TJOD  İstanbul Şubesi
Değerli meslektaşlarımız, T JOD İstanbul Bülteni Aralık 2018  sayısı ile hepinize merhabalar.  TJOD    İstanbul    2018-2019    dönemindeki    toplantılarımız    planlandığı    gibi gerçekleşmekte,   genel   olarak   katılımın   yüksek   olduğu   ve   verimli   toplantılar olmakta.      Bir      çok      zorluğa      rağmen      meslektaşlarımızın      toplantıları sahiplenmelerini   ve   katkıda   bulunmalarını   önemsiyoruz.   Bir   sonraki   toplantı Engin    Oral    ve    Tevfik    Yoldemir    hocalarımızın    başkanlığında    Üreme Endokrinolojisi   2019:   Yeni   ne   var”      başlıklı   toplantımızı   23   Aralık   2018 tarihinde   Hilton   İstanbul   Bosphorus’da   yapacağız.   Program   detaylarını   web sayfamızda (http://www.tjodistanbul.org) bulmanız mümkündür. Hocalarımızın   deneyimlerini   paylaştığı   söyleşi   yazılarımız   bu   kez   Bülent Urman  hocamız ile devam etmekte, katkıları için kendilerine teşekkür ederiz. Ayrıca TJOD   İstanbul   yönetim   kurulu   üyemiz   değerli   hocamız   Prof.   Dr.   Engin   Oral’ın   Kasım   2018   genel kurulunda   “Avrupa   Endometriozis   Ligi”   (European   Endometriosis   Leage)   başkanlığına   seçildiğini memnuniyetle    bildirmek    isteriz.    Kendilerine    ülkemiz    ve    TJOD    İstanbul    YK    adına    teşekkür    eder, çalışmalarında başarılar dileriz. Bu   bültenin   hazırlanmasında   emeği   geçen   editoryal   üyelerimiz   Barış Ata,   Engin   Oral,   Engin   Çelik,   Berna Aslan   Çetin,   Nadiye   Dugan,   Hakan   Erenel,   Cihan   Kaya,   Engin   Türkgeldi,   Cenk   Yaşa’ya   teşekkürler. Ayrıca   bültenlerimize   katkı   yapmak   veya   görüş   belirtmek   isteyen   meslektaşlarımızın   editoryal   üyelerimiz ile iletişime geçmesi yeterlidir. Aralık   ayı   yılın   son   ayı,   önümüzdeki   dönem,   2019   yılı   ve   sonrası,   mesleğimiz   adına   hepimiz   ve   ülkemiz için iyi geçmesini dileriz. Sevgi ve saygılarımızla. Aralık 2018 Dr. Ahmet Gül TJOD İstanbul Başkanı                                                                      
TJODist     Bülteni
Aralık 2018
TJOD  İstanbul Şubesi
Sayın Meslektaşlarım bu yılın son bülteniyle karşınızdayız, Öncelikle   Şubemiz   Yönetim   Kurulu   üyesi   hocamız   sayın   Profesör   Engin Oral ’ın     iki     yıl     için     European     Endometriosis     League     Başkanlığına seçilmesi     haberini     paylaşmaktan     mutluluk     duyuyorum.     Kapıkule’nin ötesindeki   aktivitelerimizin   ülkemizin   ve   camiamızın   tanınırlığının   artmasına, uygulama     düzeyimizin     yabancı     meslektaşlarımız     tarafından     daha     iyi anlaşılarak    takdir    edilmesine    ve    etkileşimimizi    artırmaya    faydası    olduğu açıktır,    bu    duygularla    Engin    Hoca’yı    tebrik    etmekte    bana    katılacağınıza inanıyorum. Bu   sayıda   Koç   Üniversitesi   Tıp   Fakültesi   Kadın   Hastalıkları   ve   Doğum Anabilim   Dalı   Başkanı   ve   Amerikan   Hastanesi   Kadın   Sağlığı   Merkezi Direktörü   Profesör   Bülent   Urman   ile   yaptığım   röportajı   okuyabilirsiniz.   Kendisi   çalışkanlığı,   klinik   ve akademik   becerileri   ile   sadece   benim   için   değil   birçoğumuz   için   rol   modeli   olmuştur.   Bu   becerileri   nasıl edindiğini,    yirmi    yılı    aşan    kariyeri    boyunca    her    alanda    aynı    yüksek    tempoyu    sürdürecek    enerji    ve motivasyonu   nasıl   bulduğunu   konuştuk   kendisiyle.   İkimiz   de   direkt   konuya   odaklı   olduğumuzdan   biraz   kısa görünse   de   dolu   bir   röportaj   oldu.   İngilizcesiyle   hoca   “pearl”leri   bir   “nutshell”   içinde   paylaştı   diyebilirim. Bir   insanın   tesadüfen   girdim   dediği   bir   alanda   doğru   mentorla   karşılaşıp   kendisi   de   elinden   gelenin   en iyisini   yapmaya   çalıştığında   nasıl   bir   performansın   çıkabildiğini,   hoca   ve   mentorun   yanında   akranlar   ve daha    gençlerle    etkileşimin    de    bir    doktorun    sürekli    gelişiminde    sağladığı    stimülasyonun        önemini vurgularken,   kendisinin   çalışmasından   yeterince   bahsetmediğini   söyleyebilirim.   Çok   geniş   bir   spektrumda sürekli   okuması   ve   okuduklarını   sentezleyerek   uygulamasını   sürekli   modifiye   etmesinin   Bülent   Hoca’yı   bu performansa taşıyan özelliklerinin başında geldiğini düşündüğümü paylaşmak isterim. Makale   özetlerimize   gelince;   bu   ay   her   alandan   günlük   uygulamanıza   faydalı   olacağına   inandığımız   birer makale paylaşıyoruz. İlk   makalemiz   İnfertilite   ile   ilgili.   İnfertilite   şikayetiyle   başvuran   çiftlerin   neredeyse   üçte   biri   açıklanamayan infertilite    tanısı    almaktadır.    Tek    başına    klomifen    sitrat    veya    tek    başına    intrauterin    inseminasyon    (IUI) açıklanamayan   infertilitede   gebelik   oranını   artırmamaktadır   ve   uygulanmamalıdırlar.    Buna   karşın,   ovaryan stimulasyon   (OS)   ve   IUI   beraber   uygulandığında   çiftin   gebelik   olasılığını   yaklaşık   4   kat   artırmaktadır. Burada   kritik   noktalar   stimülasyon   için   ajan   seçimi   ve   OS+IUI’un   en   önemli   istenmeyen   sonucu   olan   çoğul gebelikleri   önlemektir.   Çoğul   gebeliği   önlemek   için   stimülasyon   dikkatli   yapılmalı   ve   gelişen   folikül   sayısı sınırlanmalıdır.    Türkiye’de    geçerli    düzenlemeler    ikiden    fazla    dominant    folikül    varlığında    siklusun    iptal edilmesini   gerektirmektedir.   Bazı   çalışmalar   folikül   stimülan   hormon   (FSH)   ile   stimülasyon   yapıldığında klomifene    göre    daha    yüksek    gebelik    oranı    olduğunu    gösterse    de,    dominant    folikül    sayısı    iki    ile sınırlandığında   bu   avantajın   korunup   korunmadığı   şüphelidir.   Engin   Türkgeldi’nin   tercüme   ettiği   makale, tam   da   bu   soruya   yanıt   aramaktadır,   Hollanda’daki   düzenlemeler   gereği,   stimülasyon   sırasında   14   mm   den büyük   folikül   sayısı   üç   ile   sınırlandığında,   klomifen   ve   FSH   ile   OS   +   IUI   arasında   6   ay   sonunda   kümülatif devam    eden    gebelik    oranında    fark    olup    olmadığını    değerlendiren    randomize    kontrollü    bir    çalışma. Sonuçları    görünce    uygulamanızı    tekrar    değerlendirmek    isteyebilirsiniz.    Türkiye’de    kritik    bir    nokta    da açıklanamayan   infertilitesi   olan   çiftlerin   SGK   kapsamında   IVF   için   destek   almalarının   ön   şartı   iki   siklus gonadotropin   OS   +   IUI   ile   gebelik   elde   edilememiş   olması.   Burada   eğer   ilk   seçenek   olarak   klomifen   tercih edilecekse,   mevcut   durumda   stimülasyonun   son   bir   iki   gününe   küçük   bir   doz   gonadotropin   eklemek   bu
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
soruna   çözüm   olabilir   gibi   görünse   de,   SGK   ile   görüşmek   ve   gereksinimi   düzelterek   SGK’nın   da tasarruf etmesini sağlamak için derneklerimize görev düşmektedir. Cihan    Kaya’nın    tercüme    ettiği    jinekoloji    makalesinde    non    tubal    ektopik    gebeliklerin    tanı    ve tedavisindeki     prensipler     özetleniyor.     Nadir     olmakla     beraber,     erken     gebeliğin     en     tehlikeli komplikasyonu    olması    nedeniyle    mutlaka    tüm    tanı    ve    tedavi    seçeneklerini    bilmek    gerektiğinden okunması mutlaka faydalı olacak bir makale. Obstetri   makalemiz   ACOG’un   Ekim   2018’de   yayınlanan   Doğum   ve   Eylemde   Antibiyotik   Profilaksisi kılavuzu.    Hakan    Erenel    büyük    emek    vererek    neredeyse    tamamen    tercüme    etti.    Prensip    olarak etkenler    ve    antibiyotik    duyarlılığı    bölgesel    değişiklik    gösterebilse    de    şu    an    için    uygulamamızı yönlendirmekte   çok   faydalı   olan   bu   kılavuzu   kolay   ulaşılabilir   bir   yerde   bulundurmak   isteyebilirsiniz. Preterm    eylemden,    kalp    hastalıklarına,    serklajdan    sezaryana,    gebenin    kilosundan    ve    operasyon süresine kadar her koşulda profilaksiyi ele alan güzel bir kılavuz gerçekten. Ürojinekoloji     makalemizde     Dr.     Cenk    Yasa     pelvik     prolapsusta     uterus     koruyucu     seçeneklerin endikasyon,   kontrendikasyon,   komplikasyon   ve   karşılaştırmalı   sonuçlarını   özetleyen   bir   derlemeyi tercüme     etti.     Organ     koruyucu     yaklaşımlar     ve     mümkün     olduğunca     minimal     girişim     yapmak prensiplerinin   yaygınlaştığı   günümüzde,   burada   bahsedilen   cerrahi   operasyonları   hepimiz   yapmasak bile, hastalarımızı seçenekler konusunda doğru bilgilendirebilmek için okunması faydalı bir makale. Onkoloji   makalemizde   ise   Dr.   Engin   Çelik   over   kanseri   için   risk   azaltıcı   yaklaşımları   özetleyen   bir derlemeyi   özetledi.   Kanada   Kadın   Doğum   Derneği   henüz   2010   yılında   ülkedeki   tüm   jinekologlara   bir mektup    göndererek,    ileri    evre    over    kanserlerinin    çoğunluğunun    tubalardan    kaynaklandığının anlaşılmış olduğunu bildirerek o zaman bu deyimi kullanmasa da “opportunistic salpingectomy yani    çocuk    sayısını    tamamlamış    bir    kadın    zaten    pelvik    cerrahi    olacaksa    bilateral    salpinjektomi yapmayı,   örneğin,   selim   histerektomilere   bilateral   salpinjektomi   eklenmesini,   tüp   ligasyonu   isteyen kadınlara    da    bilateral    total    salpinjektomi    önerilmesini    istemişti.    Daha    sonradna    yaygınlaşan    bu önerinin    sonucunda    yapıalcak    bilateral    salpinjektominin    histerektomi    komplikasyonlarını    artırıp artırmadığı,   üreme   çağında   over   rezervini   nasıl   etkilediği   gibi   soruların   kısa   yanıtlarını   bu   makalede bulacaksınız. Paylaşmak    istediğiniz    haberleri,    makaleleri,    görüşlerinizi    bana    yazabileceğinizi    bir    kez    daha hatırlatırken, şimdiden yeni yılınızı kutlar, hepimize mutluluk, sağlık ve huzur getirmesini dilerim. Dr. Barış Ata barisata@ku.edu.tr Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi                                                                                
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
Prof. Dr. Bülent Urman TED Ankara Koleji ve Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesinden mezun oldu. Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanlık eğitimini Hacettepe Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde yaptı. İki buçuk yıl süreyle mikrocerrahi, jinekolojik laparoskopi ve in vitro fertilizasyonun dünyadaki öncülerinden Prof. Victor Gomel’in direktörlüğündeki University of British Columbia’da Üreme Endokrinolojisi ve İnfertilite üst ihtisası yaptı. Bu alanda formal klinik fellowship yapan az sayıdaki doktorların ilkidir. Kanada dönüşünde Hacettepe Üniversitesinde öğretim üyeliği yaparken 1996’da Vehbi Koç Vakfı Amerikan Hastanesinin Üremeye Yardımcı Tedavi Merkezinin kurucu direktörü olarak İstanbul’a geldi. Dr Urman Vehbi Koç Vakfı Amerikan Hastanesinin Kadın Sağlığı Merkezi Direktörü, Koç Üniversitesi Tıp Fakültesinin kurucu hocalarından birisi ve Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı’nın kurucu Başkanıdır. Kadın Hastalıkları ve Doğum alanında, kariyerini Türkiye’de sürdüren Türk bilim insanları içerisinde en üretken akademisyenlerin başında gelen Prof. Urman’ın H indeksi 2018 itibarıyla 33’e ulaşmıştır. Yüksek akademik başarısının yanında başarılı bir klinisyen ve cerrah olan Prof. Urman bir dönem TJOD İstanbul şubesinin iki dönem de Üreme Endokrinolojisi ve İnfertilite Derneği’nin (TSRM) başkanlığını yaptı. Birçok ödülünün içerisinde 2012’de TSRM Yaşam Boyu Başarı ödülü ve 2018’de UNESCO ICRO Pionneer in Frontiers  in Reproduction and Stem Cells bulunmaktadır. Kendisi   ile   kariyerinin   nasıl   şekillendiği   ve   bu   performansa   nasıl   ulaştığı   nasıl   sürdürdüğü   ile   ilgili   kısa   bir röportaj yaptık. Barış Ata (BA): Neden jinekolog olmak istediniz? Bülent   Urman   (BU):   Tesadüfen   oldum.      Esasında   genel   cerrah   olmak   istemiştim.      O   zamanlarda   TUS   yoktu.     Mecburi   hizmette   Genel   Cerrahinin   sınav   açmasını   beklerken   açmayınca   Hacettepe   Kadın   Doğumun   açılan sınavına başvurdum ve kazandım.  BA:   Eğitim   hayatınızın   dönüm   noktası   diyebileceğiniz,   sonraki   yaşamınız   değiştiren   bir   an   var   mı? Varsa nedir? BU:   Eğitim   hayatımın   dönüm   noktası   Hacettepe’de   asistan   olarak   çalışırken   Victor   Gomel   hoca   ile   tanışmam oldu.      Hacettepe’ye   kongreye   gelmişti.      Konuşma   yaptığı   salondan   bölüme   kadar   çantasını   taşıdım   ve   eşlik ettim.      Benimle   sohbet   etti.      Yurt   dışında   fellowship   yapmak   istediğimi   söyledim.      Bakalım   dedi   ve   sonra   da kabul   edildim   ve   Kanada’ya   gittim.      Kanada   bana   çok   şey   kattı.      Ufkum   genişledi,   bilimsel   bir   bakış   açısı   verdi.     Kritik   analiz   yetilerim   gelişti.      Çok   sayıda   yayın   yaptım.      Bu   da   bilimsel   yükselme   basamaklarında   bana   bir sıçrama noktası yarattı.
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
  BA: Profesyonel hayatınızın dönüm noktası diyebileceğiniz bir an var mı? BU:   İstanbul’a   gelmem   diyebilirim.      Üniversiteden   ayrılarak   bir   özel   hastaneye   geldim.      Yıl   1996.   Bu   pek görülmüş   bir   şey   değildi.      Herkes   Bülent   Urman   bitmiştir   dedi   ama   ben   aksini   kanıtladım.      Nerede   olduğunuz değil kim olduğunuz ve hayatınızı nasıl yönlendirdiğiniz önemli.  BA:   Gerçekten   de   22   yıldır   aslında   akademik   bir   misyonu   olmayan   özel   bir   hastanede   çalışmanıza rağmen    hem    çok    yüksek    akademik    çıktınız    var    hem    de    çok    sayıda    insan    yetiştirdiniz.    Nasıl yapıyorsunuz? BU:   Yaptığımdan   zevk   alıyorum.      Beni   her   şeyden   çok   mutlu   ediyor.      Yoksa   yapamazdım.      Para   kazanmayı ikinci plana itip etik ve dürüst çalışmanın ödülünü alıyorum.  Para nasıl olsa kazanılıyor.  BA:   Uzun   yıllardır   hem   klinik   hem   akademik   alanda   çok   yüksek   performans   gösteriyorsunuz,   zaman sıkıntısı    çektiğiniz    ve,    önünüzde    neredeyse    çıkacak    basamak    kalmadığı    halde    bu    motivasyon    ve enerjiyi nasıl buluyor nasıl sürdürüyorsunuz? BU:   Enerjimin   tükendiğini   hissettiğim   zamanlar   oldu   tabii   ki.      Yanımda   çalışan   gençler,   kursiyerlerim,   Koç Üniversitesi    bana    yeni    enerjiler    aşıladı.    Enerjimi    yanımda    çalışan    arkadaşlarım    ve    genç    uzmanlarıma borçluyum.    BA:   Her   alanda   bu   kadar   başarılı   bir   kariyerden   sonra   arkanızda   ne   bırakmak   istiyorsunuz?   En   çok anılmak istediğiniz bir özelliğiniz var mı? BU:   Her   zaman   dürüst   ve   etik   olmak.      Gençlerin   önünü   açmak.      Kimsenin   omuzlarına   basmadan   ve   emeğini çiğnemeden çalışmak ve yaptığımın en iyisini yapmak benim mottolarım.  Bunlarla anılmak isterim. BA: Size imrenen genç meslektaşlarınıza ne önerirsiniz? BU:   Yapabileceğinizin   en   iyisini   yapın.      Olabileceğinizin   en   iyisi   olun.      Arkadaşlarınızı   ve   yanınızda   çalışanları kırmayın.      Onların   iyi   yanlarını   ortaya   çıkarın.      Çok   çalışın,   etik   çalışın,   dürüst   çalışın.      Alçak   gönüllü   olun.     Meslektaşlarınızı    kötülemeyin.        Söylediklerinizi    yapın    ve    yaptıklarınızı    söyleyin.        Bildiklerinizi    öğretin, becerilerinizi paylaşın, yetiştirdiğiniz insanlar sizin hayatınızdaki en büyük kazancınız olacaktır. Bülent Urman hocamıza bu keyifli söyleşi için teşekkür ederiz.
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
GİRİŞ Günümüzde   birçok   ülkede   açıklanamayan   infertilite   tanısı   alan   çiftlere   önerilen   ilk   basamak   tedavi   ovaryan stimülasyon   ile   intrauterin   inseminasyondur   (OI+IUI).   Bu   tedavinin   olumsuz   bir   yönü   çoğul   gebelik   riskinde   artış ve buna bağlı artmış maternal-fetal morbidite/mortalitedir. 2007   tarihli   bir   Cochrane   derlemesinde,   Folikül   Stimulan   Hormon   (FSH)   tercih   edilmesi   gereken   ajan   olarak bildirilmiştir.   Yedi   çalışmanın   verilerinden   derlenen   sonuçlara   göre   FSH   ile   klomifen   sitrat   (CC)’a   göre   gebelik oranlarında   istatiksel   olarak   anlamlı   olacak   seviyede   artış   izlenmiştir.   Sadece   üç   çalışmayı   kapsayan   ve   çoğul gebelik verilerine göre ise iki tedavi arasında anlamlı fark bulunmamıştır. Çoğul    gebelik    riskini    azaltmak    için    önerilen    yöntemler    arasında    en    kabul    göreni    katı    iptal    kriterlerinin uygulanmasıdır.   Buna   göre   üçten   fazla   dominant   folikül   varlığında   inseminasyon   yapılmamaktadır.   Cochrane derlemesine   dahil   edilen   tek   çalışmada,   FSH   ve   CC   arasında   benzer   gebelik   oranları   bildirilmiştir   (%34   vs %38). Bu   çalışmada   75   IU   FSH   ve   100   mg   CC   ile   OI+IUI   tedavilerinde   katı   iptal   kriterleri   uygulandığı   takdirde   6   aylık süreç içinde gebelik oranları arasında fark olup olmadığı ortaya koyulması amaçlanmıştır. MATERYAL ve METOD Bu   çalışma   2013-2016   yılları   arasında   Hollanda’da   çok   merkezli,   randomize   kontrollü   bir   üstünlük   çalışması olarak   yürütülmüştür.   Açıklanamayan   İnfertilite   tanısı   alan   çiftler   (Total   motil   sperm   sayımı   3   milyon   üstünde olan   erkek   ve   düzenli   adet   gören,   en   az   bir   tubası   açık   olan,   en   az   12   aydır   düzenli   cinsel   ilişkiye   rağmen gebelik elde edememiş 18-43 arası kadın) çalışmaya dahil edilmişlerdir. Mensin   ilk   5   günü   içerisinde   yapılan   muayenede   2   cm   üzeri   kisti   olanlar   tedaviye   alınmamışlardır.      Hastalar FSH   ve   CC   olarak   2   gruba   ayrılmışlardır.   FSH   grubundaki   hastalara   siklusun   3,4   veya   5.   günü   75   IU   FSH başlanıp   ovulasyon   tetiklenmesine   kadar   tedavileri   günlük   olarak   sürmüştür.   CC   grubundaki   hastalara   ise siklusun 3,4 veya 5. Günü 100 mg oral CC verilmiş, 5 gün sonra ilaç kesilmiştir. Her   iki   grupta   transvajinal   ultrasonografi   (TVUSG)   ile   monitorizasyon   yapılmış,   ortalama   çapı   16-18mm   olan en   az   bir   dominant   folikül   ve   14mm   veya   daha   büyük   çaplı   en   çok   3   folikül   varlığında   ovulasyon   5.000   IU   hCG veya   250   μg   rechCG   ile   tetiklenmiştir.   Tedaviler,   14mm   veya   üstü   3’ten   fazla   folikül   veya   12mm   ve   üstü   5   veya daha fazla folikül varlığında iptal edilmiştir. Bu hastalara kontrasepsiyon önerilmiştir. Monofoliküler   büyüme   gösteren   hastalarda   bir   sonraki   siklusta   FSH   dozu   37.5   IU/g   veya   CC   dozu   50   mg/gün artırılmıştır.   Fazla   büyüme   nedeniyle   iptal   olan   sikluslardan   sonraki   tedavilerde   FSH   dozu   37.5   IU/g   veya   CC dozu   50   mg/gün   azaltılmıştır.   Çiftler   6   aylık   bir   süre   içerisinde   en   çok   4   kez   tedavi   görene   veya   hamile   kalana kadar takip edilmişlerdir.
TJODist     Bülteni
AÇIKLANAMAYAN İNFERTİLİTE TEDAVİSİNDE UYGULANAN İNTRAUTERİN İNSEMINASYONDA KLOMİFEN SİTRAT (CC) VE FOLİKÜL STİMULAN HORMON (FSH) KULLANIMINI KARŞILAŞTIRAN BİR RANDOMİZE KONTROLLÜ ÇALIŞMA N.A. Danhof, M. van Wely, S. Repping, C. Koks, H.R. Verhoeve, J.P. de Bruin, M.F.G. Verberg, M.H.A. van Hooff, B.J. Cohlen, C.F. van Heteren, K. Fleischer, J. Gianotten0, J. van Disseldorp, J. Visser, F.J.M. Broekmans, B.W.J. Mol, F. van der Veen, ve M.H. Mochtar Human Reproduction, Vol.33, No.10 pp. 1866–1874, 2018 doi:10.1093/humrep/dey268
Özetleyen: Dr.Engin Türkgeldi
Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30137325
TJOD  İstanbul Şubesi
Primer   sonlanım   noktası   olarak   12.   Haftaya   ulaşan   veya   geçen   canlı   gebelik   oranı   belirlenmiştir.   Yüzde   10’luk bir   gebelik   artışı   ve   %5   alfa   %20   beta   hatası,   %10   takipte   kayıp   oranlarına   göre   gerekli   örneklem   hacmi   732 kadın olarak hesaplanmıştır. SONUÇLAR ve TARTIŞMA Her   iki   gruba   369’ar   hasta   yerleştirilmiştir.   FSH   grubunda   338,   CC   grubunda   346   hasta   tedavi   görmüştür. Temel   özellikler   açısından   (yaş,   primer   infertilite,   sigara   tüketimi,   BMI,   median   total   motil   sperm   ve   median subfertilite süresi) gruplar benzer bulunmuştur. Altı   aylık   tedavi   dönemi   sonucunda,   FSH   grubunda   113   hastada   (%31),   CC   grubunda   97   hastada   (%26)   12. haftaya   ulaşan   gebelik   elde   edilmiştir   (RR   =   1.16,   95%   CI:   0.93–1.47)   ([ARD]   =   0.04,   95%   CI:   −0.02   to   0.11). Per    protokol    analizinde    ise    bu    oranlar    sırasıyla    %25    ve    %21    olarak    bulunmuştur    (RR    =    1.19,    95%    CI: 0.90–1.57).   Intention-to-treat   analizinde   iki   grup   arasında   12.   Haftaya   ulaşan   gebelik   arasında   anlamlı   fark saptanmamıştır   (p=0.3).   Benzer   şekilde,   gebelik   elde   edilme   süreleri   arasında   anlamlı   fark   yoktur   (p=0.3). Canlı   doğum   sayıları   FSH   ve   CC   gruplarında   sırasıyla   105   (%28)   ve   92   (%25)’dir   (RR   =   1.14,   95%   CI: 0.90–1.45). İkiz   gebelik   oranları   FSH   grubunda   %1.3,   CC   grubunda   %2.2   olarak   hesaplanmıştır   (RR   =   0.63,   95%   CI: 0.21–1.89). Üçüz veya daha yüksek sayılı çoğul gebelik olmamıştır. Kriterlere   göre   iptal   oranlarında   gruplar   arasında   anlamlı   fark   saptanmamıştır   (FSH   n   =   115,   CC   n   =   101,   RR   = 1.06, 95% CI: 0.91–1.23). Bu   çok-merkezli   randomize   kontrollü   üstünlük   çalışmasında,   75   IU   FSH   ve   100   mg   CC   ile   OI+IUI   tedavilerinde sıkı   iptal   kriterleri   uygulandığı   takdirde   6   aylık   süreç   içinde   12.   haftada   devam   eden   gebelik   oranları,   çoğul gebelik   oranları   ve   iptal   oranları   arasında   istatiksel   olarak   anlamlı   fark   olmadığı   gösterilmiştir. Ayrıca,   katı   iptal kriterleri   uygulandığında   çoğul   gebelik   oranlarının   oldukça   düşük   olması,   bu   tedavinin   güvenli   olduğunu   ortaya koymaktadır.
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
Özet Ektopik   gebelikler,   Amerika   Birleşik   Devletleri'ndeki   tüm   gebeliklerin   %   1.5   -   2'   sini   oluşturmaktadır.   Bunlar gebeliklerin   yaklaşık   %   10’luk   kısmını,   karın   boşluğu,   serviks,   over,   fallop   tüpünün   interstisyal   kısmı,   broad ligament,   uterin   horn   veya   sezaryen   skarı   gibi   non-tubal   bölgeler   oluşturur.   Tipik   tubal   gebeliklerden   daha erken   haftalarda   görülme   eğiliminde   olduklarından,   daha   yüksek   maternal   morbidite   ve   mortalite   ile   ilişkilidirler. Ultrason   teknolojisindeki   gelişmeler   sayesinde   non-tubal   ektopik   gebeliklerin   daha   erken   teşhisi   mümkün   olup, yönetimlerinde     yeni     minimal     invaziv     tekniklerin     geliştirilmesine     olanak     sağlamıştır.     Bu     makalede, kullanılabilecek   potansiyel   ajanlara   genel   bir   bakışın   dışında,   non-tubal   ektopik   gebelikler   için   tanı   ve   spesifik ultrason kriterleri, diğer olası tedavi seçenekleri ve genel tedavi sonuçları değerlendirilmektedir. Giriş Ektopik   gebelikler   Birleşik   Devletler’de   tüm   gebeliklerin   sadece   %   1,5   -   2'sini   oluşturur.   Bununla   birlikte,   ilk trimesterde    görülen    anne    ölümlerinin    önde    gelen    nedenidir    ve    gebelikle    ilişkili    tüm    ölümlerin    %6'sını oluşturmaktadır.   Tubal   hasar,   önceki   pelvik   cerrahi,   bozulmuş   tubal   motilite   ve   hormonal   değişiklikler   gibi   risk faktörleri   olmasına   rağmen,   ektopik   gebeliklerin   yaklaşık   yarısı   risk   faktörleri   bulunmayan   kadınlarda   ortaya çıkmaktdır.    Bu    nedenle,    erken    teşhis    ve    tedavi,    maternal    morbidite    ve    mortalitenin    azaltılmasının    temel basamağını   oluşturur.   Çoğu   ektopik   gebelik   fallop   tüpünde   oluşmasına   rağmen,   %10   kadarı   karın   boşluğu, serviks,   over,   broad   ligament,   uterin   horn   veya   sezaryen   skarı   gibi   non-tubal   bölgelerde   görülebilmektedir. Non-tubal   ektopik   gebelikler   semptomatik   hale   gelmeden   daha   büyük   boyutlara   ulaşabildiklerinden,   daha yüksek   maternal   morbidite   ve   mortalite   ile   ilişkilidirler.   Tubal   gebeliklerdeki   tedaviler   ile   benzer   olarak,   stabil hastalarda   intramüsküler   metotreksat   ya   da   hemodinamik   olarak   stabil   olmayan   hastalarda   cerrahi   tedavi planlanabilmektedir.    Ultrason        teknolojisindeki    gelişmeler    sayesinde    non-tubal    ektopik    gebelikler    için    tanı kriterleri   geliştirilerek   erken   tanı   olanağı   sağlanmıştır.   Bunun   yanı   sıra,      stabil   hastaların   tedavisinde   yeni minimal   invaziv   teknikler   de   geliştirilmiştir.   Bu   yöntemler   ultrason   altında,   birkaç   ajanın   (metotreksat,   potasyum klorür   (KCI),   hiperosmolar   glukoz   veya   etoposit)   lokal   olarak   doğrudan   ektopik   gebelik   odağına   enjeksiyonunu içerir. Hasta Seçimi Hasta    seçimindeki    ilk    adım,    nontubal    ektopik    gebeliğin    doğru    tanısıdır.    Kantitatif    β-human    koryonik gonadotropin   (β-hCG)   analizleri   ve   transvajinal   ultrasonografi   kombinasyonu   ile,   intrauterin   gebeliğin   yokluğu
TJODist     Bülteni
NON TUBAL EKTOPİK GEBELİKLER: GENEL BİR GÖZDEN GEÇİRME VE LOKAL ENJEKSİYON TEDAVİLERİ  
Özetleyen: Dr. Cihan Kaya
Link https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=dolinko+freshman
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
ve    ekstrauterin    gebeliğin    varlığı    doğrulanabilmektedir.    Her    ne    kadar    ultrasonun    gelişme    dönemlerinde belirlenmiş   olsalar   da   non-tubal   ektopik   gebeliklerin   tanısında   bazı   kriterler   bulunmaktadır   ( Tablo   1 ,   yerleşim yerine özgü dikkat gerekenler). Ayrıca,   ameliyathaneye   interstisiyel   ektopik   gebelik   tanısı   nedeniyle   alınan,   ancak      normal   bir   intrauterin   gebelik tanısı    konan    vakalar    bildirildiği    göz    önünde    bulundurularak,    hekimin    tanıya    giderken    sadece    bir    ultrason raporuna dayanmak yerine gerçek zamanlı ultrason yapması önerilmektedir. Ultrason    bulgularının    tanıda    yetersiz    olduğu    ve    hastanın    hemodinamik    olarak    stabil    olduğu    durumlarda tekrarlayan   ultrasonografi   ve   β-hCG   kontrolleri   ile   yakın   gözetim   ile   bekleme   yönetimi   makul   bir   seçenektir.   Bu yönetim,   özellikle   gebeliğin   istendiği   durumlarda   dikkate      alınmalıdır.   Alternatif   olarak,   3   boyutlu   ultrason   veya manyetik rezonans görüntüleme kullanımı da tanıda yardımcı olabilmektedir. Non-tubal   ektopik   gebelik   tanısı   doğrulandıktan   sonra   belirli   hastalarda   lokal   enjeksiyon   tedavisi   düşünülebilir. Bunlar;   çocuk   istemi   olan   hastalar,   heterotopik   gebeliği   olan   hastalar,   ve   sistemik   tedavi   veya   invazif   cerrahi tedaviyi   kabul   etmeyen   hastalar   için   düşünülebilir.   Bu   hastalar   hemodinamik   olarak   stabil   olmalı   ve   ektopik gebelik   rüptürü   ile   ilgili   herhangi   bir   belirtileri   olmamalıdır. Ayrıca,   lokal   tedavi   için   kullanılan   ajanlara   (aşağıdaki Lokal   Enjeksiyon   Maddeleri   bölümüne   bakınız)   karşı   hiçbir   kontrendikasyon   bulunmamalıdır.   Lokal   enjeksiyon tedavisini   tercih   eden   hastaların   kendi   güvenliklerinin   sağlanması   ve   başarılı   bir   sonuç   elde   etme   şanslarını   en iyi    düzeye    getirebilmek    için    yakın    takipte    kalmaları    zorunludur.    Son    olarak,    sağlık    çalışanları    hastanın beklentilerini   göz   önünde   bulundurmalıdır.   Çünkü   lokal   enjeksiyon   tedavileri   sonrası   ve   ektopik   odağın   ve   β- hCG   düzeylerinin   gerileme   süreci   birkaç   hafta   ila   birkaç   ay   arasında   olabilmektedir.   Bu   uzun   süreli   izlemi istemeyen veya yapamayacak hastalar cerrahi tedaviye yönlendirilmelidirler. Lokal Enjeksiyon Ajanları Metotreksat,   KCl,   hiperosmolar   glikoz   ve   daha   az   yaygın   olarak   kullanılan   etoposit   de   dahil   olmak   üzere   ektopik gebeliklerin   lokal   tedavisinde   birkaç   farklı   ajan   kullanılmıştır   ( Tablo   2 ).   Tüm   ajanlar   tipik   olarak   konsantre   bir düşük   hacimli   çözelti   içerisinde   enjekte   edilirler.   Daha   yüksek   hacimler,   gestasyonel   keseyi   rüptüre   ederek hemoraji   riskini   arttırırlar.   (Aşağıdaki   Lokal   Enjeksiyon   Tekniği   bakınız).   Etki   mekanizmaları;   ajanın   doğrudan etkisi,   kesenin   mekanik   olarak   bozulması   veya   daha   büyük   olasılıkla,   ikisinin   bir   kombinasyonunu   içermektedir. Ancak   bugüne   kadar,   hiçbir   çalışma,   tek   başına   veya   bir   plasebo   ile   (normal   salin   gibi)   spesifik   bir   ajanın     kombinasyonu   ile   yapılan   lokal   enjeksiyonu,   mekanik   müdahale   yötemleri   ile   karşılaştırmamıştır.   Sadece   bir çalışmada   iki   farklı   lokal   tedavi   ajanı   karşılaştırılmıştır.   Lokal   tedavilerde   dikkat   edilmesi   gereken   hususlar; hasta    özellikleri,    toksisite    profili,    ajana    spesifik    kontrendikasyon,    kullanılabilirlik,    maliyet    ve    uygulayıcının tecrübesidir. Metotreksat  İlk   kez   1982'de   ektopik   gebelik   yönetimi   için   kullanılan   Metotreksat,   dihidrofolat   redüktaza   geri   dönüşümsüz olarak    bağlanarak    inhibe    eden    bir    folat    antimetaboliti    olarak    işlev    görür.    Bu,    DNA    sentezinin    ve    hücre replikasyonunun   inhibe   edilmesine   yol   açar.   Metotreksat,   gelişmekte   olan   bir   embriyo   gibi   aktif   olarak   çoğalan dokulara   etki   eder.   Hızlı   bölünen   hücreler   üzerindeki   etkisi   nedeni   ile   dermatit,   stomatit,   konjunktivit,   ciltte   ışığa duyarlılık,   alopesi,   bulantı,   diyare,   hepatik   aminotransferazların   geçici   yükselmesi   ve   miyelosupresyon   gibi   yan etkilerle   ilişkili   olabilir.   Her   ne   kadar   stomatit   ve   aminotransferazlarda   geçici   yükselmeler   ektopik   gebeliklerde kullanılan   düşük   dozlarla   görülebilse   de,   diğer   tüm   yan   etkiler   tipik   olarak   kanser   tedavisi   için   kullanılan   yüksek doz   protokolleri   ile   ilişkilidir.   Ancak,   güvenlik   açısından,   mutlak   tıbbi   kontrendikasyonlar;   aşırı   alkol   kullanımı, kronik   karaciğer   hastalığı,   immün   yetmezlik,   ve   önceden   var   olan   kan   hücre   diskrazileridir.   Daha   az   sistemik absorpsiyon   ve   daha   yüksek   lokal   konsantre   dozlara   izin   veren   lokal   metotreksat   enjeksiyonları   ile   bu   yan etkiler   daha   da   hafifletilebilir.   Ancak,   bugüne   kadar   hiçbir   çalışmada   lokal   metotreksatın   farmakokinetik   veya farmakodinamik   özellikleri   ve   dolaşımdaki   seviyeleri   değerlendirilmediği   için,   sistemik   tedavinin   kontrendike olduğu   hastalarda   bu   ajandan   kaçınılmalıdır.   Literatürde   2   ila   5   mL   çözeltiler   içinde,   1   mg   /   kg,   50   ila   75   mg   /
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
m2   ve   12.5   ila   100   mg’lık   ayarlanmamış   dozlar   kullanılmış   olsa   da,   lokal   metotreksat   için   doz   rejimlerini   bire   bir karşılaştıran çalışma henüz bulunmamaktadır. Potasyum klorür KCl,   fetal   kalp   aktivitesinin   mevcut   olduğu   lokal   gebeliklerin   tedavisinde   kullanılabilecek   bir   kardiyotoksik ajandır.   KCl   metotreksat   tedavisine   kontraendikasyonları   olan   hastalarda   güvenle   kullanılabilir.   Heterotopik gebeliklerde   ekstrauterin   gebeliğe   izole   lokal   müdahalede,   özellikle   metotreksatla   ilişkili   sistemik   toksisiteden kaçınmak   için   faydalı   olabilir.   Literatürde   1   ila   2   mEq   /   mL   KCl   çözeltisinin   1   ile   4   mL   arasında   değişen   birçok uygulama dozu bildirilmiştir. Hiperosmolar Glikoz Hiperosmolar   glikoz,   hücre   dehidrasyonuna   ve   ardından   trofoblastik   dokunun   nekrozuna   yol   açan   bir   ozmotik ajan    olarak    işlev    görür.    KCl'ye    benzer    şekilde    Metotreksata    kontrendikasyonu    olan    hastalarda    güvenle kullanılabilir   ve   heterotopik   gebeliklerde   ekstrauterin   gebeliğin   sonlandırılmasında   uygulanabilir.   Literatürde,   3 ila   5   mL'lik   çözelti   içinde   %   20   ila%   50   arasında   hiperosmolar   glikoz   konsantrasyonları   lokal   enjeksiyon   amaçlı kullanılmıştır. Etoposid Etoposid,   DNA   iplikçik   kırılması   ile   hücresel   bölünmenin   durmasına   yol   açan   bir   topoizomeraz   II   inhibitörüdür. Geleneksel   olarak   bir   antineoplastik   ajan   olarak   kullanılmaktadır.   Fertilitenin   korunması   ve   az   yan   etki   profili   ile hem   tubal   hem   de   non-tubal   ektopik   gebeliklerin   lokal   enjeksiyon   tedavisinde   başarılı   kullanımı   bildirilmiştir. Bildirilen kullanım dozları 50 ve 100 mg'dır. Lokal Enjeksiyon Tekniği Non-tubal   gebeliklerin   lokal   tedavilerinde   laparoskopi   ve   histeroskopi   de   dahil   olmak   üzere,   transabdominal veya transvajinal ultrason rehberliğinde çeşitli yaklaşımlar kullanılmıştır. Ektopik   gebeliklerin   yerleşim   yerlerine   bağlı   olarak   ultrason   eşliğinde   yapılan   protokoller   çeşitli   avantajlar sunmaktadır.   Öncelikle,   minimal   invaziv   yaklaşım   sayesinde   potansiyel   olarak   daha   düşük   bir   morbidite   riski taşırlar.   Ek   olarak,   eğer   varsa,   fetal   kalp   aktivitesinin   gerçek   zamanlı   durdurulmasına   olanak   sağlarlar.   Son olarak   da,   tedavi   sırasında   rüptürün   belirlenebilmesine   izin   verirler   (her   ne   kadar   laparoskopi   veya   histeroskopi altında   saptanması   ve   müdahale   etmesi   daha   kolay   olsa   da).   Transvajinal   ultrason   kılavuzluğunda   lokal enjeksiyon   uygulaması,   transvajinal   prob   ve   renkli   Doppler   kabiliyetine   sahip   bir   ultrason,   uzun      bir   iğne   ile kılavuzu   ve   seçilmiş   terapötik   maddeyi   içeren   tüp   sistemini   gerektirir.   Literatürde   çeşitli   iğnelerin   kullanımı bildirilmiş    olmasına    ragmen,    bu    çalışmadaki    yazarlar    genellikle;    17    gauge    33    cm,    çift    lümenli,    in    vitro fertilizasyon   iğnesi   kullanılmasını   önermektedir.   Çift   lümenli   iğnenin   amacı   kesenin   aspirasyonuna   ve   terapötik enjeksiyona   izin   vermesidir.   Hastalar   normal   steril   şekilde   dorsal   litotomi   pozisyonunda   hazırlanırlar.   Yeterli anestezi   (tipik   olarak   bilinçli   sedasyon)   elde   edildikten   sonra,   steril   giydirilmiş   bir   transvajinal   prob   yerleştirilir   ve ektopik   gebeliğin   yeri   ve   özellikleri   tekrar   belirlenir.   Burada   çevredeki   vasküler   yapıların   belirlenmesi      özellikle önemlidir.   Renkli   Doppler   kullanılarak   fetal   kardiyak   aktivitenin   varlığı   veya   yokluğu   belirlenebilir.   Bu   son   adım işlemin   sonunda   hava   kabarcıklarının   ve   debrislerin   kardiyak   aktiviteyi   saptamada   zorlaştırması   nedeniyle önemlidir;   fetal   kalp   aktivitesinin   kaybı,   renkli   Doppler   akımının   yokluğu   ile   kesin   olarak   belgelenebilir.   Son olarak,    invaziv    prosedürden    önce    pelviste    mevcut    serbest    sıvı    miktarını    tanımlamak    için    hasta    ters Trendelenburg pozisyonuna getirilmelidir. Daha    sonra    iğne    ile    ultrason    probuna    takılı    bir    kılavuz    eşliğinde    doğrudan    gestasyonel    keseye    girilir. Gestasyonel   kesedeki   sıvının   aspire   edilmesi   ile   terapötik   ajanın   enjekte   edilmesi   sırasında   oluşabilecek   aşırı hacim   artışı   nedeniyle   gebeliğin   mekanik   olarak   bozulmasını   önleyecek   ve   rüptür   riskinin   en   aza   indirilmesine yardımcı olacaktır.
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
İğne   gebelik   kesesini   mekanik   olarak   bozacağından   kullanılırken   dikkatlice   manipüle   edilmelidir.   Tedavi   ajanı, önceden   kesilmiş   tüp   ile   yavaş   yavaş   enjekte   edilmelidir.   Bu   sayede   gestasyonel   keseye   hava   verilmesi önlenmiş   olur.   Fetal   kalp   atımı   varsa   intrakardiyak   veya   intratorasik   enjeksiyon   da   yapılabilir. Ayrıca,   işlemin   bu kısmında    rüptür    riski    en    yüksek    olabileceğinden,    işlemi    yapan    kişi    maternal    katastrofik    sonuçlara    neden olabilecek herhangi bir rüptur bulgusu açısından uyanık olmalıdır.
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
Enjeksiyondan    sonra    iğne    çıkarılmalı    ve    ultrason    ile    cul    de    sac    ters    Trendelenburg    pozisyonunda değerlendirilmelidir.   Önemli   miktarlarda   sıvı   birikimi   gözlenirse,   gözlem   veya   laparoskopi   düşünülmelidir.   Her ne   kadar   tartışmalı   olsa   da,   bazı   doktorlar   kontrendike   değilse,   bu   noktada   tedaviden   daha   emin   olabilmek adına sistemik bir metotreksat dozu kullanmayı da tercih etmektedirler. İşlem sonrası takip İşlemi   takip   eden   günlerde   hastalar   rüptür   ve/veya   kanama   belirtileri   açısından   bir   kaç   gün   ya   da   hafta izlenmelidir.   Hastalara   yorucu   egzersizden   kaçınmaları   önerilmelidir.   β-hCG   seviyeleri,   tek   doz   veya   çoklu   doz sistemik    metotreksat    tedavisi    uygulanmış    hastalardakine    benzer    test    aralıklarıyla,    negatifleşene    kadar izlenmelidir.   Heterotopik   olgularda,   intrauterin   gebeliğin   korunması   durumunda   β-hCG   düzeylerinin   izlenmesi yararlı   değildir.   Her   ne   kadar   erken   evrede   yapılan   ultrasonda   serbest   sıvı   veya   kitlede   genişleme   varlığı   tedavi başarısızlığı    olarak    yorumlanabilse    de,    genel    olarak    ultrasoun,    non-tubal    ektopik    odağın    rezolüsyonunun takibinde kullanılmalıdır.   Yerleşim yerine özel durumlar Abdominal Gebelik Abdominal   boşluğa   implante   olan   gebelikler   yaklaşık   8000   gebelikte   1   görülür   ve   ektopik   gebeliklerin   %   1.4' ünü    oluşturur.    Geleneksel    olarak,    abdominal    gebelikler,    Studdiford    kriterleri    kullanılarak    doğrulanmaktadır ( Tablo   3 ).   Bu   kriterler,   eskiden   tercih   edilen   yöntem   olan   laparotomi   temel   alınarak   belirlenmiştir.   Abdominal gebeliği   düşündüren   tipik   ultrason   bulguları   Tablo   1 'de   görülmektedir.   Her   ne   kadar,   225   abdominal   gebeliğin incelendiği   bir   derlemede   vakaların   hala   yaklaşık   %   90'   ının   laparotomi   ile   yönetildiği   bildirilse   de,   laparoskopi, lokal   enjeksiyon   ile   birlikte   ya   da   yalnız   sistemik   metotreksat   kullanımı,   KCl   enjeksiyonu   veya   selektif   arteriyel embolizasyon    da    dahil    olmak    üzere    daha    az    invaziv    yaklaşımla    yönetilen    abdominal    gebeliklerin    olduğu raporlar   da   vardır.   Diğer   jinekolojik   ameliyatlara   benzer   şekilde,   laparoskopik   tedavi   azalmış   morbidite,   daha kısa    cerrahi    süresi    ve    daha    az    kan    kaybı    ile    ilişkilidir.    Laparoskopik    rezeksiyon    sırasında    vazopressin enjeksiyonu da dahil olmak üzere, kan kaybını en aza indirmek için yardımcı teknikler de tarif edilmiştir. Intraligamenter Gebelik Broad   ligament   yerleşimli   ektopik   gebelikler   oldukça   nadirdir   ve   insidansı   183.900   gebelikte   1   olarak   tahmin edilmektedir.    Tanı    intraoperatif    olarak    odağın    uterus    lateralinde,    pelvik    yan    duvarlarların    medialinde    ve tubaların   inferior   kısmında   görüldüğünde   konabilir.   Abdominal   gebeliklerde   olduğu   gibi,   geleneksel   olarak yönetim laparotomi ile gerçekleştirilmiştir, ancak başarılı bir laparoskopik yaklaşım da tanımlanmıştır. Servikal Gebelik Endoservikal   kanal   içinde   implante   olan   gebelikler   olarak   tanımlanmaktadır.   2500'   de   1   ya   da   18.000   gebelikte 1   görülür   [43].   Servikal   gebelik   tanısı   koymak   zor   olabilir.   Bimanual   muayenede   uterus   ile   karşılaştırıldığında büyümüş   yumuşak   bir   serviks   bulunabilir.   Yakın   zamana   kadar,   ultrasonografi   yetersiz   implante   olmuş   ya   da abort   etmekte   olan   intrauterin   gebelik   ile   ayırıcı   tanısının   yapılamaması   nedeniyle   tanı   koymada   yeterli   değildi. Yeni tanı kriterleri ( Tablo 1 ), daha erken tanı ve tedaviye izin vermektedir.
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
Servikal   gebeliğin   geç   tanısına   bağlı   olarak   geçmişte   histerektomi   asıl   tedavi   yöntemiydi.   Ancak,   günümüde erken   tanı   ile   daha   düşük   kanama   ve   konservatif   yönetim   seçenekleri   mevcuttur.   Olası   fertilite   koruyucu müdahaleler   arasında   trofoblastik   dokunun   serviksten   dilatasyon   ve   küretaj   yoluyla   eksizyonu   (D   &   C)   veya histeroskopik   rezeksiyon,   servikal   aşırı   kanamayı   önlemek   için   balon   tamponad,   sistemik   ve   lokal   metotreksat enjeksiyon tedavisi veya tek başına lokal enjeksiyon tedavisi bulunmaktadır. İki   vaka   serisinde,   tek   başına   lokal   enjeksiyon   tedavisinin,   farklı   enjeksiyon   ajanları   kullanılarak   güvenli   ve   etkili olabildiğini   göstermiştir.   İlk   vaka   serisinde   yazarlar   22'si   fetal   kardiyak   aktiviteye   sahip   servikal   ektopik   gebeliği olan   38   kadına   KCl   enjeksiyonu   uygulamışlardır.   Bu   enjeksiyonlardan   üçünde   kanama   komplikasyonu   gelişmiş ve   intraservikal   tamponad   ile   kanama   kontrol   edilmiş   ve   ektopik   odağın   gerilemesiyle   tedaviye   ayrıca   sistemik metotreksat   eklenmiştir.   En   önemlisi   de,   ileride   gebelik   isteyen   isteyen   21   kadının   18'i   doğum   yapmıştır.   Bir başka   olgu   serisinde   15   servikal   ektopik   gebelik      lokal   metotreksat   enjeksiyonu   ile   yönetilmiştir.   Bir   hastada persistan   vajinal   kanama   ve   genişleyen   kese   nedeniyle   uterin   arter   embolizasyonu   gerekirken,   3   hastada beklenen   yeterli   β-hCG   düşüşü   olmaması   nedeniyle   ikinci   bir   lokal   enjeksiyon   gereksinimi   olmuştur.   Diğer   olgu serilerinde    olduğu    gibi,    gelecekte    doğurganlık    isteyen    10    kadının    7'sinde    sonraki    gebeliklerinde    başarılı gebelikler izlenmiştir. Sezaryen Skar Gebeliği Gestasyonel   keseye   komşu   anterior   duvarda   bir   kesinti   ile   birlikte   olan,   uterus   dışında   alt   uterin   segment seviyesinde      trofoblastik   dokunun   sezaryen   skarına   implante   olması   ile   tanı   konabilir   ( Şekil   1 ).   Her   ne   kadar 1978   ile   2001   yılları   arasında   açıklanan   sadece   19   vaka   olsa   da,   muhtemelen   sezaryen   doğumların   sayısının artması   ve   daha   iyi   tanı   yöntemlerinin   olması   sayesinde   insidansı   giderek   artmaktadır.   Bir   çalışmaya   göre, daha   öncesinde   bir   sezaryen   geçiren   531   kadından   1'inde   ve   yaklaşık   tüm   ektopiklerin   %   4.2'sini   oluşturan   bir insidansa   sahiptir.   Önceki   sezaryenlere   ek   olarak,   risk   faktörleri   arasında   geçirilmiş   myomektomi,   D   &   C, adenomyoz   ve   elle   halas   öyküsü   yer   alır.   Yerleşimi   ve   sonuçları   nedeniyle,   sezaryen   skar   ektopiklerinin   erken teşhis   edilmemesi   durumunda   katastrofik   maternal   kanamalara   yol   açabileceği   düşünülmektedir.   Erken   tanı; bekleme, tıbbi ve cerrahi yönetim de dahil olmak üzere çeşitli tedavilerin eklenmesine olanak sağlamıştır. Tanının   net   olmadığı   durumlarda,   bekleme   yönetimi,   kanama   ve   acil   cerrahi   tedavi   riski   nedeniyle   uygun olmayabilir.   Sistematik   bir   derlemede,   4   randomize   kontrollü   çalışma   ve   14   farklı   modalite   kullanarak   48 sezaryen   skarı   ektopik   gebelik   vaka   serisinin   yönetimini   bildirmiştir   ( Tablo   4 ).   Bu   incelemeye   dayanarak   rüptür olmamış,   stabil   sezaryen   skar   gebeliği   olan   hastalar   için   aşağıdaki   5   modalite   tavsiye   edilmiştir;   transvajinal rezeksiyon,   laparoskopik   rezeksiyon,   D&C   ve   histeroskopi   ile   uterin   arter   embolizasyonu,   tek   başına   D   &   C   ile uterin arter embolizasyonu veya histeroskopik rezeksiyon. Ayrıca,   lokal   tedavinin   uygulandığı      birkaç   küçük   vaka   serisinde,   lokal   metotreksat   ve/veya   KCl'nin   başarılı kullanımını   bildirmiştir.   Bir   seride,   7   hastanın   5'inde      gebeliğin   6   ila   10.   hafta   içinde   tam   olarak   gerilemesi görülürken;   diğer   2   hastada   acil   cerrahi   tedavi   gerektiren   ağır   vajinal   kanama   gelişmiştir.   Başka   bir   seride   8 kadının   6'sında   tek   lokal   metotreksat   enjeksiyonu   başarılı   olmuş,   diğer   2   kadın   için   ek   lokal   veya   sistemik metotreksat    gereksinimi    olmuştur.    Sonrasında    beş    hasta    başarılı    bir    gebelik    elde    edebilirken;    1'inde tekrarlayan   sezaryen   skarı   ektopik   tanısı   konulmuştur.   50   mg   lokal   metotreksat   ile   tedavi   edilen   11   hastadan oluşan   üçüncü   bir   olgu   serisinde,   β-hCG   seviyesi   20.000   mIU/mL'den   daha   büyük   olan   6   hastada   tedavi başarısızlığına   bağlı   ek   sistemik   metotreksat   gereksinimi   olmuştur.   Bu   bulgular   skar   gebeliklerinin   başarılı   bir şekilde   yönetimi   için   önceki   birkaç   çalışmada   da   belirtilen   lokal   enjeksiyonun   sistemik   tedavi   ile   kombine kullanımının önerimesini desteklemektedir.
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
  İnterstisyel Gebelik İnterstisyel    gebelikler,    gestasyonel    kesenin    fallop    tüpünün    istmik    kısmının    proksimalinde    uterin    kavitenin lateralinde   myometrium   tarafından   sarılması   durumunda   ortaya   çıkar   [59].   Endometriyal   boşluktan   interstisyel alandaki    kesenin    çevresine    doğru    interstisyel    çizgi    işareti    olarak    adlandırılan    ince    bir    ekojenik    çizginin görülmesinin,   bu   ektopik   gebelik   tipinin   tanısında   %   80   duyarlılık   ve   %   98   özgüllüğü   olduğu   gösterilmiştir   ( Şekil 2 ).   Sıklıkla   kornual   gebelikler   ile   birbirlerinin   yerine   yanlışlıkla   geçebilecek   bu   gebelikler,   ektopik   gebeliklerin yaklaşık % 2.5’ini oluşturur (bkz. Kornual Gebelik,) Diğer   ektopik   gebeliklerde   olduğu   gibi,   atlanmış   bir   tanı   katastrofik   sonuçlara   yol   açabilmektedir.   Cerrahi yönetim   geleneksel   olarak   histerektomi   ya   da   gelecekteki   fertilitenin   korunması   amacıyla   kornual   rezeksiyonu içerir.   Minimal   invaziv   cerrahi   yaklaşımlara   fertilite   koruma   ve   kan   kaybını   azaltmak   amacıyla   başlanmıştır. Literatürde    bildirilen    teknikler    arasında    endoloop    tipi    bir    cihazın    kullanılması,    vazopressin    enjeksiyonu, laparoskopik   sütür   ve   histeroskopik   rezeksiyon   bulunmaktadır.   Lokal   ve   sistemik   tedavi   yöntemleri   bu   ektopik
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
gebeliklerde   de   kullanılmış   ve   stabil   hastalarda   Β-hCG   seviyeleri   9000   mIU/mL'den   az   ise,   metotreksatın uygulanabilir    bir    seçenek    olduğu    bildirilmiştir.    Sadece    17    hastada    sistemik    metotreksat    enjeksiyonunun kullanıldığı   iki   çalışmada,   başarı   oranı   %   94   ve   %   70.5   olarak   bildirilmiştir.   Lokal   enjeksiyon   ile,   10   ila   14 hastadan   oluşan   3   vaka   serisinde   transabdominal   veya   transvajinal   ultrason   rehberliğinde   lokal   metotreksat   ile %91 ila %100 oranlarında başarılı sonuçlar bildiren çalışmalar da bulunmaktadır. Başka   bir   çalışmada   sadece   tek   bir   hastada   kombine   lokal   ve   sistemik   metotreksat   enjeksiyonu   ile   başarılı sonuç   bildirilmiştir.   Her   ne   kadar   lokal   enjeksiyonla   tedaviden   sonra   interstisyel   gebeliklerde   tubal   patens   ve canlı   doğumlar   bildirilmişse   de   tüm   tedavi   modaliteleri   sonrasında   gebelik   komplikasyonları   ve   nükslerle   ilgili, daha fazla veri gerekmektedir. Kornual Gebelik İnterstisyel   gebeliklerin   aksine,   gerçek   kornual   gebelikler,   uterusun   bir   “horn”   kısmına   implante   olur,   bu   bir unicornuat   uterusun   rudimenter   hornu   ya   da   bicornuat   veya   didelfis   uterusun   kornularından   birinde   de   olabilir. Bu   gebelikler   tüm   ektopik   gebeliklerin   sadece   %   0.27'sini   oluşturduğundan   yönetimleri   ile   ilgili   çok   sınırlı deneyim mevcuttur. Bununla   birlikte,   lokal   enjeksiyon,   laparoskopik   ve   açık   cerrahi   teknikler   de   dahil   olmak   üzere   bu   gebeliklerin yönetimi için çeşitli teknikler bildirilmiştir. Ovaryan Gebelik Ektopik   gebeliklerin   yaklaşık   %   3'ünü   oluşturan   primer   ovaryan   gebelikler,   over   yüzeyine   fertilize   bir   ovum implantı   olmasıyla   ortaya   çıkar.   Etiyolojisinde   tek   bir   neden   bilinmemekle   birlikte,   döllenmiş   oositin   over   içine geri    dönmesi,    ovumun    folikülden    salınımına    direnç,    fallop    tüplerinin    bozulması    ve    tunika    albuginea'nın enflamatuvar   kalınlaşmasına   bağlı   olması   gibi   çeşitli   hipotezler   bulunmaktadır.   Ancak   Spiegelberg   tarafından 1873'te önerilen klasik kriterlere göre tanı güç olup patolojik inceleme ile doğrulanabilir ( Tablo 3 ). Günümüzde,   non-tubal   ektopiklerin   hepsinde   olduğu   gibi,   ultrason   tanıda   daha   belirgin   bir   rol   oynamaya başlamış   olup   ileride   bu   gebeliklerin   tanısında   değişikliklere   neden   olabilir.   Ultrasonda   ovaryan   gebelik   tanısını doğrulamak için over içinde fetal kalp atışı olan bir fetal pol varlığı aranmalıdır. ( Şekil 3 ). Geniş   ekojenik   halkaya   sahip   bir   kist   yapısı,   başlangıçta   korpus   luteum   kisti   olarak   yanlış   tanı   alabilir.   Ovaryan gebeliklerinin    yönetimi    geleneksel    olarak    cerrahidir.    Laparoskopik    yaklaşımlar    arasında    ovaryan    wedge rezeksiyon   tercih   edilebilir.   Laparoskopi   kılavuzluğunda   başarılı   lokal   metotreksat   veya   etoposit   enjeksiyonu   ile ilgili   birçok   vaka   raporu   yayınlanmıştır.   Doğurganlığını   korumak   isteyen   hastalarda,   ooforektomi   sadece   son çare   olarak   kullanılmalıdır.   Ovaryan   gebeliklerin   tıbbi   yönetiminde   hem   sistemik   hem   de   ultrason   rehberliğinde lokal metotreksat enjeksiyonu ile tedaviler de bildirilmiştir.
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
Heterotopik Gebelik İntrauterin   gebelik   ile   birlikte   tubal   veya   non-tubal   ektopik   gebeliklerin   varlığı   olarak   tanımlanan   heterotopik gebelikler,   tüm   gebeliklerin   4000'de   1'inde   ve   in   vitro   fertilizasyon   gebeliklerin   100’de   1'inde   bulunabilmektedir. Heterotopik    gebeliğin    yönetimi,    hastanın    intrauterin    gebeliği    koruma    isteğine    bağlıdır.    Bu    hastalarda laparoskopi    gibi    daha    agresif    bir    yaklaşımdan    ziyade    lokal    enjeksiyon    ile    heterotopik    gebeliğin    ektopik bileşenini   sonlandırılabilir.   Yukarıda   tarif   edildiği   gibi,   heterotopik   gebeliğin   lokal   enjeksiyon   ile   yönetiminde metotreksat    dışındaki    maddeler    de    kullanılmaktadır.   Ancak,    lokal    enjeksiyon    tedavisi    servikal    heterotopik gebeliklerde   geri   kalan   intrauterin   gebelikte   görülebilecek,   preterm   doğum,   maternal   kanama   ve   düşük   riski   de dahil olmak üzere olumsuz sonuçlarla birlikte olabileceğinden etkili olmayabilir. Sonuç Geç   bulgu   vermeleri   ve   tanıdaki   zorluklar   nedeniyle,   non-tubal   ektopik   gebelikler   önemli   maternal   morbidite   ve mortalite   ile   ilişkilidirler.   Ultrason   teknolojisindeki   gelişmeler   ve   farklı   tipteki   non-tubal   ektopik   gebeliklerin tanısında   görüntüleme   kriterlerinin   geliştirilmesi   erken   müdahale   şansı   ile   birlikte   ölüm   oranının   azalmasına   ve fertilitenin   korunmasına   katkı   sağlamıştır.   Daha   erken   tanı   ile,   minimal   invaziv   yönetim   yaklaşımlarının   ortaya çıkması mümkündür. Bu    makalede    açıklandığı    gibi,    uygun    kriterleri    karşılayan,    iyi    seçilmiş    hastalarda,    metotreksat,    KCl, hiperosomolar   glikoz   veya   etopositin   lokal   enjeksiyonu   uygulanabilir   bir   yaklaşımdır.   Gelecekte   bu   yöntemler doğurganlık   isteyen   ve   /   veya   daha   invaziv   cerrahiden   kaçınmak   isteyen   hastalar   için   avantajlı   olabilir.   Lokal enjeksiyon    tedavileri    transvajinal    veya    transabdominal    ultrason    ile    ya    da    histeroskopi    veya    laparoskopi kılavuzluğunda   yapılabilir.   Bu   lokal   yaklaşımlar   sayesinde   açık   cerrahilerle   ilişkili   morbiditeler   azaltabilirse   de, masif   kanama   riskleri   nedeni   ile   cerrahi   müdahale   gereksinimi   her   zaman   mevcuttur.   Bu   nedenle,   bu   teknikler uygulanmadan önce uygun eğitim ve deneyime ve acil ameliyathane şartlarına sahip olunmalıdır. Ayrıca,   lokal   enjeksiyon   teknikleri   ve   bunlarla   ilişkili   komplikasyonlar   ve   tedavi   başarıları   hakkında   çok   sayıda vaka   serisi   yayınlanmış   olmasına   rağmen,   bugüne   kadar   farklı   ajanları   birbirleriyle   karşılaştıran   düzenli   hiçbir çalışma yapılmamıştır. Her    ne    kadar    non-tubal    ektopik    gebelikler    türleri    nadir    görülse    de,    çok    merkezli    randomize    kontrollü çalışmalarda   uygun   adayların   seçimi   ile   lokal   terapi,   sistemik   terapi   ve   cerrahi   seçenekleri   karşılaştırılmalıdır. Son   olarak,   hekimler   non-tubal   ektopik   gebeliklerin   tedavisinde   lokal   enjeksiyon   tedavilerini   de   kendi   girişimsel teknikleri arasına dahil etmelidirler.
TJOD  İstanbul Şubesi
Antepartum,   intrapartum   ve   postpartum   dönemlerdeki   enfeksiyonları   engellemek   için   kullanılan   antibiyotikler, sebebi    belirlenmiş    enfeksiyonların    tedavisi    için    kullanılan    antibiyotiklerden    farklıdır.    Uzun    yıllar    boyunca, antibiyotik   kullanımının   bazı   yan   etkileri   olduğu   düşünülmüştür.   Sık   rastlanılan   bazı   bakteri   türlerinin   direnç geliştirmesi    ve    bazı    bakteri    türlerinin    virulansının    artması    sonucu    oluşan    endişeler,    özellikle    hastane koşullarında   antibiyotik   kullanımına   karşı   dikkatli   incelemeler   yapılmasını   sağlamıştır.   Yenidoğanlarda   dirençli bakteri    enfeksiyonlarının    potansiyel    yan    etkileri    konusundaki    bilinç    düzeyi    artmaktadır.    Erken    antibiyotik maruziyetinin   ve   doğum   şeklinin,   yenidoğanın   bağışıklık   sisteminin   gelişmesi   açısından   gerekli   olan   ağız   ve bağırsak    florası    etkisi    üzerine    odaklanılmıştır.    Bu    bültenin    amacı    profilaktik    antibiyotiklerin    sıklıkla    reçete edildiği    klinik    durumları    gözden    geçirmek    ve    bu    durumlarda    antibiyotik    kullanımını    destekleyen    kanıtları göstermektir.   Sezaryen   ile   doğum   ile   alakalı   olan   uygulamalar   şu   şekildedir:   preoperatif   deri   ve   vajen   temizliği, sefazolin   ile   antibiyotik   profilaksisi   için   kilo   başına   doz,   antibiyotik   profilaksisine   azitromisinin   eklenmesi   ve penisilin alerjisi olan kadınlarda antibiyotik seçimi ve dozajı. Giriş Antibiyotik    profilaksinin    amacı    hastalığı    tedavi    etmek    değil,    enfeksiyonu    önlemektir.    Bazı    antibiyotiklerin terapötik   kullanımlarına   karşın,   antibiyotik   profilaksisi   potansiyel   maruziyetten   önce   ve   genellikle   kısa   süre içinde    (24    saatten    daha    az    sürede)    uygulanmalıdır.    Profilaktik    antibiyotik    kullanımının    hedefi,mikrobiyal kontaminasyon   olduğunda   antibiyotik   dozunun   terapötik   doku   düzeyinde   olmasını   sağlamaktır.   Uygulamayı birkaç   saatliğine   bile   olsa   geciktirmek   profilaksinin   faydasını   azaltır   ya   da   tamamıyla   ortadan   kaldırır.   İdeal olarak,    tercih    edilen    ajan    yan    etki    insidansı    düşük;    etki    süresi    uzun,    ucuz    ve    ilgili    bakteri    patojenlerine (genellikle endojen florası) karşı dar aralıkta etkili bir madde olmalıdır
TJODist     Bülteni
DOĞUMDA VE DOĞUM EYLEMİ SIRASINDA PROFİLAKTİK ANTİBİYOTİK KULLANIMI
Özetleyen: Dr. Hakan Erenel
Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30134425
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
Profilaktik Antibiyotiğe Direnç Riski Hastalık   Kontrol   ve   Önleme   Merkezi   Amerika   Birleşik   Devletleri’nde   reçete   edilen   antibiyotiklerin   %20-50’sinin uygunsuz   olduğunu   bildirmiştir.   Uygunsuz   antibiyotik   kullanımı   antibiyotik   direncine   ve   morbidite   artışına   sebep olur.    Bu    endişelere    karşılık,    Komisyon    Ocak    2017’de    hastaneler    için    antimikrobiyal    yönetim    standardı oluşturmuştur.     Antimikrobiyal     yönetim     programı     uygun     antibiyotik     kullanımının     tanıtımını     yapmak, enfeksiyonların    tedavi    oranlarını    iyileştirmek,    antibiyotik    direncini    azaltmak    ve    birçok    ilaca    karşı    direnç geliştiren   organizmaların   yayılımını   azaltmak   için   düzenlenmiştir.   Uygunsuz   antibiyotik   kullanımının   risklerini hastalarda    teker    teker    belirlemek    zor    olsa    da,    artan    antibiyotik    kullanımının    geniş    etkisi    hastanelerde gözükmektedir.   Antimikrobiyal   profilaksinin   kişinin   deri   florasında   önemli   değişikliklere   ve   özellikle   postoperatif dönemde   artan   dirençli   floraya   sebep   olduğu   gösterilmiştir.   Bu   durum,   dirençli   endojen   floranın   oluşması   ve dirençli mikroorganizmaların nazokomiyal  özellik kazanmasının sonucunda oluşmaktadır. Yenidoğanlardaki   dirençli   bakteri   enfeksiyonlarının   potansiyel   yan   etkileri   konusundaki   farkındalık   artmaktadır. Özellikle   maternal   antibiyotik   uygulaması   sonucu,      yenidoğanlarda   Escherichia   coli’nin   izole   türlerinde   direnç paterni   değişiklikleri   bildirilmiştir.   E.   Coli   sepsisindeki   artış   ve   ampisilin   direncinin   gelişmesi,   başlıca   preterm   ve düşük   doğum   ağırlıklı   popülasyona   sınırlandırılmışsa   da,   term   bebeklerdeki   etkisi   de   öne   sürülmüştür.   1998   ve 2000   arası   doğan   çok   düşük   doğum   ağırlıklı   (1500   gramdan   az)   yenidoğanlar   ile,   1992   ve   1993   arası   doğan yenidoğanlar   karşılaştırıldığında   grup   B   streptokok   (GBS)   açısından   önemli   bir   düşüş   görülmüş   olmasına rağmen,   E.coli   sepsisinde   artma   görülmüştür.   Çok   düşük   doğum   ağırlığına   sahip   yenidoğanlarda   ampisilin dirençli   E.coli   sepsisi   diğer   duyarlı   türlerle   gelişen   enfeksiyonlara   göre   daha   ölümcüldür.   Dirençli   E.coli’ye   ek olarak,   bazı   çalışmalar   GBS’nin   yüzde   30’a   yakınının   eritromisin   ve   klindamisine   dirençli   olduğunu   göstermiştir. Bu   sonuçlar,   invaziv   yenidoğan   GBS   hastalığını   engellemek   için   intrapartum   protokollerde   önemli   değişikliklere yol açmıştır. Geçmişte,   antibiyotik   direncine   yeni   sınıf   ilaçların   geliştirilmesi   ya   da   eski   ilaçların   modifiye   edilmesi   ile   karşı konulmuştur.   Ama,    farmasötik    endüstrinin    dirençli    organizmaların    gelişme    hızına    ayak    uydurma    olasılığı giderek    azalmaktadır.    Geçmiş    20    yılda,    dirençli    Staphylococcusaureus,    enterococci    ve    Streptecoccus pneumoniea   gibi   örneklere   ek   olarak,   birçok   ilaca   karşı   direnç   gösteren   tüberkülozun   tedavisinde   zorluklarla karşılaşılmıştır.   Buna   ek   olarak,   metisiline   dirençli   Staphylococcus   aureus   (MRSA)   enfeksiyonun   tedavisinin, sadece   Amerika   Birleşik   Devletleri’nde   bile,   obstetrik   hastalarda   yıllık   8   milyon   dolardan   daha   fazla   masrafa sebep olduğu hesaplanmıştır. Antibiyotik Farmakokinetiği Antibiyotik   farmakokinetiğinin   gebe   ve   gebe   olmayan   hastalarda,   gebelikteki   fizyolojik   değişimlere   bağlı   olarak farklı    olduğu    kabul    edilmiştir.    Glomerüler    filtrasyon    hızındaki    artış    gebeliğin    ilk    trimesterinde    erkenden başlamakta    ve    ilaç    yarı    ömürlerini    azaltarak    gebelerde    daha    düşük    pik    seviyelerine    sebep    olmaktadır. Gebelikte   artmış   plazma   volümü   sebebiyle,   gebe   olmayanlara   göre   yayılım   hacmi   daha   fazlayken,   plazma proteinlerinin   konsantrasyonu   daha   azdır.   Bu   durum,   antibiyotiklerin   plazma   ve   serum   düzeylerinin   potansiyel düşüşüne    yol    açmaktadır.    Hormonlara    bağlı    olarak    bağlayıcı    proteinlerdeki    artış,    ilaçların    dağılımının değişmesiyle   sonuçlanabilir.   Gastrik   boşalma   zamanının   azalması   ve   gastrik   asiditedeki   değişim   ilaçların   oral emilimini   etkileyebilir.   Tüm   bunları   sonucu   olarak,   gebe   kadınlarda   mevcut   ilaç   miktarı   azalmakta   ve   gebelikte potansiyel olarak daha fazla antibiyotik dozuna gereksinim duyulduğuna inanılmaktadır. Antibiyotiğin   amniyotik   kavitede   terapötik   seviyelerde   olması   istendiğinde,   verimli   olarak   transplasental   transfer yapabilen   ajanlar   kullanılmalıdır.   Bunun   klinik   bir   örneği,   GBS’nin   maternal   intrapartum   profilaksisidir.   İkinci trimesterda   ve   daha   ileri   dönemde,   maternal   serumda   fetal   seviyeleri   %30-90’a   ulaşan   antibiyotikler   ampisilin, sefalotin, klindamisin, vankomisin, azitromisin ve aminoglikozidlerdir.
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
Profilaktik   antibiyotiklerin   daha   yüksek   dozu   obez   hastalar   için   önerilmektedir   (80   kg’dan   daha   ağır   hastalar   ya da   VKİ’si   30’dan   fazla   olan   hastalar).   Profilaktik   antibiyotik   olarak   sıklıkla   kullanılan   sefalosporinlerin   obez hastalarda   yayılım   hacmi   ve   ilaç   klirensi   daha   fazladır.   Sefazolin   dozunun   1   gramdan   2   grama   arttırılması   için ilk   öneriler   bariyatrik   cerrahi   literatürüne   dayanmaktadır.   Bu   çalışmalar   tek   doz   2   gram   sefazolin   dozunun uygulanması   ile   elde   edilen   intraoperatif   serum   ve   doku   seviyelerinin,   1   gram   doz   uygulanan   obez   olmayan hastalar   ile   benzer   olduğunu   göstermiştir.   1   gram   sefazolinin   80   kg   ve   daha   hafif   hastalar   için   uygun   olduğu düşünülse   de,   uygulamayı   basitleştirmek   için   bazı   hastaneler   tüm   yetişkinler   için   2   gram   sefazolin   kullanımını standardize etmiştir. Güncel   kılavuzlar,   non-obstetrik   cerrahi   yapılacak,   120   kg   ve   daha   ağır   olan   hastalarda   antibiyotik   profilaksisi dozunu   3   grama   artırmışlardır.   Fakat,   obez   hastalarda   2   gram   ve   3   gram   sefazolin   dozu   ile   ilgili   obstetrik popülasyondan   elde   edilen   veriler   çelişmektedir.   Obez   hastalarda   3   gram   sefazolini   destekleyen   2   klinik çalışma   bulunmasına   rağmen,   iki   çalışma   da   bunu   reddetmektedir.   Bir   kohort   çalışmada,   2   gram   sefazolin profilaksisi   verilen   obez   ve   aşırı   obez   kadınlarda   (VKİ   40   veya   daha   fazlası)   deri   insizyonu   sırasında   4 mikrogram/gram   dokudan   daha   az   antibiyotik   konsantrasyonu   olduğu   görülmüştür,   bu   doz   da   gram   negatif çomaklar   için   minimal   inhibitör   konsantrasyondur   (MİK).   Obez   ve   aşırı   obez   kadınların   önemli   bir   kısmında, deri   insizyonunun   açılma   (%20   ve   %33   sırasıyla)   ve   kapanma   (%20   ve   %44   sırasıyla)   anında   yağ   doku örneklerinde   Gram   negatif   çomaklar   için   4   mikrogram/gramdan   yüksek   MİK   elde   edilememiştir. Ama,   profilaktik 2   gram   ve   3   gram   sefazolin   kullanılan   obezgebe   kadınlarda   yapılan   randomize   kontrollü   çalışmalarda,   yağ dokusu      konsantrasyonları   açısından   iki   doz   arasında   ciddi   bir   fark   görülmemiştir.   Muhtemel   olarak   çalışma dizaynına,    örneklemeye    ve    MİK    tanımlarındaki    farklılıklara    bağlı    olarak    çelişen    bu    çıktılardan    ötürü,    bu çalışmalardan   3’ündeki   kümelenmiş   veri   ile   popülasyon   farmakokinetik   analizi   yapılmıştır   (41).   Bu   modelleme çalışması   sonucu,   aşırı   kilolu   ve   obez   kadınlarda   2   gram   sefazolinin   MİK’den   yüksek   konsantrasyonlar   elde etme   olasılığı   fazladır.   Buna   ek   olarak,   2   gram   ve   3   gram   sefazolini,   335   obez   kadında   (136   kilogramdan   daha ağır)    karşılaştıran    çok    merkezli    retrospektif    bir    kohort    çalışma    yara    yeri    enfeksiyonlarında    bir    azalma bulmamıştır (2 gramlık grupta %13.1, 3 gramlık grupta %13.1). Klinik Değerlendirme ve Öneriler Antimikrobiyal     deri     preparatları     ve     vajinal     preparatlar     sezaryen     ile     doğumdan     sonra enfeksiyonları azaltmada etkili midir? Sezaryen   ile   doğumlarda   enfeksiyöz   organizmaların   iki   kaynağa   sahip   olmasından   ötürü   (örnek:   deri   ve   vajen), araştırmacılar   enfeksiyonları   engellemek   için   parenteral   antibiyotiklerden   başka,   antimikrobiyal   deri   ve   vajen temizleyici    ajanlar    keşfetmişlerdir.    Hastalık    Kontrol    ve    Önleme    Merkezleri,    sezaryen    ile    doğum    öncesi preoperatif   deri   temizliğinin   kontraendike   olmadığı   durumlarda,   temizliğin   alkollü   solüsyonlarla   uygulanmasını önermektedir.   Klorheksidin-alkollü   deri   preparatları   makul   bir   seçimdir.   Buna   ek   olarak,   sezaryenden   hemen önce   vajeni   antiseptik   bir   solüsyon   ile   temizlemek   bazı   gruplarca   benimsenmiştir.   Doğum   eyleminde   olan kadınlarda   ya   da   membran   rüptürü   olan   hastalarda,   preoperatif   vajen   temizliği   endometrit   ve   postoperatif   ateş riskini   azaltırken,   yara   yeri   enfeksiyonunu   azaltmaz.   Bu   meta-analize   dahil   olan   çoğu   çalışmada,   30   saniye boyunca    spanç    üstüne    konulan    %10’luk    povidon    iyot    kullanmıştır.    Sezaryen    öncesi    povidon    iyot    ya    da klorheksidin    glukonat    ile    vajen    temizliği    yapılması,    doğum    yapan    ve    rüptüre    membranı    olan    hastalarda düşünülebilir.   Yüksek   alkol   konsantrasyonlu   klorheksidin   glukonat   solüsyonlarının   vajenin   cerrahi   hazırlığı   için kontraendikedir,   ama   düşük   alkol   konsantrasyonlu   (%4)   klorheksidin   glukonat   solüsyonları   güvenilirdir   ve onaylanmış   kullanım   alanı   dışında   olmasına   rağmen   etkilidir.   Bu   solüsyonlar,   iyot   esaslı   preparatlara   karşı alerji varlığında ya da cerrahın tercihine bağlı olarak kullanılabilir. Antibiyotik profilaksisi sezaryen ile doğum yapacak hastalar için uygun mudur? Postpartum   dönemde   enfeksiyon   için   tek   ve   en   önemli   risk   faktörü   sezaryen   ile   doğumdur,   diğer   cerrahi prosedürler   ile   karşılaştırıldığında   postoperatif   enfeksiyon   oranları   anlamlı   olarak   daha   fazladır.   Diğer   enfekte
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
olmayan   cerrahi   vakalar   gibi,   tüm   sezaryen   ile   doğumlar   için   hasta   eğer   benzer   derecede   geniş   spektrumlu   (ör: koryoamniyonit)   bir   antibiyotik   rejimi   altında   değilse,   antibiyotik   profilaksisi   sezaryen   başlangıcından   önceki   60 dakikada   uygulanmalıdır.   Bu   mümkün   olmadığında   (ör:   acil   doğum)   profilaksi   insizyon   açılmasından   sonra   en erken zamanda uygulanmalıdır. Bir    Cochrane    derlemesi,    15.000‘den    fazla    hastanın    katıldığı    95    randomize    klinik    araştırmayı    profilaktik antibiyotiğin   hem   acil   hem   de   elektif   sezaryenlerdeki   etkisini   değerlendirmek   amacıyla   ele   almıştır.   Bu   derleme, profilaktik   antibiyotik   kullanımı   ile   beraber   görülen   genel   febril   morbiditede,   yara   yeri   komplikasyonlarında   ve endometritteki   önemli   azalmayı   göstermiştir.   Bu   analizde,   elektif   sezaryen   ile   doğumdan   sonra   endometrit   riski %62   azalmıştır   (rölatif   risk   (RR),   0.38;   %95   CI,   0.24-0.61). Tüm   sezaryen   ile   doğum   tiplerinde   (acil   veya   elektif) riskler   anlamlı   şekilde   azalmıştır.   Buna   ek   olarak   Maternal   Fetal   Medicine   Units   Network   Cesarean   Registry Study   9000’den   fazla   Amerikalı   kadının   dahil   olduğu   verinin   sekonder   analizinde,   doğum   başlamadan   önce term   hastaya   yapılan   sezaryende   antibiyotik   profilaksisi   uygulandığında   postpartum   endometritte   ve   yara   yeri komplikasyonlarında   önemli   derecede   azalma   olduğu   görülmüştür.   Cerrahi   başlangıcından   önce   (doğumda olmayan)   rüptüre   membranlı   hastalar   için   analizler   kontrol   edildiğinde   bu   risk   azalışlarının   önemli   olduğu   teyit edilmiştir. Antibiyotik Rejiminin Seçimi ve Zamanlaması Gram   pozitif,   Gram   negatif   bakterilere   ve   bazı   anaerobik   bakterilere   etkili   olan   antibiyotikler   sezaryen   ile doğum   profilaksisinde   kullanılmaktadır.   Çeşitli   antibiyotiklerin   profilaksi   için   etkili   olduğu   gösterilmiştir;   bunlar arasında   sefazolin,   sefotetan,   sefuroksim,   ampisilin,   piperasilin,   sefoksitin   ve   ampisilin   sulbaktam   mevcuttur. Retrospektif   bir   çalışmada,   2280   non-elektif   sezaryen   ile   doğumda   sefazolinin   (birinci   kuşak   sefalosporin)   ve sefoksitinin    (ikinci    kuşak    sefalosporin)    endometriti    engellemede    eşit    derece    etkili    olduğu    bildirilmiştir    ve sefazolinin    sefoksitinden    %80    daha    az    maliyetli    olduğu    görülmüştür.    Buna    benzer    olarak,    27    antibiyotik çalışmasının    meta-analizi    de    Beta-laktam    ve    sefalosporinlerin    sezaryen    ile    doğum    profilaksisinde    benzer etkileri    olduğunu    desteklemiştir.    Tek    doz    tedavinin    birçok    çalışmada    multidoz    tedavi    kadar    etkili    olduğu gösterilmiştir.   Tek    doz    tedavi    buna    ek    olarak    maliyeti,    potansiyel    toksisiteyi    ve    dirençli    organizasyonlarla kolonizasyon   riskini   azaltır.   Sezaryenle   doğum   profilaksisi   için,   birinci   kuşak   sefalosporin   gibi   tek   doz   hedefe yönelik   antibiyotik   tedavisi,   ciddi   bir   ilaç   alerjisinin   olmadığı   durumlarda   antibiyotikler   arasında   ilk   seçenektir. Ciddi   penisilin   ya   da   sefalosporin   alerjisi   hikayesi   olan   kadınlarda   (anafilaksi,   anjiyoödem,   solunum   sıkıntısı   ya da   ürtiker),   bunu   destekleyen   veriler   sınırlı   olsa   da,   aminoglikozid   ile   tek   doz   klindamisin   kombinasyonu, sezaryen ile doğum profilaksisi için makul bir alternatiftir. Sezaryen   ile   doğum   öncesi   profilakside   1   gram   intravenöz   sefalosporin,   80   kg   ve   daha   hafif   kadınlarda düşünülebilir.   Sefazolinin   düşük   maliyetini   ve   tercih   edilebilir   güvenli   profilini   göz   önünde   bulundurarak,   yeni kılavuzlar   kilo   bazlı   dozajların   düşünülebileceğini   önermişlerdir   ama   henüz   çalışmalarda   kilolu   hastalarda düşük   enfeksiyon   morbiditesi   gösterilmemiştir.   80   kg   ve   daha   ağır   hastalarda   dozun   2   grama   arttırılması önerilir;   ama   120   kg   ve   daha   ağır   olan   obez   hastalarda   3   gram   uygulamanın   yararı   ortaya   konmamıştır.   (Tablo 1)      Uygulama   kolaylığı   için,   bazı   kuruluşlar   2   gram   sefazolin   dozunu   sezaryen   ile   doğum   yapacak   tüm   yetişkin hastalara ugular
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
Profilaktik   antibiyotik   uygulaması   için   en   uygun   zamanlama   da   çokça   çalışılmıştır.   Toplam   örneklem   sayısının 749      katılımcı   olduğu   3   randomize   çalışmanın   meta   analiz   sonuçları,   sezaryen   ile   doğum   öncesi   antibiyotik profilaksisi   uygulamasının   umblikal   kord   klemplenmesinden   ziyade   deri   insizyonundan   60   dakika   öncesine kadar   yapılmasını   desteklemiştir.   Deri   insizyonundan   önce   antibiyotik   uygulamasının,   bu   çalışmada   ve   daha sonraki   sistematik   derleme   çalışmalarında,   neonatal   sonuçları   etkilemeden   postpartum   endometrit   insidansını ve   total   enfeksiyon   morbiditesini,   azalttığı   bulunmuştur.   Buna   ek   olarak,   sezaryen   ile   doğum   yapmış   1600 hastadan   oluşan   retrospektif   vaka   kontrol   çalışmasında,   insizyon   açılmasından   1   saat   öncesinden   daha   erken yapılan   antibiyotik   profilaksisinin,   insizyondan   itibaren   ilk   1   saatte   yapılan   uygulamaya   göre   iki   kat   daha   fazla yara   yeri   enfeksiyonu   ile   ilişkili   olduğu   gösterilmiştir.   Sefazolin   dahil,   birçok   antibiyotik   için   profilaksi   deri insizyonundan   önceki   1   saatlik   süre   içerisinde   uygulanmalıdır.   Buna   ek   olarak,   uzun   cerrahi   prosedürler geçirecek   hastalar   (örnek   olarak:   cerrahinin   başlangıcından   itibaren   değil,   preoperatif   dozun   başlangıcından itibaren   ölçülmeye   başlanınca,   antibiyotik   yarı   ömrünün   2   katından   fazla   süren;   sefazolin   için   4   saat)   ya   da   çok fazla    kan    kaybı    yaşayan    hastalar    (1500    mL’den    fazla)    preinsizyon    profilaksisinde    verilen    antibiyotiği intraoperatif ek doz olarak da almalıdır.   Obez   hastalarda   cerrahi   alan   enfeksiyonunu   azaltmak   için   post   sezaryen   antibiyotik   profilaksisinin   rolü   yeni ortaya   çıkmıştır. Tek   bir   merkezde,   çift   kör   yapılan   bir   çalışmada   sezaryen   ile   doğumdan   sonra   standart   2   gram sefazolin   profilaksisi   alan   kadınlar   ile   48   saatlik   süreçte   500   mg   oral   sefaleksin   ve   her   8   saatte   500   mg metronidazol   ya   da   plasebo   alan   kadınlar   randomize   edilmiştir.   Cerrahi   alan   enfeksiyonları   oral   antibiyotik alanlarda   daha   azdır   (%6.4   vs.   %15.4;   RR,   0.41(%95   CI,   0.22-0.77).   Bu   çalışma   veri   toplama   evresinin   son senesindeyken,     C/SOAP     çalışması     sezaryen     antienfeksiyon     profilaksisi     için     uygulanan     preoperatif antimikrobiyal   spektrum   azitromisin   ile   genişletildiğinde,   post   sezaryen   yara   yeri   enfeksiyonlarında   azalma göstermiştir.   Bu   sebeple,   ek   oral   antibiyotiklerin   gösterilen   bu   yararının   sezaryen   ile   doğumda   intravenöz azitromisin   uygulamasıyla   elde   edilen   yararı   geçeceği   belli   değildir.   Öngörülemeyen   durumlar   (ya   da   1   saatten daha    fazla    infüzyon    ihtiyacı    olan)    sebebiyle    intravenöz    azitromisin    almamış    olabilen    obez    bireylerde, postoperatif   oral   rejim   düşünülebilir.   Postoperatif   cerrahi   yara   yeri   enfeksiyonu   oranı   oral   antibiyotik   alan kadınlarda, ek olarak azitromisin alan kadınlara göre benzerdir (%6.4 vs. %6.1, sırasıyla).
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
Metisilin     dirençli     S.     Aureus(MRSA)     ile     kolonizasyon     sezaryen     ile     doğumda     antibiyotik profilaksisini etkiler mi? MRSA   enfeksiyonu   epidemiyolojisi;   primer   olarak   hasta   ya   da   immün   sistemi   zayıflamış   hastaların   hastaneden kaptığı   enfeksiyonlardan,   daha   büyük   bir   toplumsal   sağlık   problemi   teşkil   eden   ve   artık   genel   olarak   yoğun bakım   üniteleri   ya   da   sağlık   hizmeti   veren   kuruluşlarla   sınırlanmayan,   geçtiğimiz   10   yıl   içinde   daha   virulan   hale gelen   MRSA   türlerinin   ortaya   çıkmasıyla   değişmiştir.   MRSA   özellikle   sezaryen   ile   doğumdan   sonra   ciddi postpartum   enfeksiyonlarla   ilişkilendirilmiştir   ve   surveyans   çalışmalarında   MRSA   kolonizasyonu   oranlarının asemptomatik   term   gebelerde   rektovajinal   sürüntü   örneklerinde   %10’a   ve   nazal   sürüntü   örneklerinde   %2’ye kadar   çıktığı   saptanmıştır. Artan   bu   endişelere   rağmen,   kolonize   çoğu   hasta   invazif   hastalık   geliştirmediğinden, gebe   hastalarda   preoperatif   olarak   MRSA   kolonizasyon   durumunu   taramayı   destekleyen   ya   da   tavsiye   eden mevcut veriler yetersizdir. MRSA   taşıyıcılarında   tekrarlayan   deri   ve   yumuşak   doku   enfeksiyonlarını   engellemesi   için,   intranazal   ya   da topikal    (deri    yıkama)    antimikrobiyalde    kolonizasyon    protokolleri    çalışılsa    da,    bu    rejimlerin    genel    etkinliği, optimal   dozajı   ve   süreleri   hala   belirsizdir.   Sadece,   deri   ve   yumuşak   doku   enfeksiyonlarında,   nazal   mupirosinin nazal   MRSA   kolonizasyonu   prevalansını   azalttığı   gösterilmiştir,   ama   ilk   sefer   oluşan   deri   ve   yumuşak   doku enfeksiyonlarının    insidansını    azaltmamaktadır.    Buna    ek    olarak,    bazı    toplumlarda    MRSA    türlerinin    analiz edilmesi,    mupirosin    direncinin    yüksek    olması    konusundaki    endişeleri    ortaya    çıkmıştır.    Klorheksidin-alkol kullanarak   yapılan   preoperatif   deri   hazırlığının   povidon   iyota   kıyasla   cerrahi   enfeksiyon   oranlarını   azalttığı gösterilse   de,   klorheksidinli   deri   silme   bezleri   tek   başına   kullanıldığında   MRSA   taşıyıcılarında   deri   ve   yumuşak doku   enfeksiyon   oranlarının   azaltılmasına   etkisi   yoktur.   Sonuç   olarak,   Cochrane   derlemesi   sağlık   hizmeti   alan hastalarda   oral   antibiyotiklerin   MRSA   kolonizasyon   eradikasyonunda   etkisi   olmadığını   göstermiştir,   şu   anda oral antibiyotikler MRSA dekolonizasyonu amacıyla rutin olarak tavsiye edilmemektedir. Preoperatif   MRSA   dekolonizasyon   protokollerinin   herhangi   bir   potansiyel   yararı   sezaryen   ile   doğum   planlanan kadınlar   ve   doğum   öncesi   MRSA   ile   kolonize   olduğu   bilinen   kadınlar   (MRSA   enfeksiyonu   hikayesi   olan   ya   da geçmişte    pozitif    kültürü    olan),    yani    obstetrik    popülasyon    için    sınırlanabilir.    Obstetrik    hastalarda    MRSA kolonizasyonu   için   rutin   tarama   tavsiye   edilmemektedir.   Ama,   MRSA   ile   kolonize   olduğu   bilinen   obstetrik hastalarda,   sezaryen   ile   doğum   yapacak   kadınlara   tavsiye   edilen   antibiyotik   profilaksi   rejimine   (sefazolin   ya   da B-laktam   alerjisi   olan   hastalarda   alternatif   bir   ilaç)   ek   olarak   tek   doz   vankomisin   eklenmesi   düşünülebilir.   Tek başına vankomisin sezaryen ile doğum cerrahi profilaksisinde yeterli kapsamı sağlamaz. Antibiyotik profilaksisi preterm erken membran rüptüründe gerekli midir? 34   hafta   0/7’den   daha   küçük   gestasyonel   haftada   erken   membran   rüptürü   (prematür   membran   rüptürü   olarak da   anılır)   (PROM)   olan   hastalar   için   antibiyotik   profilaksisi,   membran   rüptürü   ve   doğum   arasındaki   latent   süreyi uzatmak   için   endikedir   (Kutu   1’e   bakın).   Birçok   çalışma   profilaktik   intravenöz   ve   oral   antibiyotiklerin   latent süreyi   uzatmasını   ve   preterm   PROM’dan   sonra   maternal   ve   neonatal   sonuçları   iyileştirmesini   değerlendirmiştir. Reçete   edilen   antibiyotiklerden   ya   da   tedavi   süresinden   bağımsız   olarak,   çoğu   çalışma   istatistiksel   olarak latent   süresindeki   uzamanın   anlamlı   olduğunu   göstermiştir   ama   genel   olarak   neonatal   sonuçlarda   gelişme görülmemiştir.   Buna   karşın   Maternal   Fetal   Medicine   Units   Network   Multicenter   Trial   antibiyotik   profilaksisi   ile beraber   neonatal   morbiditede   ve   mortalitede   azalma   göstermiştir;   bunlara   respiratuvar   distress   sendromu, nekrotizan    enterokolit,    intraventriküler    hemoraji    ve    erken    başlangıçlı    sepsiste    azalma    da    dahildir.    Bu çalışmada,   GBS-pozitif   kadınlardan   doğan   yenidoğanlar   antibiyotik   profilaksisinden   aynı   yararı   görmemiştir.   Bu durum   büyük   olasılıkla   çalışma   ilaçlarına   ek   olarak   antepartum   ve   intrapartum   ampisilin   alan   plasebo   ve   tedavi gruplarının sonucudur. Hiçbir hasta antenatal kortikosteroid almamıştır.
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
Preterm   PROM   sonrası   antibiyotik   profilaksisi   konusundaki   meta-analiz   göstermiştir   ki   antibiyotik   profilaksisi gebeliği   uzatmada,   maternal   enfeksiyon   komplikasyonlarını   ve   neonatal   enfeksiyon   morbiditesini   azaltmada etkilidir. Ama   İngiltere’de   yapılan   geniş   çok   merkezli   bir   çalışmada   gebeliğin   eritromisin,   amoksisilin-klavulanik asit,   ya   da   her   ikisinin   kullanımı   ile   de   uzadığı   bildirilmiştir   fakat   amoksisilin-klavulanik   asit   neonatal   nekrotizan enteokolitin    artması    ile    ilişkili    olarak    görülmüştür.    Retrospektif    bir    derlemede    nekrotizan    enterokolitin amoksisilin-klavunalik   asit   kullanımı   ile   ilişkisi   gösterilememiştir.   Fakat   amoksisilin-klavunalik   asitin   nekrotizan enterokolit riskini arttırdığı göz önünde tutularak, bu antibiyotik tavsiye edilmez. Amerikan   Obstetrik   ve   Jinekoloji   Derneği   (ACOG)   ve   Kanada   Obstetrik   ve   Jinekoloji   Derneği   (SOGC)   preterm PROM’da   (34   0/7   gebelik   haftasından   küçük)   fetal   akciğer   gelişimi   belgelenmediğinde   ve   doğumun   yakın zamanda   olma   tehditi   yoksa,   totalde   7   günlük   amoksisilin   ve   eritromisin   rejimini   içeren   profilaktik   antibiyotik kullanımını tavsiye etmektedir. Azitromisin, eritromisinin kullanılabilir olmadığı durumların yerini almıştır   Hastalık    Kontrol    ve    Önleme    Merkezleri    tarafından    revize    edilmiş    kılavuzlar    preterm    PROM’lu    kadınların, başvuru   anında   GBS   açısından   taranmasını   önermektedir.   Hasta   7   tam   günlük   antibiyotik   süresini   enfeksiyon bulgusu   ya   da   doğum   olmadan   tamamlarsa,   intrapartum   GBS   profilaksisi   preterm   PROM   zamanındaki   bazal GBS   testi   sonucuna   göre   yapılmalıdır.   Eğer   hasta   negatif   bazal   GBS   testinden   sonra   5   ya   da   daha   fazla   hafta gebe   olarak   kalırsa,   GBS   taraması   tekrar   edilmelidir;   pozitif   bazal   testin   tekrarı   gerekli   değildir   ve   hasta   GBS profilaksisi almalıdır. Preterm doğumda antibiyotik profilaksisi gerekli midir? Membranı   intakt   olan   preterm   travayı   başlayan   kadınlarda   gebeliğin   uzatılması   amaçlandığında   antibiyotik kullanımının   kısa   dönem   neonatal   yararı   yoktur,   hatta   uzun   dönemde   antibiyotik   zararlı   olabilir.      Bu   nedenle preterm   travayı   başlamış   membranı   intakt   olan   kadınlarda   gebeliğin   uzatılması   için   antibiyotik   profilaksisi uygulanmamalıdır.   Bu   öneri,   preterm   PROM   ve   GBS   taşıyıcılık   durumu   için   antibiyotik   kullanımı   hakkındaki önerilerden farklıdır. Preterm   travayı   başlayan   membranı   intakt   olan   vakalarda,   hastanın   5   hafta   öncesi   dahil   negatif   GBS   test sonucu   yoksa,   GBS   test   sonuçları   gelene   kadar   hastaya   intravenöz   GBS   profilaksisi   uygulanmalıdır.   GBS   test sonucu   hasta   başvurduğunda   pozitifse   ama   hastada   travay   başlamayacaksa,   GBS   profilaksisi   kesilmeli   ve gerçek travayın başlaması ile beraber yeniden başlanmalıdır.
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
Antibiyotik    profilaksisi    doğum    sırasında    bakteriyal    endokarditin    engellenmesi    için    yapılmalı mıdır? Enfektif    endokardit    profilaksisi    edinilmiş    ya    da    konjenital    yapısal    kalp    hastalığı    olanlarda,    vajinal    ya    da sezaryen   ile   doğumda,   özellikle   kardiyak   açıdan   yüksek   riske   sahip   muhtemel   küçük   bir   hasta   grubu   haricinde veya   enfeksiyon   yokluğunda   tavsiye   edilmez.   Amerikan   Kalp   Derneği’nin   ve   Amerikan   Kardiyoloji   Derneği’nin ortak    bildirisinde    bu    yaklaşım    3    sebep    nedeniyle    önerilir:    1)    çoğu    vakada    endokardit    invaziv    prosedüre dayandırılamaz   (dental,   gastrointestinal   ya   da   genitoüriner),   endokardit   daha   ziyade   rutin   günlük   aktiviteler sonucu    rastlantısal    meydana    gelen    bakteriyemi    sonucudur;    2)    profilaksi    genitoüriner    prosedür    geçiren kadınlarda   küçük   sayıdaki   enfektif   endokardit   vakalarını   engelleyebilir;   ve   3)   antibiyotiğe   bağlı   görülen   ciddi yan etkiler profilaktik antibiyotikten gelen yararı (eğer varsa) aşmaktadır. Sadece   endokardit   sebebiyle   yüksek   derecede   kötü   sonuç   riski   olan   kardiyak   durumlar   enfektif   endokardit profilaksisi   için   uygundur;   ve   bu   primer   olarak      gingival   dokunun   ya   da   periapikal   diş   bölümünün   manipüle edileceği,   ya   da   oral   mukozanın   perforasyonunu   içeren   dental   prosedür   uygulanacak   hastalar   için   geçerlidir. Amerikan   Kalp   Derneği   ve   Amerikan   Kardiyoloji   Derneği,   ciddi   morbidite   ve   mortalite   potansiyeli   yüzünden, endokardit   sebebiyle   yüksek   derecede   kötü   sonuç   riski   olan   vajinal   doğum   yapacak   hastalarda   profilaktik antibiyotik   terapisinin   düşünülmesini   önermektedir.   En   yüksek   riskli   hastalar   daha   önceden   enfektif   endokardit geçirenler   siyanotik   kardiyak   hastalık,   ya   da   prostetik   kapakçık   ya   da   her   ikisine   sahip   olanlardır.   Mitral   kapak prolapsusu   enfektif   endokardit   profilaksisi   gerektiren   bir   lezyon   olarak   düşünülmemektedir.   Endokardit   için   de koruma    sağlayacak    olan    başka    endikasyonlar    dolayısıyla    intrapartum    antibiyotik    terapisi    almayanlar    için, endokardit profilaksisi (Tablo 2) tahmini doğum zamanından 30-60 dakika önce uygulanabilir. Bu   yüksek   riskli   durumlardan   biri   olan   ve   bakteriyemi   ile   sonuçlanabilecek   koryoamniyonit   ya   da   pyelonefrit gibi   enfeksiyon   geliştiren   hastalar,   altta   yatan   enfeksiyonu   ve   sepsisi   engellemek   için   tedavi   edilmelidir,   ama spesifik   olarak   ek   endokardit   profilaksisi   tavsiye   edilmemektedir.   Bu   tarz   vakalarda,   rejim   varolan   enfeksiyonu tedavi   edecek   şekilde   neredeyse   her   zaman   dental   prosedürlerle   tek   doz   profilakside   kullanılan   bir   ajanı (ampisilin   ya   da   amoksisilin,   sefazolin,   ya   da   seftriakson,   klindamisin,   ya   da   azitromisin   ( Tablo   2 )   içerir.   Multipl doz   kombinasyon   rejimleri   profilaksi   için   invaziv   dental   prosedürlerde   bile   artık   endike   değildir   ve   tavsiye edilmez.
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
Antibiyotik   profilaksisi   3.   Derece   laserasyon   ya   da   4.   Derece   laserasyon   tamiri   olan   hastalarda gerekli midir? Profilaktik   antibiyotik   kullanımı   ciddi   perineal   travma   ya   da   obstetrik   anal   sfinkter   hasarı   (OASIS)   durumlarında kapsamlı   bir   şekilde   çalışılmamıştır.   OASIS   laserasyon   tamiri   sürecinde   tek   doz   antibiyotik   akılcıdır.   Ciddi perineal   laserasyonların   komplikasyonlarını   önlemek   amacıyla   rutin   postpartum   antibiyotiklere   gereksiniminin belirlenmesi için ileri araştırmalar gereklidir. Antibiyotik profilaksisi servikal serklaj olacak hastalar için gerekli midir? Özgeçmiş    endikasyonu    ile    yapılan    serklajda    (servikal    dilatasyon    ya    da    kısalmasından    önce    yapılan) komplikasyon    oranları    (enfeksiyon    komplikasyonları    dahil)    azdır    (%1-5),    profilaktik    antibiyotik    tedavisinin yararını   araştıran   yeterli   büyüklükten   bir   çalışmanın   uygulanması   son   derece   zordur.   Hikaye,   ultrasonografi   ya da muayene endikasyonu ile yapılan servikal serklajda antibiyotik profilaksisi önerilmesi için kanıt yetersizdir. Gebeliğin     ilerleyen     dönemlerinde     servikal     dilatasyon     ve     efasman     olduğunda     serklaj     uygulanması koryoamniyonit   ve   membran   rüptürünü   de   içeren   yüksek   derecede   komplikasyon   riskine   sahiptir.   Buna   ek olarak,   genellikle   subklinik   olarak   daha   önceden   var   olan   koryoamniyonit   riski,   servikal   yetersizliğin   bir   sebebi (ortalama   %33)   olması   dolayısıyla   önemlidir.   Buna   benzer   olarak,   abdominal   serklaj   için   antibiyotik   profilaksisi açısından   tutarlı   veriler   eksiktir.   Bu   prosedür   laparatomi   ya   da   laparaskopi   ile   yapıldığı   için,   rutin   profilaksi   bu yaklaşımlarla uygulanan diğer jinekolojik cerrahi prosedürlerde olduğu gibi endike değildir. Antibiyotik   profilaksisi   diğer   obstetrik   prosedürler   uygulanan   (örnek:   plasentanın   manuel   olarak çıkartılması, intrauterin balon kateter ya da dilatasyon ve küretaj) hastalar için gerekli midir? Birçok   çalışma   postpartum   endometrit   riskinin   sezaryen   ile   doğum   sırasında   manuel   plasenta   çıkarılmasından sonra   antibiyotik   profilaksisi   olsa   bile   yüksek   olduğunu   belgelemiştir.   Var   olan   veriler   desteklemese   bile,   vajinal yoldan    doğum    yapan    kadınlarda    manuel    plasenta    çıkarılması    durumunda    profilaktik    antibiyotik    verilmesi yaygındır.   Antimikrobiyal   profilaksi   indüklenmiş   abortus   ya   da   erken   gebelik   kaybı   sonrası   uygulanan   uterin evakuasyon   uygulanan   kadınlarda   tavsiye   edilmesine   rağmen,   postpartumdilatasyon   ve   küretajda,   içeride plasenta   parçası   kalması      durumunda   ya   da   postpartum   hemorajide   içeri   konulan   intrauterin   balon   kateteri olan hastalarda profilaktik antibiyotik uygulamasını öneren ya da reddeden bir veri yoktur. Önerilerin Özeti ve Sonuç Aşağıdaki öneriler ve sonuçlar iyi ve tutarlı bilimsel kanıta dayandırılmıştır (Level A) Antibiyotik   profilaksisi   tüm   sezaryen   ile   doğumlarda,   hasta   öncesinde   benzer   spektrumda   geniş   kapsamlı (örnek:    koryoamniyonit    için)    antibiyotik    rejimi    almıyorsa    tavsiye    edilir    ve    bu    profilaksi    sezaryenin başlamasından önceki 1 saat içerisinde uygulanmalıdır. Sezaryen    ile    doğum    profilaksisi    için,    tek    doz    hedefe    yönelik    antibiyotik,    örnek    olarak    birinci    kuşak sefalosporin (önemli ilaç alerjisi yoksa), ilk seçenek antibiyotiktir. 1    saatten    fazla    sürede    verilen    azitromisin    infüzyonunun    standart    antibiyotik    profilaksisi    rejimine eklenmesi non-elektif sezaryen ile doğum yapacak kadınlarda düşünülebilir. Travaydaki    ve    rüptüre    membranı    olan    hastalarda    sezaryen    ile    doğum    öncesi    povidon    iyot    ya    da klorheksidin    glukonat    solüsyonları    ile    vajinal    temizlik    düşünülebilir.    Yüksek    alkol    konsantrasyonlu klorheksidin    glukonat    solüsyonlarının    vajenin    cerrahi    hazırlığı    için    kontraendikedir,    ama    düşük    alkol konsantrasyonlu   (%4)   klorheksidin   glukonat   solüsyonları   güvenilir   ve   onaylanmış   kullanım   alanı   dışında olmasına   rağmen   etkilidir.   Bu   solüsyonlar,   iyot   esaslı   preparatlara   karşı   alerji   varlığında   ya   da   cerrahın tercihine bağlı olarak kullanılabilir. Sezaryen   ile   doğumdan   önce   kontraendikasyon   olmaması   durumunda,   alkollü   solüsyonlarla   preoperatif
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
deri temizliği uygulanmalıdır. Klorheksidin-alkollü deri temizliği mantıklı bir seçenektir. 34   0/7   gestasyonel   haftadan   önce   erken   membran   rüptürü   olan   hastalarda   (PROM),   membran   rüptürü   ve doğum arasındaki latent süreyi uzatmak için antibiyotik profilaksisi endikedir. Antibiyotik    profilaksisi    membranı    intakt    olan    preterm    eylemdeki    kadınlarda    gebeliğin    uzatılması    için kullanılmamalıdır. Bu öneri preterm PROM ve GBS taşıyıcılığı olan hastaları kapsamamaktadır. Aşağıdaki tavsiyeler sınırlı ya da tutarsız bilimsel kanıt seviyesindedir (Level B) Penisilin   ya   da   sefalosporin   allerjisi   açısından   önemli   bir   hikayesi   (anafilaksi,   anjiyoödem,   solunum sıkıntısı   ya   da   ürtiker)   olan   kadınlar   için,   aminoglikozid   ile   beraber   tek   doz   klindamisin   sezaryen   ile doğum profilaksisi için mantıklı bir alternatiftir. Edinilmiş   ya   da   konjenital   yapısal   kalp   hastalığı   olanlarda   vajinal   ya   da   sezaryen   ile   doğumda   enfektif endokardit   profilaksisi   özellikle   yüksek   riske   sahip   muhtemel   küçük   bir   hasta   grubu   haricinde   veya enfeksiyon   varlığı   dışında   tavsiye   edilmez.   En   yüksek   riskli   hastalar   siyanotik   kardiyak   hastalık,   ya   da prostetik    kapakçık    ya    da    her    ikisine    sahip    olanlardır.    Mitral    kapak    prolapsusu    enfektif    endokardit profilaksisi gerektirecek bir lezyon olarak kabul edilmemektedir. Obstetrik anal spinkter hasarında (OASIS) laserasyon tamiri sürecinde tek doz antibiyotik uygundur. Aşağıdaki tavsiyeler ağırlıklı olarak fikir birliği ve uzman düşüncesine dayanmaktadır. (Level C) Uzun     süren     cerrahi     prosedür     geçiren     (örnek:     cerrahi     başlangıcından     değil     preoperatif     dozun başlangıcından   itibaren   ölçüldüğünde,   antibiyotik   ilaç   yarı   ömrünün   2   katından   daha   uzun   süre;   sefazolin için   4   saat)   ya   da   aşırı   kan   kaybı   (örnek:   1500   mL’den   fazla)   yaşayan   hastalar,   intraoperatif   olarak preinsizyon profilaksisinde verilen antibiyotiğin ek dozunu almalıdır. Sefazolinin   1   gram   intravenöz   dozu,   sezaryen   ile   doğum   öncesi   profilaksilerde   80   kg   veya   daha   hafif kadınlarda   düşünülmelidir.   80   kg   ve   daha   ağır   hastalarda   dozun   2   grama   arttırılması   tavsiye   edilir;   ama 120 kg ve daha kilolu olan obstetrik hastalarda 3 gram uygulamanın yararı henüz saptanmamıştır. Hikaye-,    ultrasonografi-,    ya    da    muayene    endikasyonu    ile    yapılan    servikal    serklarjlarda    antibiyotik profilaksisi açısından yeterli düzeyde kanıt bulunmamaktadır. Obstetrik    hastalarda    MRSA    kolonizasyonu    açısından    rutin    tarama    önerilmemektedir.    Ama,    MRSA kolonizasyonu   varlığı   bilinen   obstetrik   hastalar,   sezaryen   ile   doğum   yapacaksa   tavsiye   edilen   antibiyotik profilaksi rejimine ek olarak tek doz vankomisin eklenilmesi düşünülmelidir. Özellikle   kolonize   çoğu   hasta   invazif   hastalık   geliştirmediğinden,   gebe   hastalarda   preoperatif   olarak MRSA kolonizasyon durumunu taramayı destekleyen ya da tavsiye eden mevcut veriler yetersizdir.
TJOD  İstanbul Şubesi
Giriş Kadınlarda   prolapsus   nedeniyle   yaşam   boyu   cerrahi   geçirme   riski   yaklaşık   %   13   olarak   öngörülmektedir. Uterovajinal   prolapsusların   cerrahi   olarak   tamirinde   en   sık   vaginal   kubbenin   doğal   doku   yardımıyla   ya   da   meş yardımı    ile    asılması    yanında    eş    zamanlı    olarak    histerektomi    yapılmaktadır.    Buna    karşın    histerektominin prolapsus    tamirinin    başarısına    etki    edip    etmeyeceği    bilinmemektedir.    Şu    an    uterusun    korunmasına    ve histeropeksi   işlemlerine   olan   ilgi   gittikçe   artmaktadır.   Bir   yüzyıl   öncesinde   tarif   edilen   bu   işlemler   geçtiğimiz   10 yıl süresince tekrar ilgiyi üzerine çekmiştir. Kesitsel   çalışmalara   bakıldığında   semptomatik   prolapsusu   olan   kadınlara   diğer   yöntemlerle   eşit   etkinlikte uterus   koruyucu   teknik   sunulduğunda   kadınların   %36-60’ı   prolapsus   tamirinde   histerektomi   istememektedir. Gelecekte    gebelik    isteği,    uterusun    cinsel    fonksiyon    üzerinde    etkisi    olduğu    inancı,    kadınların    uterusu    ile kurdukları    kimlik    duygusu    ve    histerektominin    cerrahi    riskleri    histerektomiden    kaçınma    nedenleri    arasında bulunmaktadır. Genel   olarak   uterusun   prolapsus   gelişiminde   pasif   rolü   olduğu   kabul   edilmektedir.   Bu   nedenle   histerektomi uterosakral    ligament    kompleksinin    vaginanın    apikal    destek    yapısındaki    altta    yatan    defekti    düzeltmek    için gerekli   olmayabilir.   Uterus   koruyucu   işlemlerin,   operasyon   süresini   ve   tahmini   kan   kaybı   miktarını   azalttığı gösterilmiştir.   Bu   yararlara   karşılık   prolapsus   tamirinde   pelvik   cerrahlar   uterus   koruma   seçeneğini   geçerli   bir seçenek   olarak   görmeyebilmektedir.   Bu   durum   uterus   koruyucu   işlemlerdeki   yetersiz   eğitimden,   eş   zamanlı yapılan    histerektominin    cerrahi    sonuçları    iyileştireceği    inancından    ve    başka    nedenle    gelecekte    yapılacak histerektominin   teknik   olarak   daha   zor   olacağı   endişesinden   kaynaklanmaktadır.   Bu   yazıda   cerrahi   sonuçları ve uygun hasta seçimini içeren uterus koruyucu prolapsus tamir teknikleri derlenecektir. Hasta seçimi Uterus   koruyucu   prolapsus   tamiri   için   hasta   seçimi   dikkatli   bir   şekilde   yapılmalı   ve   uygun   danışmanlık   hizmeti bazı   hastalarda   uterus   korumanın   kontraendike   olduğu   göz   önüne   alınarak   verilmelidir.   Uterus,   over   ve   serviks kanseri   için   risk   artışı   olan   hastalar   bu   seçenek   için   uygun   aday   değillerdir.   Hasta   ile   yine   hayat   boyu   %   0.6 serviks   kanseri   riski,   %   2.7   uterus   kanseri   riski   ve   %1.4   over   kanseri   riski   olduğu   tartışılmalıdır.   Obezite, endometriyum    kanseri    için    en    değiştirilebilir    risk    faktörü    olduğundan    uterus    koruyucu    işlemler    için    rölatif kontraendikasyon    olarak        kabul    edilmelidir.    Lynch    sendromu    ile    BRCA1    ve    2    mutasyonu    taşıyıcılarında endometriyum   kanseri,   over   ve   tuba   kanseri   riski   arttığı   bilinmektedir.   Yine   kişisel   olarak   östrojen   reseptör
TJODist     Bülteni
HİSTEROPEKSİ; PELVİK ORGAN PROLAPSUSU TAMİRİNDE BİR SEÇENEK
Tercüme: Dr. Cenk Yasa
Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30087058
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
pozitif   meme   kanseri   olan   hastalara   bilateral   salfingo-ooferektomiye   ek   olarak   histerektomi   de   düşünülmelidir. Son   olarak   risk   faktörlerinden   bağımsız   olarak   tüm   kadınlara   bilateral   salfingo-ooferektominin   over   kanseri riskini 10 kat azalttığı konusunda bilgi verilmeli ve prolapsus tamirinde bu işlemin eklenebileceği söylenmelidir. Uterus    kanserinin    en    sık    semptomu    postmenopozal    kanamadır.    Atipisiz    veya    atipili    olsun    endometriyal hiperplaziler   de   %5-25   oranında   endometriyum   kanseri   gelişme   riski   olduğundan   uterus   koruyucu   işlemler önerilmemelidir.   Yine   postmenopozal   kanaması   olan   ve   bilinen   uterin   patolojileri   olmayan   hastalarda   daha önceki   negatif   endometriyal   biyopsi   sonucuna   rağmen   %13   beklenmedik   hiperplazi   veya   endometriyal   kanser olasılığı    olabileceği    hatırlanmalıdır.    Bu    nedenle    postmenopozal    kanaması    olan    hastalarda    eş    zamanlı histerektomi yapılması yönünde görüş bildirilmesi gerekmektedir. Servikal   elongasyosu   olan   hastalarda   cerrah,   bu   durumun   cerrahi   işlem   sonucuna   yönelik   olumsuz   etkisinden hastaya    bahsetmelidir.    Bir    çalışmada    sakrospinöz    histeropeksi    yapılan    elongasyo    kollisi    olan    hastalarda başarısızlık    11-kat    artmış    olarak    bulunmuştur.    Distal    elongasyo    kolli    olan    serviks    parçasının    çıkartılması (parsiyel trakelektomi) ile başarı oranları % 96-99 oranında olmaktadır. Histerektomi Riskleri Uterovaginal   prolapsusun   cerrahi   tedavisinde   histerektomi   de   dahil   tüm   işlemlerin   risklerini   ve   yararları   hasta ile   tartışılmalıdır.   Her   ne   kadar   hasta   histerektominin   risklerini   sorun   etse   de   tecrübeli   ellerde   bu   cerrahi   işlem gerçekten   oldukça   düşük   risklidir.   Vaginal   histerektominin   en   sık   komplikasyonları   arasında   aşırı   kanama (%2.5),    mesane    yaralanması    (%2),    üreter    hasarı    (%0.1-0.5)    ve    barsak    hasarı    (%0.4)    bulunmaktadır.    Bu intraoperatif   riskler   küçük,   postmenopozal   ve   prolabe   olan   uteruslarda   vasküler   pediküllere   ulaşmak   daha kolay olduğundan oldukça azdır. Premenopozal    hastalarda    yapılan    histerektomi    over    fonksiyonlarını    olumsuz    etkileyerek    erken    menopoza neden   olabilmektedir.   İki   prospektif   çalışmada   premenopozal   kadınlarda   eşlenmiş   kontrollere   oranla   overler korunarak   yapılan   histerektomilerde   menopoz   başlangıcı   daha   erken   bulunmuştur.   5   yıllık   menopoz   riski histerektomi   olan   hastalarda   iki   kat   daha   fazla   bulunurken,   histerektomiye   tek   taraflı   ooferektomi   eklenen hastalarda bu riskin 3 kat arttığı saptanmıştır. Histeropeksi   yapılan   vakalar   ile   karşılaştırıldığında   histerektomi   yapılan   vakalarda   sakrokolpopeksi   ve   vaginal meş   uygulanan   hastalarda   da   meş   riskleri   ayrıca   artmaktadır. Açık   veya   laparoskopik   yapılan   sakrokolpopeksi vakalarında   total   histerektomi   yapılan   vakalarda   histeropeksiye   oranla   meş   erozyonu   3.5   kat   artmıştır   (%7.2’e %2.2).   Meş   erozyonu   supraservikal   histerektomi   yapılan   vakalarda   ise   anlamlı   şekilde   düşüktür   (%0.7).   Meş erozyonu   oranları   aynı   şekilde   histerektomi   yapılan   vaginal   meş   onarımlarında   histeropeksi   ile   yapılan   vaginal meş onarımlarına göre yine yüksektir (%14 ‘e %6). Tarihi bakış açısı Özellikle    intraoperatif    histerektomi    risklerinin    çok    olduğu    19.    yüzyılın    sonlarında    prolpasus    tamiri    için histeropeksi    cerrahisi    popüler    olmuştur.    Serviksin    cerrahi    olarak    çıkartıldığı    (trakelektomi)    ve    kardinal    ile sakrouterin   ligamanların   orta   hatta   plike   edildiği   Manchester   operasyonu   ilk   olarak   1888   yılında   yapılmıştır. Antibiyotik   profilaksisinin   olmadığı   ve   total   histerektomi   sonrasında   postoperatif   infeksiyon   oranının   yüksek olduğu dönemde prolapsus hastaları için öncelikli bir seçenek olmuştur. 20.   yüzyılın   sonlarında   cerrahi   tekniklerin   gelişmesi   ve   antibiyotiklerin   ulaşılabilir   olması   ile   histerektomi   uterus prolapsusu   için   güvenli,   genel   kabul   gören   bir   seçenek   haline   gelmiştir. Ancak   günümüzde   uterusun   prolapsus gelişiminde pasif rol oynadığının anlaşılması nedeniyle histeropeksi tekrar popülerlik kazanmıştır.
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
Uterovaginal    prolapsus    tamiri    için    kullanılan    farklı    histeropeksi    işlemleri    bulunmaktadır.    Bu    işlemler    meş kullanılan    veya    kullanılmayan    ve    abdominal    ve    vaginal    yaklaşımlar    olarak    ayrılabilmektedir.    Histeropeksi işlemleri   geleneksel   olarak   abdominal   yaklaşımla   yapılırken,   günümüzde   artan   oranlarda   laparoskopik   ya   da robot    yardımlı    olarak    yapılmaktadır.    Günümüzde    histeropeksi    işlemlerinin    birbirine    güvenilirlik    ve    etkinlik bakımından    üstünlüğünü    gösterecek    randomize    kontrollü    çalışmalar    bulunmamaktadır.    Ancak    benzer prolapsus    tamirlerinin    histerektomi    ile    ya    da    histerektomisiz    yapılmasını    karşılaştıran    yüksek    kalitede çalışmalar mevcuttur. Vaginal doğal doku ile yapılan histeropeksiler LeFort Kolpokleizis Her   ne   kadar   LeFort   kolpokleizis   diğer   doğal   doku   histeropeksileri   ile   aynı   kategoride   değerlendirilmese   de   bu cerrahi    işlemde    uterus    yerinde    bırakılarak    vaginal    duvarların    inversiyonu    sayesinde    vaginal    kanalın obstrüksiyonu    ile    prolapsus    tamiri    yapılmaktadır.    1800’lü    yılların    sonlarında    yapılmaya    başlanmasından itibaren   bu   işlem   halen   ileri   prolapsus   vakalarında   yüksek   başarı   oranı,   düşük   morbidite   ve   kısa   operasyon süresi   nedeniyle   en   iyi   cerrahi   opsiyonlar   arasında   görülmektedir.   Bu   cerrahi   işlem   cinsel   aktivitesi   olmayan yaşlı   veya   çoklu   morbiditeleri   olan   kadınlarda   seçilmektedir.   Kolpokleizis   işlemi   eş   zamanlı   histerektomi   ile   de yapılabilmektedir.   Her   ne   kadar   vaginal   histerektomi   ile   yapılan   total   kolpokleizisi   LeFort   kolpokleizis   ile   direkt karşılaştıran    çalışmalar    olmasa    da,    gelecekte    endometriyal    biyopsi    olanağını    ortadan    kaldırdığı    için histerektomi   seçeneği   bilinen   uterin   anormalliği   olan   ya   da   endometriyum   kanseri   riskleri   taşıyan   kadınlarda düşünülmelidir.    LeFort    kolpokleizis    işlemini    histerektomi    ile    eşzamanlı    yapılan    total    kolpokleizis    işlemi    ile karşılaştıran   retrospektif   analizlerde   daha   kısa   operasyon   süresi,   daha   az   kan   kaybı   ve   benzer   anatomik başarı oranları bulunmuştur. Sakrospinöz histeropeksi Sakrospinöz