TJOD  İstanbul Şubesi
Sayın meslektaşlarım; Bu    dönemin    üçüncü    toplantısında    başta    polikistik    over    sendromu olmak   üzere   günlük   pratikte   sık   karşılaştığımız   hastalık   ve   sorunlar irdelenecektir.        Bu    toplantında    farklı    bilim    dallarından    uzmanlar konuşmalar   yapacak   ve   konulara   farklı   açıdan   bakacaklardır.   Örneğin Hacettepe    Üniversitesi    İç    Hastalıkları   Anabilim    Dalı’ndan    Prof.    Dr. Bülent   Okan   Yıldız   polikistik   over   sendromunu   endokrinoloji   gözü   ile irdeleyecektir.        Bu    toplantılarda    farklı    bilim    dallarından    görüşler almanın      yararlı      olacağını      ve      toplantılara      farklı      bir      boyut kazandıracağını düşünüyoruz. Bu   ay   güncel   5   ayrı   konu   ile   ilişkili   yayın   özetleri   sitemizde   değerlendirmenize   sunulmuştur. Bunların   ilki   istmosel   tedavisi   ile   ilişkilidir.      Sezaryen   doğum   oranının   yüksek   olduğu   ülkemizde   bu konunun   önemi   açıktır.   İkinci   çalışma   sitomegali   virüs   enfeksiyonlarını   irdelemektedir.   Üçüncü çalışma   over   rezervinde   antral   folükül   sayımı   ile   ilgilidir.   Dördüncü   çalışma   ise   çok   ilginç   ve   sık karşılaşılan   bir   uygulamayı   araştırmıştır.   Bu   araştırmada   35   yaş   üzerindeki   gebeliklerde   doğum indüksiyonunun   perinatal   mortaliteye   olan   etkisi   çalışılmıştır.   Sonuncu   ve   beşinci   çalışma   bir derleme   yazının   kısa   özetidir.      Bu   yazıda   güncel   bir   konu   olan   jinekolojik   kanserlerde   genetik taramalar   konusu   ayrıntıları   ile   irdelenmiştir.      Çevirileri   yapan   tüm   arkadaşlara   teşekkürlerimizi sunuyoruz. Daha   önce   olduğu   gibi   bu   bültende   de   bir   önceki   oturumun   ( Ürojinekoloji   ve   Cinsel   Fonksiyon Bozuklukları)   özeti sizlere sunulmuştur.   17 Aralıkta görüşmek dileği ile saygılarımı sunarım. En derin saygılarımızla Prof. Dr. Fuat Demirkıran Tjod İstanbul Y.K. adına                                                                                 
TJODist     Bülteni
ARALIK 2017
TJOD  İstanbul Şubesi
Sayın meslektaşlarım; Geçtiğimiz    aylarda    yayımlanan,    her    kadın    hastalıkları    ve    doğum uzmanın   ilgisini   çekebileceğini   düşündüğümüz   beş   makalenin   özetini sizlerle   paylaşıyoruz.   Jinekolojik   onkoloji,   perinataloji,   infertilite,   genel jinekoloji   ve   genel   obstetri   olmak   üzere   beş   farklı   alandan   gelen   bu çalışmaların    ortak    özellikleri,    günlük    pratiğimize    etkisi    olabilecek güncel bilgiler içeriyor olmaları. Günümüzde,    rutin    jinekolojik    muayenenin    bir    parçası    olmasında fayda      görülen      over      rezervinin      değerlendirilmesi      konusunda uluslararası   bir   grubun   hazırlamış   olduğu   ‘Ultrasonla   Antral   Folikül Sayımı:   Bir   Uygulama   Rehberi’nde   antral   folikül   sayımının   zamanlaması,   sayım   yöntemleri,   püf noktaları ve sonuçların yorumlanması hakkında pratik bilgilere erişebilirsiniz. Otuzbeş   yaş   ve   üstü   nullipar   gebeler,   ilerlemiş   olan   gebe   kalma   yaşı   ile   birlikte   sık   karşılaştığımız bir   hasta   grubu   haline   gelmiştir.   İngiltere’de   yürütülmüş   olan,   2009-2014   yılları   arasında   doğum yapan   77.327   gebenin   kayıtlarının   incelendiği   retrospektif   bir   çalışmada,   bu   hasta   grubunda doğum    indüksiyonun    41-42.    Haftadan    40.    Haftaya    çekilmesinin    perinatal    mortalite    hızında azalma sağladığı ortaya koyulmuştur. Bültenimizde,   günlük   pratiğimizde   daha   sık   görmeye   ve   fark   etmeye   başladığımız   istmosellerin tedavi   seçenekleri   hakkında   kapsamlı   bir   derlemeye   de   yer   verdik.   Medikal   tedavi,   histeroskopi, vajinal,   laparoskopik   veya   laparotomik   yaklaşımların   ne   zaman,   hangi   hasta   grubunda   tercih edilebileceği konusundaki bilgileri özetimizde bulabilirsiniz. Her   1000   yenidoğandan   2   ila   6’sını   etkileyen   cytomegalovirus   enfeksiyonu,   gebe   takibi   yapan   her doktorun   ilgi   alanındadır.   Bu   virusun   bulaş   yolları,   gebelikteki   semptomları,   ultrason   bulguları   ve tedavileri hakkındaki özetimizle bilgilerinizi güncelleme imkânı bulacağınızı düşünüyoruz. Ailesinde   genital   kanser   öyküsü   olan   birçok   hasta,   bizlere   bu   kanserlerin   kalıtsal   olup   olmadığı   ve nasıl   takip   edilmeleri   gerektiği   hakkında   sorularla   gelmektedirler.   Over,   endometrium   ve   serviks kanserlerinin    ne    kadarının    kalıtsal    olduğu,    riskli    popülasyonları    tarama    yöntemleri    ve    bu hastalarda riskin nasıl azaltılabileceği konularını ele alan bir derlemeyi de sizin için özetledik. Seçtiğimiz makalelerin ilginizi çekeceğini ve sizlere faydalı olacağını umuyorum. Saygılarımla, Doç. Dr. Barış Ata Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı                                                                               
TJODist     Bülteni
Editörden
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
5 Kasım 2017 TJOD İstanbul Şubesi ‘’ Ürojinekoloji ve Cinsel Disfonksiyon’’ Bilimsel Programı Notları: Yazan:  Doç. Dr. Cenk Yaşa İstanbul Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, Ürojinekoloji Bilim Dalı
TJODist     Bülteni
Önay Yalçın Pelvik Taban Sağlığı isimli konuşmasında; Pelvik   taban   sağlığında   görülen   problemleri      pelvik   organ   prolapsusu,   üriner   sistem   disfonksiyonları,   defekasyon disfonksiyonları, cinsel disfonksiyon ve pelvik ağrı olarak sınıflamıştır. Bu   bozukluklara   neden   olan   öncül   faktörler   arasında   gebelik,   doğum,   yaş,   kişisel   faktörler,   obezite   olduğunu   ifade etmiştir. Klinik    olarak    bu    hastalıkları    öncelikle    detaylı    bir    anamnez,    sonrasında    detaylı    bir    pelvik    muayene    ile değerlendirmemiz    gerektiğini    en    önemlisi    de    hastanın    şikayetleri    ile    klinik    bulguların    ilişkilendirilmesi gerekliliğinin   üzerinde   durmuştur.   Bu   değerlendirme   sonucunda   hastadan   görüntüleme,   endoskopik   yöntemler, ürodinamik testler, elektrofizyolojik testler gibi ek değerlendirmeler istenebileceği söylenmiştir. Özellikle   pelvik   organ   prolapsusu   tedavisinde   hastayı   rahatsız   etmeyen   prolapsusların   tedavi   edilmesine   gerek olmadığı   gibi,   tedavi   seçiminin   konservatif   mi   yoksa   cerrahi   mi   olacağına   hasta   ile   konuşarak,   yaşam   kalitesinin düzeltilmesi ve komplikasyonların önlenmesi amaçlanarak karar verilmesi vurgulanmıştır. Konservatif   tedavinin   hem   pelvik   organ   prolapsusunu   önlenmesinde   hem   de   tedavide   ne   kadar   önemli   olduğunu belirtilmiştir.   Cerrahi   tedavide   hangi   hastaya   hangi   tedavinin   uygulanacağında   hastanın   yaşı,   prolabe   olan kompartmanın lokalizasyonu ve hastanın tedaviden beklentisine göre planlanması gerektiği anlatılmıştır. Son   olarak   basamak   basamak   hem   değerlendirmede   hem   de   yönetimdeki   basamakları   kılavuzlar   yönergesinde nasıl yapılması gerektiği söylenmiştir. Berna Haliloğlu Peker Pelvik Taban Disfonksiyonunu Engellemek için Doğum Şekli Değiştirilmeli mi? isimli konuşmasında; Pelvik   taban   disfonksiyonu   için   kesinleşmiş   risk   faktörlerin   arasında   vaginal   doğumun   yer   aldığı   potansiyel   riskler arasında gebelik, doğumun 2. Evresinin uzaması, forseps gibi uygulamaların olduğundan bahsetmiştir. Pelvik   organ   prolapsusu,   üriner   inkontinans,   fekal   inkontinans   sıkılığının   vaginal   doğumdan   sonra   sezaryen doğuma   oranla   daha   fazla   olduğunu,   özellikle   elektif   olarak   travay   başlamadan   yapılan   sezaryenin   koruyucu olduğu ancak koruyuculuk oranının ne kadar olduğunun bilnmediği söylenmiştir. Özellikle   günümüzde   sezaryen   doğumların   neden   yüksek   olduğu   vurgulanmış,   vaginal   doğumların   artışı   ile   pelvik taban   fonksiyonların   nasıl   bozulabileceği   tahmini   öne   sürülmüştür.   belirtmiştir.      Bu   durumu   engellemek   için intrapartal pelvik taban korumasının nasıl kullanılabileceğini anlatılmıştır. Özellikle   kadınların   ileriki   pelvik   taban   disfonksiyonunu   tahmin   edebilecek   bir   değerlendirme   ölçeği   olan   UR- CHOICE skalasından bahsedilmiş, bu skala ile kişinin kendi riskinin belirlenebileceği ifade edilmiştir. Son   olarak   sezaryen   doğumların   nasıl   koruyucu   olabileceği,   hangi   koşullarda   yapılabileceği   konusunda   hastaya bilgi verilmesi gerektiği ve karar verme sürecine mutlaka hastayı dahil etmek gerektiğini söylemiştir. Hüseyin Cengiz TOT, TVT, Mini-Sling? Hasta ve Teknik Seçiminde Temel Noktalar isimli konuşmasında; Stres    üriner    inkontinansın    tanımı,    insidansı,    hayat    kalitesini    nasıl    etkileyebileceğinden    ve    konvansiyonel tedavilerin nasıl uygulanabileceğinden bahsedildi. Bu   zaman   kadar   üriner   inkontinans   için   geliştirilen   cerrahi   tekniklerin   tarihi   gelişim   sürecinden,   bu   yöntemlerin
· · · · · · · · · · · · ·
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
seçimindeki önemli noktaları anlattı. TVT   (Tension-free   vaginal   tape)      ve   TOT   (transobturator   tape)   gibi   yöntemlerin   komplikasyonlarından   bahsederek hastaya iyi bilgi verilmesi, bunun sonucuna göre hasta bazlı seçimlerin yapılması gerektiği bildirilmiştir. Uzun    dönem    sonuçlar    değerlendirildiğinde;    TOT    ve    TVT    arasında    objektif    ve    sübjektif    sonuçlar,    postoperatif komplikasyonlar, yaşam kalitesi iyileşmesi ve cinsel fonksiyonlar açısından fark olmadığı belirtilmiştir. Primer    stress    üriner    inkontinans    olgularında    eğer    cerrahi    tedavi    yapılması    düşünülecekse    TVT    ve    TOT operasyonlarının   yapılabileceği,   intrinsik   sfinkter   yetmezliği   düşünülen   olgularda   ön   planda   uzman   görüşü   olarak TVT   yapılması   gerektiğini   söylemiştir.   Nüks   veya   rekürren   hastalarda   ne   yapılacağı   konusunda   ön   planda   TVT yapılabileceği; ama kanıt düzeyinin çok yüksek olmadığını belirtilmiştir. 65   yaş   üzeri   hastalarda   ise   TOT   operasyonunun   işlem   sonrası   işeme   disfonkisyonu   riskini   arttırmamak   için   tercih edilebileceğini söylenmiştir. Yine BMI yüksek hastalarda cerrahi başarısının yüksek olduğunu söylemiştir. Minisnglerin   farklı   çeşitlerinin   avantajları   ve   dezavantajları   öne   sürülmüş,   ancak   kısa   dönem   başarıların   yüksek olmasına rağmen uzun dönem verilerin olmadığı göz öünde bulundurulmalıdır denmiştir. Alparslan Baksu Aşırı Aktif Mesaneye Güncel Yaklaşım, Yeni Preparatlar, Yeni Mekanizmalar isimli konuşmasında Aşırı    aktif    mesanenin    tanımı    yapılmış,    birlikte    görülen    semptomları    tarif    edilmiş    ve    işeme    fonksiyonlarının fizyolojisinden bahsedilmiştir. Tanıda   değerlendirmenin   önemi,   anamanez,   fizik   muayene,   akla   gelmesi   gereken   ayırıcı   tanılar,   yapılması   gereken ek değerlendirme yöntemlerinin üzerinde durulmuştur. Tedavide   öncelikle   hastanın   tedaviye   katılımı   ile   başlanılmalıdır   denmiş.   Tedavideki   amaçlar   sıralanmış   öncelikle konservatif    tedaviler    arasında    1.    basamak    tedaviler    arasında    davranış    tedavileri,    işeme    eğitimi    yapılması, biyofeedback,    diyet    değişiklikleri    ve    kilo    verilmesi    bulunduğu,    bu    yöntemler    ile    yaklaşık    %50    iyileşme görülebileceği buna ek olarak Kegel egzersizlerinin de konservatif yöntemlere eklenebileceği anlatılmıştır. 2.   Basamak   tedavi   içerisinde   yer   alan   medikal   tedavide   antimuskariniklerin   etkinliklerinden   selektif   preparatlardan, etki   mekanizmalardan,   kontraendikasyonlarından   bahsedilmiştir.   Yeni   piyasaya   sürülen   B3   agonistlerin   etkisinin en   az   antimuskarinikler   kadar   olduğundan,   yan   etkilerinin   daha   az   olduğundan   ve   yeni   kılavuzlarda   ilk   tercih edilecek medikal ajanlar arasına girdiğinden bahsedilmiştir. Üçüncü     basamak     tedaviler     arasında     birinci     seçenekleri          arasında     intravezikal     botoks     injeksiyonu     ve nöromodülasyon(   santral   ve   periferik)   etkinliğinden   bahsedildi.      Dördüncü   basamak   tedavilerin   son   seçenek olarak     cerrahi     olarak     augmentasyon     sistoplasti     ve     detrusor     myomektomisinden     bahsedildi.     Gelecekte kullanılabilecek   tedavi   yöntemleri   arasında   büyüme   faktörleri,   gen   tedavileri   ve   nitrik   oksit   gibi   ikincil   yolakların olabileceğinden söz edilmiştir. Funda Güngör Uğurlucan Cinsel Ağrı Bozukluklarında Jinekoloğun Yeri ve Hasta Yönetimi isimli konuşmasında; Jinekolojide   cinsel   ağrı   bozuklukları   ile   ilgili   farkındalığın   arttığını   ve   hasta   merkezli,   hastanın   tedavi   beklentilerinin ön   planda   olduğu   yaklaşım   modelinin   benimsendiği   belirtilmiştir.   Cinsel   disfonksiyonun   toplumda   prevalansının %63 gibi bir oranda olduğu söylenirken hastanın bunu ancak sorgulandığında söylediği ifade edilmiştir. Subjektif   bir   semptom   olmasına   rağmen   amaç   cinsel   sağlıkta   düzelme   etmek   olmalıdır.   Bu   nedenle   hastaya kendisinin   ve   eşinin   tedaviden   ne   beklediği   sorulurken   hekim   olarak   neler   yapabileceğimizi   hastaya   anlatmalı,   bu sırada hastanın sosyal beklentileri de karşılanmaya çalışmalıdır denmiştir. Cinsel   ağrı   varsa   ilk   olarak   ne   zaman   ortaya   çıkıtığı,   ortaya   çıkmasına   neden   olan   bir   etiyolojinin   var   olup   olmadığı, ilişki ile mi başlıyor yoksa oturduğunda mı başlıyor sorgulanması gerektiği söylenmiştir. DSM-V   kılavuzu   ile   disparoni   ve   vaginismusun   ‘’Genitopelvik   ağrı   ve   penetrasyon   bozukluğu   terminolojisi   altında birleştirildiği ifade edilmiştir. Vestibulodini   için   semptomların   en   az   3   ay   yanma   batma,   ilk   koitusta   ağrı,   tekrarlayan   vaginit   tedavileri   ve   sekonder vaginismus   olabileceği   söylendi.   Muayenede   çubuklu   test   ile   tanı   konulabileceği   anlatıldı.   Bu   hastalarda   büyük oranda   irritabıl   barsak   sendromu,   ağrılı   mesane   sendromu   ve   fibromyalji   olabileceği   özellikle   oral   kontraseptif birlikteliğinin üzerinde durulmuştur.
· · · · · · · · · · · · · · ·
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
Davranış   tedavileri   arasında   irritanların   kesilmesi,   topikal   preparatlar,   generalize   antidepresanlar   kullanılabileceği, özellikle   de   hipertonik   pelvik   taban   bozukluğu   düşünülen      hastalarda   biofeedback   ile   reverse   kegel   yapılması gerektiği üzerinde durulmuştur. Vaginismusu   değerlendirirken   hastanın   anatomik   bir   sorununun   olmadığı   telkininin   bile   hastayı   rahtalatabileceği söylenmiş.   Ön   planda   dilatasyon   yaklaşımında   vaginal   dilatatörler   ile   yapıldığı   bu   sayede   hastanın   pelvik   tabanını rahatlatmayı   öğrendiği   ve   sonraki   süreçte   ilişkiye   geçildiği   vurgulanmıştır.   Hastalar   ilişkiye   geçtikten   3   ay   sonra tekrar değerlendirilmekte ve bu sayede muayene korkularının yenilmesi amaçlanmaktadır denmiştir. Süleyman Engin Akhan Pelvik Taban Disfonksiyonu ve Cinsel Fonksiyon Bozuklukları isimli konuşmasında; Pelvik    taban    spazmı    olduğunda    pelvik    tabanın    hipertonik    bozuklukları    oluştuğu,    bunun    da    pelvik    taban disfonksiyonlarında önemli bir yer kapladığı ifade edilmiştir. Özellikle   hipertonik   pelvik   taban   bozukluklarında   uzamış   ağrının   kimyasal,   biyolojik   yolaklar   oluşturarak   altta   yatan patolojinin esasını oluşturmakta olduğu belirtilmiştir. Hasta   değerlendirmesinde   mayenede   önce   litotomi   pozisyonunda   rahat   bir   konumda   kegel   ve   reverse   kegelde değerlendirme   yapılarak   pelvik   tabanda   açılamama,   tetik   noktaların   varlığının   yanı   sıra   kas   kontraktürleri   ile   de karşılaşılabileceğinden bahsedilmiştir. Vulvodini   düşünülen   hastalarda   pamuklu   çubuk   testi   mutlaka   yapılması   gerektiği   ve      basit   inspeksiyonda   bile   pelvik taban spazmlarının olabileceği söylenmiştir. Bu   hastalardaki   tedavideki   asıl   amacın   hastanın   kaslarını   öğrenmesi   ve   kullanmayı   bilmesi   olduğu   vurgulanmıştır. Amaçlanan   başarının   6   ayda   ağrının   %   80   den   daha   fazla   geçirmek   olduğu,   ancak   bu   ağrının   zamanla   geçeceği konusunda   hastayı   telkin   etmenin   önemi   vurgulanmıştır.   Tetik   noktaların   masajlar   ile   giderilebileceği,   davranışsal tedaviler,    pelvik    rehabilitasyonun    öneminden    bahsedilmiş,    yardımcı    olarak    kullanılabilecek    medikal    tedaviler arasında amitriptilin, pregabalin ve gabapentin olduğu söylenmiştir. Süleyman Salman Vaginal meşler ve Cinsel Disfonksiyon, Hasta Yönetimi isimli konuşmasında; Pelvik   organ   prolapsusunun   tedavisinde   ön   planda   sentetik   meşlerin   kullanıldığını   anlattı.   Bu   meşlerin   özellikle makropor   meşler   olması   gerektiği   bu   sayede   doku   üzerindeki   kronik   inflamasyon   mekanizmalarının   kolaylaştığı ancak sentetik meşlere göre erozyon riskinin daha fazla bulunduğu ifade edilmiştir. Ağrı, infeksiyon, cinsel fonksiyon bozuklukları en sık görülen komplikasyonlar arasında olduğu söylenmiştir. Pelvik    organ    prolapsusu    yönetiminde    meş    ile    tamir    sonucunda    tekrar    cerrahi    işlem    gereksiniminin    daha    az bulunduğu   bununla   beraber   meş   erozyonu,   ağrı   ve   üriner   problemlerin   daha   fazla   görülebileceği   belirtilmiştir. Özellikle bu hastalarda vajinal skarlaşma ve daralmaya bağlı olarak disparoni görülebileceği ifade edilmiştir. Bu   nedenle   günümüzde   meş   kullanımının   daha   çok   kompleks   olgularda   ve   primer   tamir   ile   başarı   sağlanamayan olgulara     yapılması     gerektiği,     ancak     arka     kompartman     prolapsuslarında     meş     kullanımının     bırakıldığı vurgulanmıştır. Sentetik   meşlerde   cinsel   disfonksiyonun   %   16   sıklığında   görülebileceği   özellikle   disparoni   olmaması   için   meşin gergin   yerleştirilmemesine,   vaginayı   çekmemesine   ve   uygulama   sırasında   obturator   veya   pudendal   sinire   hasar verilmemesine özen gösterilmesi gerektiği söylenmiştir. Pelvik    ağrı    oluşmuşsa    bu    hastaların    değerlendirilmesinin    kapsamlı    yapılması    gerektiği,    yönetimde    öncelikle konservatif tedavilerin denenmesi, ileri vakalarda cerrahi ile meşin çıkarılması gerekebileceği anlatılmıştır.
· · · · · · · · · · · · ·
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
Amaç: 35 yaş üstü nullipar gebelerde 39 hafta ve üstünde doğum indüksiyonunun perinatal mortaliteye etkisinin incelenmesi amaçlanmıştır. Metot ve Bulgular: Nisan 2009-Mart 2014 arasındaki English Hospital Episode Statistics (HES) verileri 39, 40 ve 41 haftalarda doğum indüksiyonu ile spontan travayı bekleme arasındaki perinatal mortaliteyi karşılaştırmak açısından incelenmiştir. Multivariable Poisson regresyon ile analiz yapılmıştır. Ölü doğumlar, hastanedeki perinatal ölümler, doğum travmaları, omuz distosisi, doğumdaki hipoksi, mekonyum aspirasyon sendromu, neonatal nöbetler ve doğumdan sonraki 28 günde hastaneye tekrar yatış gibi neonatal sonuçlar ve acil sezaryen ile doğum, enstrümental doğum, üçüncü ve dördüncü derece perine yırtığı ve doğumdan sonraki 28 günde hastaneye tekrar yatış gibi maternal sonuçlar incelenmiştir. Kohorttaki 77.327 35-50 yaş arası nullipar gebeden %33.1’i indüksiyon ile doğurmuştur ve bu kadınlar daha ileri yaşta, gebeliğin medikal komplikasyonları olan ve SGA fetusları olan kadınlardı. 40. haftada doğum indüksiyonu daha az perinatal ölüm (0.08% karşı 0.26%; adjusted risk ratio [adjRR] 0.33; 95% CI 0.13–0.80, P = 0.015) ve mekonyum aspirasyon sendromu (0.44% karşı 0.86%; adjRR 0.52; 95% CI 0.35–0.78, P = 0.002) ile ilişkili bulunmuştur. Buna karşın enstrümental vajinal doğum (adjRR 1.06; 95% CI 1.01–1.11, P = 0.020) ve acil sezaryen doğum (adjRR 1.05; 95% CI 1.01–1.09, P = 0.019) riski biraz daha artmıştır. Bu veriler 1 perinatal ölümü engellemek için 562 tane 40. haftada doğum indüksiyonunun gerektiğini göstermektedir. Sonuç: 35 yaş üstü nullipar gebelerde doğum indüksiyonunun 41-42 haftadan 40 haftaya çekilmesi genel perinatal mortalite oranlarında azalma sağlayabilir.
Perinatal mortality associated with induction of labour versus expectant management in nulliparous women aged 35 years or over: An English national cohort study 35 yaş üzeri nullipar gebelerde doğum indüksiyonuna karşı spontan travayın beklenmesinin perinatal mortalite açısından karşılaştırılması: İngiliz toplumu kohort çalışması Hannah E. Knight, David A. Cromwell, Ipek Gurol-Urganci, Katie Harron, Jan H. van der Meulen, Gordon C. S. Smith, PLoS Med 14(11): e1002425.https://doi.org/10.1371/journal. pmed.1002425 Tercüme ederek özetleyen: Uzm. Dr. Berna Aslan Çetin Sağlık Bilimleri Üniversitesi Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi
TJOD  İstanbul Şubesi
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
Gelişmiş ülkelerde 35 yaş üstünde ilk kez doğum yapanların oranı artmaktadır. İleri yaştaki kadınlar gestasyonel diyabet, plasenta previa ve postpartum kanama gibi gebelik komplikasyonları ve ölü doğum için daha fazla riske sahiptirler ve doğum sırasında müdahaleye daha fazla ihtiyaç duyarlar. Bu çalışmanın en önemli sonucu; 35 yaş üstü nullipar gebelerde spontan travay beklendiğinde 40. haftada doğum indüksiyonuna göre perinatal ölüm oranının üç kat fazla bulunmasıdır; 26/10.000 e karşı 8/10.000. Mekonyum aspirasyonu da spontan travay beklendiğinde daha fazla saptanmıştır. 35 yaş üzerinde doğum indüksiyonunda perinatal mortalite ve morbidite spontan travay beklenmesine göre daha azdır. Rutin doğum indüksiyonunda önerilen 41-42 haftanın bu yaş grubunda 40 haftaya çekilmesi perinatal ölümleri daha da azaltabilir. Kaynak:   http://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/journal.pmed.1002425
TJOD  İstanbul Şubesi
Çeşitli   ülkelerden   jinekolojik   ultrason   konusunda   söz   sahibi   12   farklı   uzmanın   bir   araya   gelerek   kaleme   aldığı   ultrasonla antral   folikül   sayımı   konusunda   bir   uygulama   rehberi   Ultrasound   in   Obstetrics   and   Gynecology   dergisinde   28   Ekim’de yayımlandı.   Kısa   bir   özetini   aşağıda   bulacağınız   makalenin,   fertilite   çağındaki   kadınların   rutin   jinekolojik   muayenelerinin bir parçası olmasında fayda gördüğümüz antral folikül sayımı konusunda sizlere yararlı olacağını umuyoruz. GİRİŞ Günümüzde   gerçek   over   rezervini   değerlendirecek   herhangi   bir   laboratuar   veya   görüntüleme   yöntemi   yoktur.   Günümüzde antral   folikül   sayımı   (AFS)   ve   serum   Anti-Müllerian   Hormon   (AMH)   seviyesi   over   rezervi   hakkında   en   iyi   fikri   veren yöntemlerdir Primordial     folliküllerdeki     granulosa     hücrelerinde     salgılanan     bir     glikoprotein     olan    AMH     ile    AFS     over     rezervini değerlendirmede   ve   ovaryan   stimulasyona   cevabı   öngörmede   eşit   derecede   başarılıdır.   AMH’ın   daha   masraflı   ve   tam anlamıyla    standardize    edilememiş    olması,    overleri    tek    tek    değil    total    olarak    değerlendirmesi    dezavantajları    olarak sayılabilir.   Öte   yandan   overlerin   görüntülenmesinin   teknik   veya   anatomik   (Örneğin   endometrioma   varlığı,   uzak   yerleşimli over)    sorunlarına    varlığında    faydalı    olabilmektedir.   AFS’nın    avantajları    ise    rutin    jinekolojik    ultrasonografik    muayene sırasında   yapılabildiği   için   ek   masrafa   yol   açmaması,   görece   kolay   olması   ve   over   rezervi   değerlendirilmesi   dışında kistlerin varlığı, hidrosalpenks, overlerin pozisyonu, uterin patolojiler gibi diğer konularda da bilgi vermesidir. TANIMLAR, ZAMANLAMA, YORUMLAMA VE GEREKLİ MİNİMUM ALTYAPI Overlerde   aslında   4   tip   folikül   mevcuttur:   primordial,   primer,   sekonder   ve   tersiyer   (antral).   Bunlardan   sadece   antral foliküller   2mm   çapa   ulaştıklarında   ultrasonla   görüntülenebilir   hale   gelmektedirler.   FSH’a   duyarlılık   da   bu   antral   foliküller   bu boyuta   ulaştığında   kazanılmaktadır.   10mm’den   büyük   antral   foliküller   dominant   folikül   olarak   tanımlanmaktadır.      Bu nedenle AFS’a 2-10 mm ortalama çapa sahip foliküller dahil edilmektedir. Günümüzde,   AFS’nin   menstruel   siklusun   herhangi   bir   gününde   yapılabileceği   düşünülmektedir.   Her   ne   kadar   daha   önce AFS’nın   siklus   içinde   bir   miktar   dalgalanma   gösterebileceği   düşünülerek   erken   foliküler   fazda   yapılması   önerilmişse   de, bu   dalgalanma   pratikte   anlamlı   bir   fark   yaratmayacaktır.   Ayrıca   hastanın   belirli   bir   günde   gelmesi   gerekliliği,   hem   hasta hem   de   klinikler   için   güçlüğü   beraberinde   getirmektedir.   Yine   de   erken   dönemdeki   sayımlarda   corpus   luteum   veya   benzer lezyonların olmaması işlemi kolaylaştırmaktadır. AFS   için   ideali,   doğal   siklusta   ölçümdür.   Hormonal   ilaçlar   (oral   kontraseptifler,   GnRH   agonistleri   vb)   kullanan   hastalarda AFS    gerçekte    olduğunda    daha    düşük    bir    rezerve    işaret    edebilir.    Fakat    bu    fark,    çoğunlukla    hastanın    ilacı    2-3    ay bırakmasına   değecek   kadar   büyük   değildir.   Dolayısıyla   bu   tip   ilaçları   kullanan   hastaların   tedavilerini   sadece   AFS   için bırakmalarını   önermeye   gerek   yoktur.   Hastayı   bu   ilaçların   etkileri   ölçüme   etkileri   hakkında   bilgilendirmek   ve   sonuçları bunun ışığında yorumlamak yeterli olacaktır. Bunun dışında over kistleri, özellikle de endometriomaların varlığında klinisyenler sayımda özellikle dikkatli olmalıdır.
TJODist     Bülteni
Ultrasonla Antral Folikül Sayımı: Bir Uygulama Rehberi  Counting ovarian antral follicles by ultrasound: a practical guide. Ultrasound Obstet Gynecol. 2017 Oct 28. doi: 10.1002/uog.18945. Coelho Neto MA, Ludwin A, Borrell A, Benacerraf B, Dewailly D, da Silva Costa F, Condous G, Alcazar JL, Jokubkiene L, Guerriero S, Van den Bosch T, Martins WP Tercüme ederek özetleyen: Dr. Engin Türkgeldi, Koç Üniversitesi Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği
TJOD  İstanbul Şubesi
AFS,   ovaryan   stimulasyonu   cevabın   zayıf   veya   aşırı   olacağını   öngörmede   ve   tedaviyi   bu   bilgiye   göre   düzenlemede yararlıdır.   Ayrıca   35   yaş   üstünde   olan   ve   6   aydır   uzun   süredir   gebe   kalamamış   hastalarda,   gonadotoksik   ilaç   veya radyasyon    almış    kadınlarda,    endometriozis    cerrahisi    geçirenlerde    veya    ailesinde    erken    menopoz    öyküsü    bulunan kişilerde   özellikle   yapılmalıdır.   Düşük   over   rezervinin,   IVF’te   düşük   gebelik   şansı   ile   korele   olduğu   fakat   spontan   gebelik şansının düştüğüne işaret etmediği unutulmamalıdır. Görüntüleme   tekniklerindeki   gelişmeler   nedeniyle   artık   her   bir   overde   12   veya   daha   fazla   folikül   görülmesinin   PKOS olarak değerlendirilmemesi gerektiğini, bu sayının 25 ve üstü olarak güncellendiğini hatırlatmak isteriz. AFS’nın yorumlanması konusunda aşağıdaki tablolardan faydalanabilirsiniz. AFS   için   ideal   olan   en   az   7   MHz   frekansa   sahip   bir   transvajinal   prob   kullanmaktır.   Virgo   hastalarda   veya   vajinismuslu kadınlarda    transrektal    yaklaşım    tatminkâr    bir    görüntü    sağlayabilir    ve    transabdominal    yaklaşıma    tercih    edilmelidir. Overlerin abdominal duvara yakın/fikse olduğu kişilerde transabdominal yaklaşım faydalı olabilir. AFS   ölçümünde   yetkinlik   için   bir   standart   olmamakla   beraber,   genel   olarak   temel   jinekolojik   ultrason   muayenesi   hakkında bilgi ve tecrübe sahibi olmak ve tecrübeli birinin gözetiminde en az 20-40 AFS yapmış olmak önerilir.
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
FARKLI AFS METODLARI Gerçek Zamanlı 2-Boyutlu Ultrason Litotomi   pozisyonunda,   boş   bir   mesane   ile   muayeneye   başlanır.   Longitidunal   ve   coronal   eksende   over   incelenir,   en   iyi görüntüyü   sunan   plan   seçilir.   Over   ortaya   alınır,   ekranın   yarısını   kaplayacak   kadar   yaklaştırılır,   over   stroması   ile   folikül sıvısı   arasında   en   iyi   kontrastı   verecek   ‘gain’,   ‘depth’   ‘büyütme’   ve   ‘harmonics’   ayarları   yapılır.   Over   başından   sonuna kadar taranır ve 2-10mm arası foliküller sayılır. Yuvarlak olmayan foliküllerin iki çapının ortalaması alınır. 2-Boyutlu   gerçek   zamanlı   ultrasonun   avantajı,   anekoik   bir   yapının   damar,   hidrosalpinks,   paraovarian   kist   olup   olmadığının kullanıcı   tarafından   o   anda   kesinleştirilmesidir.   Olumsuz   yanı   ise   doğruluğu   kullanıcıya   fazlasıyla   bağımlıdır.   Ayrıca   biraz zaman almaktadır. Cine Loop 2-Boyutlu Ultrason Yukarıda   anlatılana   benzer   bir   teknikle   over   baştan   sona   taranır   ve   elde   edilen   görüntü   cine   loop   olarak   kaydedilir.   Burada en   önemli   nokta,   taramanın   en   uygun   planda   yapılmasıdır.   Hasta   kayıttan   sonra   hemen   kalkabilir.   Bu   yöntemin   avantajı oldukça   hızlı   olması   ve   sonradan   tekrar   oynatılabilmesidir.   Böylece   aynı   kişi   veya   bir   başkası   tarafından   muayene   tekrar edilebilir. Kalite kontrol veya eğitim için uygun bir metoddur. Manuel 3-Boyutlu Ultrason Yukarıda   anlatıldığı   gibi   over   bulunduktan   ve   merkeze   alındıktan   sonra   3-Boyutlu   volüm   alınır   ve   kaydedilir.   Muayene sonrasında   bu   volüm   multiplanar   olarak   incelenir   ve   antral   foliküller   planlar   hareket   ettirilerek   sayılır.   VCI   ve   inversiyon modu,   zor   vakalarda   ölçümü   kolaylaştırabilir.   Emin   olunamayan   durumlarda   farklı   planlar   incelenerek   tutarlılık   kontrol edilebillir. Bu oldukça hızlı, görece kolay ve gerektiğinde sonradan tekrarlanabilecek bir AFS yöntemidir.  Sonography-Based Automated Volume Calculation (SonoAVC) İle Yarı-Otomatik Ölçüm SonoAVC   yazılımına   sahip   3-Boyutlu   ultrasonlarda   bu   yarı-otomatik   ölçüm   sistemi   AFS   için   kullanılabilir.   Burada   kritik nokta   overin   tamamını   kapsarken,   over   dışındaki   dokuları   minimum   almaktır.   Toplam   tarama   sadece   6   saniye   sürmekle birlikte,    volüm    alımından    sonra    yanlışlıkla    alınan    veya    alınmayan    folikülleri    manuel    olarak    düzeltmek    sıklıkla gerekmektedir.    Bu    da    zaman    kaybına    yol    açmaktadır.    Son    yıllarda    SonoAVC-Antral    mod    çıkmışsa    da    bu    sorunlar tamamen   giderilmiş   değildir.   Bunun   dışında,   yazılıma   yeterince   hâkim   olmayan   bir   kullanıcı   yazılımın   yaptığı   hareketleri fark   etmeyebilir   ve   tamamen   hatalı   bir   AFS   bildirebilir.   Bu   nedenlerle   sadece   yazılıma   ve   teknolojiye   hâkim   kullanıclara önerilmektedir. RAPORLAMA Önerilen raporlama yöntemi aşağıdaki gibidir: - 2-10 mm arası kaç antral folikül olduğu her iki over için ayrı ayrı bildirilmeli - Hangi yöntemle ölçüm yapıldığı belirtilmeli - Dominant folikül, kist, kitle vb varlığı bildirilmeli - Overler atipik yerleşimli ise belirtilmeli. - Hasta hormonal bir tedavi alıyorsa not düşülmeli.
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
İstmosel,   aynı   zamanda   niş,   sezaryen   skar   defekti   veya   sezaryen   skar   ayrılması   olarak   da   adlandırılan,   eski   sezaryen alanında   ön   uterin   istmusun   kese-gibi   defektidir.   Prevalansı   %19   ile   %84   arasındadır.   Hastalar   her   zaman   semtomatik değildir   fakat   semptomlar   genellikle   ara   kanama,   ağrı   ve   infertilitedir.   Istmosele   ait   gebelik   komplikasyonları   ektopik gebelik,   aşağı   yerleşimli   implantasyon   ve   uterin   rüptürdür.   Manyetik   rezonans   görüntüleme   ve   transvajinal   ultrason   tanıda altın   standart   yöntemlerdir.   Istmoselin   cerrahi   tedavisi   halen   tartışmalı   bir   konudur   ancak   semptomu   olan   kadınlara   veya gebelik    isteyen    asemptomatik    kadınlara    önerilmelidir.    Cerrahi    olarak    histeroskopi    eşliğinde    laparoskopi,    sadece histeroskopi veya vajinal onarım istmoselin özelliğine ve cerrahın tecrübesine bağlı olarak en iyi seçeneklerdir. Belirtiler:      İstmoseli   olan   hastaların   çoğu   asemptomatiktir.   En   sık   karşılaşılan   semptom   ise   menstrüasyon   sonrası   görülen kanamadır.   İstmosel   menstrüasyon   süresince   kanı   depolayan   bir   rezervuar   gibidir   ve   düzensiz   mensler   2   ile   12   gün   kadar sürebilir.   Istmosel   ve   ağrı   arasındaki   ilişki   net   olmamakla   birlikte   istmoselde   yer   alan   içeriğin   boşaltılması   için   uterusda meydane   gelen   anormal   myokontraksiyonlara   bağlı   olarak   ağrı   olabilir.   İstmosel   alanındaki   myometriuma   implante   olan ektopik gebelik oranı yaklaşık 1886 ila 2216 gebelikte birdir. Görüntüleme:      Istmosel   tipik   olarak   transvajinal   sonografi   veya   sonohisterografi   ile   teşhis   edilir.   Sezaryen   skar   alanında uterin   istmusta   myometriuma   en   az   2mm   indentasyonu   olan   ve   en   az   1mm   derinliği   olan   kama   şeklinde   anekoik   alan olarak   görülür.   Ultrasonda   ayrılmış   olan   skar   alanının   (dehisens)   derinliği   ve   büyüklüğü   (boylamasına)      ve   ayrılma   alaninı çevreleyen   myometriumun   kalınlığı   ölçülür.   Manyetik   rezonans   görüntüleme   ile   alt   uterin   segmentin   kalınlığı,   istmoselin derinliği ve endometrial ve niş kavitenin içeriğini değerlendirmekte yararlıdır. İstmosel Tedavileri Medikal   tedavi:      Oral   kontraseptiflerin   kanama   şikayetlerini   azalttığı   gösterilmiştir.   Levonorgestrelli   Rahim   içi   araçların faydası olmadığı saptanmıştır. İstmoseli olan ve gebelik istemeyen hastalarda en iyi medikal tedavi oral kontraseptiflerdir. Vajinal:      Zhang   ve   arkadaşları   tarafından   tanımlanan   vajinal   cerrahide   serviks   iki   forseps   ile   tutulur,   dilue   edilmiş   inek pituiter    hormonları    servikovajinal    bileşkeye    subepitelyal    alana    enjekte    edilir    ve    doku    planları    belirlenir.    Hormon enjeksiyonunun    yapıldığı    alana    insizyon    yapılır    ve    mesane    ön    serviksten    ayrıştırılır.    Uterin    istmusun    olduğu    alanda istmosel   çıkarılır   ve   onarılır.   Bu   tekniğe   bağlı   herhangi   bir   komplikasyon   bildirilmemiş   olsa   da   tekniğin   uygulanması   için istmosel çok yukarıda olmamalıdır. Laparatomi:      Schepker   ve   arkadaşları   tedavide   laparatomi   ile   dehisens   olan   myometriumun   tam   çıkarılmasını   ve   2-0   ila   4- 0 Vicryl ile  aralıklı sütürler atılarak 2-tabakalı dikilmesini tanımlamışlardır. Histeroskopi:      Histeroskop   ile   istmoselin   yerleşimi   belirlendikten   sonra   histeroskop   ile   kese-gibi   defektin   altındaki   fibrotik doku   defektin   altından   endoservikal   kanala   kadar   kesilerek   çıkarılır   ve   kesenin   geri   kalanı   koterize   edilir.   Histeroskopik tedavi infertilite vakalarında faydalı gibi gözükmektedir. Laparoskopi:      Laparoskopide   kritik   basamak   istmoselin   doğru   bir   şekilde   tanımlanmasıdır   ve   bunun   için   çeşitli   teknikler kullanılabilir:   uterin   kavitenin   ve   defektin   değerlendirilmesi   için   histeroskopi;   laparoskopi   ile   tanımlanmadı   ise   histeroskopi tekrarlanabilir;   histeroskopun   ışığı   defektin   içine   yerleştirilebilir.   Eğer   histeroskop   ışığı   ile   de   istmosel   belirlenemediyse   6 nolu   Hegar   buji   endoservikal   kanala   yerleştirilir   ve   uterin   istmus   hizasına   kadar   kör   bir   şekilde   ilerletilir.   Bu   manevra   ile istmosel   genişletilir. Artan   basınç   ile   “çengel   etkisi”   oluşur   ve   defekt   daha   iyi   görülebilir.   Bundan   sonra   da   skar   dokusu   tam olarak çıkarılabilir. Eğer   residual   myometrium   <3mm   ise   tedavi   metodu   laparoskopi   olmalıdır.   Hem   klinik   şikayetler   azalır   hem   de   myometrium kalınlığı artar.
TJODist     Bülteni
Treatment for Uterine Isthmocele, a Pouch-Like Defect at the Site of Cesarean Section Scar Uterin istmoselin tedavisi, sezaryen skar alanındaki kese gibi defect. Setubal A, Alves J, Osório F, Guerra A, Fernandes R, Albornoz J, Sidiroupoulou Z. J Minim Invasive Gynecol. 2017 Oct 9. pii: S1553-4650(17)31216-5. doi: 10.1016/j.jmig.2017.09.022. Tercüme ederek özetleyen: Dr. Nadiye Köroğlu, Kanuni Sultan Süleyman Eğitim Araştırma Hastanesi
TJOD  İstanbul Şubesi
Son   30   yılda   sezaryen   ile   doğum   ile   gebelik   komplikasyonları   anlamlı   oranda   artmış   ve   istmosel   komplikasyonuna   neden olmuştur.   Literatürde   laparatomi,   laparoskopi,   histeroskopi,   vajinal   onarım   ve   çeşitli   kombine   teknikler   tanımlanmış   ama istatiksel   olarak   üstün   bir   teknik   bildirilmemiştir.   Tedaviden   hangi   tip   defektin   fayda   göreceği   ile   ilgili   bir   görüş   birliği   yoktur. Ayrıca,   istmosel   için   tanımlanmış   altın   standart   bir   tedavide   yoktur.   Vajinal   onarım   laparoskopik   düzeltme   ile   benzer etkinliğe    sahiptir.    Vajinal    yaklaşım    klinik    etkinlik    açısından    histeroskopiden    üstündür    ancak    operasyon    süresi    daha uzundur. Daha   küçük   istmosel   defekti   olan   (   2.5   mm   ve   3.0   mm   )hastaların   histeroskopik   olarak   tedavi   edilmesi   ile   ilgili   bir   eğilim vardır.   Daha   büyük   istmoseli   olanlar   (   rezidual   myometriumu   <2.5   ila   3.0   mm)   ve   histeroskopi   sırasında   perforasyon   riski olanlar   laparoskopi   veya   vajinal   olarak   daha   iyi   tedavi   edilir.   Bu   nedenle,   cerrahi   tedavinin   amacı,   riskleri,   ve   yararları hasta   ile   tartışılmalıdır.   Tedavi   yapılmaması   da   bir   seçenektir   ve   hasta   ile   konuşulmalıdır   ve   hastaya   jinekolojik   açıdan etkileri    de    anlatılmalıdır.    Vajinal    veya    laparoskopik    seçeneğe    hastanın    fertilite    isteği,    cerrahın    tecrübesi    ve    her    iki yaklaşımında üstünlüğüne ait kanıt olmaması göre karar verilmelidir. Sonuç   olarak,   istmoselin   cerrahi   tedavisi   şikayeti   olan   kadınlara   önerilmelidir   ve   muhtemelen   gelecekte   gebelik   planlayan asemptomatik    kadınlara    da    önerilmelidir.    Laparoskopi,    vajinal    cerrahi    veya    histeroskopi    istmoselin    tedavisinde kullanılabilir. Şimdiye kadar hiçbir tedavinin diğer bir tedaviye göre üstün olduğu kanıtlanmamıştır. Kaynak:  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29024799
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
Prenatal   sitomegalovirus   (CMV)   enfeksiyonu   her   1000   yenidoğandan   2-6’sını   etkilemektedir.   Enfeksiyon   geçirildiğindeki gebelik   haftasına   bağlı   olarak   fetus   uzun   dönem   sekel   riski   taşımaktadır.   CMV   herpesvirus   ailesinden   çift   zincirli   bir   DNA virusudur.   Bu   grubun   diğer   üyeleri   gibi   CMV   de   primer   enfeksiyon   sonrası   latent   viral   enfeksiyona   neden   olur   ve   konakta hayat   boyu   kalır.   Bu   açıdan   CMV   enfeksiyonu   ve   reaktivasyonu   organ   transplantasyonu,   kök   hücre   transplantasyonu, yoğun bakımdaki ağır vakalar, ağır yanık vakaları ve vertikal maternal-fetal geçiş durumlarında özel bir yere sahiptir.  Epidemiyoloji ve gebelikte CMV enfeksiyonunun semptomları Konjenital enfekte bir yenidoğan ile karşılaşma riskini belirlerken bazı durumlar göz önünde bulundurulmalıdır. 1 . İlk   olarak   primer   enfeksiyon,   primer   olmayan   enfeksiyondan   ayırt   edilmelidir.   Çünkü   en   azından   bizim   bölgemizde (Almanya)   primer   enfeksiyon   primer   olmayan   enfeksiyona   (reaktivasyon   veya   reenfeksiyon)   göre   semptomatik konjenital enfeksiyon açısından çok daha fazla risk taşımaktadır. 2 . Gelişimsel   bir   bozukluk   gelişebilmesi   için   mutaka   öncesinde   maternal   fetal   geçiş   olması   gereklidir.   İlk   trimester   veya erken ikinci trimesterde fetal geçiş olan olgularda risk en yüksektir. 3 . Maternal   fetal   geçiş   konjenital   bir   enfeksiyona   neden   olur   fakat   bu   semptomatik   bir   konjential   enfeksiyon   olacağı anlamına   gelmez.   Gebelikte   enfeksiyon   ne   kadar   ileri   haftalarda   geçirilirse   fetal   geçiş   riski   o   kadar   yüksektir   fakat artan gebelik haftası ile semptomatik konjenital enfeksiyon riski azalır.  4 . Konjenital   enfeksiyon   geçiren   yenidoğanların   çoğu   asemptomatiktir   fakat   bu   yenidoğanlar   uzun   dönem   sekel   riski taşırlar. 5 . Semptomatik   konjenital   enfeksiyonu   olan   yenidoğanlar   ise   kısa   ve      uzun   dönem   fiziksel,   mental   gelişim   kusuru açısından çok daha fazla risk taşırlar. Primer enfeksiyon  Primer   enfeksiyonda   maternal   fetal   geçiş   oranı   %30-70’tir.   İmmunolojik   açıdan   normal   olan   gebelerde   primer   enfeksiyon %80   asemptomatiktir.   Hastaların   sadece   %20’sinde   mononukleoz   veya   influenza   benzeri   ateş,   rinit,   farenjit,   baş   ağrısı, artralji   ve   myalji   benzeri   şikayetler   olur.   Vakaların   yaklaşık   %75’inde   akut   primer   enfeksiyon   sırasında   serumda   viral   DNA bulunur. Seronegatiflik ülkeler ve bölgeler arasında belirgin faklılık gösterir. Konjenital   enfeksiyonu   olan   yenidoğanların   doğumdan   sonra   %90’ı   asemptomatiktir   ve   bunların   yaklaşık   yaklaşık %8-15’inde unilateral veya bilateral duyma bozukluğu gibi geç komplikasyonlar olur. Konjenital   enfeksiyonu   olan   yenidoğanların   %10’nunda   semptomatik   CMV   enfeksiyonu   vardır.   Klinik   semptom   ve bulgular   peteşi   (%76),   sarılık   (%67),   hepatosplenomegali   (%60),   mikrosefali   (%53),   gelişme   geriliği   (%50),   koryoretinit   ve optik    atrofi        (%20)    şeklindedir.    Laboratuar    olarak    transaminaz    artışı    (%83),    konjuge    hiperbilirubinemi    (%81)    ve trombositopeni (%77) görülür. Semptomatik   olan   çocukların   yaklaşık   olarak   %30-40’ında   gelişimsel   bir   problem   olur.   Bunlar   sensorinöral   duyma hasarı   (%59),   mental   retardasyon   (IQ>   70:   %47,   IQ>   50:   %36),   psikomotor   bozukluk   (%63)   ve   serebral   palsidir   (%49). Birleşik   Devletler’de   senelik   olarak   40.000   konjential   CMV   vakası   görülmektedir   ve   CMV   konjenital   genetik   olmayan sensorinöral işitme kaybının en sık sebebidir. Dünya   Sağlık   Örgütü’nün   CMV   IgG   için   bir   standardı   yoktur   ve   CMV   IgG      test   bağımlı   sapma   açısıdan   IgM   ile   aynı kategoride    değildir    buna    rağmen    primer    enfeksiyon    tanısında    en    güvenilir    tanısal    parametre    kantitatif    CMV    IgG seviyelerinin   belirlenmesidir   çünkü   IgM’nin   spesifik   olmayan   reaktiviteleri   olabilir.      Pozitif   IgM   ve   IgG   değerleri   her   zaman IgG   avidite   testi   desteklenmelidir   ve   maternal   primer   CMV   enfeksiyonu   tanısı   anne   kanında   veya   idrarında   kantitatif   real time PCR analizi yapılarak  konulmalıdır. Primer olmayan enfeksiyon
TJODist     Bülteni
Gebelikte Sitomegalovirus Enfeksiyonu Karl Oliver Kagan, Klaus Hamprecht Arch Gynecol Obstet (2017) 296:15–26 Tercüme ederek özetleyen: Op. Dr. Hakan Erenel, İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
Son      yıllarda   gebelikte   geçirilen   primer   olmayan   enfeksiyon   epidemiyolojik   önem   kazanmıştır.   IgG   seroprevalansının   bazı ülkelerde   daha   yüksek   oranda   olmasına   rağmen   o   ülkelerde   konjenital   CMV   enfeksiyonu   oranının   daha   fazla   olması reenfeksiyon   ile   açıklanmaktadır.   Primer   olmayan   enfeksiyonda   fetal   geçiş   oranı   net   olarak   bilinmemektedir.   Maternal primer   olmayan   enfeksiyonların   tanısında   geçerlilik   kazanmış   bir   yöntem   yoktur.   Yeni   çalışmalar   konjental   enfeksiyonlara primer olmayan enfeksiyonların katkısının düşünülenden daha fazla olduğunu göstermektedir.  CMV    IgG    seroprevalansı    %100    olan    popülasyonların    da    reenfeksiyona    ve    vücuttaki    virusun    reaktivasyonuna    karşı korunmasız   olduğu   bilinmektedir.      Enfekte   vakalarda   idrar   veya   tükürükte   3   yaşına   kadar   olan   viral   yayılım   ayrıca adölesan   ve   erişkinde   genital   sekresyonlardaki   viral   yayılım   maternal   enfeksiyonun   (primer   veya   primer   olmayan)   ana kaynağıdır. Maternal   fetal   geçiş   olduğunda   konjenital   enfeksiyon   olur   fakat   bu   semptomatik   konjenital   enfeksiyon   olacağı   anlamına gelmez.    Enfeksiyon    gebelikte    ne    kadar    geç    geçirilirse    fetal    geçiş    riski    o    kadar    fazladır    fakat    gebelik    yaşı    arttıkça semptomatik   konjenital   enfeksiyon   riski   azalır.   Konjenital   enfeksiyonu   olan   yenidoğanların   çoğu   asemptomatiktir.   Fakat   bu yenidoğanlar   uzun   dönem   sekel   açısından   ciddi   risk   taşır.   Semptomatik   konjenital   enfeksiyonu   olan   yenidoğanların   ise uzun ve kısa dönem fiziksel ve mental gelişim bozukluk yaşama olasılığı çok daha fazladır.  
TJOD  İstanbul Şubesi
Normal   ultrasonografik   ve   MR   bulguları   konjential   CMV   enfeksiyonu   riskini   %60   azaltsa   da   maternal   serokonversiyon oluştuysa   hiçbir   görüntüleme   yöntemi   konjenital   CMV   enfeksiyonunu   ekarte   edemez.   Kesin   tanı   veya   ekartasyon   için amniyosentez   yapılmalıdır.   Ultrason   bulgusu   var   ise   beklemeden   veya   maternal   serokonversiyondan   en   az   6   hafta   sonra yapılmalıdır.   Genellikle   gebeliğin   20.   Haftasında   sonra   yapılması   önerilmektedir. Amniyosentez   sıvısında   PCR   analizi   altın standart   tanı   yöntemidir.   Spesifisite   %97-100   arasında   değişmektedir.   Sensitivite   ise   serokonversiyon   ile   amniyosentez arasındaki   süre   8   hafta   veya   daha   fazla   olduğu   sürece   işlemin   17.   ya   da   20.   haftadan   sonra   yapılmasından   bağımsız olarak yaklaşık olarak %90’dır. Korunma ve tedavi yaklaşımları Genel    popülasyon    için    CMV    enfeksiyonunu    ve    bulaş    yollarının    farkındalığı    arttırılmalıdır.    Gebelerin    asıl    enfeksiyon kaynağı   ailedeki   küçük   çocuklardır.   Çocuklar   damlacık   enfeksiyonu   ile   enfekte   olup   bulaştırıcı   olmaktadırlar.   Hem   çocukta hem   de   gebede   enfeksiyon   genellikle   asemptomatik   olduğudan   tanı   konamamaktadır.   Yapılan   faz   2   çalışması   CMV aşısının enfeksiyon oranını azaltacağı düşündürmektedir. Fakat sınırlı etki nedeniyle FDA onayı yoktur.   Maternal    enfeksiyon    durumda    maternal    kanda    yüksek    aviditeli    IgG    ve    nötralizasyon    kapasitesi    olan    antikorlar olmadığından   maternal   fetal   geçiş   engellenemez.   İşte   bu   yüzden   konjenital   CMV   enfeksiyonunu   azaltmak   amacıyla yüksek   aviditeli   immunglobulinlerin   kullanımı   gündeme   gelmiştir.   Hiperimmunglobulinlerin   kullanımı   fetal   geçişi   azaltıyor gibi   gözükse   de   önermek   için   yeterli   kanıt   yoktur.   Fakat   fetal   geçiş   amniosentez   ile   kanıtlandıysa   hiperimmunglobulinlerin kullanımı   semptomatik   enfeksiyonu   önleyebilir   ya   da   semptomları   azaltabilir.   Fakat   bu   konuda   daha   çok   kanıta   ihtiyaç vardır. Son   zamanlardaki   çalışmalar   maternal   primer   CMV   enfeksiyonunun   valasiklovir   ile   tedavisine   yoğunlaşmıştır   fakat   bu konudaki kanıt düzeyi henüz yeterli değildir. Kaynak:  https://link.springer.com/article/10.1007/s00404-017-4380-2
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
Giriş:        Jinekolojik    kanserlerle    ilintili    yeni    genlerin    saptanması    ve    daha    önce    tanımlanan    mutasyonların    kanser oluşturma   potansiyelinin   daha   iyi   anlaşılmasıyla   kalıtsal   kanserlerin   dünyası   son   yıllarda   katlanarak   büyümektedir. Yeni jenerasyon   sıralamanın   (next   generation   sequencing)   gelmesi,   kalıtsal   kanser   panellerinin   geliştirilmesi   ve   testlerin maliyetinin   düşmesi   bu   alanın   hızla   ilerlemesine   neden   olmuştur.   Fakat   bu   konudaki   gelişmeler   potansiyel   olarak   hasta ve   doktorları   beklenen   kanser   riski   ve   uygun   risk   azaltıcı   stratejiler   açısından   kısıtlı   kanıtlar   nedeniyle   uygun   kılavuzluk yapılmamasıyla sonuçlanabilir. Mutasyonların spektrumu Over kanseri Yıllık    yeni    saptanan    over    kanserlerinin    %24’e    varan    sıklıkla    altta    yatan    kalıtsal    yatkınlığa    bağlı    olabilmektedir. Klinisyenler   tarama   ve   risk   azaltıcı   stratejileri   belirlerken   etkilenen   gen,   hastanın   özgeçmişi   ve   aile   hikayesiyle   birlikte değerlendirmelidir. Tüm   kalıtsal   over   kanserlerinin   %75’ini   BRCA1   ve   BRCA2   genlerindeki   mutasyonlar   oluşturmaktadır.   Her   iki   gen   de otozomal   dominant   geçişlidir   ve   meme   ve   over   kanseri   dışında   pankreas   kanseri   ve   melanoma   ve   belki   de   uterus kanserine   neden   olmaktadır.   BRCA1   mutasyonu   taşıyanlarda   hayat   boyu   over   kanser   riski   %39-46   iken   BRCA2 mutasyon   taşıyıcılarında   risk   %11-27   ve   over   ve   meme   kanseri   gelişme   yaşı   da   1   dekat   sonra   olmaktadır.   Society   of Gynecologic   Oncology   (SGO)   Ekim   2014’te   yayınlanan   klinik   uygulama   açıklamasında   yeni   tanı   alan   tüm   over,   tuba   ve periton kanserli hastalara BRCA1 ve BRCA2 testinin yapılmasını önermektedir. Lynch   sendromu   mismatch   tamir   (MMR)   genleri   olan   MLH1,   MSH2,   MSH6,   PMS2   ve   MSH2’nin   regülatör   proteini   olan EPCAM   mutasyonlarına   bağlı   olarak   gelişmekte   ve   herediter   over   kanserlerinin   %15’ini   oluşturmaktadır.   Lynch   ile ilişkili   over   kanserleri   daha   çok   endometrioid   ve   berrak   hücreli   tipte   olmaktadır.   Lynch   sendromunda   endometrium, kolon,   mide,   ince   barsak,   pankreas,   transizyon   hücreli   genitoüriner   kanserler   ve   glioblastoma   multiforme   gelişme   riski artmaktadır. DNA   çift   zincir   tamir   yolaklarında   saptanan   diğer   gen   mutasyonları   olan   RAD51C,   RAD51D   ve   BRİP1’in   de   over kanser geliştirme riski %10’na ulaşabilmektedir. Nadir    görülen    Peutz-Jeghers    sendromu    (PJS)    (STK-11    mut),    DİCER1    sendromu    (DİCER1    mut)    ve    Li-Fraumeni sendromu (LFS) (TP53 mut) da artmış over kanser riski taşımaktadır. Peutz-Jeghers   sendromu   annüler   tübülüslü   seks   kord   tümörü,   DİCER1   ise   sertoli-leyding   hücreli   over   tümörlerine neden   olmaktadır.   Sertoli-Leyding   hücreli   tümörlerin   %50’ye   varan   oranda   DİCER1   mutasyonu   saptanmakta   ve   bu   tip over kanser hastalarına genetik test önerilmektedir. Tüm    bu    sendromlar    otozomal    dominant    olarak    geçiş    yapmakta    ve    tek    tek    test    yerine    bir    kanser    panelinde değerlendirilmesi önerilmektedir. Endometrium Kanseri Kalıtsal   endometrium   kanserleri   tüm   endometrium   kanserlerinin   yaklaşık   %6’sını   oluşturmakta   ve   Lynch   sendromu bunun çoğunluğunu oluşturmaktadır. Lynch   sendromu   endometrial   kanserlerin   %2-6’sını   oluşturmakta,   bu   hastaların   %50’den   fazlası   ilk   olarak   jinekolojik kanser   ile   ortaya   çıkmaktadır.   Her   bir   mutasyon   için   farklı   hayat   boyu   kanser   riski   bulunmakta,   MLH1   ve   MSH2 mutasyonları   en   yüksek   risk   ve   PMS2   mutasyonları   ise   daha   düşük   risk   taşımaktadır.   Tipik   olarak   bu   kanserler mikrosatellit   kararsızlıkları   ve   immünhistokimyada   MMR   protein   kaybı   göstermektedir.   SGO   2014’ten   beri   yeni   tanı alan endometrial kanserlerde Lynch sendromu açısından taranmasını önermektedir. Cowden    sendromu    (PTEN    mut)    hayat    boyu    %28’e    varan    endometrial    kanser    riski    taşımaktadır.    Bu    sendrom Bannayan-Riley-Ruvalcaba   ve   Proteus   sendromu   gibi   hamartomatöz   hastalıkları   da   kapsamaktadır.   Meme,   tiroid   ve renal kanser riski artmaktadır.
TJODist     Bülteni
Current and future role of genetic screening in gynecologic malignancies Kari L. Ring, Christine Garcia, Martha H. Thomas,  Susan C.Modesitt Am J Obstet Gynecol. 2017 Nov;217(5):512-521. Tercüme ederek özetleyen: Dr. Engin Çelik, İstanbul Tıp Fakültesi Jinekolojik Onkoloji
TJOD  İstanbul Şubesi
POLD1   ve   POLE   genleri   Lynch   sendromundaki   genlerle   ortak   çalışmaktadır.   Mutasyonları   güncel   literatürde   polimeraz ilişkili   polipozis   olarak   geçmekte   ve   başlıca   kolonik   poliplere   ve   daha   sonra   kolon   kanserine   neden   olmaktadır.   Her   iki gendeki mutasyonlar Lynch sendromu benzeri mikrosatellit kararsızlığına ve MMR proteinlerin kaybına neden olmaktadır. Servikal kanser Serviks   kanserinin   başlıca   nedeni   HPV   enfeksiyonuna   bağlı   olsa   da   PJS   sendromlu   kadınların   hayat   boyu   minimal deviasyonlu servikal adenokarsinom geliştirme oranı %30’dur. DİCER1 sendromlu hastalarda nadir görülen serviksin embroyonal rabdomyosarkomu genç kızlıkta oluşabilmektedir. Tarama stratejileri
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
HBOC ,    Kalıtsal   meme-over   kanser   sendromu   ;   HOC ,    Kalıtsal   over   kanser   sendromu;   PPAP ,    Polimeraz   ilişkili polipozis;    RRSO ,     Risk    azaltıcı    salpingooferektomi,    SCTAT ,     Annüler    tubüllü    seks    kord    stromal    tümörü; TVUSG ,    Transvajinal   Ultrasonografi.   a .   Yaş   ailedeki   ilk   tanının   zamanına   göre   ayarlanabilir.   b.    Renal   pelvis, mide,   over,   ince   barsak,   üreter,   and   beyin   kombine   risk   c.       Bu   mutasyonlar   yükselmiş   risk   taşır   fakat   özel   aralık bilinmiyor Over kanser taraması Pelvik   ultrason   ve   CA-125   seviyesi   over   kanserinin   genel   popülasyonun   taramasında   kullanılması   önerilmemektedir.   Her ne    kadar    pelvik    ultrason    adneksial    kitlelerin    saptanmasında    yüksek    sensiviteye    sahip    olsa    da    saptanan    kitlelerin çoğunluğu   malign   olmamakta   ve   bu   da   gereksiz   cerrahi   morbidite   ve   over   rezervi   kaybına   neden   olmaktadır.   CA-125 seviyeleri de birçok benign nedene bağlı olarak yüksek saptanabilmektedir. Daha   önce   yapılan   çalışmalarda   over   kanseri   gelişimi   açısından   yüksek   riskli   bireylerde   ve   BRCA   mutasyon   taşıyıcısı kişilerde    de    over    kanser    taramasının,    kanser    erken    saptama    ve    over    kanser    mortalitesinde    azaltmada    etkinliği gösterilememiştir.45,46   Bu   nedenle   NCCN   (national   comprehensive   cancer   network-ulusal   kanser   ağı)   BRCA   ilişkili   over ve    meme    sendromu    kılavuzlarını    güncellerken    TV-ultrason    ve    CA-125’in    kullanımını    yeterli    sensivite    ve    spesifitesi olmaması nedeniyle önermemekte ve kullanımını doktorun insiyatifine bırakmaktadır. Yapılan   CA-125   seviyeleriyle   ilgili   çalışmaların   ışığında   ROCA   (risk   of   ovarian   cancer   algoritm)   geliştirilmiş   ve   tek   CA-125 seviyesi    yüksekliğinden    ziyade    CA-125    seviyelerindeki    değişim    hesaplanmaktadır.    UKCTOCS;    İngiltere’de    202,638 ortalama   over   kanserli   kişi   multimodal   tarama;   pelvik   ultrason   ve   tarama   yapılmayan   olarak   üç   kola   ayrılmış,   her   ne   kadar çoklu   tarama   ile   daha   düşük   volümlü   kanser   ve   daha   düşük   mortalite   sağlanmış   olsa   da   bu   istatistiksel   olarak   anlamlı bulunmamıştır. UKFOCSS   ise   yine   aynı   grup   tarafından   İngiltere’de   4000   üzerinde   hayat   boyu   kanser   riski   %10’un   üzerinde   olan   kişiler taranmış   ve   1   yıl   sonunda   19   over   kanseri   saptanmış.   Bunlardan   6’sı   risk   azaltıcı   salpingoooferektomi   (RRSO)   sonrası saptanırken   13’ü   tarama   ile   saptanmış.   Ancak   13   hastanın   sadece   5’i   erken   evrede   saptanabilmiş   ve   bunun   sağ   kalıma etkisi henüz bilinmemektedir. GOG199   ise   yine   yüksek   riskli   kişiler   nonrandomize   olarak   ROCA   ile   tarama   ve   RRSO   olarak   iki   ayrılmış.   3692   kadın taranmış   ve   tarama   ile   6   kanser   saptanırken   RRSO   ile   9   okült   kanser   bulunmuş.   ROCA   kullanımı   ile   kadınların   yarısında hastalık erken evrede yakalanmış ve CA-125 seviyeleri 35’in üstüne çıkmadan kanser saptanabilmiştir. NCCN    Lynch    sendromuna    bağlı    over    kanserleri    için    tarama    önermez    iken    PJS    hastalar    için    yıllık    pelvik    ultrason önermektedir.   Li-Fraumeni   sendromlu   hastalar   için   over   kanserine   spesifik   öneri   olmamakla   birlikte   genel   olarak   yıllık   tüm vücud MRG önerilmektedir. Endometrial kanser taraması Endometrial   kanser   gelişme   riski   yüksek   olan   Lynch   sendromu   ve   Cowden   sendromunda   tarama   amaçlı   pelvik   ultrason ve   yıllık   endometrial   örnekleme   düşünülebilir   fakat   endometrium   kanseri   anormal   vajinal   kanama   ile   erken   dönemde semptom   vermesi   nedeniyle   genelde   taramaya   gerek   olmamaktadır.   Yapılan   çalışmalarda   endometrial   biyopsi   ile   kanser saptanırken    taranmayan    popülasyona    göre    evre    ve    sağ    kalım    avantajı    bulunamamıştır.    Bu    nedenle    NCCN    yıllık endometrial örnekleme ile taramayı önermemekte fakat doktorun insiyatifine bırakmaktadır. Serviks kanser taraması NCCN Peutz-Jeghers sendromlu hastalarda yıllık pelvik muayene ve PAP smearın 18-20 yaşından itibaren önermektedir. Risk Azaltıcı Stratejiler Oral Kontraseptifler   Genel   popülasyonda   oral   kontraseptifler   (OKS)   kullanım   süresiyle   orantılı   olarak   over   ve   endometrium   kanseri   riskini azalttığı   gösterilmiştir.   15   yıllık   OKS   kullanımı   over   kanser   riskini   %50   azaltmakta,   her   5   yıllık   kullanım   ise   endometrium kanser riskini %24 olarak azaltmaktadır.
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
BRCA1   mutasyonlu   hastalarda   1   yıllık   OKS   kullanımı   %33-80   over   kanser   riskini   azaltırken,   BRCA2   mutasyonlu   kişilerde ise %58-63 oranında azalttığı saptanmıştır. Lynch     sendromlu     hastalarda     uzun     dönemli     bir     çalışma     olmamasına     rağmen     orta     vadede     OKS     ve     Depo medroksiprogesteron   asetatın   endometrial   proliferasyonu   azalttığı   bulunmuştur.64   Her   ne   kadar   levonorgestrelli   spiraller ile endometrial kanser riskini azaltmasıyla ilgili çalışma olmasa da bu konu için kullanımı düşünülmelidir. Cerrahi risk azalttıcı seçenekler Salpingo-ooferektomi Bilateral   salpingo-ooferektomi   over   kanser   riski   azaltıcı   prosedürlerde   altın   standarttır.   BRCA1   mutasyonlu   kadınlarda   35- 40   yaşlarında,   BRCA2   mutasyonlu   kadınlarda   40-45   yaş   arasında,   RAD51C,RAD51D,BRIP1   mutasyonlu   kadınlarda   ise 45-50    yaşlardında    yapılması    tavsiye    edilmektedir.    Birçok    prospektif    çalışmada    RRSO    %80-90    over    kanser    riskinde azalma ve %60-70 oranında tüm nedenlere bağlı mortalitede azalmaya neden olmaktadır. Salpenjektomi Seröz   over   kanserlerinin   çoğunluğunun   kökeninin   Fallop   tüpleri   olabileceğine   dair   yeni   gelişmeler   nedeniyle   salpinjektomi over   kanserinden   korunmada   aktif   bir   çalışma   konusunu   oluşturmaktadır.   Fakat   RRSO   kanser   gelişme   riskini   azaltmada altın standarttır ve ancak hasta RRSO’yu kabul etmez ve riskleri anlar ise hastaya yapılmalıdır. Histerektomi Histerektominin   Lynch   sendromunlu   kadınlarda   endometrial   kanser   oluşumunu   engellediği   gösterilmiştir.   NCCN   çocuk isteğinin bitimini takiben bu hastalarda histerektomi önermektedir. Bazı   çalışmalara   BRCA   mutasyonlu   kadınlarda   endometriumun   seröz   kanser   riskinin   arttığı   gösterse   de   histerektomi   bu hastalarda    standart    tedavide    önerilmemekte    sadece    hormon    replasman    tedavisini    basitleştirmesi    bir    avantaj    olarak düşünülebilir. Histerektomi   Cowden   sendromlu   hastalarda   çocuk   isteğinin   tamamlanmasını   takiben   önerilirken,   PJS   kadınlara   serviks kanser riskini azaltmak için önerilmemektedir. Sonuç Bu   yüksek   riskli   hasta   grubu   için   kılavuzlar   sıklıkla   tekrar   değerlendirilmeli   ve   hastalara   uygun   genetik   konsültasyon   ile   bu konuda uzman kliniklere yönlendirilmelidir.
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
MSS, merkezi sinir sistemi; CT, bilgisayarlı tomografi; EGD, esophagogastroduodenoscopy; HBOC, Kalıtsal meme-over kanser sendromu; HOC, Kalıtsal over kanser sendromu; MRCP, magnetic resonance cholangiopancreatography; MRI, magnetic resonance imaging; NR, bildirilmemiş; PPAP, polymerase  proofreading-associated polyposis; Q, every; US, ultrasound. a. Tamoxifen, raloxifene, aromatase inhibitors b. Mutations carry increased risk, but specific range unknown c. Combined risk of renal pelvis, stomach, ovary, small bowel, ureter, and brain d. Lifetime risk of any cancer 90% by age 70 y e. Complete blood cell count, comprehensive metabolic panel, erythrocyte sedimentation rate, lactate dehydrogenase, adrenal function, tumor markers.
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni
TJOD  İstanbul Şubesi
TJODist     Bülteni