çalışma   ve   önceki   çalışmalarda   gösterilen   önemli   ve   tutarlı   bir   bulgu   ise   gecikmeli   ıkınmada   ikinci evrenin   uzadığıdır.   Birinci   saat   ile   kıyaslandığında   ikinci   evreye   eklenen   her   bir   saatte   ıkınma   zamanlamasına bakılmaksızın   maternal   ve   neonatal   morbiditenin   arttığını   gösteren   büyük   ölçüde   kanıt   mevcuttur.   Daha   uzun ikinci   evre   maternal   hemoraji,   ciddi   perineal   laserasyon,   neonatal   asidemi   ve   yenidoğan   yoğun   bakım   ihtiyacı riskinde    artış    ile    ilişkilidir.    Bu    nedenle    mevcut    çalışmadaki    sonuçlar    gecikmeli    ıkınmanın    doğum    oranını arttırmadığını gösterdiği gibi rutin gecikmeli ıkınma yaklaşımına karşı çıkmaktadır. Sonuç   olarak   nöroaksiyel   analjezi   altındaki   nullipar   hastalarda   ikinci   evre   ıkınma   zamanı   spontan   vajinal doğum   oranını   etkilememektedir.   Bu   bulgu   öteki   maternal   ve   neonatal   etkilerle   beraber   ıkınma   zamanlaması konusunda klinisyenin kararında faydalı olabilir. 
TJOD  İstanbul Şubesi
Özet: Uterin   septum,   diğer   Müllerian   kanal   anomalileri   gibi,   olumsuz   üreme   sonuçları   ile   ilişkilidir.   Ancak,   özellikle tekrarlayan   gebelik   kaybı   olgularında   septum   cerrahisi   sonrası   bu   kötü   sonuçların   düzelmesi   diğer   anomalilere göre        daha    yüksektir.    Uterin        septumun    tanımı,    teşhis    yöntemleri    ve    tedavide    kullanılan    histeroskopi tekniklerinin   değişken   olması   nedeniyle   septoplasti   ile   ilgili   yeterli   kanıt   bulunmamaktadır.   Özellikle   septum rezeksiyonu    sonrası    canlı    doğum    sonuçları    ile    ilgili    kanıt    bulunmamaktadır.    Bu    derleme    ile    bu    tartışmalı konudaki verilerin incelenmesi amaçlanmaktadır. 2002   yılından   itibaren   uterin   septumun   klinik   ya   da   görüntüleme   tanısını,   septoplasti   ile   ilgili   cerrahi   teknikleri veya   uterus   septumu   olan   hastalara   ait      klinik   sonuçları   içeren   çalışmalar   incelenmiştir.   İlk   arama   sonucunda anahtar    kelimeleri    içeren    4997    çalışma    bulunmuş,        konu    ile    ilgili    olmayan    çalışmalar    çıkarıldıktan    sonra derlemeye   36   tam   metin   makale   dahil   edilmiştir.   Bunlardan   16’sı   tanısal,   17’si      cerrahi   ve   3’ü   klinik   sonuçlarla ilgili  çalışmalardır. Üç   boyutlu   transvajinal   ultrason   veya   manyetik   rezonans   görüntüleme   invaziv   yöntemlere   gerek   kalmadan uterin   septum   tanısında   oldukça   hassas   ve   özgül   yöntemlerdir.   Ameliyat   öncesi   veya   sonrası   tedaviler   için tanımlanmış   birbirinden   üstün   tek   bir   cerrahi   yaklaşım   henüz   tanımlanmamıştır.   Tedavi   sonrası   önemli   bir sonuç    olan    canlı    doğum    oranları    ile    ilgili    yeterli    kanıt    bulunmamaktadır.    Birkaç    sınıflandırma    sistemi tanımlanmış    olsa    da,    septum    varyantlarının    tanısal    kategorizasyonundaki    zorluklar    hem    klinik    hem    de araştırma bağlamında bu konuya olan yaklaşımı kısıtlamaktadır. Giriş: Uterin   septum,   fundal   konturdaki   küçük   değişikliklerden   uterus,   serviks   ve   vajenin   tam   bölünme   anomalilerini de   içeren   Müllerian   kanal   anomali   (MKA)’   lerinden   birisidir.   Septum   kusuru,   agenezis   veya   füzyon   nedeniyle meydana   geldiği   düşünülen   diğer   anomalilere   kıyasla   bir   rezorpsiyon   kusuru   olarak   kabul   edilen   tek   sınıftır.   20. yüzyılın   ortalarından   beri,   uterin   septum   sınıflandırması   için   girişimlerde   bulunulmuştur.   Günümüze      kadar   en sık    Amerikan    Fertilite    Cemiyetinin    (AFS;    Amerikan    Üreme    Derneği)    sınıflaması    kullanılmış    olsa    da,    bu sınıflamaya    bazı    modifikasyonlar    yapılmış        ve    son    yıllarda    yeni    bir    sınıflama,   Avrupa    İnsan    Üreme    ve Embriyoloji   Derneği   ve   Avrupa   Jinekolojik   Endoskopi   Derneği   (ESHRE   /   ESGE)   tarafından   oluşturulmuştur. MKA'ların   prevalansının,   %   1-10   oranında   olduğu   bildirilmiştir,   ancak   değişik   sınıflama   sistemleri   ve   tanı yöntemleri nedeni ile bu oran oldukça değişiklik göstermektedir. Tekrarlayan   gebelik   kaybı,   infertilite   ve   kötü   obstetrik   sonuçlar   ile   uterin   septumu   ilişkilendiren   kanıtlar,   düşük kalitededir.   “Arkuat”   (fundal   girinti   <1.5cm)   ve   “subseptus”   uterus   gibi   terimler   yaygın   olarak   kullanılan   normal ve komplet uterin septum arasındaki geniş yelpazede bulunan tanımlamalardır. Uterin   septum   tedavisinde,   histeroskopik   minimal   invaziv   bir   girişim   en   uygun   yaklaşımdır.   Laparotomi   ile Tompkins   metroplastisi;   uterin   insizyon,   septumun   cerrahi   eksizyonu   ve   katmanlı   kas   onarımını   içeren   bir cerrahi   prosedürdür.   Histeroskopiye   göre   daha   invaziv   ve   önemli   ölçüde   risk   artışı   olan   bu   yaklaşım   artık kullanılmamalıdır. 
TJODist     Bülteni
UTERİN SEPTUM TANISI VE CERRAHİ YAKLAŞIMI THE DIAGNOSIS AND SURGICAL APPROACH OF UTERINE SEPTAE Aaron Budden1,2 BMed, MMed, Jason Abbott1,2 BMed (Hons), FRANZCOG, FRCOG, PhD. 1. School of Women’s and Children’s Health, University of New South Wales, Sydney, Australia 2. Department of Gynaecology, Royal Hospital for Women, Sydney, Australia J Minimal Inv Surg. DOI:http://dx.doi.org/doi: 10.1016/j.jmig.2017.07.017 (Accepted Manuscript)
Özetleyen: Dr. Cihan KAYA
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
Yöntem: Uygunluk Ölçütleri, Veri Kaynakları ve Arama Stratejisi 2002   yılından   günümüze   kadar   çeşitli   veri   tabanlarında   “uterus”,   “septum”,   “müllerian   anomali”,   “diagnostik görüntüleme”,      “histerosalpingogram”,      “Ultrason”,      “manyetik      rezonans      görüntüleme”,      “histeroskopi”, “septoplasti”,   “metroplasti”,   “fertilite”,   “infertilite”,   ve   “hamilelik”   gibi   anahtar   kelimeleri   içeren,   İngilizce   yazılmış, insanlarda   yapılan   çalışmaları   içeren   literatür   taraması   yapıldı   ve   aşağıdakilerden   en   az   biri   ile   ilgili   makaleler derlemeye dahil edildi. Tanıda kullanılan klinik ve / veya görüntüleme yöntemleri Uterus septoplastide operatif teknikler Uterin septumu olan kadınlarda klinik sonuçlar Bias riskinin değerlendirilmesi Dahil   edilen   çalışmalar   GRADE   değerlendirme   sistemine   göre   yüksek,   orta,   düşük   ve   çok   düşük   kalite   olmak üzere sınıflandırıldı. Sonuçlar: Öncelikle,   konu   ile   alakalı   4997   makale   incelemeye   dahil   edilmiştir.   154   çalışma   özeti   incelenmiş   ve   118   tam metin   makale   taranmıştır.   Orijinal   veri   bulunmaması   (n   =   36),   İngilizce   tam   metin   bulunmaması   (n   =   10),   tam metne   ulaşılamaması   (n   =   4),   sonuçları   uterin      septumu   içermemesi   (n   =   14)   veya   daha   büyük   bir   MKA   (n   = 14)   serisinde   septum   vakalarının   yetersizliği   (<10)   ve   konferans   özetlerini   içeren   tam   metnin   mevcut   olmaması (n = 4) nedeniyle veri analizi için 36 makale bulunmuştur. Teşhis: MKA   olan   kadınların   tanısal   doğruluğunu   değerlendiren   16   çalışmanın   yarısından   daha   azında   altın   standart referans   olarak   histeroskopi   ve   laparoskopi   kombinasyonunu   kullanan   çalışmalar   olduğu   belirlenmiştir.   On   üç çalışma   prospektif,   3’ü   retrospektif      ve   5   çalışma   referans   bir   test   ile   bir   ya   da   daha   fazla   tanısal   testin karşılaştırması   yolu   ile   yapılmıştır.   Bir   çalışma   sadece   genel   MKA   duyarlılığı   ve   özgüllüğünü   değerlendirirken, geriye   kalan   15   çalışma   tek   başına   uterin   septumun   tanısal   doğruluğunu   değerlendirmiştir. Tablo   1   (15-30)   tanı için    çeşitli    referans    standart    yöntemlerini    içeren        görüntüleme    modalitelerini    duyarlılık    ve    özgüllüğüni özetlemektedir. Uterin Septum için Cerrahi Müdahale   Ameliyat   öncesi   hazırlık,   septoplasti   tekniklerinin   iyileştirilmesi,   septoplasti   teknikleri   ve      postoperatif   bakımı içeren 17 güncel çalışma belirlenmiştir. Pre-operatif Hazırlık Sadece    bir    prospektif    çalışmada,    histeroskopik    septoplasti    işleminden    2    ay    önce,    gonadotropin    analoğu kullanan   12   hasta   ile   tedavi   almayan   34   hastaya   ait   sonuçlar   karşılaştırılmıştır.   Operatif   komplikasyonlar açısından    anlamlı    fark    izlenmemiş    ancak,    endometriyal    hazırlık    yapılan    kadınlarda    operasyon    süresinin hazırlık   yapılmayan   gruba   kıyasla   (53   dakika,   min-maks   45-70)   anlamlı   olarak   daha   uzun   olduğu   görülmüştür (91   dk,   min-max   45-135   dakika,   p   <0.01),   Gebelik   ile   ilgili   veriler,   septoplasti   öncesi   pre-operatif   tedavi   alan hastalar için mevcut değildir.
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
İntra-operatif Teknikler İntraoperatif   tekniklerin   etkilerini   değerlendiren   882   septoplasti   olgusunu   içeren   11   çalışma   belirlenmiştir.   Tablo 2,   septoplasti   nedenleri   de   dahil   olmak   üzere   yapılan   müdahale,   komplikasyon   ve   canlı   doğum   oranlarını içeren   bu   çalışmaların   sonuçlarını   özetlemektedir.   Belirlenen   çalışmalardan   4'ü,   rezeksiyon   için   kullanılan enstrümanı,   6’sı   intra-operatif   görüntülemeyi   ve   1’i   uterus   septoplasti   yapıldığında   eş   zamanlı   servikal   septum rezeksiyonunun    yapılıp    yapılmamasını    değerlendirmiştir.    Sadece    3    çalışmada    septoplasti    ardından    canlı doğum oranı hakkında veri bildirilmiştir. Ameliyat Sonrası Tedavi ve Cerrahi Sonuçların Değerlendirilmesi Septoplasti   sonrası   postoperatif   adjuvan   tedavi   kullanımını   araştıran   5   çalışma   belirlenmiştir.   Bir   prospektif çalışmada   konjenital   veya   edinsel   anomaliler   için   operatif   histeroskopi   geçirmiş   hastaların,   septoplasti   sonrası iyileşme   durumu   miyomektomi   ve   polipektomi   ile   karşılaştırıldığında,   en   yüksek   de   novo   adezyon   oluşumunun miyomektomi 26/65 (% 40) ve polipektomi (0/37)’ ye göre septoplasti sonrası 14/16 (% 88) olduğu bildirimiştir. Histeroskopik   septoplasti   uygulanan   100   olgu   ile   yapılmış   bir   randomize   kontrollü   çalışmada   (RKÇ),   hastalara postoperatif    tek    başına    östrojen,    rahim    içi    araç    (RİA),    östrojen+RİA    verilmiş    ya    da    herhangi    bir    tedavi verilmeyerek,   intrauterin   adezyon   oluşumu   riski   değerlendirlmiştir.   Hastalar   postoperatif   2.   ayda   histeroskopik olarak   tekrar   değerlendirildiğinde,   gruplar   arasında   postoperatif   adezyon   formasyonu   açısından   istatistiksel olarak    anlamlı    fark    bulunmamıştır.    22    aya    kadar    yapılan    takiplerde    gruplar    arasında    gebelik    sonuçları açısından   da   fark   bildirilmemiştir.   Daha   küçük   bir   RKÇ'de,   28   septoplasi   geçiren   kadın   5   gün   boyunca   kavite içinde   Foley   kateter   ile      takip   edilmiş   ve   diğer   gruba   kateter   işlemi   uygulanmamıştır.   Grupların   12-   18   aya kadar   yapılan   kontrollerinde,   gruplar   arasında   gebelik   açısından   anlamlı   fark   saptanmamıştır.   Her   iki   gruptaki hastalarda 11/12 (% 91) oranında gebelik görülmüş ve 8/12 (% 66) oranında canlı doğum elde edilmiştir. Benzer   sonuçlar   daha   az   araştırma   değeri   olan   verilerde   de   rapor   edilmiştir.   Östrojen   alan   52   hastayı   içeren retrospektif    bir    çalışmada,    3    ay    boyunca    hastalara    RİA+östrojen,    tek    başına    östrojen    kullanılmış,    ya    da herhangi   bir   tedavi   uygulanmamıştır.   Çalışma   sonucunda   gruplar   arasında   devam   eden   gebelik   oranları   veya term    gebelik    sonuçları    açısından,    ortalama    21    aylık    takip    sonucunda,    fark    görülmemiştir.    Adhezyon bariyerlerinin   değerlendirildiği   bir   prospektif   bir   gözlemsel   çalışmada   49   hastaya   herhangi   bir   anti-adezyon bariyeri    kullanılmamış,    47    hastaya    post-operatif    çapraz    bağlı    polisakkarit    içeren    adezyon    önleyici    ajan uygulanmıştır.   Hastalara   6-8   hafta   sonra   ikinci   kez   histeroskopi   ve   3   boyutlu   sonografi   uygulanmıştır.   Bu kontrollerde   tedavi   almayan   grupta   septal   kalıntı   oranı   (ortalama   4.9   mm'ye   karşı   3.2   mm,   p   <.01),      daha   fazla izlenmiş ancak bunun klinik önemi açık olmayıp gebelik sonuçları bildirilmemiştir. Uterin Septumlu Kadınlarda Klinik Sonuçlar Uterin   septum   nedeniyle   ameliyat   edilen   111   kadına   ait   doğum   sonuçlarını   bildiren   3   çalışma   belirlenmiştir.   Bir retrospektif    çalışmada    MKA'lı    kadınların    46/174'ünde    (%    26.4)    septat    veya    inkomplet    uterin        septum saptanmıştır.   Septum   ya   da   inkomplet   septumu   olan   hastaların   sırasıyla   13/24   (%   54.2)   ve   9   /   22'si   (%   40.9) oranında   canlı   doğum,   3/24   (%   12.5)   ve   2/22   (%   9,1)   oranlarında   erken   bir   düşük,   1/24   (%   4.2)   ve   2/22   (%   9.1) oranlarında   geç   düşükler   ve   7/24   (%   29.2)   ve   9/22   (%   40.9)   oranlarında   bir   geç   düşük   ve   en   az   bir   canlı doğum    yaptığı    bildirilmiştir.    Cerrahi    olarak    düzeltilmeyen    MKA'lı    kadınların    değerlendirildiği    başka    bir retrospektif   çalışmada,   38/244   (%   15.6)   septat   uterusu   olan   hastada   doğum   sonuçları   değerlendirilmiştir. Hastalar   uterin   septumun   derecesine   göre   ayrılamamış   olup,   %   23.7'si   preterm   doğum,   %47,4'ünde   termde makat   doğum   ve   %   13.2'sinde   preterm   erken   membran   rüptürü   (Preterm   EMR)   izlenmiştir.   Normal   uterus morfolojisi   olan   66753kadın      ile   uterin   septum   içeren   MKA'lı   203   kadının   gebelik   sonuçlarını   kıyaslayan   başka bir   retrospektif   kohortta;   preterm   doğum,   uterin   septuma   sahip   kadınların   %   31'inde   görülen,   MKA   grubuna spesifik tek gebelik sonucu olarak bulunmuştur.
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
Tartışma: Buttram   ve   Gibbons’ın   1979   '   de   MKA'   ların   sınıflandırılması   gerekliliğini   belirtmelerinden   itibaren,   birçok sınıflandırma   sistemi   tanımlanmış   ancak   evrensel   olarak   kabul   edilmiş   bir   sınıflama   sistemi   geliştirilememiştir. AFS   1988   (şimdi ASRM)   20   yılı   aşkın   bir   süredir   en   yaygın   kullanılan   sınıflandırmadır   ancak,   eksiklikleri   nedeni ile   ESHRE   /   ESGE   çalışma   grubu   tarafından   yeni   bir   sınıflama   sistemi   oluşturulmuştur.   Bu   sınıflandırma sistemi   de   anatomi   temelli   anormallikleri   tanımlamaya   devam   etmektedir,   ancak   ayrıca   vajinal   ve   servikal anomalileri   de   içermektedir.   ESHRE   /   ESGE   sistemi   ile   ilgili   en   tartışmalı   konulardan   birisi   de,   klinik   bir   teşhis olarak   arkuat   uterusun   çıkarılmasıdır.   Bu   kategorinin   kaldırılması   klinik   karışıklığın   artmasının   yanı   sıra   tanısal hatalara   da   yol   açmaktadır,   ancak   zayıf   tanımlayıcı   kriterler   ve   herhangi   bir   klinik   etkisi   olmayan   kanıtlar nedeniyle,    "arkuat"    teriminin    herhangi    bir    klinik    anlamlılığı        olmayabilir.    Bu    tanı    nedeniyle    bir    kadınının “anomali” tanısı alamayacağı ya da gereksiz yere cerrahi müdahale ihtiyacı olmadığı akılda tutulmalıdır.  Son   20   yıldaki   geliştirilmiş   tıbbi   görüntüleme   yöntemleri   ile   birlikte,   MKA'ların   tanısında   kullanılan   önceki   2 boyutlu   transvajinal   ultrasonun   ya   da      histerosalpingogram   (HSG)’ın      uterus   konturlarını   göstermede   yetersiz kaldığı    durumlarda    manyetik    rezonans    görüntüleme    (MRG)    ve    3    boyutlu    transvajinal    ultrason    (3DTVUS) kullanımı   ile   tanısal   doğruluk   oranı   artmıştır.   Bu   görüntüleme   yöntemlerinin,   uterin   septum   dahil   olmak   üzere tüm    MKA    tiplerinin    ayırıcı    tanısında    tercih    edilebileceğine    dair    yeterli    kanıt    mevcuttur    ancak,    yüksek maliyetlerinin   olduğu   da   dikkate   alınmalıdır.   Histeroskopi   ve   laparoskopinin   kombine   uygulanması   her   tip   MKA tanısı   için   altın   standart   olarak   kullanılırken,      uterin   septum   tanısı   için   bunlardan   herhangi   birinin   yokluğunda, MRG ve 3DTVUS özgüllükleri yüksek olan kullanılabilecek non-invaziv testlerdir. MRI    veya    3DTVUS’un    mümkün    olmadığı    yoksul    bölgelerde    histeroskopi    yararlı    olabilir    ancak,    inkomplet septum   varlığında   gözlemciler   arasındaki   tanı   farklılıklarından   dolayı   yetersiz   kalabilmektedir.   3D   TVUS'un mevcut   olmadığı   alanlarda,   2D   TVS’ye   renkli   Doppler   eklenerek   kavite   ortasında   koronal   düzlemde   septumun saptanması   mümkün   olabilir.   MKA'nın   doğru   teşhisinde   diğer   dikkat   edilmesi   gereken   nokta   da      prepubertal kızlarda uterusun genel olarak çok daha küçük olması nedeniyle septumun yanlış teşhis edilebilme olasılığıdır. Uterin   septum   ameliyatına   gelen   kadınların   bir   çoğunun   tekrarlayan   gebelik   kaybı   ya   da   diğer   faktörlerin yokluğunda    infertilite    gibi    kötü    üreme    öyküsü    olabilir.    Tesadüfen    uterin    septum    saptanan    veya    gebelik denememiş    hastalar    için    histeroskopik    septoplastiyi    önerecek    yeterli    veri    yoktur.    Konu    ile    ilgili    üreme sonuçlarının    karşılaştırıldığı    plasebo    kontrollü    çalışmaların    olmadığı    unutulmamalıdır.   Ancak    şu    anda    bu konuyu   araştıran   kayıtlı      ve   devam   eden   iki   çalışma   mevcuttur.   Klinisyenler   çoğu   gebelik   kaybı   ya   da   infertilite durumlarında   septum   cerrahisi   için   yeterli   veri   olduğunu   iddia   ederler,   ancak   bu   konuda   mevcut   iyi   kalite   veriler henüz   yeterli   değildir.   Bununla   birlikte,   histeroskopik   septoplasti   tekniği   40   yılı   aşkın   zamandır   tanımlanmıştır ve   minimal   invaziv   yaklaşım   abdominal   prosedürle   karşılaştırıldığında,   nispeten   düşük   komplikasyon   oranı   ve kolay uygulanabilirliği nedeniyle tercih edilmelidir. Septoplasti    ile    ilgili    terminoloji    değişkendir    ve    bu    prosedürle    ilgili    klinik    karışıklığa    neden    olmaktadır. "Rezeksiyon"   sıklıkla   kullanılırken,   bu   işlemde   ayrılan   septum   dokusunun   tamamı   rezeke   edilemez. Ayırma   ve tam   rezeke   etme   tekniklerinin   her   ikisi   de   iyi   sonuçlara   sahiptir   ancak,   klinik   üstünlüklerini   belirlemek   için   hiçbir veri      bulunmamaktadır.   Septoplasti   cerrahisinde   hemen   hemen   tüm   enerji   formları   kullanılmıştır   (lazer,   elektro cerrahi,   makas   veya   doku   temizleme   cihazı).   Bu   teknikler   için   karşılaştırmalı   veriler   mevcuttur   ve   bazılarında cerrahi   sürede      “istatistiksel   olarak   anlamlı”   10   dakikalık   bir   azalmanın   olabileceği   gösterilmiştir. Ancak,   gerçek fark   gebelik   sonucu   ile   değerlendirilmelidir.   Bu   prosedürü   uygulayan      bir   cerrah   için      tek   bir   üstün   yaklaşım bulunmamakla beraber, cerrahın en çok aşina olduğu tekniği ve mevcut ekipmanı kullanması önerilmektedir. Septumun   “tamamını”   belirlemek   için   intra-operatif   ultrason   veya   diğer   aletlerin   kullanımı,   rezidüel   septumun uzunluğunda    azalma    ve    muhtemelen    daha    az    tekrar    cerrahilere    gerek    kalabileceğini    düşünülmektedir. “Suboptimal”   bir   cerrahi   prosedür   uygulandığında   gebelik   sonuçlarını   rapor   eden   az   sayıda   veri   bulunmaktadır. Daha   iyi   üreme   sonuçları   ve   gereksiz   tekrarlayan   cerrahilerden   kaçınmak   için   septumun   tamamının   kesilmesi önerilmektedir.
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
Tanımlama   ile   ilgili   bir   başka   konu   da,   "septoplasti"   ve   "metroplasti"   arasındaki   farktır.   Gerçek   bir   uterin septum,   bölünemeyen   dokunun   baskın   olarak   fibrotik   olduğu   veya   küçük   kas   veya   vasküler   stromal   doku içerdiği   Müllerian   rezorbsiyon   başarısızlıklarından   biridir.   Tüm   ‘septum’’   ların   eşit   olmadığını   gösteren   veriler vardır.   MKA   içindeki   kas   dokusu   oranındaki   artışa   bağlı   olarak   daha   kötü   üreme   sonuçları   görülebilmektedir. MKA'ların    devamlı    olduğu    durumlarda,    bu    varyantların    septum    ile    bicornuat    uterus    arasında    olması mümkündür,    bu    durum    farklı    teşhis    ve    yönetim    kriterlerini    zorunlu    kılmaktadır.    Ancak,    mevcut    bilgilerle tavsiyede    bulunmak    ve    herhangi    bir    müdahalenin    yararı    konusunda    yorum    yapabilmek    için    daha    çok çalışmaya ihtiyaç duyulmaktadır. Septoplastinin   kısa   süreli   operatif   komplikasyonları   nadiren   bildirilen;   perforasyon,   kanama   ve   sıvı   yüklenmesi iken,   uzun   süreli   etkisi   bilinmemektedir.   Uterin   septumun   monopolar   ile   ayrılması   sonrası   gebelikte   uterin rüptür   birkaç   vaka   raporu   ile   bildirilmiş   olsa   da,   bunun   enstrümantasyon   seçimi,   teknik,   hasta   seçimi   ya   da herhangi   bir   cerrahi   müdahale   geçirmemiş   kadınlarda   kendiliğinden   de   ortaya   çıkabilmesi   nedeniyle,   kesin sebep   tam   olarak   bilinmemektedir.   Normal   miyometriyuma   zarar   vermekten   kaçınmak   zorunludur   ve   bu   durum, postoperatif   görüntülemede   'rezidüel'   septum   görüntüsü   nedenlerinden   birisidir.   Gebelik   elde   etme   gibi   klinik bir   durumdan   çok   anatomik   kusurlara   dayalı   cerrahi   düzeltme   daha   çok   miyometrial   hasara   neden   olur   ve   bir sonraki   gebelikte   komplikasyonlara   neden   olabilir.   Benzer   şekilde,   ameliyat   öncesi   veya   ameliyat   sonrası adjuvanların   kullanılmasını   destekleyen   bir   veri   yoktur.   Adhezyon   önlemede   kullanılan   katı   veya   yarı   katı bariyerlerin kullanılıp kullanılmamasının gebelik sonuçlarına etkilerinin eşit olduğu görülmektedir. Sonuç: Histeroskopik   septoplasti   tartışmalı   bir   konudur.   3D   TVUS   ve   MRG   ile   non-invaziv   teşhis   konusunda   gelişme kaydedilmiştir,   ancak   septoplasti   sonrası   daha   iyi   reprodüktif   sonuçlar   elde   edebilmek   için   mevcut   kanıtlar   hala yetersizdir.   Uterin   septumun   çıkarılmasının   tek   endikasyonu,   mevcut   araştırmaların   çoğu   bunu   anlamlı   bir şekilde   rapor   etmese   de,   canlı   doğum   oranını   iyileştirmektir.   Histeroskopik   septoplasti   işleminde,   mekanik, elektro   cerrahi   veya   lazer   kullanımı   ile   düşük   riskli   makul   sonuçlara   ulaşıldığı   bildirilmiştir.   Ancak,   bu   işlemi geçiren   kadınlar,   müdahalenin   üreme   fonksiyonlarını   iyileştiremeyebileceği   ve   sonraki   gebeliklerinde   cerrahiye bağlı risklerinin olabileceği konusunda bilgilendirilmelidirler.
TJOD  İstanbul Şubesi
TJOD  İstanbul Şubesi
TJOD  İstanbul Şubesi
Vajinal    kafın    açılması    histerektominin    nadir    komplikasyonlarından    olup    beraberinde    eviserasyon    ve    ek morbiditeye   neden   olabilir.   Bu   derlemede   insidansı,   risk   faktörleri,   önleyici   tedbirler   ve   tedavinin   anlatılması amaçlanmıştır.   Spesifik   risk   faktörlerinin   belirlenmesi   zordur   çünkü   çoğu   çalışmada   komplikasyonun   nadir olmasından   dolayı   ya   karşılaştırmalı   gruplar   yoktur   yada   sayısı   yetersizdir.   Vajen   kafın   iyileşmesi   için   iyi   cerrahi teknik   ve   postoperatif   dönemde   kaf   enfeksiyonu   riskini   azaltmak   önemlidir   bunun   için   de   erken   ilişkiden, travmatik   vajinal   penetrasyondan   kaçınmak   veya   postoperatif   dönemde   vajen   kaf   üzerindeki   fazla   gerginliği önlemek   gereklidir.   Elektrokoter   veya   diğer   termal   enerjilerin   akılcı   kullanımı,   gecikmiş   emilebilir   sütür   kullanımı ve   yeterli   aralıklı   dokuların   dikilmesi   ayrılma   riskini   azaltabilir.   İyi   sonuçlar   içinde   hemen   tanı   konulup   tedavi edilmesi önemlidir. Tanımlama Vajinal   kafın   ayrılması   (dehishensi)   vajen   kafının   ön   ve   arka   kenarlarının   ayrılması   olarak   tanımlanır.   Komplet ayrılma   vajinal   insizyonun   tüm   uzunluğu   boyunca   ayrılmasını   tanımlarken,   parsiyel   ayrılma   insizyonun   bir kısmını    içerir.    Eviserasyonla    birlikte    vajinal    kafın    ayrılması    ayrılmış    insizyondan    intraperitoneal    içeriğinde atılması   olarak   tanımlanır.   Sıklıkla,   bu   distal   ileumun   kısımlarını   içerir   ancak   diğer   abdominal   veya   pelvik organların prolapsusuda olabilir (omentum, apendiks veya fallop tüpleri gibi). İnsidansı Çalışmalar   arasında   tanımlamadaki   farklılıklar   nedeniyle   net   bir   oran   söylemek   güçtür   ancak   vajen   kaf   ayrılma insidansı   %   0.14   ile   %   4.1   arasındadır.   Diğer   histerektomi   tiplerine   kıyasla   (%0.14-0.27),   robotik   ve   total laparoskopik   histerektomilerde   insidans   daha   yüksektir   (%1-4.1).   Eviserasyonla   birlikte   vajinal   kaf   ayrılma insidansı da histerektomi tipine göre değişmektedir ve insidansı %0.032 ile 1.2 arasındadır. Risk Faktörleri Anormal Yara İyileşmesi Postoperatif enfeksiyon Kaf hematomu Menapozal durum Radyoterapi ve kemoterapi Kortikosteroid tedavisi Önceki vajinoplasti Kronik medikal durumlar Artmış İntra-abdominal Basınç Valsalva manevrasının kullanımı Vajinal travma veya tecavüz Erken dönemde ilişki Kronik kabızlık Kronik öksürük Ağır kaldırma
TJODist     Bülteni
VAJİNAL KAF’IN AÇILMASI (DEHİSENSİ) VE EVİSERASYONU : DERLEME VAGINAL CUFF DEHISHENCE AND EVISCERATION: A REVIEW Obstetrics and Gynecology: October 2018- Volume 132- Issue 4- p 972-985. Doi:10.1097/AOG.0000000000002852
Tercüme: Dr. Nadiye DUGAN
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
Cerrahiye Bağlı Faktörler Kötü cerrahi teknik Yetersiz aralıklar ile dokuların dikilmesi Fazla elektrocerrahi Tecrübesiz cerrah Dehishensin Önlenmesi Preoperatif    dönemdeki    önlemler    değiştirilebilir    risk    faktörlerinin    tedavisi,    spesifik    risk    faktörerine    yönelik danışmanlık verilmesi ve postoperatif dönemdeki kısıtlamaları içerir. Bakteriyal    vajinozis    ve    trikomonas    vajiniti    gibi    vajinal    enfeksiyonların    metronidazol    ile    cerrahi    öncesinde tedavisi   başlanmalıdır   ve   en   az   4   gün   devam   edilmelidir.   Bakteriyal   vajinozis   %19.8   ile   %29.2   gibi   yüksek prevalansta görülmektedir ancak histerektomi öncesi asemptomatik veya test edilmemiş olabilir. Östrojenin   vajinal   iyileşmeyi   etkilediği   bilinmektedir   ve   randomize   kontrollü   bir   çalışmada   preoperatif   6   hafta uygulanan   östrojenli   kremin   postmenapozal   kadında   vajinal   epiteli   ve   muskülarisi   kalınlaştırdığı   gösterilmiştir. Perioperatif   dönemde   postmenapozal   kadınlara   östrojen   sıkça   uygulanmaktadır   ve   vajinal   kaf   dehishensi   ve eviserasyon riskini azaltmaya yardımcı olabilir. Histerektomi    “temiz-kontamine”    işlem    olup    cilt    insizyonundan    önce    intravenöz    1-2    g    sefazolin    antibiyotik profilaksisinde önerilmektedir. Klorheksidin-alkol   solüsyonları   povidin-iyot   solüsyonlarına   kıyasla   abdominal   olarak   kullanıldığında   yüzeyel   ve derin   enfeksiyonların   önlenmesinde   daha   üstündür   ancak   preoperatif   vajinal   antisepsiste   seyreltilmiş   (%4) klorheksidin   solüsyonu   önerilmektedir.   Klorheksidin   vajinadaki   bakteriyal   yükün   azaltılmasında   oldukça   etkilidir ve    povidin-iyottan    farklı    olarak    kan    varlığında    da    etkilidir.    Klorheksidin    kullanımını    destekleyen    kanıtlara rağmen, povidin-iyot vajinanın preoperatif hazırlanmasında onaylanmış tek metoddur. Laparoskopik   histerektomi   sonrası   elektrocerrahinin   vajinal   kaf   ayrılması   ve   eviserasyonu   için   bir   risk   faktörü olduğu   gösterilmiştir.   Elektrocerrahi   hemostaz   sağlarken   aynı   zamanda   doku   iyileşmesini   bozan   doku   hasarına da neden olur. Çoğu   yazar   vajinal   kaf   kapatılırken   ön   ve   arka   kenarlardan   tam   kat   geçilmesi   önermektedir.   Ne   kadar   vajen kafının   alınacağı   ile   ilgili   çelişki   vardır.   O’Hanlan   ve   arkadaşları   5   mm   aralıklarla   ve   5   mm   derinlikte   yaklaştırma önerirken, Nezhat ve arkadaşları en az 1.5 cm lik derinlikte alınmasını önermektedir. Vajinal Kaf Eviserasyonu Vajinal   kaf   dehishensi   görülen   vakaların   %35-67’si   eviserasyon   ile   komplike   olmaktadır   ve   sıklıkla   vajinak kaftan   ince   bağırsak   herniasyonu   olur.   Vakaların   %30’unda   da   ince   bağırsakta   kan   akımının   bozulmasına   bağlı olarak   nekroz   görülür   ki   bu   bir   cerrahi   acildir.   En   sık   distal   ileum   prolapsusu   olsa   da   omentum,   apendiks   veya fallop   tüp   prolapsusu   da   bildirlmiştir.   Vajinal   kaf   dehishensi   ve   eviserasyon   olgularında   morbidite   yüksektir.   Bu olguların   %20’sinde   bağırsak   rezeksiyonu   gerekmektedir   ve   %6’sında   vajinal   kaf   dehishens   ve   eviserasyon tekrarlamaktadır.    Hastalar    abdominopelvik    ağrı,    vajinal    kanama,    akıntı    ve    basınç    hissi        veya    tüm    bu şikayetlerle başvurabilir. Yaygın   peritonit,   nekrotik   bağırsak,   veya   pelvik   abse   durumunda   derhal   laparatomi   yapılmalı   ve   bağırsak rezeksiyonu,   peritoneal   drenaj   ve   vajinal   kaf   kapatılması   yapılmalıdır.   Tıbbi   olarak   stabil   olan   ve   yukarıdaki komplikasyonların   görülmediği   olgularda   minimal   invazif   yaklaşımlar   uygulanabilir.   Vajinal   yoldan   kapatma yapmak   için   kriterler   şunları   içermelidir:   normal   bağırsak   peristaltizmi,   bağırsaklarda   renk   değişikliği   olmaması, spontan   eviserasyon   veya   künt   travma,   stabil   vital   bulgular,   intraperitoneal   yabancı   cisim   bulunmaması,   ve bağırsağın transvajinal olarak redükte edilebiliyor olması.
TJOD  İstanbul Şubesi
Oksidatif   stres,   reaktif   oksijen   türleri   (reactive   oxygen   species-ROS)   üretimi   ile   vücudun   bunları   etkisiz   hale getirme    becerisi    arasında    dengesizlik    olduğu    zaman    ortaya    çıkar    ve    hücre    hasarına    yol    açar.    Hücreler, yaşamlarını   sürdürebilmek   için   kaçınılmaz   olarak   oksijen   kullanırlar   ve   bu   da   ROS   oluşumuyla   sonuçlanır.   Bir miktar   ROS   normal   hücre   fonksiyonu   için   gerekli   olsa   da,   fazlası   DNA   hasarına   ve   hatta   apoptoza   yol   açar. ROS,    endojen    veya    eksojen    nedenlerle    oluşabilir.    Üreme    hücreleri    üzerindeki    oksidatif    stresin    en    büyük eksojen   nedenleri   arasında   çevre   kirliliği,   sigara   kullanımı,   alkol,   kötü   beslenme   ve   obezite   sayılabilir.   Endojen nedenler ise kronik ve otoimmün hastalıklar olarak düşünülebilir. Vücudumuzda,    oksidatif    stresle    mücadele    için    antioksidan    savunma    sistemleri    gelişmiştir.    Antioksidanlar ROS’ları   tespit   edip   etkisi   hale   getirebilir   ve   hasarı   tamir   edebilir.   Vücuttaki   doğal   antioksidanlar   enzimatik   ve enzimatik   olmayanlar   olarak   ikiye   ayrılabilir.   Enzimatikler   arasında   katalaz,   süperoksit   dismutaz,   glutatyon peroksidaz   ve   glutatyon   peroksidaz   ve   glutatyon   redüktaz   sayılabilir.   Enzim   dışı   ajanlar   arasında   askorbik   asit (C vitamini), alfa tokoferol (E vitamini), ferritin, ve transferrin vardır. Oksidatif    stresin    erkek    ve    kadındaki    üreme    güçlüklerinde    rol    oynadığına    dair    önemli    kanıtlar    vardır. Antioksidanlar,   diğer   infertilite   tedavi   yöntmelerin   kıyasla   daha   kolay   erişilebilir   ve   ucuzdurlar.   Öte   yandan fertilite üzerine gerçek etkileri net değildir. Erkek Subfertilitesi Spermatozoanın   kendisi   önemli   bir   ROS   kaynağıdır   ve   kapasitasyon,   maturasyon,   hiperaktivasyon   gibi   sperm fonksiyonları   için   ROS’lara   gereksinim   vardır.   Bununla   birlikte   spermatozoa,   ROS’un   aşırı   üretimine   bağlı hasar konusunda vücuttaki en duyarlı hücrelerdendir. Vücut   hücrelerinde   antioksidan   enzimler   sitoplazmada   yaygın   olarak   bulunurlar   fakat   spermatogenezin   son safhalarında    spermatozoanın    sitoplazması    ortadan    kalkar.    Bu    durumda    spermatozoa,    antioksidanlardan zengin   seminal   plazmaya   bağımlı   haldedir.   Ayrıca,   doymamış   yağlardan   zengin   oldukları   için   ROS   kaynaklı lipid    peroksidasyona    duyarlıdır.    Membran    hasarı    sperm    membranının    fleksibilitesinde    azalma    ve    azalmış kuyruk hareketiyle sonuçlanır. Varikosel     kayankalı     ısı     artışı     ve     bozulmuş     mikrosirkülasyon,     yüksek     ROS     seviyelerine     ve     hücre hasarına/apoptozuna yol açabilir. Yıllar    içerisinde,    fertil    erkeklerla    kıyaslandığında    subfertil    erkeklerin    semenlerindeki    ROS    miktarının    daha yüksek   ve   antioksidan   miktarının   daha   düşük   oldığu   ortaya   konmuştur.   Öte   yandan   asıl   mesele,   anitoksidan tedavisinin semen kalitesine ve fertilite sonuçlarına olumlu etkisinin olup olmadığıdır. Bu   konudaki   bir   Cochrane   derlemesinde   48   randomize   kontrollü   çalışma   değerlendirilmiştir.   Sadece   dört çalışma    canlı    doğum    oranlarını    bildirmiş    olup,    bunlarda    antioksidanların    etkili    olabileceği    düşünülmüştür. Sadece   yedi   çalışmada   klinik   gebelik   oranları   ele   alınmıştır.   Derlemedeki   çalışmaların   %80’inden   fazlasında klinik   gebelik   veya   canlı   doğum   oranları   bildirilmemiş   olup,   metodolojik   olarak   ele   alındığında   çalışmalardan elde edilen veriler genel olarak düşük kalite olarak değerlendirilmişlerdir. Çalışmaların    çoğunda    sperm    parametleri    ele    alınmıştır.    Çalışmalar    arasındaki    ileri    derecede    heterojenite nedeniyle   sperm   motilitesi   ve   konsantrasyonuna   antioksidanların   etkileri   hakkında   bir   karara   varmak   mümkün
TJODist     Bülteni
İNFERTİLİTEDE ANTİOKSİDANLAR: ERKEK VE KADIN ÜREME SONUÇLARINA ETKİLERİ   ANTIOXIDANTS IN FERTILITY: IMPACT ON MALE AND FEMALE REPRODUCTIVE OUTCOMES Roos Marthe Smits, M.D.,a Rebecca Mackenzie-Proctor, M.D.,b Kathrin Fleischer, M.D., Ph.D.,a and Marian G. Showell, M.P.H., M.L.I.S.c
Tercüme: Dr. Engin TÜRKGELDİ
TJOD  İstanbul Şubesi
olmamıştır.   Alt   gruplara   bakılıp   daha   az   heterojen   olan   sonuçlar   incelendiğinde   vitamin   C   ile   birlikte   vitamin   E takviyesinin   sperm   motilite   veya   konsantrasyonuna   katkısı   olmadığı,   kombine   antioksidanların   3   ay   kullanımı sonrası    motilitede    artış    olduğu,    ve    6    aylık    karnitin    kullanımının    parametlerde    değişiklik    yaratmadığı gösterilmiştir. İki çalışmada DNA fragmantasyonun antioksidan kullanımı ile azaldığı gösterilmiştir. Kadın Subfertilitesi Kadınlarda    ROS    üretminin    sitokrom    p450’den    etkilendiği    ve    korpus    luteumun    ana    ROS    kaynağı    olduğu gösterilmiştir.   ROS   miktarının   oosit   maturasyonu   ve   mayoz   üzerine   etkisi   olduğu,   ayrıca   oosit,   embryo   ve implantasyonda rolü olduğu düşünülmektedir. Yakın   tarihli   bir   Cochrane   derlemesinde   antioksidan   kullanımı   ile   canlı   doğum   ve   klinik   gebelik   oranın   arttığı gösterilmekle   birlikte,   kanıt   kalitesinin   çok   düşük   olduğu   ve   orta-yüksek   heterojenite   içerdiği   vurgulanmıştır. Altgrup   analizlerinde   polikistik   over   sendromlu   kadınlarda   antioksidan   kullanımın   canlı   doğum   oranlarının arttırdığı izlenmiştir. Ayrıca koenzim Q10 ve kombine antioksidanlarla klinik gebeliğin arttığı görülmüştür. Sonuç Oksidatif   stresin   kadın   ve   erkek   fertilitesine   olumsuz   etkisi   olduğu   bilinmektedir. Antioksidanlar   görece   ucuz   ve pratik    takviyelerdir.    Tedavinin    faydalı    olabileceği    gösterilmişse    de,    antioksidanların    etkisini    anlamak    için özellikle   klinik   gebelik   ve   canlı   doğum   oranlarını   bildiren   iyi   tasarlanmış,   büyük   çaplı   randomize   kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır.
TJODist     Bülteni
TJOD İstanbul Yönetim Kurulu Dr. Ahmet Gül (Başkan) Dr. Recep Has (2. Başkan) Dr. Funda Güngör Uğurlucan (Sekreter) Dr. Veli Mihmanlı (Sayman) Üyeler (Soyadı Sırası) Dr. Halil Aslan Dr. Barış Ata Dr. Burcu Özmen Demirkaya Dr. Albert Kazado Dr. Engin Oral Dr. Abdullah Tüten Dr. Gökhan Yıldırım
Bülten Kurulu (Soyadı Sırası) Editörler Dr. Barış Ata Dr. Engin Oral Editöryal Kurul Üyeleri Dr. Berna Aslan Dr. Engin Çelik Dr. Nadiye Dugan Dr. Hakan Erenel Dr. Cihan Kaya Dr. Engin Türkgeldi Dr. Cenk Yaşa
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni