Jinekolojik Onkolojide Fertilite Koruyucu Yaklaşımlar ( A. Cem İyibozkurt - Doğan Vatansever )

Op Dr Doğan Vatansever
İ.Ü, Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, Jinekolojik Onkoloji Bilim Dalı

Doç Dr A Cem İyibozkurt
İ.Ü, Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, Jinekolojik Onkoloji Bilim Dalı

Önemli Notlar:
Günümüzde kadın doğum hekimi, fertilite çağındaki kadınlarda jinekolojik kanserlere daha fazla rastlamaktadır.  Serviks kanserlerinde Evre 1A1, 1A2, 1B1 (2cm’den küçük) tümörlerde risk çok artmadan konizasyon ve radikal trakelektomi gibi fertilite koruyucu yaklaşımlar uygulanabilir.  Genç serviks kanserli hastalarda overlerde radyoterapiye bağlı hasarı azaltmak için over transpozisyonu yapılabilir.

Endometriyum kanserlerinde fertilite koruyucu yaklaşımlarda bulunabilmek için kanserin ana hatlarıyla iyi diferansiye ve myometriyal invazyon yapmayan tümörler olması gereklidir. Tedavide hormonoterapi esastır. Epitelyal over kanserlerinde evre 1A- iyi ve orta diferansiye tümörlerde, berrak hücreli histoloji olmamak kaydıyla konservatif cerrahiler yapılabilir. Evre 1A G3 ve Evre 1C G3 veya berrak hücreli alt tipler için fertilite koruyucu yaklaşımlar önerilmez. Borderline over tümörlerinde fertilite koruyucu yaklaşımlar daha rahatlıkla uygulanabilir.

İnvazif implant varlığı veya mikropapiller seröz alt tiplerde konservatif kalmak pek önerilmez. Malign germ hücreli over tümörlerinde fertilite koruyucu yaklaşım standarttır. Seks kord stromal over tümörlerinde hastaların çoğu fertilite çağında değildir ancak uygun hastalarda konservatif kalınabilir.

Jinekolojik kanserler Amerikan Kanser Derneği’ne göre kadınlarda görülen malignitelerin % 12 – 15’ini oluşturmaktadır (1,2). Bu kanserlerin çoğunluğu postmenopozal çağda gözlense de, yaklaşık % 20 gibi azımsanmayacak bir oranı doğurganlık çağında olan kadınlarda görülmektedir. Tek tek bakıldığında endometrium kanserlerinin yaklaşık % 8’i, over kanserlerinin % 12’si ve serviks kanserlerinin % 40’ı bu dönemdeki kadınlarda görülmektedir (3).
Tarihsel olarak kanser tedavi rejimleri, fertilite üzerine olan etkisi, hastanın yaşı ve beklentilerinden bağımsız olarak, hastalığın ortadan kaldırılmasına odaklanmıştır. Bu tedaviler genellikle infertilite ile sonuçlanan radikal cerrahi yöntemleri içerir. Ancak günümüzde; jinekolojik kanserlerin tanı ve tedavi yöntemlerindeki ilerlemeler, kadınlar için çocuk doğurma yaşının daha ileri yaşlara kayması bu kanserlerde tedavi kararı verilirken ikilemlere yol açmaktadır. Ayrıca yaşam kalitesi olgusunun tıp alanında giderek daha önemli bir yer tutması, kanser hastaları için fertilite koruyucu yaklaşımları (FKY) her geçen gün daha popüler ve daha çok tartışılan bir konu haline getirmiştir.
Biz de bu yazıda sırasıyla serviks, endometrium ve over kanserlerinde fertilite koruyucu yaklaşımlar üzerinde duracağız.

Serviks Kanseri
Serviks kanseri dünyada en fazla ölüme yol açan jinekolojik kanserdir. Tüm olguların % 40’ından fazlası 45 yaş altı kadınlarda görülmektedir. Evre 1A2-2A serviks kanserinin standart tedavisi radikal histerektomi, pelvik lenfadenektomi veya eş zamanlı kemo-radyoterapi iken Evre 1A1 serviks kanseri olguları için bu tedavi basit histerektomidir ki , bu iki tedavi yöntemiyle de fertilite kaybedilir.
Evre 1A1 Serviks Kanseri
Lenfovasküler alan invazyonu (LVAİ) izlenmeyen mikroinvaziv serviks kanserinde (FIGO Evre 1A1  <3 mm stromal invazyon, <7 mm horizontal yayılım) soğuk konizasyon ve LEEP konizasyon seçilebilecek tedavi yöntemleridir. Bu grupta LN metastazı oranı % 0,8 gibi düşük bir oranda bildirilmiştir (6). Bu grup hastalarda konizasyonla yetinirken aşağıdaki kriterlerin sağlanması önerilmiştir;
•    İşlemden sonra negatif Endoservikal kanal küretajı (ECC)
•    LVAİ’nun izlenmemesi (LVAİ ile tümör nüksi riski %3.2’den %9.7’ye yükselir )
•    Negatif endoservikal sınır (sınır pozitif olgularda daha ileri lezyon bulunma olasılığı %10 kadardır )
Bu kriterlerin her biri sağlandığında nüks riski % 0,5’den daha az olarak bildirilmiştir (7).
Eğer serviks kanserinin histolojik tipi bir adenokarsinom ise konservatif yaklaşımlar için karar zorlaşmaktadır. Çünkü bu tip kanserler multifokal olmaya yatkındırlar. Adenokarsinomları takip edebilmek için sınırlar mutlaka negatif olmalıdır, keza sınır pozitif ise nüks veya invazif hastalık gelişme ihtimali %40-60’a kadar çıkmaktadır ki bu oran oldukça yüksektir.
Evre 1A2-1B1 Serviks Kanseri
FIGO Evre 1A2 – 1B1 hastalığı olan olgular için fertilite koruyucu yaklaşım seçeneği radikal trakelektomidir. Vaginal, abdominal, laparoskopik ya da robotik asiste olarak gerçekleştirilebilmektedir. Radikal trakelektomi ilk olarak Aburel tarafından 1930’ların sonunda laparotomi ile serviks ve parametriumların çıkarılması ve istmusun vaginaya reanastomozu ile gerçekleştirilmiştir. Sonrasında gebelik elde edilememiş ve popülaritesini kaybetmiştir. 1994 yılında Dargent bu işlemi laparoskopik lenfadenektomi ve vaginal radikal trakelektomi olarak revize etmiştir (8).
Radikal Trakelektomi
Radikal trakelektomide kabaca serviksin tamamı ve parametriumlar, Wertheim tipi histerektomide olduğu gibi çıkarılmaktadır. Bu olgular için LN metastaz oranı % 7’dir. Dolayısı ile işlemden önce pelvik lenfadenektomi yapılmalı ve frozen inceleme ile (+) LN olmadığı görülmelidir (7). Eğer lenf bezinde metastaz varsa ameliyat sonlandırılıp devam edilmeyip hasta eş zamanlı kemoradyoterapiye yönlendirilebilir. Bizim de kendi kliniğimizdeki uygulamalarda eğer lenf bezlerinde herhangi bir tutulum yoksa ovaryen arterler (ve infundibulopelvik ligamentler) korunarak (bazı ekollerde uterin arterin üst dalı da korunuyor), tip 3 histerektomi yapılacak gibi tüm disseksiyon yapılıp vajinanın 1/3 üst bölümü de alınacak şeklide kesilir. Ardından isthmus hizasından tümörlü serviks bölgesi etkilenmemiş korpus ve fundus uteri bölümünden kesilerek ayrılır. İstmus tarafından çok ince bir kesit alınarak tekrar frozen incelemeye gönderilir. Eğer inceleme negatifse radikal trakelektomide kalınarak kalan uterus vajinaya dikilir ve serklaj konulabilir. Eğer frozen incelemede sınırda tümör varsa ameliyat radikal “histerektomi” şeklinde tamamlanır.  
Bir hastaya radikal trakelektomi önerebilmek için;
•    Hastanın fertilite korunması isteği olması
•    İnfertilite bulgusunun olmaması
•    LVAİ (+) Evre 1A1 – Evre 1B1 tümör olması
•    Skuamöz hücreli, Adeno ya da Adenoskuamöz hücreli histolojik alt tip olması ( berrak hücreli, indifferansiye ya da sarkom olmamalı)
•    Tümör çapının <2cm olması
•    Kolposkopide sınırlı endoservikal tutulum olması
•    LN tutulumu olmaması gerekmektedir (7,8).
Radikal trakelektomi uygulanan hastalarda tümör nüks oranları % 4.2 - 5.3 olarak, mortalite oranları ise % 2.5 – 3.2 olarak bildirilmiştir. Nüks için bildirilmiş risk faktörleri 2 cm’den büyük tümör çapı, LVAİ varlığı ve küçük hücreli nöro-endokrin tümör gibi olumsuz histolojik alt tiplerlerin saptanmasıdır (9).
Radikal trakelektomi sonrası reprodüktif verilerde gebelik oranları % 41 – 79 arasında değişmektedir. İkinci trimester gebelik kaybı oranı genel populasyonun iki katıdır. Preterm doğum oranı %30 olarak bildirilmiştir ancak bu olguların sadece % 12’sinde anlamlı prematürite tespit edilmiştir. İnfertilite ise yaklaşık kadınların 3’te birinde görülmüş ve bundan sorumlu olarak postoperatif servikal stenoz, azalmış servikal mukus, cerrahi adezyon gelişmesi gibi nedenler bildirilmiştir (10,11,12). Eskander ve arkadaşlarının 2011 yılında yayımladığı bir derlemede literatürde önceden yayınlanmış 10 radikal trakelektomi serisi onkolojik ve obstetrik sonuçlar açısından derlenmiştir. Bu derlemede toplam 582 olgunun 257 (%44) tanesinde gebelik elde edilmiş, bunların 164’ü (%64) canlı doğumla sonuçlanmıştır. Yirmi üç (%3.9) hastada nüks görülürken, 12(0.2) olguda hastalığa bağlı ölüm gerçekleşmiştir (7).
Neoadjuvan Kemoterapi (NAKT)
Trakelektomiye alternatif bir yaklaşım olarak 2cm’den büyük tümörü olan ve fertilitesini korumak isteyen olgularda neoadjuvan kemoterapi (NAKT) özellikle Avrupa’daki merkezlerde uygulanmıştır. Bu konuda en geniş serilerden biri 21 hasta ile Maneo ve arkadaşları tarafından yayımlanmıştır. Bu çalışmada 21 Evre 1B1 tm çapı 3 cm’in altında olan hastaya, yassı hücreli serviks kanseri için 3 kür PIT (Paclitaxel 175 mg/m², cisplatin 75 mg/m², ifosphamide 5g/m²), servikal adenokanser için ise yine 3 kür PET (Paclitaxel 175 mg/m², cisplatin 75 mg/m², epirubicin 80 mg/m²) tedavisi neoadjuvan olarak verilmiştir. Ardından hastalara soğuk konizasyon ve pelvik lenfadenektomi uygulanmıştır. Çalışmada median takip süresi 69 ay olarak bildirilmiştir. Hastaların hiçbirinde nüks olmadığı ve NAKT sonrası sadece 4 hastanın piyesinde 3 mm’ den derin stromal invazyon görüldüğü bildirilmiştir (13).
Over Transpozisyonu
Hastaların radikal histerektomi ile tedavi edilmesini gerektiren durumlarda overlerin transpozisyonu ve olası radyoterapiye (RT) bağlı hasarın önlenmesi başka önemli bir konudur. Overlerin bulundukları anatomik lokalizasyondan alınıp irradiyasyon alanı dışına taşınmasına ‘ovaryen transpozisyon’ denmektedir. Bu sayede overler RT’nin etkisinden korunmaya çalışılmaktadır.  Şu an için ülkemizde yasal olmasa da, bu sayede başka ülkelerdeki hastalar taşıyıcı annelik yoluyla çocuk sahibi olabilmektedirler. Chambers ve arkadaşları ovaryen transpozisyon ile pelvik RT için korunma oranını % 71 olarak bildirmiştir. Morice ve ark. 95 hastada overleri parakolik boşluğa taşımıştır. Bu çalışmada over koruma oranı brakiterapi için % 89 olarak ve pelvik RT için % 60 olarak verilmiştir (14, 15).
Teknik olarak bizim de kliniğimizde laparoskopik olarak gerçekleştirdiğimiz ameliyatlarda overleri parakolik alana böbrek hizasına kadar taşımaktayız. Burada infundibulopelvik ligamanın iyi serbestleştirilerek kanlanmanın bozulmaması önem taşımaktadır. Uygulamada peritona delik açarak veya açmadan overlerin asılması yapılabilir. Diğer bir önemli nokta overlerin superior ve inferioruna damar olmayan bölgelere birer klips konularak daha sonradan bunların basit bir röntgen ile görünebilmesi ve radyoterapistlerin overlerin lokalizasyonunu anlayarak radyoterapi dozunu ayarlamaları sağlanmalıdır.

Endometrium Kanseri
Endometrium kanseri gelişmiş ülkelerde en sık görülen jinekolojik malignitedir. Endometrium kanseri için standart tedavi histerektomi, bilateral salpingooferektomi ve evreleme cerrahisidir. Endometrium kanserlerinin % 20 – 25’i premenopozal çağda görülse de hastaların % 8 – 14 ‘ü fertil çağda olmaktadır. Obezitenin de hem dünyada hem de Türkiye’de artan sıklıkta görülmesi nedeniyle fertilite koruyucu yaklaşımların endometrium kanserinde ileride artış göstereceği ve tedavide önemli yeri olabileceğini göstermektedir (3). Bu vakalar gibi konservatif kalınabilecek bir diğer grup da altından % 42’ye kadar kanser saptanabilen atipili kompleks hiperplazili hastalardır.
Hormonoterapi endometrium kanserinde konservatif tedavinin temelini oluşturmaktadır. Bu yöntem kanser hücrelerinin hormon reseptörü ekspresyonuna bağımlıdır. Östrojen ve progesteron reseptörü (+) olgularda tedavi yanıt oranları % 26-89 olarak bildirilirken, reseptör (-) olgularda bu oran % 8-17 olarak bildirilmiştir (16, 17).
Hormonoterapi ile konservatif tedavi yapılacak hastaların aşağıdaki kriterlere uyması önerilmiştir (7);
•    İyi diferansiye – G1 tümör olması
•    Küretaj materyalinde LVAİ olmaması
•    Manyetik rezonans görüntülemede (MRG) myometrial invazyonun görülmemesi
•    MRG ya da BT’de metastatik hastalık bulgusunun olmaması
•    Görüntülemede şüpheli adneksiyal kitlenin olmaması ( premenopozal endometrium kanseri olgularında eş zamanlı ovaryen malignensi oranı % 29 olarak bilidirilmiştir)
•    Progesteron reseptörünün (+) olması

Kullanılacak rejimler içerisinde saptanmış optimal progestin yoktur. Mevcut ajanların kullanımı ile ilgili doz ve süre de belirsizlikler mevcuttur. Sıklıkla kullanılan ajanlar Medroksi progesteron asetat  (200 – 600 mg/g) ve Megestrol asetat ( 40 -160 mg/g)’tır. Oral progestinlere toleransı olmayan hastalarda levonorgestrel içeren RİA da kullanılabilecek seçenek olarak öne sürülmüştür.  Ancak levonorgestrel içeren RİA ile ilgili veri azdır. Orbo ve arkadaşlarının yapmış olduğu çalışmada 10 endometrium kanserli hastanın da yer aldığı 370 vakada 6., 56. ve 108. ay değerlendirmelerinde levonorgestrel içeren RİA’nın oral tedaviye ve tedavisiz gözleme göre daha başarılı olduğu bildirilmiştir. Üç aylık tedavi sonrasında endometrial örnekleme ile kontrol yapılması, eğer regresyon yoksa histerektomi planlanması, aksi halde 6 ay tedavinin devamı ve sonrasında örneklemenin tekrarlanması önerilmektedir (18).  
Progestin kullanılarak konservatif tedavi edilen hastalarla ilgili Eskander ve arkadaşlarının yayımladığı 11 yazının değerlendirildiği bir derlemede tedavi edilmiş toplamda 100 hastadan 81 (%81)’inde regresyon gözlenmişken, 28 (%28)’inde hastalığın devam ettiği görülmüştür. Olguların 47 (%47)’sinde ise canlı doğumla sonuçlanan gebelik elde edilmiştir (7). Bu derlemeye alınan çalışmalarda kullanılan progestinler ise megesterol ve medroksiprogesteron asetattır.
Endometrium kanserinin cerrahi tedavisi ile ilgili veriler ise oldukça sınırlıdır. Bazı yazarlar tedavide histeroskopik lokal cerrahi eksizyonun, hormonoterapiye ek olarak uygulanabileceğini savunmaktadırlar. Ancak tabii ki bu tedavi yöntemine dikkatle yaklaşılmalı ve histereskopi esnasında tubal tümör yayılımı olasılığı akılda tutulmalıdır (19).  Mazzon ve arkadaşları yapmış oldukları çalışmada 6 Evre 1A endometrium kanserli hastada 3 basamaklı bir rezektoskopik teknik tanımlamışlardır.
•    1. Basamak    Tümörün çıkarılması
•    2. Basamak    Tümöre komşu endometriumun çıkarılması
•    3. Basamak    Tümörün altındaki myometriumun çıkarılması    
Sonrasında 3 basamaklı bir patolojik değerlendirme yapılmıştır. 1. basamakta elde edilen örnek (+), diğer 2 basamakta elde edilen örnekler (-) ise 6 aylık megestrol asetat tedavisi uygulanmıştır. Eğer komşu endometrium ya da altta yer alan myometrium (+) ise hastaya histerektomi yapılmıştır. Bu çalışmada 6 hastanın 4’ünde başarılı gebelik elde edildiği bildirilmiştir (20).
Endometrium kanserinin cerrahi tedavisinde overlerin korunması da tartışılan seçeneklerdendir. Lee ve arkadaşlarının yapmış olduğu çalışmada overleri korunan 175 endometrium kanseri hastasının yalnızca 7’ sinde nüks görülmüştür. Medyan takip süresinin 55 ay (6.2 – 180.0 ay) olduğu bu çalışmada evre 1 ve endometrioid histolojideki hastaların hiçbirinde nüks izlenmemiştir. Nüks izlenen 7 hastada ise endometrioid tip dışı histoloji (4/7), derin miyometrial invazyon (5/7), servikal stromal invazyon (4/7) ve yetersiz adjuvan tedavi gibi risk faktörlerinin olduğu görülmüştür (21). Benzer şekilde Wright, SEER veritabanını derlediği çalışmada 402 endometrium kanserli premenopozal hastada overler korunmuştur. Yapılan multivaryant analizde overlerin korunmasının kansere özgü ve toplam sağkalım üzerinde etkisi olmadığı görülmüştür (22).

Over Kanserleri
Epitelyal Over Kanseri
ACOG 2007 yönergesine göre aşağıda belirtilen özellikleri taşıyan epitelyal over kanseri olgularında fertilite koruyucu cerrahi uygulanabileceği belirtilmiştir (23);
•    İyi ve orta derecede differansiye (G1-G2) tümörler
•    Evre 1A tümörler
•    Berrak hücreli dışı histoloji olan tümörler
Avrupa Tıbbi Onkoloji Derneği (ESMO)’nin 2008 yönergesinde de aynı hasta grubu tanımlanmıştır. Tüm bu yönergelere rağmen konservatif kalınırken kullanılan eldeki veriler kanıta dayalı tıp açısından yetersiz kabul edilebilir. Çünkü literatürdeki çalışmaların çoğu, konunun tabiatı gereği, retrospektif, randomize olmayan çalışmalar ve vaka sunumları şeklindedir (24).
Zanetta ve arkadaşları 1997 yılında invaziv epitelyal over karsinomunda fertilite koruyucu yaklaşımla ilgili ilk bildirilerden birini yazmış ve ilk kez erken evre over kanserinde fertilite koruyucu cerrahinin uygun onkolojik profile sahip hastalarda güvenli olabileceğini sistematik olarak ortaya atmıştır (25). Sonrasında çeşitli vaka serileri ve vaka sunumları bu yazıları takip etmiş ve özellikle son 2-3 yılda bu konuyla ilgili yazılar artmıştır. 2012 yılında konuya ilişkin önemli kabul edilen yayımlanmış 11 vaka serisinin derlendiği yazıda toplamda 636 hastanın sonuçları irdelenmiştir. Bu hastaların 374’ü evre 1A (%58.8), 258’ i evre 1C (%40.5) ve 4’ü evre 1B (%0.7)’dir. Bu hastalarda toplamda nüks oranı % 9.7 olarak hesaplanmıştır (26). Satoh ve ark.’ nın 2010’ da yayımladıkları 211 hastalık evre 1 vaka serisinde hastaların 126 ‘sı evre 1A (%60) iken 85’i evre 1C (%40) dir. Yüzde 8.5’ luk bir nüks oranı bildirilmiştir ve nükslerin %27’ si, uzak metastaz ya da peritoneal metastaz olmaksızın karşı overde görülmüştür (27).
Sonuç olarak eldeki literatür bilgileri değerlendirildiğinde;
•    Evre 1A müsinöz, seröz, endometrioid veya mikst histolojik alt tip, G 1-2 hastalar güvenle fertilite koruyucu cerrahi adayıdır. Hatta adjuan kemoterapi verilmeyebilir denmektedir.
•    Evre 1A berrak hücreli histolojik alt tip hastalar ve Evre 1C unilateral müsinöz, seröz, endometrioid veya mikst histolojik alt tip, G 1-2 hastalarda fertilite koruyucu cerrahi + tam cerrahi evreleme + adjuvan kemoterapi ile tedavi edilebilirler.
•    Evre 1a G3, Evre 1c G3 veya berrak hücreli histolojik alt tip için fertilite koruyucu cerrahi önerilmemektedir.
İlginç bir şekilde bu çalışmalarda iyatrojenik intraoperatif kist rüptürüne bağlı Evre 1C hastalık ile tümörbiyolojik (spontan serozal tutulum/pozitif sitoloji) Evre 1C hastalık arasındaki farka değinilmemiştir. Kajiyama ve arkadaşları iyatrojenik evre 1C tümörlerle tümörbiyolojik Evre 1C tümörleri karşılaştırmış ve sağkalımlarını değerlendirmiştir.  Bu yazıda tümörbiyolojik 1C tümörlerin 1A tümörlere göre anlamlı oranda daha kötü prognoza sahip olduğu ancak iyatrojenik evre 1C tümörlerle evre 1A tümörler arasında prognoz açısından anlamlı fark olmadığını iddia etmişlerdir (28).
Literatürdeki veriler fertilite koruyucu cerrahi sonrası başarılı konsepsiyon oranlarını % 30 olarak vermektedir (26). Ancak çocuk istemi ve uğraşı olan hastalar ele alındığında verilen oranlar %66 ile %100 arasında değişmektedir. Ayrıca hastaların yalnızca küçük bir kısmında yardımcı üreme teknikleri gerektiği görülmektedir. Spontan abort oranları %11 ile %33 arasında değişmektedir. Bildirildiği kadarıyla çocuk sahibi olan hastaların hiçbiri perinatal dönemde kanserle ilişkili bir sorunla karşılaşmamıştır. Ayrıca doğan bebeklerde de konjenital malformasyon oranlarında artış bildirilmemiştir.
Over kanseri kemoterapisinde (KT) önemli rolü olan sisplatinin ovaryan yetmezlik için 1.77’ lik bir odds ratio ile riski arttırdığı bildirilmiştir (29). KT’ye bağlı gonadotoksisiteyi engellemek için fertilite koruyucu cerrahi geçiren genç hastalarda pituiter downregülasyon ile over metabolizmasını azaltmak ve overleri kemoterapötiklerin etkilerinden korumak için;
•    GnRH agonist ya da antagonistleri,
•    Oral kontraseptifler,
•    Tamoksifen
gibi çeşitli hormonal ajanlar kullanılmasını önerenler de mevcuttur (30). Yalnız unutulmamalıdır ki bu modalitelerin koruyuculuğu hakkında çok net bilgiler elde yoktur.

Düşük Malign Potansiyelli (Borderline) Over Tümörleri
Düşük malin potansiyelli (Borderline) over tümörleri (BOT) anormal epitelyal proliferasyonun izlendiği ancak stromal invazyonun izlenmediği tümörlerdir. Tüm epitelyal over tümörlerinin % 10-15’ ini oluştururlar. Tanıda median yaş 45’tir ve hastaların % 34’ü 40 yaşın altındadır. Dolayısı ile fertilite koruyucu yaklaşımlar bu hasta grubunda daha çok önemlidir.
Geleneksel olarak BOT’lar histerektomi ve bilateral salpingo-ooferektomi ile tedavi edilmektedir. Bunun nedeni nihai patolojik değerlendirmede BOT olarak tanı almış bir olgunun tanısının invaziv bir over tümörü olarak değişmesi olasılığının % 25 olarak bildirilmesidir (31). Fertilitesini korumak isteyen hastalarda unilateral salpingo-ooferektomi (USO) ve tam cerrahi evreleme önerilen tedavi şeklidir. Kistektomi de seçilmiş olgularda makul gözükmektedir ancak %30’ un üzerinde nüks oranları bildirilmiştir. Kistektominin bilateral BOT’un olduğu ve tam rezeksiyon sağlanan olgularda tercih edilmesi daha uygundur.  Evreleme cerrahisinde bütün batının taranması, periton yıkantı sıvısı alınması, infrakolik omentektomi yapılması, çok sayıda periton biyopsisi alınması ve müsinöz histolojik alt tip için appendektomi eklenmesi çok önemlidir. Non-invaziv ve invaziv metastatik implant oranı %20 olarak bildirilmektedir. Nüks için bildirilmiş risk faktörleri FIGO evresi, yaş, özellikle invaziv implantlarla birlikte görülen mikropapiller seröz alt tip ve anöploididir. Lenf bezlerinin durumu bağımsız bir risk faktörü olarak gösterilememiştir dolayısı ile lenfadenektomi yapılıp yapılmaması bu tümörlerde tartışmalıdır (33).
Fertilite koruyucu cerrahi yapılan hasta grubunda nüks riski daha fazladır (%18.5 vs %4.6). Ancak nükslerin tedavi sonuçları oldukça iyidir. Eskander ve arkadaşlarının yapmış olduğu derlemede 10 önemli yazı derlenmiş ve toplam 626 hastanın sonuçları bildirilmiştir. Bu grupta 184 gebelik ve 107 canlı doğum rapor edilmiştir. 111 (%18) hastada hastalık nüks etmesine rağmen yalnızca 1 hasta kaybedilmiştir (7).

Malign germ hücreli over tümörleri
Malign germ hücreli over tümörleri over malignitelerinin %5’ini oluşturur. Diğer over kanserlerinin aksine fertilite koruyucu cerrahi yaklaşım standarttır. Ayrıca adjuvan kemoterapi yanıtı çok iyidir (Evre 1 hastalık için %100, ileri evre hastalık için %75).
Standart tedavi USO ve evreleme cerrahisidir. Malign germ hücreli over tümörleri nondisgerminomlar ve disgerminomlar olarak iki ana gruba ayrılabilir. Nondisgerminomlar (endodermal sinüs tm., immatür teratom, embriyonal karsinom vs.) büyük ölçüde tek taraflı görülürken, disgerminomlar  bilateral olarak izlenebilir. Bilateral disgerminomlar için USO ve diğer overe kistektomi ya da bilateral kistektomi uygulanabilir. Evre 1A disgerminomlar ve Evre 1A G1 immatür teratomlarda adjuvan tedavi vermeden yalnızca cerrahi ile yetinilebilmektedir. Bunun dışında adjuvan kemoterapi önerilmektedir. Vakaların %30’undan fazlasında kemoterapiye bağlı ovaryen yetmezliğin gelişebildiği bildirilmiştir (34).

Seks Kord Stromal Tümörler
Tüm over tümörlerinin yaklaşık %7’ sini oluştururlar. İleri yaşlarda daha sık (postmenopozal) görülen tümörlerdir. Bu tümörlerin %70’ini granuloza hücreli tümörler oluşturur. Granüloza hücreli tümörler jüvenil ve erişkin tip olarak ikiye ayrılmaktadırlar. Jüvenil olanların %80’i 20 yaş altı kızlarda görülmektedir.
Seks kord stromal tümörlerin %90’dan fazlası tek taraflı ve overde sınırlı tümörlerdir. Dolayısı ile fertilitesini korumak isteyen hastalar için konservatif kalınabilir. Önerilen tedavi şekli;
•    USO
•    İnfrakolik omentektomi
•    BYSÖ
•    Çok sayıda periton biyopsisi
•    Pelvik ve paraaortik lenfadenektomi (Tartışmalıdır. Erken evrede tutulumun çok düşük oranda olması tartışmaların temelini oluşturmaktadır)
Literatürde konuya ilişkin yalnızca vaka sunumları ve ufak seriler bulunmaktadır. Gebelik sonuçları ve hastalığın takip süreci ile ilgili bilgiler sınırlıdır (34).

Sonuç
Günümüzde fertilite koruyucu cerrahi yapılabilecek hasta popülasyonu birçok sebepten dolayı artmaktadır. Bu hasta grubunun fertilite potansiyellerini değerlendirmek ve bu hastaları doğru yönetebilmek için jinekolojik onkoloji, reprodüktif endokrinoloji ve infertilite ile maternal-fetal tıp uzmanları birlikte çalışmalı ve bir işbirliği içinde olmalıdır. İyi bir değerlendirme ile fertilite koruyucu cerrahi yapılabilecek hasta grubunu saptamak ve bir yandan kanseri tedavi ederken diğer yandan da bu kadınların kanser ile ilgili risklerini arttırmadan çocuk sahibi olmasını sağlamaya çalışmak mümkün görünmektedir.

 


Kaynaklar

1. Noyes N, Knopman JM, Long K, Coletta JM, Abu-Rustum NR. Fertility considerations in the management of gynecologic malignancies. Gynecol Oncol 2011;120:326e33.
2. Makar AP, Tropé C. Fertility preservation in gynecologic cancer. Acta Obstet Gynecol Scand 2001;80:794e802.
3. Vitobello D, Siesto G, Bulletti C, Accardi A, Levi Setti PE. Gynecological fertility-sparing surgery. Placenta. 2011 Sep;32.
4. Marhhom E, Cohen I. Fertility preservation options for women with malignancies. Obstet Gynecol Surv 2007;62:58e72.
5. Rob L, Pluta M, Strnad P, Hrehorcak M, Chmel R, Skapa P, et al. A less radical treatment option to the fertility-sparing radical trachelectomy in patients with stage I cervical cancer. Gynecol Oncol 2008;111:S116e20.
6. Benedetti-Panici P, Maneschi F, D’Andrea G, et al. Early cervical carcinoma: the natural history of lymph node involvement redefined on the basis of thorough parametrectomy and giant section study. Cancer 2000;88:2267-74.
7. Eskander RN, Randall LM, Berman ML, Tewari KS, Disaia PJ, Bristow RE. Fertility preserving options in patients with gynecologic malignancies. Am J Obstet Gynecol. 2011 Aug;205(2):103-10.
8. Rasool N, Rose PG. Fertility-preserving surgical procedures for patients with gynecologic malignancies. Clin Obstet Gynecol. 2010 Dec;53(4):804-14.
9. Gien LT, Covens A. Fertility-sparing options for early stage cervical cancer. Gynecol Oncol. 2010 May;117(2):350-7.
10. Speiser D, Mangler M, Kohler C et al. Fertility outcome after radical vaginal trachelectomy: a prospective study of 212 patients. Int J Gynecol Cancer 2011; 21: 1635–1639
11. Plante M. Vaginal radical trachelectomy: an update. Gynecol Oncol 2008; 111: S105–S110.
12. Beiner ME, Covens A. Surgery insight: radical vaginal trachelectomy as a method of fertility preservation for cervical cancer. Nat Clin Pract Oncol 2007; 4: 353–361
13. Maneo A, Chiari S, Bonazzi C, Mangioni C. Neoadjuvant chemotherapy and conservative surgery for stage IB1 cervical cancer. Gynecol Oncol 2008;111:438-43.
14. Chambers SK, Chambers JT, Kier R, Peschel RE. Sequelae of lateral ovarian transposition in irradiated cervical cancer patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991;20:1305-8.
15. Morice P, Juncker L, Rey A, et al. Ovarian transposition for patients with cervical carcinoma treated by radiosurgical combination. Fertil Steril. 2000;74: 743–748.
16. Tewari K, Di Saia P. Ovulatory failure, fertility preservation and reproductive strategies in the setting of gynecologic and non-gynecologic malignancies. Eur J Gynaecol Oncol 2006; 27:449-61.
17. Decruze S, Green J. Hormone therapy in advanced and recurrent endometrial cancer: a systematic review. Int J Gynecol Cancer 2007;17:964-78.
18. Ørbo A, Arnes M, Hancke C, Vereide AB, Pettersen I, Larsen K. Treatment results of endometrial hyperplasia after prospective D-score classification: a follow-up study comparing effect of LNG-IUD and oral progestins versus observation only. Gynecol Oncol. 2008 Oct;111(1):68-73.
19. Martinez A, Poilblanc M, Ferron G, De Cuypere M, Jouve E, Querleu D. Fertility-preserving surgical procedures, techniques. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2012 Jun;26(3):407-24.
20. Mazzon I, Corrado G, Masciullo V, et al. Conservative surgical management of stage IA endometrial carcinoma for fertility preservation. Fertil Steril. 2009;93: 1286–1289.
21. Lee et al. Ovarian preservation during the surgical treatment of early stage endometrial cancer: a nation-wide study conducted by the Korean Gynecologic Oncology Group Gynecol Oncol. 2009 Oct;115(1):26-31.
22. Wright JD, Buck AM, Shah M, et al. Safety of ovarian preservation in premenopausal women with endometrial cancer. J Clin Oncol. 2009;27:1214–1219.
23. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin: management of adnexal masses. Obstetrics &Gynecology, 2007; vol. 110, pp. 201–214
24. S. Aebi and M. Castiglione, Epithelial ovarian carcinoma: ESMO clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology,2008; vol. 19, no. 2, supplement 2, pp. ii14–ii16.
25. G. Zanetta, S. Chiari, S. Rota et al. Conservative surgery for stage I ovarian carcinoma in women of childbearing age. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 1997; vol. 104, no. 9, pp. 1030–1035.
26. Fotopoulou C, Braicu I, Sehouli J. Fertility-sparing surgery in early epithelial ovarian cancer: a viable option? Obstet Gynecol Int. 2012;doi: 10.1155/2012/238061.
27. T. Satoh, M. Hatae, Y. Watanabe et al. Outcomes of fertilitysparing surgery for stage I epithelial ovarian cancer: a proposal for patient selection. Journal of Clinical Oncology, 2010; vol. 28, no.10, pp. 1727–1732.
28. H. Kajiyama, K. Shibata, S. Suzuki et al. Fertility-sparing surgery in young women with invasive epithelial ovarian cancer. European Journal of Surgical Oncology, 2010; vol. 36, no. 4, pp. 404– 408.
29. K. Hancke, V. Isachenko, E. Isachenko, and J. M. Weiss, Prevention of ovarian damage and infertility in young female cancer patients awaiting chemotherapy-clinical approach and unsolved issues. Supportive Care in Cancer, 2011; vol. 19, no. 12, pp. 1909–1919.
30. S. S. Kim, J. R. Lee, B. C. Jee et al., Use of hormonal protection for chemotherapy induced gonadotoxicity. Clinical Obstetrics and Gynecology, 2010; vol. 53, no. 4, pp. 740–752.
31. Wingo S, Knowles L, Carrick K, Miller D, Schorge J. Retrospective cohort study of surgical staging for ovarian low malignant potential tumors. Am J Obstet Gynecol 2006;194:e20-2.
32. Rao G, Skinner E, Gehrig P, Duska L, Miller D, Schorge J. Fertility-sparing surgery for ovarian low malignant potential tumors. Gynecol Oncol 2005;98:263-6.
33. Tropé CG, Kaern J, Davidson B. Borderline ovarian tumours. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2012 Jun;26(3):325-36.
34. Rasool N, Rose PG. Fertility-preserving surgical procedures for patients with gynecologic malignancies. Clin Obstet Gynecol. 2010 Dec;53(4):804-14.