TJOD  İstanbul Şubesi
Sayın meslektaşlarım; Bu   dönemin   ilk   toplantısını   15   Ekim’de   gerçekleştirdik   ve   yararlı   bir toplantı   olduğunu   düşünüyoruz.   Oldukça   yoğun   bir   katılım   oldu   ve 180    nin    üzerinde    meslektaşımız    toplantıya    katıldı.    Yeni    toplantı yerinde    bazı    aksaklıkların    olduğunu    biliyoruz.        Bunlar    bir    sonraki toplantılarda düzeltilecektir. Meslek    örgütümüzün    temel    görevlerinden    birinin    yeni    gelişmeleri üyelerine   en   pratik   şekilde   sunmaktır.   Bu   çerçevede   yeni   ve   pratik önemi    olan    yayınların,    özetini        sayı    ve    çeşitliliği    arttırarak        web üzerinden        sunmaya    devam    edeceğiz.        Bu    çalışmalar    için    genç    arkadaşlarımızdan    destek alacağız.      Farklı   kurumlardan   bu   dönem   için   meslektaşlarımız   ;   Dr.   Hakan   Erenel,   Dr   Engin Türkgelli,   Dr.   Nadiye   Köroğlu,   Dr.   Engin   Çelik,   Dr.   Berna   Aslan   Çetin   ve   Dr.   Cenk   Yaşa bizlere yardımcı olacaktır.  Kendilerine şimdiden teşekkür ediyoruz. Bu    ay    sizlere    dört    önemli    çalışmanın    özetini    sunuyoruz.    Bunlardan    ilki    asemptomatik myomların   çıkartılmasının   infertilite   üzerine   etkisini   araştıran   bir   çalışma   ve   ikinci   çalışma uterin    prolapsus    olgularında    histerektominin    gerekliliğini     irdeleyen    bir    metaanalizdir.      Üçüncü      çalışmalar   en   sık   yapılan   operasyonlardan   olan   sezaryen   da   insizyon   yerini   kapatma tekniği   ile   ilişkilidir.         Dördüncü   ve   sonuncu   çalışma   i ntrauterin   inseminasyonla   ilişkilidir.    Bu ay   sizlere   sunduğumuz   derleme      yazı      konusu   Servikal   Yetmezlik tir      ve   Dr.   Veli   Mihmanlı tarafından yazıldı. Ürojinekoloji   ve   Cinsel   Fonksiyon   Bozuklukları      5   Kasım da   başka   bir   açıdan   irdelenecektir. Tüm meslektaşlarımızı bu ve sonraki toplantılara bekler saygılarımı sunarım. En derin saygılarımızla Prof. Dr. Fuat Demirkıran Tjod İstanbul Y.K. adına                                                                                 
TJODist     Bülteni
KASIM 2017
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
15 Ekim 2017 Postpartum Kanamalar ve Malpraktis Toplantısından Kareler
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
15 Ekim 2017 Postpartum Kanamalar ve Malpraktis Toplantısından Kareler
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
Oturum: Postpartum Kanamalar Veli Mihmanlı: Postpartum kanama nedenleri, Maternal mortalite ve morbidite Postpartum kanama maternal mortalitenin/morbiditenin önlenebilir en önemli sebebidir. Mortalite sıklıkla kanama miktarının doğru tahmin edilememesi ve geç tanı konulmasına bağlıdır. Postpartum kanama miktarını hekimler genellikle olduğundan daha az tahmin etmektedir ve bu nedenle müdahalede geç kalınmaktadır. Hipovolemi belirti ve bulguları; total volümün %25-35’i kaybedilince ortaya çıkmaktadır. Bu da müdahalede gecikmeye neden olabilmektedir. Postpartum kanama tanısı konulduğunda kanama nedeni süratle belirlenip multidisipliner yaklaşım sergilenmelidir. Türkiye’de postpartum kanama hala maternal ölümlerin en sık sebebidir. Bu yüzden doğum öncesi riskli hastaların saptanıp uygun önlemlerin alınması gereklidir. İbrahim Kalelioğlu: Plasenta yapışma anomalileri- Prenatal tanısı Plasenta yapışma anomalilerini ilk üçayda öngörmek mümkündür. Sezaryen skar gebelikleri, invazyon anomalisi olarak devam etmektedir. Yapışma anomalileri için Ultrasonografi ilk sıra tarama aracıdır, Ultrasonografide: 1. -Lakünler, “Clear zone” kaybı, Myometriyal incelme, Mesane seroza kompleksinde kesinti, Plasentanın mesaneye bombeleşmesi, Plasentanın çevre dokulara uzanımı görülebilir. 2. PPD en iyi olan mesaneye doğru bazala dik vaskülarizasyonlardır. 3. NPD en iyi olan Clear zone kaybıdır. 4. En iyi sensitivite lakünlerin görülmesidir, ama PPD düşüktür. Ultrasonografi ile şüphede kalınırsa MRI ile değerlendirilmelidir. MRI obezlerde, arka duvardaki plasentalarda, invazyonun derinliğini ve yaygınlığını belirlemede faydalıdır. Mahmut Öncül: Plasenta yapışma anomalilerinde tedavi * Tanıyı koyup hasta tersiyer bir merkeze yönlendirilmelidir. Laparotomi sırasında beklenmedik plasenta previa-akreta ile karşılaşıldığında hemodinami stabil durumda ancak olanaklar uygun değilse olanaklar hazır olana kadar uterin insizyon yapılmamalıdır, batın kapatılıp hasta tersiyer bir merkeze sevk edilmelidir. Fetusu acil doğurtmak gerekir ise plasentanın uzağından uterin insizyon yapılıarak, fetus doğurtulmalıdır; plasentaya dokunmadan uterus kapatılıp tersiyer bir merkeze sevk edilmelidir. ACOG plasenta previa-akreta olgularının tersiyer merkezlerde yönetilmesini önermektedir. Sezaryen histerektomi önerilen tedavi şekli iken fertilite arzusu olan hastalarda konservatif cerrahi uygulanabilir. Konservatif cerrahi seçenekleri; plasentanın yerinde bırakılması, plasenta ile birlikte invaze myometriumun rezeksiyonu ve plasentanın çıkartılıp, sütür ve balon tamponad uygulanmasıdır. Metotreksat tedavide önerilmemektedir. Konservatif cerrahi başarılı olmadıysa histerektomi kararında gecikilmemelidir.
15 Ekim 2017 Postpartum Kanamalar ve Malpraktis Toplantısında Konuşulanlar ve Öneriler Yazan:  Uzm Dr Berna Aslan Çetin Sağlık Bilimleri Üniversitesi Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
İsmail Özdemir: Postpartum atoni- tanı ve yönetimi * Hemodinamik stabiliteyi sağlayana kadar kritik hastalarda Aort basısı uygulanabilir.       * Kompresyon sütürleri, plasental yatağa atılınca başarılıdır.       * Uterin arter bağlanması, uterin devaskülarizasyon sağlayarak kanmayı durdurmada etkilidir.   Oktay Demirkıran: Postpartum kanamalarda hemodinami yönetimi * Birincil hedef; Ringer laktat ve kolloid sıvılarla volüm replasmanı ve perfüzyonun bozulmasına neden olan kanamayı durdurmaktır. Serum fizyolojikin pHı 5.5’dir, bu yüzden replasmanda kullanlmamalıdır. Perfüzyonu bozulan hasatlarda hiperglisemi de geliştiği için Dextrozlu serumlardan kaçınılmalıdır. * İkincil hedef; iskeminin önlenmesi ve infalamatuvar mediyatör salınımın azaltılmasıdır.    Oturum (Panel): Malpraktis Paneli Hakan Hakeri: Tıbbi Onam ve önemi * Aydınlatılmış onamı hastanın kendisi imzalamalıdır. Aydınlatılmış onamlarda hastanın durumuyla ilgili özel durumlar el yazısıyla yazılmalı ve hasta yeterince aydınlatılmalıdır. * Acil durumlarda onam gerekli değildir. Rıza Madazlı: Savunmada dikkat edilecek konular; Obstetrikte * Doğumun 1. Evresinde 30 dakikada bir, 2. Evrede 5 dakikada bir oskültasyon yapılmalıdır. * Yapılan herşey kayıt altına alınmalı ve hasta dosyaları detaylı yazılmalıdır. Fuat Demirkıran: Savunmada dikkat edilecek konular; Jinekolojide * Uygulanan tedavinin (cerrahinin) tatminkar gerekçesi olmalıdır. * Operasyon seyri ve postoperatif yönetim iyi bir şekilde yazılmalıdır. * Gördüğünü – Yaptığını Yaz. Yazdığını Yap.  İbrahim Üzün: Türkiye’de bilirkişilik süreci * Dünya Tabipleri Birliği’nin 1992 yılındaki Genel Kurulu’nda tıbbi uygulama hatalarını “hekimin tedavi sırasında standart uygulamayı yapmaması, beceri eksikliği veya hastaya tedavi vermemesi ile oluşan zarar” olarak tanımlamıştır. En sık yapılan hatalar, özen eksikliği, sırasıyla takip hatası, tedavi hatası ve tanı hatasıdır. Kayıtların düzenli ve tam olması savunmanın da kolay olmasını sağlamaktadır.
TJOD  İstanbul Şubesi
ÖZET Servikal    yetmezlik    terimi,    sıklıkla    servikal    dokudaki    zayıflığa    bağlı    olarak,    normal gebelerde   ağrısız   servikal   dilatasyonun   öncülük   ettiği   ikinci   trimester   gebelik   kaybı      veya doğumları tanımlamak için kullanılır. Servikal   yetmezlik   doğumsal   ya   da   edinsel   olabilir.   Servikal   travma   öyküsü,   kollajen bozuklukları ya da uterus/serviksin doğumsal anomalileri önemli risk faktörleridir. Servikal   yetmezlik   tanısı,   temel   olarak   öykü   ve   transvajinal   ultrason   (TVU)   ile   servikal uzunluk ölçümüne dayanır. Ağrısız   erken   servikal   dilatasyonla   ilişkili      ≥   2   ardışık   ikinci   trimester   gebelik   kaybı   ya   da     diğer   nedenlerle                              (   infeksiyon,   plasental   kanama,   çoğul   gebelik)   açıklanamayan      ≥   3 preterm doğum   (<34 hafta) öyküsü ile tanı konur. Bir   ya   da   iki,   ikinci   trimester   gebelik   kaybı/preterm   doğum   öyküsü   olan,      24.   Gebelik haftasından   önce      servikal   uzunluğu   TVU   ile      ≤   25   mm   ölçülen   veya      fizik   muayenede ilerlemiş  servikal değişiklikler izlenen gebeler servikal yetmezlik tanısı alır. Tekil gebeler Ağrısız   servikal   dilatasyonla   ilişkili   iki   yada   daha   fazla      ikinci   trimester   gebelik   kaybı   olan   gebelerde   12-14.   haftalar arası transvajinal serklaj önerilir Spontan      preterm   doğum   öyküsü   olan   gebelere      haftalık   250   mg   İ.M.      hidroksiprogesteron   kaproat   profilaksisi   ve     16.   haftadan   itibaren      TVU   ile   servikal   uzunluk   ölçümü,         eğer   servikal   uzunluk   24.   haftadan   önce   ≤   25   mm   ise serklaj önerilir. 24.    haftadan    önce    servikal    dilatasyon    ve    prolabe    membran    saptanan    gebelerde    enfeksiyon,    doğum    eylemi, membran rüptürü ve ablasyo gibi kanamalı  durumların yokluğunda serklaj makul bir seçenektir Çoğul gebeler • Çoğul gebeliklerde  serklaj önerilmez. GİRİŞ:   Klasik   olarak   servikal   yetmezlik   terimi,   normal   gebelerde   ağrısız   servikal   dilatasyonun   öncülük   ettiği   tekrarlayan ikinci   trimester   gebelik   kayıpları,   veya   doğumları   tanımlamak   için   kullanılır.   Buna,   sıklıkla      servikal   dokudaki   zayıflık   neden olur.   Servikal   dokunun   yapısal   zayıflığı   bazı   ikinci   trimester   gebelik   kayıpları/doğumların      sebebi   olsada,   sıklıkla   desidual infilamasyon/infeksiyon,   hemoraji   ve      uterusun   aşırı      gerilmesi   gibi   diğer   nedenler   daha   ön   plandadır.   Bu   bozukluklar, servikste kısalmaya yolaçan biyokimyasal değişiklikleri başlatır ve   gebelik kaybına neden olur. RİSK   FAKTÖRLERİ:   Doğumsal   ve   edinsel   servikal   anormallikler,      servikal   yetmezlik   riskini   artırır.   Edinsel   risk   faktörleri daha   yaygındır.   Doğum   eylemi,      jinekolojik   girişim   öncesi   hızlı   servikal   dilatasyon      ve   servikal   intraepitelyal   neoplazi tedavisi   servikal   travmaya   neden   olabilir1,2.   Doğumsal   nedenler   ise,   kollajen   yapımını   etkileyen   genetik   bozuklukları (Ehlers-Danlos sendromu gibi)3, uterin anomalileri4, intrauterin DES maruziyetini ve biyolojik  varyasyonları5 içerir. KLİNİK BULGULAR Geçmiş obstetrik öykü- - Servikal  yetmezliği olan kadınlarda geçmiş obstetrik öykü şunlarla karakterizedir. Genellikle kısa sürede gerçekleşen ikinci trimester gebelik kayıpları/doğumların varlığı Ardışık doğumlarda progresif olarak daha erken haftalarda gerçekleşen erken doğum öyküsü Semptomlar--   Servikal   yetmezliği   olan   gebeler   asemptomatik   olabilir   ya   da   pelvik   basınç   hissi,   premenstural   kramp benzeri    ağrı,    bel    ağrısı        veya    vaginal    akıntı    gibi    semptomlar    gösterebilir.    Bu    semptomlar    genellikle    14-20.    gebelik haftasında başlar. Kontraksiyonlar yoktur veya hafiftir. Muayene--   Başlangıç   muayenesinde   minimal   dilatasyon   olabilir   ya   da   olmayabilir.   Ancak   genellikle,   yumuşamış   biraz efase   olmuş   serviks   saptanır6.   Suprapubik/fundal   basınç   ve   valsalva   manevrası   gibi   provokatif   manevralarla   endoservikal kanaldaki    veya    vajendeki    fetal    membranların    görülmesi    sağlanabilir.    Bu    her    zaman    için    anormal    bir    bulgudur.
SERVİKAL YETMEZLİK Doç. Dr. Veli Mihmanlı SBÜ Okmeydanı EAH, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
Tokodinamometrede   düzensiz aralıklarla seyrek kontraksiyonlar olabilir ya da olmayabilir. Geç   klinik   bulgular   ise,      ilerlemiş   dilatasyon   (   ≥   4   cm)   ve   efasman   (   ≥%   80   ),   lekelenme,   prolabe   veya   rüptüre   membranlar ya da ilerlemiş efasman ve dilatasyonu açıklamak için yetersiz kontraksiyonlardır. Görüntüleme–   Ultrasonografide,   kısa   serviks   (≤   25   mm),   ayrılmış         fetal   membranlar   ve      amniyotik   sıvı   içerisinde   debris (sludge)  görülebilir. Servikal uzunluktaki azalma 20. haftadan önce saptanabilir7.                                                Şekil 1: Servikal uzunluk ölçümü Laboratuvar--   Komplike   olmayan   servikal   yetmezlikler   anormal   laboratuvar   sonuçları   ile   ilişkili   değildir.   Bazı   vakalarda, servikal   yetmezliğin   nedeni   veya   öncüsü      subklinik   intraamniyotik   infeksiyonlar   olabilir.   Bu   infeksiyonlara   amniyotik   sıvının laboratuvarda incelenmesi ile tanı konulur. Bazen servikovajinal fetal fibronektin (fFN) pozitif olabilir. Asemptomatik    gebelerde    yapılan    ultrasonografi    incelemesinde    kısa    bir    serviks    (≤    25mm)    ve    fFN    pozitifliğinin kombinasyonu   preterm   doğum   riskinin   arttığını   öngörür.   Daha   önce   erken   doğum   yapmış   kadınlarda      İki   test   de   negatif ise, sonraki 1-2 hafta içinde preterm doğum riski % 1’ den azdır8-12. Tanı--      Servikal   yetmezlik   tanısı,   öykü   ya   da            öykü   ve      TVU   ile   yapılan   servikal   uzunluk      ölçümünün      kombinasyonu   ile konulur. İlerlemiş servikal dilatasyonu olan hastalarda   sadece  muayene de tanı için yeterlidir. Ağrısız   erken   servikal   dilatasyonla   ilişkili      ≥   2   ardışık   ikinci      trimester   gebelik   kaybı   ya   da      diğer   nedenlerle                        ( infeksiyon,      plasental   kanama,   çoğul   gebelik)   açıklanamayan      ≥   3   preterm   doğum         (<34   hafta)   öyküsü   ile   tanı konur. Bir   ya   da   iki   ikinci   trimester   gebelik   kaybı   /preterm   doğum   öyküsü   olan,      24.   gebelik   haftasından   önce      servikal uzunluğu   TVU   ile   ≤   25   mm   ölçülen   veya      muayenede   ilerlemiş      servikal   değişiklikler   saptanan   gebeler,   servikal yetmezlik tanısı alır. Servikal yetmezlik için risk faktörleri de tanıyı destekler. Servikal   yetmezlik   tanısı   genellikle   tekil   gebeliklerle   sınırlıdır,   çünkü   çoğul   gebelikler   ikinci      trimester   gebelik   kaybı   ve preterm   doğum   eylemi   için   risk   faktörüdür.   Ayrıca   servikal   yetmezlik   tanısı   için,   preterm   doğum,   infeksiyon,   abrupsiyo     plasenta    ve    plasenta    previa    kanaması    ekarte    edilmelidir.    Çünkü    bu    durumlar    yapısal/anatomik    servikal    zayıflıktan      bağımsız olarak  ikinci trimester gebelik kaybı veya preterm doğuma  yol açan servikal açılmaya sebep olurlar13.  Gebelikten   önce   servikal   yetmezlik   tanısı   konulabilir   mi   ?--      Gebe   olmayan   kadınlarda   servikal   yetmezlik   tanısı konulamaz   ya   da   dışlanamaz.   Servikal   fonksiyonun         değerlendirilmesinde      dilatatörler,   balonlar   ve   histeroskopi   yardımcı değildir.   USG,   MRI,   HSG   servikal   yetmezlik   için   risk   faktörü   olan   uterin   anomalileri   ortaya   koyabilir   ancak   tanı   koydurucu değildir.
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
YÖNETİM-   Yönetim   ile   ilgili   yaklaşımlar   tekil   gebelere   uygulanır.   Serklaj,      ikiz   ve   diğer      çoğul   gebeliklerde   gebelik sonuçlarını değiştirmediği için önerilmez. preterm doğum ya da gebelik kayıpları öyküsü olan  kadınlarda; Öykü   endikasyonlu      serklaj   adayları-      Ağrısız   servikal   dilatasyonla   ilişkili   iki   yada   daha   fazla      ikinci   trimester   gebelik kaybı   olan   gebelere,   12-14.   haftalar   arasında   uygulanan      transvajinal   serklaj,ile,   33   haftadan   küçük   doğumlarda   %25 azalma   tespit   edilmiştir.   Öyküsünde      edinilmiş   servikal   doku   zayıflığına   bağlı   servikal   yetmezlik   düşünülen   hastalar   da öykü endikasyonlu serklajdan yarar görürler14;15.    Preterm   doğum   öyküsü   olan   gebelere   16-36.   Gebelik   haftaları   arasında      haftalık   250   mg   İ.M      hidroksiprogesteron   kaproat verilmesinin    preterm    doğumu    önlemede    yararı    kanıtlanmıştır16,17.   Ancak    bu    hastalarda        serklaj    ve    progesteronun kombine kullanımının etkinliği ile ilgili randomize çalışmalar yoktur. Stetson   ve   ark18.      az   sayıda   hastayı   içeren   retrospektif   çalışmalarında   (n:33),   24   haftadan   küçük   doğumları   önlemede serklaj   ve   progesteron      kombine   tedavisinin   tek   başına   serklajdan   üstün   olduğunu,   ancak   28-37   haftadan   küçük   doğumları önlemede fark olmadığını bildirmişlerdir USG    endikasyonlu        serklaj    adayları-        Servikal    yetersizlik    şüphesi    olan    gebelerin    çoğunluğu,    öyküsünde    servikal yetmezlik   tanısını,   dolayısıyla   öykü   endikasyonlu   serklaj   kriterlerini   karşılamaz.   Spontan      preterm   doğum   öyküsü   olan   tüm gebelere   haftalık   250   mg   İ.M.   profilaktik   hidroksiprogesteron   kaproat   ve      16.   haftadan   itibaren      TVU   ile   servikal   uzunluk ölçümü,   eğer   servikal   uzunluk   24.   Haftadan   önce   ≤   25   mm   ise,   serklaj   önerilmektedir19.   Bu   yaklaşımın   temeli   aşağıdaki kanıtlara dayandırılmaktadır. Spontanpreterm   doğum   öyküsü   olan   gebelerde   16-36.   gebelik   haftaları   arasında   uygulanan,      hidroksiprogesteron kaproat      ile      progesteron   profilaksisinin,   tekrarlayan   preterm   doğumları   azalttığı   randomize   çalışmalarla   ortaya konulmuştur. İkinci trimesterdeTVU’de kısa serviksi olan kadınlarda spontan preterm doğum riski artmıştır. Kısa   serviks      tanısı   ile   USG   endikasyonlu      serklaj   uygulaması   erken   doğumu   azaltmakta   etkilidir20.   Sonuçlar   öykü endikasyonlu   serklaj   yapılan   kadınlar   ile   karşılaştırılabilir   düzeydedir21.   USG   ile      endikasyon   konularak   yapılan serklajın   faydaları,   servikal   kuvveti   desteklemek,   membranların   erken   açılmasını   önlemek   ve   mukus   tıkacı   yerinde tutmak olabilir22. Spontan    preterm    doğum    öyküsü    olup    24    haftadan    önce    servikal    uzunluğu    ≤    25    mm    olan,    USG    ile        serklaj endikasyonu    konmuş,    tekil    gebeliklerin    alındığı    randomize    çalışmaları    içeren    meta    analizde,        total    neonatal morbidite ve mortalitenin 3'te 1'den daha fazla azaldığı tespit edilmiştir20. Spontan   preterm   doğum   öyküsü   olan   tekil   gebeleri   içeren      bir   meta   analizde,      USG   ve   öykü   endikasyonlu   serklaj yapılan   gebeler   incelenmiştir.   USG   endikasyonu   ile   serklaj   yapılan   grupta   <   37   hafta   preterm   doğum   oranı   %31,            < 34   hafta      preterm   doğum   oranı      %17      ve   perinatal   mortalite   oranı   ise      %5   olarak   bulunmuştur.   Öykü   endikasyonu   ile serklaj   yapılan   grupta   ise   <37   hafta   preterm   doğum   oranı   %32,   <   34   hafta   preterm   doğum   oranı   %23   ve   perinatal mortalite   oranı   ise   %3   olarak   bulunmuştur.   USG      ile   takip   edilen   gebelerin   %   42’   sinde   servikal   kısalık   geliştiği   ve serklaj uygulandığı tespit edilmiştir21. Servikal   yetmezlik   şüphesi   olan   gebelerde   servikal   uzunluk   ölçümü   takibine   14.   Gebelik   haftasında   başlanabilir.   Ancak erken   ikinci   trimester   ya   da   tekrarlayan   ikinci   trimester   kayıpları   olan   gebeler   ile   geniş   soğuk      konizasyon   öyküsü   olanlarda 12.   haftada,      28-36.   haftalarda   erken   doğum   öyküsü   olan   gebelerde   ise   16.   haftada   başlanması   önerilir23.   Servikal uzunluk      ≥   30   mm   ise   24.   haftaya   kadar   iki   hafta   arayla,   25-29   mm   ise   haftalık   takip   yapılır.   Preterm   servikal   değişiklikler, preterm    eylem    ya    da    membran    rüptüründen    3-6    hafta    önce    tespit    edilebilir24.vc    Servikal    uzunluğun   TVU    ile    takibi genellikle 24. haftada sonlandırılır. Çünkü  bu haftadan sonra nadiren  serklaj uygulanır25. Genellikle   intramüsküler   hidroksiprogesteron   kaproat   desteğine   serklaj   uygulanmış   olsun   ya   da   olmasın   36.   gebelik haftasına kadar devam edilmesi önerilir. Bazı   çalışmalarda   ise   serklaj   ve   hidroksiprogesteron   kaproat   kombine   tedavisi   ile   gebelik                  sonuçlarında   istatistiksel olarak anlamlı bir iyileşme olmadığı bildirilmiştir22,26,27. Berghella   ve   ark28.   preterm   doğum   öyküsü   olup   servikal   uzunluk   ölçümü   yapılan   gebeleri   içeren   çalışmalarında,      <   28 hafta   preterm   doğum   oranını,                  USG      endikasyonlu   serklaj   uygulananlarda   %   17,   yalnızca   progesteron   alanlarda   %15, kombine   tedavi   alanlarda   ise   %   9   olarak,   <   32   hafta   preterm   doğum   oranını   ise   serklaj   grubunda   %   25,      progesteron grubunda % 21, kombine tedavi alan grupta ise % 17 olarak bildirmişlerdir.
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
Preterm   doğum   öyküsü   olan   tekil   gebeliğe   sahip,         TVU’de   ikinci   trimesterde   kısa   serviks   saptanmış   kadınlarda   erken doğumu   önlemede   vajinal   progesteron,      intramüsküler   hidroksiprogesteron   kaproat   ve   servikal   serklaj   uygulamasını karşılaştıran randomize  çalışma yoktur. Conde   Aqudelo   ve   ark29.   Preterm   doğum   öyüküsü   olup   servikal   uzunluk   ölçümü   yapılan   gebeleri   içeren   çalışmalarında, vajinal   progesteron   ve   serklajın      eşit   etkinlikte   olduğunu   öne   sürmüşlerdir.     Ancak      çalışmalarında   gruplar   heterojendir   ve karşılaştırılabilir değildir. Randomize     çalışmalardan     elde     edilen     verilere     göre,     preterm     doğum     öyküsü     olan     gebeler     intramüsküler hidroksiprogesteron    kaproat    ve    servikal    uzunluk    ≤    25    mm    ise    serklaj    ilave    edilerek    tedavi    edilmelidir.   Alternatif    bir yaklaşım,   kısa   serviks   gelişmiş   preterm   doğum   öyküsü   olan   kadınlarda   intramuskuler   hidroksiprogesteron   yerine   vajinal progesteron    vermektir.    Bazı    kliniklerde,    kısa    serviksli    kadınlarda    serklaj    uygulamadan    önce    subklinik    infeksiyonu belirlemek için amniosentez yapılmaktadır. Şekil 2: Servikal uzunluk ölçümü  ve kısa serviksli gebelerin yönetimi  Önceden preterm doğum öyküsü olmayan, ancak servikal yetmezlik için risk faktörü olan gebeler- 18-24.   Haftada   TVU   ile   servikal   uzunluk   ölçümü   yapılarak      kısa   serviks   (≤   25mm)   saptananlar   vajinal      progesteron   ile tedavi   edilir30.      Doğum,   preterm   olursa   sonraki   gebelikte      yukarıda      tarif   edilen   yönetimler   uygulanır.   Doğum   term   olarak gerçekleşirse sonraki gebelikte18-24. haftada  servikal uzunluk ölçülür, serviks kısa ise vajinal progesteron verilir. Muayenede 24. haftadan önce servikal dilatasyon ve prolabe membran saptanan kadınlar- Nadiren   24.   haftadan   önce   minimal   semptomlarla   ya   da   semptomsuz   olarak      muayenede   servikal   dilatasyon   saptanır. Bazen   bu   bulgular,      TVU’de   çok   kısa   serviks   uzunluğu   (<5mm   gibi)   ölçümünü   izleyebilir.   Bu   grup   kadınlarda,   kısa   zaman içinde   doğum   kaçınılmaz   olacağı   için,   enfeksiyon,   doğum   eylemi,   membran   rüptürü   ve   ablasyo   gibi   kanamalı      durumların yokluğunda serklaj makul bir seçenektir. Diğer seçenekler bekleme tedavisi ve gebeliğin terminasyonudur.
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
Ehsanipoor   ve   ark31.   Bir   randomize   çalışma,   iki   prospektif   kohort   ve   yedi   retrospektif   kohort      çalışmayı   değerlendirmişler ve   muayene   endikasyonlu   serklaj      (kurtarma   yada   acil   serklaj)      yapılan   kadınlar   ile   bekleme   tedavisi   yapılan   kadınların sonuçlarını   karşılaştırmışlardır.   Serklaj      grubunda,   tanı   konularak   serklaj   uygulanan   ortalama   gebelik   haftasını   21.7   hafta, neonatal   sağkalımı   %71,   ortalama   doğum   haftasını   30.6   hafta,   doğum   için   geçen   ortalama   süreyi   57   gün,   bekleme grubunda   ise;   tanı   konulan   ortalama   gebelik   haftasını   22.8   hafta,   neonatal   sağkalımı   %43,      ortalama   doğum   haftasını 25.2 hafta ve  doğuma kadar geçen ortalama süreyi 19 gün olarak bildirmişlerdir. Servikal   açıklık      ≥   2   cm   ve   ultrasonda   inflamasyonla   uyumlu   bulgular   (amniyon   sıvısında   debris–sludge   )   varsa   ya   da eksternal   os   açık   ve   membranlar   görülüyorsa   subklinik   enfeksiyonu   araştırmak   için   amniosentez   önerilir32.      Subklinik enfeksiyon saptanırsa preterm doğum ve diğer komplikasyonların riski arttığı için serklaj uygulanmaz33. Önceki gebeliklerinde serklaj yapılmış ve başarılı sonuç elde edilmiş gebeler- Daha   önceki   gebeliklerinde      serklaj   uygulanmış   ve   başarılı   sonuç   (>34   hafta   doğum)   elde   edilmiş   gebelerin   sonraki     gebeliklerinde   rutin   serklaj      uygulaması   önerilmez.   TVU   ile   servikal   uzunluk   ölçümünde   kısa   serviks   saptananlara   serklaj yapılır34. Suhag   ve   ark35.   TVU      ile   servikal   uzunluk   ölçümü   takibi   sonrası      serklaj   yapılmış   kadınların   sadece   %50’   sinin      sonraki gebeliğinde serklaj endikasyonu oluştuğunu bildirmişlerdir. Prematür    servikal    değişikliğe    sahip    ve    serklaj    yapılmayan        gebelerin    büyük    bir    kısmı    mevcut    gebelik    ve    sonraki gebeliklerinde      iyi      gebelik   sonuçlarına   sahiptir.   Bu   nedenle   USG   endikasyonlu   serklaj   sonrası   başarılı   gebelik   sonuçları elde   etmiş   olmak,      servikal   yetmezlik   tanısı   konulması   için   yeterli   değildir.   Bunun   bir   kanıtı   da   36-37.   Gebelik   haftalarında serklajın alınmasından sonraki  iki hafta içinde çoğunlukla doğum eyleminin başlamamasıdır. Önceki gebeliklerinde serklaj yapılmış fakat başarılı sonuçelde edilememiş gebeler-    Transvajinal   serklaj   uygulanmasına   rağmen   gebelikleri   preterm   sonlanmış   gebelerde   transabdominal   serklaj   bir   seçenek olarak düşünülebilir. Diğer yöntemler Peser-      Vajinal   peser   uygulaması   ile   servikal   kanalın   aksı   değiştirilerek      uterus      içeriğinin   ağırlığının   servikal   kanaldan uzaklaştırılması amaçlanır. Peser aynı zamanda asendan enfeksiyonlara karşı koruma sağlayabilir. Saccone   ve   ark.36   2017   yılında   yayınladıkları   meta   analizde,   TVU   ile   servikal   uzunluk   ölçümü   takibi   yapılan      ve      20-24 haftalar   arasında   servikal   uzunluğu      ≤   25   mm   olan   tekil   gebelerde      uygulanan   arabin   peserin   etkinliğini   incelemişler,     spontan    preterm    doğum,    preterm    prematür    membran    rüptürü    ve    neonatal    sonuçlar    açısından    peser    kullananlarla kullanmayanlar arasında anlamlı bir fark olmadığını bildirmişlerdir. Peser ile ilgili daha ileri çalışmalara gereksinim vardır. İndometazin-    14-27.    gebelik    haftasında    asemptomatik    kısa    serviksli    (≤25    mm)    serklaj    uygulanmayan    gebelerde indometazin   tedavisi   <   34   hafta   doğumları   azaltmamakta   ancak   <   24   hafta      doğumları   azaltmaktadır37.   İndometazin tedavisinin      etkinliğini   ve   risklerini   netleştirmek   için   çok   sayıda   gebenin   dahil      olduğu   randomize   çalışmalara   gereksinim vardır. Antibiyotikler-   Kötü   obstetrik   öykü,   TVU’   de   kısa   servikse   ya   da   muayenede   dilate   servikse   sahip   servikal   yetmezlikli gebelerde  antibiyotik kullanımını tavsiye eden veriler yetersizdir. Yaşam   tarzı   değişikliği-   Yaşam   tarzı      değişikliği   ile   ilgili      önerilerin   psikolojik,   sosyal,   maddi   ve   tıbbı   yan   etkileri   göz önünde   bulundurulmalıdır.   Yaşam   tarzı   değişiklikleri   (çalışmanın   ve   egzersizin   kesilmesi,   kısıtlı   aktivite,   yatak   istirahati) çalışmalarla   yeterince   değerlendirilmemiştir.   Koitus,   term   kadınlarda   doğum   ağrılarının      başlaması   için   risk   faktörü   değildir ancak   önceden   preterm   doğumu   olan      veya   preterm   servikal   açılmaya   sahip      preterm   doğum   için   riskli   gruptaki   kadınlarda koitusun  güvenli olduğunu gösteren veriler yetersizdir38,39. Doç. Dr. Veli Mihmanlı SBÜ Okmeydanı EAH, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği Kaynaklar ve tüm makale için tıklayınız.
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
Sunuş: Günlük   hayatta   sıkça   başvurulan   intrauterin   inseminasyon(IUI)   işlemi   sonrasında   hastanın   immobilizasyonunun   başarı şansını   artırıp   artırmadığı   hem   hastalar   hem   de   hekimler   tarafından   merak   edilen   bir   konudur.   Bugüne   kadar   sayılı randomize   kontrollü   çalışma   yapılan   bu   soruya   son   olarak   Amsterdam’daki   VU   Universitesi   Tıp   Merkezi’nden   J.   Van Rijswijk   ve   meslektaşları   tarafından   yürütülen   bu   randomize   kontrollü   çalışmada   cevap   arandı.      Büyük   örneklem   hacmi   ve özenli   tasarımıyla   öne   çıkan   bu   çalışma,   Human   Reproduction   dergisinde   Ekim   2017’de   ‘Advance   Access’   bölümünde yayımlandı. Çalışma Sorusu: IUI sonrası 15 dakikalık immobilizasyon gebelik oranlarını artırıyor mu? Özet Cevap: IUI sonrası 15 dakikalık immobilizasyon gebelik oranlarını artırmıyor. Hali Hazırda Bildiklerimiz: Daha   önceki   randomize   kontrollü   çalışmalarda   15   dakikalık   supin   pozisyonda   immobilizasyonun   hemen   mobilizasyona göre   daha   iyi   sonuçlar   verdiği   bildirilmekle   birlikte,   bu   araştırmalar   eleştiriye   açıktır.   Günlük   pratikte   lojistiğin   önemi   ve   bu sorunun biyolojik olabilirliğini göz önüne aldık ve bu uygulamayı araştırmaya karar verdik. Çalışma Tasarımı, Boyutu Ve Süresi: Tek   merkezli,   akademik   tıp   merkezinde   yürütülen   randomize   kontrollü   çalışma.      Katılımcılar,   en   fazla   6   siklus   olmak kaydıyla,   standart   IUI   işlemi   sonrasında   15   dakika   supin   immobilizasyon   ve   hemen   mobilizasyon   kollarına   randomize edildi.   Katılımcılar   ve   sağlık   çalışanları   gruplar   konusunda   kör   değildi.   Bilgisayar   tarafından   oluşturulan   tablolara   göre bağımsız   bir   çalışmacı   hastaları   randomize   etti.   IUI   endikasyonuna   göre   (açıklanamayan   infertilite   ve   ağır   olmayan   erkek subfertilitesi)   stratifikasyon   yapıldı.   Hastaların   hangi   grupta   olduğu   IUI’dan   hemen   önce   açıklandı.   Primer   sonlanım noktası, çift başına süregelen gebelik olarak belirlendi. Katılımcılar/Materyaller, Yöntem: Açıklanamayan   infertilite   veya   ağır   olmayan   erkek   subfertilitesi   tanısı   alan   ve   IUI   endikasyonu   koyulan   toplam   498   çift çalışmaya    dahil    edildi.    244    katılımcı    supin    immobilizasyon    grubuna,    254    katılımcı    hemen    mobilizasyon    grubuna randomize edildi. Sonuçlar: İki    gruptaki    hastalar    arasında    temel    karakteristikler    arasında    fark    yoktu.    Analize    immobilizasyon    grubunda    236, mobilizasyon   grubunda   245   katılımcı   dahil   edildi.   İmmobilizasyon   grubundaki   süregelen   gebelik   oranları,   mobilizasyon grubundakinden   daha   iyi   değildi   (tek   taraflı   P-değeri=0.97).   İmmobilizasyon   grubundaki   süregelen   gebelik   oranları   76/236 (%32,2)   iken   bu   oran   hemen   mobilizasyon   grubunda   98/245   (40%)   olarak   hesaplandı   (relatif   risk   0.81;   95%   CI   [0.63, 1.02],   risk   farkı:   −7.8%,   95%   CI   [−16.4%,   0.8%]).   Düşük   oranı,   çoğul   gebelik   oranı,   canlı   doğum   oranı   veya   gebeliğe kadar geçen süre açılarından iki grup arasında anlamlı fark saptanmadı.
TJODist     Bülteni
İntrauterin İnseminasyon Sonrası İmmobilizasyon mu Mobilizasyon mu?  Randomize Kontrollü Çalışma   “Immobilization or mobilization after IUI: an RCT” J. van Rijswijk, M.R. Caanen, V. Mijatovic, C.G. Vergouw, P. M. van de Ven, C.B. Lambalk, and R. Schats VU Universitesi Tıp Merkezi, Amsterdam, Hollanda Human Reproduction, pp. 1–7, 2017 doi:10.1093/humrep/dex302 Tercüme ederek özetleyen: Dr. Engin Türkgeldi, Koç Üniversitesi Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği
TJOD  İstanbul Şubesi
Çalışmanın Sınırlamaları: Tedavinin   terk   edilmesi   nedeniyle   her   hasta   6   siklus   tedavi   göremedi   veya   gebelik   elde   edemedi.   Öte   yandan   bu   IUI tedavisinde   beklenen   bir   durumdur   ve   günlük   pratiği   yansıtmaktadır.   Çalışma   dışı   kalan   bu   katılımcılar   her   iki   grupta   eşit dağılım    gösltermektedir.    Tubal    patolojisi    olan    ve    endokrin    bozuklukları    olan    hastalar    çalışma    dışı    bırakılmıştır.    Bu, çalışmanın genelgeçerliğini azaltabilir. Çıkarımlar: Bu   çalışmada   IUI   sonrası   15   dakika   immobilizasyonun   gebelik   oranlarına   olumlu   katkısı   olmadığı   gösterilmiştir.   Bu çalışmayla   birlikte   güncel   kanıtlar,   supin   immobilzasyonun   gebelik   oranlarına   faydasının   en   hafif   deyişle   şüpheli   olduğunu ve rutin uygulanması için geçerli bir neden olmadığını göstermektedir. Kaynak         https://academic.oup.com/humrep/article-abstract/doi/10.1093/humrep/dex302/4508786/Immobilization- or-mobilization-after-IUI-an-RCT
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
Bu   sistematik   derlemenin   amacı   asemptomatik   kadınlarda   miyomların   gebelik   oluşması   ve   gebelik   kaybı   üzerindeki etkilerini   ve   miyomektominin   gebelik   sonuçları   üzerindeki   etkilerini   değerlendirmektir.   Miyomların   gebelik   oluşumunu azalttığına   dair   kanıtlar   yetersizdir.   Buna   karşılık,   kaviteyi   bozan   miyomların   (intramural   veya   submükozal   bileşeni   olan intramural)   çıkarılmasının   gebelik   oranlarını   artırabileceği   ve   erken   gebelik   kaybı   riskini   azaltacağını   düşündüren   kanıtlar orta   kalitededir.   Kaviteyi   bozan   myomların   histeroskopik   olarak   çıkartılmasının   klinik   gebelik   oranlarını   arttırdığına   dair kanıtlar   da   orta   düzeyken   bu   işlemin   canlı   doğum   ve   erken   gebelik   kaybı   üzerindeki   etkilerine   dair   kanıtlar   yetersizdir. Asemptomatik   kaviteyi   bozan   miyomlar   için   miyomektomi   gebelik   sonuçlarını   iyileştirmek   için   düşünülebilir.   (Fertil   Steril 2017;108:416-25. 2017 by American Society for Reproductive Medicine.) Myomlar   üreme   sisteminin   en   sık   görülen   tümörü   olup,   insidansı   üreme   çağındaki   kadınlarda   %70’dir.   Semptomatik kadınlarda    miyomektomi    şikayetlerin    gerilemesine    ve    hastanın    hayat    kalitesinin    artmasına    neden    olmaktadır.    Buna karşılık,   miyomların   fertilite   ve   gebelik   sonuçları   üzerine   etkileri   ve   asemptomatik   kadınlarda   myomların   çıkarılmasının fertilite   veya   gebelik   sonuçlarını   iyileştirip   iyileştirmediği   tartışmalıdır.   Miyom   tiplerinin   üreme   üzerinde   etkilerini   belirlemek için   miyom   yerleşimleri   ile   ilgili   aynı   terminolojinin   kullanılması   önemlidir.      Günümüzde   miyomların   yerleşimini   belirlemede FIGO evreleme sistemi kullanılmaktadır (Şekil 1).    
TJODist     Bülteni
“Asemptomatik hastalarda fertiliteyi arttırmak ve/veya düşük oranlarını azaltmak için miyomların çıkarılması kılavuzu” Removal of myomas in asymptomatic patients to improve fertility and/or reduce miscarriage rate: a guideline Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine Fertil Steril. 2017 Sep;108(3):416-425. Tercüme ederek özetleyen: Dr. Nadiye Köroğlu, Kanuni Sultan Süleyman Eğitim Araştırma Hastanesi
TJOD  İstanbul Şubesi
Miyomların reprodüktif sonuçlar üzerine etkileri nedir? Miyomlar   uterusun   anatomik   yapısının   bozulmasına   neden   olurlar.   Özellikle   submüköz   miyomlar   endometriyal   kaviteyi etkileyerek   embriyo   implantasyonu   ve   gelişimini   engelleyebilir.   Miyometrium   ve   subseröz   yerleşimli   miyomlar   da   pelvik bası veya ağrı belirtileri oluşturmaksızın fertilite ve gebeliğin devamlılığını bozacak boyutlara ulaşabilir. Heterojen   çalışma   dizaynları,   terminolojideki   tutarsızlıklar,   miyom   boyutunun   ve   yerinin   sürekli   doğası   ve   yetersiz   hasta sayıları,    miyomların    gebeliğin    sağlanması    ve    gebeliğin    devamı    üzerindeki    etkilerini    inceleyen    mevcut    çalışmaların sonuçlarının yorumlanmasını önemli ölçüde sınırlamaktadır. Miyomların   fertilite   tedavisi   alan   ve   almayan   gruplarda   gebelik   oluşma   olasılığını   azalttığına   dair   kanıtlar   yetersizdir. (Grade C) Belirli   bir   miyom   büyüklüğü,   sayısı   veya   yerinin   (submukozal   miyomlar   veya   endometrial   kavite   konturunu   etkileyen intramural   miyomlar   hariç),   gebelik   elde   etme   olasılığının   düşük   olması   veya   erken   gebelik   kaybı   riskinin   yüksek   olduğu ile ilişkili olduğuna dair yeterli kanıt bulunmamaktadır. (Grade C) İntramural veya subserozal miyomu olan kadınlarda miyomektomi fertilite sonuçlarını iyileştirir mi? Fertiliteyi arttırmak için subseröz miyomların çıkartılması için kanıtlar yetersizdir. (Grade C) Üremeye   yardımcı   teknoloji   tedavisi   öncesinde   miyomektomi   yapılmasının   üreme   sonuçlarını   (klinik   gebelik   oranları,   canlı doğum oranları) etkilemediğini düşündüren orta düzey kanıt vardır. (Grade B) Myomektominin gebelik kayıpları üzerine etkisi varmıdır? Miyomektominin (laparoskopik veya açık) düşük oranlarını azalttığına dair kanıtlar yetersizdir. (Grade C) Submukozal miyomların (Tip 0,1 veya 2) çıkarılması fertiliteyi arttırırmı? Submukozal   miyomların   histeroskopik   çıkarılmasının   klinik   gebelik   oranlarını   arttırdığına   dair   orta   düzey   kanıt   vardır. (Grade B) Submukozal miyomların histeroskopik olarak çıkarılması düşük oranlarını etkilermi? Submukoz   miyomu   olan   infertil   kadınlarda   submuköz   miyomların   histeroskopik   çıkarılmasının   erken   gebelik   kayıpları oranlarını azaltığı ile ilgili kanıtlar yetersizdir (Grade C). ÖNERİLER Asemptomatik   kadınlarda   kaviteyi   bozan   miyomların   (submukozal   bileşeni   olan   intramural   veya   submüköz)   çıkarılması (açık veya laparoskopik veya histeroskopik miyomektomi yapılması) gebelik oranlarını arttırmak için düşünülebilir. Kaviteyi   bozmayan   miyomları   olan   asemptomatik   infertil   kadınlara   gebelik   oranlarını   arttırmak   için   miyomektomi   genel olarak   önerilmemektedir.   Bununla   birlikte,   miyomektomi      yumurtalıkların   oosit   alınması   için   erişimini   zorlaştıran   pelvik anatominin ciddi olarak bozulduğu durumlarda mantıklı olabilir. Kaynak:  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28865538
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
Amaç: Sezaryen    yara    yeri    komplikasyonları    ile    günlük    pratikte    sıklıkla    karşılaşılmaktadır.    Çalışmanın    amacı;    sezaryen ameliyatında subkutan dokunun kapatılmasının yara yeri komplikasyonlarını azaltıp azaltmadığının incelenmesidir. Veri toplanması ve analiz: Medline (1966–2016), Scopus (2004–2016), ClinicalTrials.gov (2008–2016) ve Cochrane Central Register of Controlled Trials CENTRAL (1999–2016) veritabanları ve dahil edilen çalışmalardaki kaynak listeleri incelendi.  Yara yeri komplikasyonlarına subkutan dokunun dikilmesinin etkisini inceleyen randomize veya yarı-randomize çalışmalar çalışmaya dahil edildi. Retrospektif ve randomize olmayan prospektif çalışmalar metaanalizden çıkarıldı. Çalışmaların kalitesi Jadad ölçeği ile değerlendirildi. İstatistiksel metaanaliz REVMAN5.3 programı ile yapıldı. Sonuçlar: Metaanalize    sezaryen    ameliyatı    ile    doğuran    3696    hastayı    içeren    10    çalışma    dahil    edildi.    Subkutan    dokunun yaklaştırılması   her   tip   yara   yeri   komplikasyonunun   gelişmesini   anlamlı   derecede   azalttı   [3811   hasta,   random   effects   model (REM),   odds   ratio   (OR)   0.66,   95%   CI   0.47–0.93].   Seroma   sıklığını   da   azalttı   (1979   hasta,   REM,   OR   0.53,   95%   CI 0.33–0.84).   Diğer   taraftan   hematom   sıklığı   (1663   hasta,   REM,   OR   0.74,   95%   CI   0.22–2.42)   ve   yara   yeri   enfeksiyonu gelişimi (1971 hasta, REM, OR 0.99, 95% CI 0.70–1.41) subkutan kapamadan etkilenmedi. Sonuç: Metaanalizimizin     sonuçları     sezaryen     ameliyatı     geçirenlerin     subkutan     dokunun     dikilmesinden     fayda     göreceğeni göstermektedir.   Yüksek   vücut   kitle   indeksi   olan   hastalar   için   veriler   yetersizdir,   dolayısıyla   bu   grup   için   sonuçlar   geçerli değildir.
TJODist     Bülteni
“Sezaryen ameliyatında subkutan dokunun dikilmesinin yara yeri komplikasyonlarına etkisi: bir metaanaliz” The impact of subcutaneous tissue suturing at caesarean section on wound complications: a meta-analysis V. Pergialiotis, A. Prodromidou, DN Perrea, SK Doumouchtsis BJOG. 2017 Jun;124(7):1018-1025. Tercüme ederek özetleyen: Dr. Berna Aslançetin, Kanuni Sultan Süleyman Eğitim Araştırma Hastanesi
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
Sezaryen   ameliyatı   dünya   genelinde   en   sık   uygulanan   abdominal   operasyondur.   Sezaryen   ameliyatı   olan   kadınların yaklaşık   %5’inde   hematom,   seroma   ve   enfeksiyon   gibi   yara   yeri   komplikasyonları   gelişir.   Eskiden,   sütür   materyallerinin yabancı    cisim    olmaları    nedeniyle    bakteri    kolonizasyonuna    neden    olarak    yara    yeri    enfeksiyonlarına    yol    açtığı düşünülmekteydi.   Modern   sütür   materyalleri   antibakteriyal   bariyer   içerdikleri   için   enfeksiyon   ve/veya   abse   oluşumu   riskini azaltmaktadır. Bu yüzden subkutan dokunun dikilmesi yara yeri komplikasyonlarını azaltmaktadır. Yara   yeri   komplikasyonlarının   oluşmasına   neden   olan   kapama   tekniği   (tek   kat   veya   çok   kat),   cilt   insizyonu   tipi   (vertikal veya   transvers),   ameliyatın   tipi   (acil   veya   elektif)   ve   vücut   kitle   indeksi   gibi   çok   sayıda   faktör   vardır.   Fakat   metaanalizdeki çalışmaların hiçbiri bu faktörlerin yara yeri komplikasyonlarına etkisini incelememiştir.  Kaynak:  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28176441
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
Giriş ve hipotez Rekonstrüktif pelvik cerrahi sırasında uterusu korumanın veya çıkartmanın etkinliği ve güvenilirliği ele alınmaktadır. Metod Bu   çalışmada   uterin   prolapsus   yönetiminde   hysteroprezervasyon   ve   histerektomiyi   karşılaştıran   çalışmaların   sistematik derlemesi   ve   meta-analizi   yapılmıştır.   Ocak   2017   tarihine   kadar   olacak   şekilde   PubMed,   Medline,   SciELO   ve   LILACS veritabanları   taranmıştır.   Bu   çalışmaya   sadece   randomize   kontrollü   çalışmalar   ve   prospektif   karşılaştırmalı   gözlemsel kohort   çalışmaları   dahil   edilmiştir.   Birincil   sonuç   olarak   rekürrens   ve   tekrar   operasyon   oranları   alınmıştır.   Sekonder sonuçlar   ise   operasyon   süresi,   kan   kaybı,   viseral   hasar,   işeme   güçlüğü,   kateterizasyon   süresi,   hastanede   kalış   süresi, meş erozyonu, disparoni, malignite ve yaşam kalitesi olarak belirlenmiştir. Bulgular Derlemeye   462’si   histeroprezervasyon   gurubunda   ve   448’i   histerektomi   gurubunda   910   hastayı   içeren   6’sı   randomize kontrollü   ve   5’i   randomize   olmayan   11   çalışma   dahil   edilmiştir.      Uterin   prolapsus   rekürrensi   için   cerrahi   tekniklerde   bir farklılık   saptanmazken   (RR   1.65,   95%   CI   0.88   -   3.10;   p   =   0.12),   doğal   doku   tamirinin   kullanıldığı   vaginal   histerektomiyi takiben    rekürrens    riski    daha    düşük    olarak    saptanmıştır    (RR    10.61;    95%    CI    1.26-88.94;    p    =    0.03).    Herhangi    bir kompartmanın   prolapsusu   için   histerektomide   histeroprezervasyona   göre   reoperasyon   oranı   daha   düşük   bulunmuştur (RR   2.05;   95%   CI   1.13–3.74;   p   =   0.02).   Histeroprezervasyon,   daha   kısa   operasyon   süresi   (ortalama   fark:   -12.43   dakika; 95%   CI   −14.11   −10.74   ;   p   <   0.00001)   ve   daha   az   kan   kaybı   (ortalama   fark   –   60.42   ml;   95%   CI   −71.31   −49.53   ml; p<0.00001) ile ilişkili saptanmıştır. Diğer değişkenler açısından guruplar benzerdir. Sonuçlar Her   ne   kadar   histerektomi   sonrasında   uterin   prolapsus   rekürrens   oranları   düşük   olmasa   da   reoperasyon   riski   daha   azdır. Buna   karşılık   olarak   histeroprezervasyon   yapılan   vakalarda   operasyon   süresi   daha   kısa   ve   kan   kaybı   daha   azdır.   Bu çalışmanın   kısıtlamaları   arasında   randomize   olmayan   çalışmaları   da   içermekte   olması   ve   çok   sayıda   cerrahi   tekniği içermesi görülebilir. Potansiyel yanılmalar olabileceği için sonuçlar dikkatli yorumlanmalıdır.
TJODist     Bülteni
“Uterin Prolapsus Cerrahi Tedavisinde Uterus Korunması ve Histerektomi: Sistematik Derleme ve Meta-analiz” Hysteropreservation versus hysterectomy in the surgical treatment of uterine prolapse: systematic review and meta- analysis. De Oliveira et al. Int Urogynecol J. 2017 Aug 5. Tercüme ederek özetleyen: Dr. Cenk Yasa, İstanbul Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, Ürojinekoloji Bilim Dalı
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
Yorum Bu   derleme   özellikle   cerrahi   tekniklerden,   cerrahi   yaklaşım   yerinden   ve   işlemlerin   kombinasyonunda   bağımsız   yapılmıştır. Bu    nedenle    sonuçları    yorumlamada    ciddi    bir    heterojenite    ve    yanılgılar    olabileceği    akılda    tutulmalıdır.    Sonuçlara bakıldığında   ise   daha   önce   yapılmış   derlemeler   ile   hemen   hemen   aynı   sonuçlara   ulaşmaktadır.   Özellikle   günümüzde daha     çok     kadının     yaştan     bağımsız     olarak     uteruslarını     koruma     isteğiyle     sık     olarak     karşılaşmaktayız.     Cerrahi rekonstrüksiyon   gereken   hastalara   bu   bilgiler   ışığında   bilgi   verilmelidir.   Ek   olarak   anormal   kanama,   polip,   myom   ve   kanser gibi   durumların   varlığının   hastaların   bu   isteğinde   rol   aldığı   göz   önünde   bulundurulmalıdır.   Bunula   birlikte   uterus   korunacak hastalarda   uterusun   pre-/malign   hastalıkları   için   iyi   bir   değerlendirme   yapılmalı   ve   daha   sonraki   kontroller   açısından hastaya bilgi verilmelidir. Kaynak: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28780651
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni