Sezaryenin “Önlenebilir Yükselişi” ve yenidoğan üzerine etkileri ( Zeynep İnce )

Prof.Dr. Zeynep İnce

Prof.Dr. Zeynep İnce
İstanbul Üniversitesi İstanbul
Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve
Hastalıkları Anabilim Dalı
Neonatoloji Bilim Dalı
 This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.

ÖNEMLİ NOTLAR

1.Sezaryen ile doğumların oranı tüm dünyada olduğu gibi Türkiye’de de endişe verecek boyutlara ulaşmıştır. Bunun hem erken yenidoğan döneminde, hem de daha sonraki çocukluk çağlarında, bebek ve çocuk sağlığı üzerine olumsuz bazı etkileri vardır.
2.Elektif sezaryen ile doğan bebeklerde respiratuar distres sendromu, yenidoğanın geçici taşipnesi, persistan pulmoner hipertansiyon/hipoksik solunum yetmezliği gibi solunum sorunları, ventilatör tedavisine gereksinim, yenidoğan yoğun bakım ünitesine yatış gibi morbiditelerin, vajinal doğanlara göre daha yüksek olduğuna dair güçlü kanıtlar vardır. Sezaryen ile doğum 39. haftadan önce yaptırıldığında bu riskler daha da artmaktadır.
3.Elektif sezaryen için öne sürülen gerekçelerden biri bu “travmatik olmayan doğum” şeklinin fetal ölüm, intrapartum nörolojik hasar ve serebral palsiyi önleyebileceğidir. Ancak:
a. Sezaryen oranlarının artışı ile perinatal mortalitenin azalması arasında bir neden-sonuç ilişkisi gösterilememiştir. Neonatal mortalite açısından da planlanmış elektif sezaryenin planlanmış vajinal doğumdan üstün olduğuna dair yeterli veri bulunmamaktadır. Bu nedenle, elektif sezaryen düşünen hastalar tüm olası riskler hakkında bilgilendirilmeli ve elektif sezaryen ile ilişkili ciddi neonatal riskleri en aza indirmek için de 39.gestasyon haftasından önce sezaryen yapılmamalıdır.  
b. Neonatal ensefalopati, karmaşık, çok faktörlü ve tamamen açıklanamamış bir olaylar zinciri sonucu gelişir ve doğum şeklinin nörolojik prognoz üzerine etkilerine dair veriler kısıtlı, sonuçlar çelişkilidir. Yayınlanan çalışmaların en yenisinde dahi beyin hasarının antepartum ve peripartum dönemdeki zamanlamasına ait kesin veriler yoktur. Ayrıca genetik yatkınlık, metabolik fenotip ve enfeksiyonun hipoksik hasar üzerine etkileriyle ilgili yeni bilgiler ortaya çıkmaktadır. Bu nedenle tek başına doğum şeklini değiştirmenin, hipoksik hasarı önlemede etkili bir korunma yöntemi olduğu söylenemez. Sezaryen ile doğum sıklığındaki hızlı artışa karşın, CP prevalansının çok fazla değişmemiş olması da bu görüşü desteklemektedir.
4.Gastrointestinal sistemin mikrobiyal ekolojisi ile gelişmekte olan immün sistem arasındaki etkileşim, sezaryen ile doğumlardaki artışın otoimmün ve alerjik hastalıklardaki artışla nedensel bir ilişkisi olabileceğini düşündürmekte; sezaryen ve vajinal doğum sırasında bağırsak kolonizasyonunun farklı olmasının uzun vadede kolonizasyonu ve immün sistemin gelişmesini değiştirebileceği öne sürülmektedir. Sezaryen ile doğum ve çocukluk çağı hastalıkları arasındaki ilişki önemlidir ve astım, alerjik rinit, çölyak hastalığı ve tip 1 diyabet sezaryenle doğmuş çocuklarda daha fazla görülmektedir.

Anahtar kelimeler: sezaryen, yenidoğan, mortalite, morbidite, prognoz

Kısa Tarihçe: Bir Operasyonun Metamorfozu
Sezaryen ile doğuma dair bilgiler tarihin çok eski dönemlerine uzanmaktadır ve hem Batı hem de Doğu kültürlerinde bu girişim sonrası hayatta kalabilmiş anne ve bebekleriyle ilgili hikâyeler vardır. Yunan mitolojisinde, antik Hindu, Mısır, Roma ve diğer Avrupa halk edebiyatlarında da sezaryenle ilgili anlatılara rastlanmaktadır. Ancak sezaryen tarihçesinin hem başlangıcının hem de isminin kökeninin, gerçeklerden çok efsanelere dayandığı söylenebilir. En yaygın inanış, Jül Sezar'ın (Julius Caesar) doğum şeklinden kaynaklanmasıdır, fakat Sezar'ın annesi Aurelia'nın oğlunun İngiltere'yi işgal ettiğini görebildiği ve 55 yaşındaki oğlunu gömdüğü düşünülürse, bu olasılık çok da geçerli değildir! (1,2)

Oxford İngilizce Sözlükte, sezaryenin etimolojik kökeninin bir Roma kanunu olan lex Cesarea olduğu yazılıdır. Bu kanuna göre, gebe kadın doğum yapmadan önce ölürse, karnının kesilerek bebeğin çıkarılması gerekmektedir. Benzer isimlendirme diğer dillerde de görülebilir; örneğin Almanca'daki Kaiserschnitt (İmparator kesisi) gibi. Sezar ve sezaryen, Latince'de kesmek anlamına gelen caedere kelimesinden köken alır ve postmortem operasyonlarla doğan bebekler de caesones olarak anılmıştır (1).

Antik çağlarda sezaryen ile doğum, anneyi gözden çıkararak bebeği kurtarmak için veya dini nedenlerle bebeği annesinden ayrı olarak gömmek için yapılmaktaydı ve bir "son çare" olan bu operasyonda amaç annenin hayatını kurtarmak değildi. Nadir durumlar dışında bu şekilde doğan bebeklerin akıbeti ise bilinmemektedir. Bu operasyon, Jacques Guillimeau'nun, 1598'de yayınladığı ebelik kitabında "la section Caesarienne" terimini kullanmasından sonra İngilizce literatürde de "caesarean section" olarak adlandırılmaya başlanmıştır.

Ondokuzuncu yüzyılda anestezinin uygulanmaya başlaması ve daha sonra cerrahi tekniklerin geliştirilmesiyle mortalite ve morbidite oranları azalmıştır. Böylece antik çağlardaki sezaryen endikasyonu, annesi ölmekte olan bir fetusun, hayatını olmasa da, ruhunu kurtarmak iken, bu endikasyon çağlar boyunca önemli değişiklikler göstermiş, ondokuzuncu yüzyılda anne sağlığı veya hayatı tehlike altında olduğunda, yirminci yüzyılın sonlarına doğru ise buna ek olarak fetus sağlığını korumak için sezaryen yapılmaya başlanmıştır. Tarihçesine bakıldığında hemen daima "ölü bir anne ve ölü bir fetusla" sonlanan bu operasyonun, artık hemen daima "canlı bir anne ve canlı bir bebekle" sonlanan ve hayat kurtaran bir operasyon olduğu tartışmasızdır (1,2).

Ancak günümüzde, tıbbi endikasyonlar dışında, vajinal doğuma alternatif olarak, "elektif" veya "annenin isteğine bağlı" yapılan ve oranları endişe verici şekilde artan sezaryen ile doğumların hem anne hem de bebek üzerindeki etkileri tüm dünyada önemli bir tartışma konusudur.

Sezaryen ile doğumlarda artış: "Sezaryen epidemisi"
Dünya Sağlık Örgütü'nün, tüm doğumların %15 kadarının sezaryen gerektirebileceğini bildirmesine karşın bu oran dünyanın çeşitli ülkelerinde çok daha yüksektir: Amerika Birleşik Devletlerinde 2007 yılında %31.8, Çin'de yaklaşık %50, Brezilya'da bazı özel kliniklerde ise %80'e yakın oranlar bildirilmektedir (3,4). Türkiye'deki durum da benzer olup, Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırmalarına göre 1993 yılında %6.9, 2003 yılında %21.2, 2008 yılında %36.7 olan sezaryen ile doğum oranları, Batı bölgelerinde %46'ya, İstanbul'da ise %50'ye kadar yükselebilmektedir (5).

Sezaryen ile doğumların bir kısmının maternal/fetal endikasyonlarla yapılmasına karşın, herhangi bir tıbbi endikasyon olmaksızın, elektif/isteğe bağlı sezaryen oranları da giderek artmakta ve neredeyse vajinal doğumun yerini almaktadır. Elektif sezaryen için öne sürülen gerekçelerin en önemlilerinden biri "fetusu/bebeği vajinal doğumun risklerinden korumak" tır. Ancak milyonlarca yıllık evrim sürecinde ince ayarı yapılmış karmaşık bir olaylar dizisi olan "normal" doğum şeklinin yerine başka bir doğum şeklinin konması, ancak güçlü bilimsel kanıtlara dayanarak yapılmalıdır.

Elektif Sezaryen ile Doğum ve Yenidoğan Üzerine Etkiler: Kanıtların Gösterdikleri
Elektif sezaryen neonatal mortaliteyi önler mi?

Gelişmiş ülkelerde son10-15 yılda perinatal mortalite oranları giderek azalmıştır. Bazıları, bu azalmadaki önemli payın artan sezaryen oranlarına ait olduğunu öne sürmüş; ancak zaman-etki ilişkisi arasındaki uyumsuzluk bu görüşü desteklememiştir.

İsrail'de 1989'dan beri obstetrik girişimlerin perinatal mortalite üzerine etkisi izlenmektedir. Yapılan analizlerde sezaryen oranlarının artışı ile perinatal mortalitenin azalması arasında bir neden-sonuç ilişkisi gösterilememiş, perinatal mortaliteyi etkileyen faktörlerin sadece fetusun prezantasyonu, gebelik komplikasyonlarına yol açan maternal hastalıklar, fetus sayısı, etnik köken ve anne yaşı olduğu bildirilmiştir (6). Ayrıca İsrail'de geç ölü doğumlar ve neonatal ölümler, 1990-1996 yılları arasında %14 oranında azalırken, sezaryen oranlarındaki hızlı artış 1999'dan sonra olmuştur. Ölü doğum ve neonatal ölümler, sosyoekonomik düzeyi düşük olan topluluklarda ve ileri anne yaşı olanlarda artmıştır.

Sosyoekonomik durum ve anne yaşıyla olan ilişki, benzer şekilde, A.B.D ve İngiltere'de de gözlenmiştir. Ancak çelişkili bir durum olarak, elektif sezaryen isteğinde bulunan kadınların çoğu, gelişmiş ülkelerde yaşayan, sosyoekonomik durumu iyi olan, sağlıklı ve perinatal veya neonatal mortalitede azalma gereksinimi en az olan kadınlardır. Gelişmiş ülkelerde perinatal mortalitenin en önemli nedenleri prematürite ve konjenital anomalilerdir ve ölümlerin yaklaşık üçte ikisi 38. gebelik haftasından önce olur; bu nedenle de planlanmış elektif sezaryenle önlenmeleri mümkün değildir (6).

Elektif sezaryenle doğumun (ESD) neonatal mortalite üzerine etkisine dair verileri değerlendirmede bazı güçlükler vardır. ESD ile planlanmış vajinal doğumun etkilerini karşılaştıran randomize kontrollü bir çalışma yapılmamıştır. Ayrıca ESD seçeneği, hastane kodlama sistemleri veya sigorta geri ödemelerinde yer almayabileceğinden, gerçek oranları belirlemek zor olabilir. Bu nedenle "eylemsiz sezaryen" yapılanlardaki neonatal prognoz değerlendirilerek bir fikir elde edilebilir, ancak bu sonuçların tam olarak elektif sezaryen sonuçlarını yansıtmayabileceği akılda tutulmalıdır (7).

A.B.D.'de,1998-2001 doğum kohortu içinde (6 milyona yakın canlı doğum), herhangi bir risk faktörü olmayan anne bebeklerinin analizi yapıldığında, sezaryen ile doğanlarda neonatal mortalite oranı (1000 canlı doğumda 1.77) vajinal doğanlara göre (1000 canlı doğumda 0.62) daha yüksek bulunmuştur. Çeşitli demografik ve medikal özelliklere göre istatistik düzenlemeler yapıldıktan ve konjenital malformasyonlarla Apgar skoru <4 olan vakalar çıkarıldıktan sonra da, aradaki fark hafifçe azalmakla birlikte devam etmiştir. Yazarlar her iki doğum şeklinde de mortalite oranlarının düşük olmasına rağmen, sezaryen ile doğanlarda göreceli mortalite artışının nedenlerinin kesin olmadığını, bir kısmının sezaryene bağlı neonatal morbiditelerle ilişkili olabileceğini ve isteğe bağlı sezaryen oranlarındaki hızlı artış göz önüne alındığında bazı bebeklerin gereksiz yere risk altına sokulabileceğini vurgulamaktadır (8).

Term, elektif sezaryen doğumlarındaki neonatal ölüm riski ile gebelik süresinin uzadığı term gebeliklerdeki antepartum ölüm riskini karşılaştırabilmek için bir "karar analizi" çalışması yapılmıştır (7). Birçok olasılığın değerlendirildiği bu "modelleme" çalışmasında elektif sezaryenlerde neonatal ölümler daha fazla olsa da, doğum eyleminin beklendiği kadınlarda gebeliğin 39. haftasından sonra fetal ölüm riski arttığından genel perinatal mortalite bu grupta daha yüksek olmaktadır. Bu tip modellemelerin sınırlamalarına rağmen, gebelik yaşı kesin olan sağlıklı bir fetusun 39.haftada elektif olarak (sezaryen veya doğum indüksiyonu ile) doğurtulması, daha sonra gelişebilecek in utero fetal ölümü önleyebilir. Bu sonuçları yorumlarken üç önemli nokta göz önüne alınmalıdır:

1. Analiz sonuçları, 39 haftadan önce sezaryen yapmak için bir dayanak kabul edilmemelidir. Azalan her bir gestasyon haftasıyla birlikte neonatal ve perinatal mortalite artmaktadır.
2. Gebeliğin 40.haftasında "ölü doğuma" neden olabilen bir fetal durum, ölü doğumu önlemek için 39.haftada yapılan ES sonrası "neonatal ölüme" yol açabilir.
3. Bu analizde, doğum şekli ile prognoz arasında bir neden-sonuç ilişkisi olduğu varsayılmaktadır. Halbuki ES ile perinatal ölüm arasındaki ilişki nedensel olmayıp, ölü doğumu önleyen faktör, doğumun şekli değil, hangi yolla olursa olsun sadece bebeğin doğurtulması olabilir.

Sonuç olarak, neonatal mortalite açısından, planlanmış elektif sezaryen ile planlanmış vajinal doğum arasında bir seçim yapmak için yeterli veri bulunmamaktadır. Bu nedenle, ESD düşünen hastalar tüm olası riskler hakkında bilgilendirilmeli ve ESD ilişkili ciddi neonatal riskleri en aza indirmek için de 39.gestasyon haftasından önce sezaryen yapılmamalıdır.

Elektif sezaryen hipoksik-iskemik ensefalopati ve beyin felcini önler mi?
Elektif sezaryen ile doğumu savunanların önemli bir gerekçesi, bu "travmatik olmayan doğum" şeklinin intrapartum nörolojik hasarı ve CP'yi önleyebileceğidir. Ancak doğum şeklinin akut ve uzun süreli nörolojik prognoz üzerine etkilerine dair veriler kısıtlı ve sonuçlar çelişkilidir. Bunun en başta gelen nedeni de tanımlar üzerinde bir uzlaşı olmamasıdır (7,9).

Neonatal ensefalopati (NE), yenidoğanda beyin fonksiyon bozukluğunun klinik belirtisidir ve etkilenen bebeklerin birçoğunda ölüm, CP, epilepsi, ciddi bilişsel, gelişimsel ve davranış sorunlarına neden olabilir. Önceleri NE vakalarının çoğunun intrapartum olaylara bağlı olduğu düşünülerek hipoksik-iskemik ensefalopati, postasfiktik ensefalopati, perinatal asfiksi ve doğum asfiksisi gibi terimler, NE ile eş anlamlı kullanılmıştır. Ancak NE'nin birçok farklı nedeni, dolayısıyla da farklı önleme ve tedavi yöntemleri olabilir. Hipoksik-iskemik ensefalopati (HİE) terimi, doğuma yakın, çoğunlukla da intrapartum dönemde gelişen bir hipoksik-iskemik nedenin gösterilebildiği NE vakaları için kullanılmalıdır (9).

Tanım konusundaki bu zorluklara ek olarak, diğer bazı metodolojik sorunlar NE ve HİE sıklığı konusunda tahmin yapmayı güçleştirmektedir (verilerin toplum veya hastane temelli olmasının yarattığı farklar, retrospektif veri toplama sırasındaki vaka tanımlarının farklılığı, seçilen "payda"nın sadece term bebekler ya da tüm canlı doğumlar olarak değişiklik göstermesi, risk faktörlerinin ülkelere ve zamana göre değişmesi gibi). Bu güçlüklere karşın, yapılmış olan toplum-temelli çalışmalar değerlendirildiğinde, NE için tahmin edilen insidansın 1000 canlı doğumda 3.0, HİE için ise 1000 canlı doğumda 1.5 olduğu söylenebilir. Ancak bu oranlar dikkatle kullanılmalı, vaka tanımları ve yöntem sorunları da düşünüldüğünde daha güncel verilere gerek olduğu akılda tutulmalıdır (9).

Doğum şeklinin NE ve HİE gelişimi üzerine etkisini ortaya koyabilmek için, etkili olabilecek tüm risk faktörlerinin belirlenmesi gerekir. Yukarıda sözü edilen tanım güçlüklerinin yanında, klinik olarak sık olmasına karşın, toplumsal ölçekte oldukça nadir olduğundan, NE'nin etiyolojik değerlendirmesinde en uygun yöntem vaka-kontrol çalışmaları olarak görünmektedir. Yakın zamanda, birisi Batı-Avustralya, diğeri Nepal'de yapılmış iki vaka kontrol çalışmasında, NE için önemli konsepsiyon öncesi ve antepartum risk faktörleri; intrauterin büyüme kısıtlılığı, gestasyon yaşının 39 haftanın altında veya üstünde olması, ileri anne yaşı, yüksek parite, düşük sosyoekonomik durum, ailede konvülsiyon ve diğer nörolojik sorunların varlığı, infertilite tedavisi, annede tiroid hastalığı, antepartum kanama ve ciddi pre-eklampsi olarak bildirilmiştir. Peripartum risk faktörleri ise baş gelişi dışındaki gelişler, eylem sırasında annede ateş, akut intrapartum olaylar (kanama, annede nöbet, rüptür, kordon kazaları gibi) ve mekonyumla boyalı amniyotik sıvı varlığıdır (10,11).

Doğum şekliyle NE ilişkisine bakıldığında, orta veya ciddi ensefalopatisi olan 164 term bebeğin, rastgele seçilen 400 bebekle karşılaştırıldığı Batı Avustralya çalışmasında, ES ile doğan bebeklerde, spontan vajinal doğanlara göre ensefalopati riskinin daha düşük olduğu bildirilmiştir (olasılık oranı 0.17) (10). Buna karşılık bir başka çalışmada eylemsiz sezaryen ile doğan bebeklerde santral sinir sistemi depresyonu, spontan vajinal doğanlara göre daha yüksek bulunmuştur (12).

Sonuç olarak NE, karmaşık, çok faktörlü ve tamamen açıklanamamış bir olaylar zinciri sonucu gelişmektedir. Yayınlanan çalışmaların en yenisi dahi modern serebral görüntüleme yöntemlerinin yaygın olarak kullanılmadığı bir dönemde yapılmıştır, bu nedenle de beyin hasarının antepartum ve peripartum dönemdeki zamanlamasına ait kesin veriler yoktur. Ayrıca genetik yatkınlık, metabolik fenotip ve enfeksiyonun hipoksik hasar üzerine etkileriyle ilgili yeni bilgiler ortaya çıkmaktadır (9). Eldeki bu veriler ve neonatal ensefalopati gelişmesinde etkili olabilen çok sayıdaki risk faktörünün varlığı göz önüne alındığında, tek başına doğum şeklini değiştirmenin ve ES ile doğumlara yönelmenin, NE ve HİE önlemede etkili bir korunma yöntemi olduğu söylenemez. Sezaryen ile doğum sıklığında yaklaşık beş kat artışa karşın, CP prevalansının çok fazla değişmemiş olması da bu görüşü desteklemektedir (6,7).

Elektif sezaryen ve yenidoğanda solunum morbiditesinde artış
Gebeliğin son haftalarındaki fizyolojik olaylar ve doğum eyleminin başlaması, anne ve fetusun hormonal ortamında değişikliklere neden olarak fetusun hızla olgunlaşmasını ve neonatal döneme geçiş için hazırlanmasını sağlar. Gestasyon terme ulaştığında ve spontan vajinal doğum sırasında endojen steroidlerin ve katekolaminlerin artması bu geçişte önemli rol oynamaktadır. Bebeğin hava ile solunuma uyumunda en önemli faktör fetal akciğer sıvısının hızla emilmesidir. Bu emilimin büyük kısmı alveol epitelindeki amiloride-duyarlı sodyum kanalları (epithelial Na channels-ENaC) aracılığıyla gerçekleşen transepitelyal sodyum reabzorbsiyonu ile olmaktadır. Mekanik faktörler ve Starling güçlerinin rolü daha azdır.

Alveol epitelindeki ENaC ekspresyonu term gebelikte tepe noktasındadır. Doğum eylemindeki katekolamin artışı ENaC aktivitesinde artışa, perinatal plazma kortizol artışı da ENaC ekspresyonunda artışa yol açar. Geç preterm bebeklerde (≥34 hafta ve < 37 hafta arası) ENaC ekspresyonu, eylemsiz sezaryende ise ENaC aktivitesi düşüktür. Tüm bu nedenlerle, özellikle eylemsiz sezaryenle doğan bebeklerde yenidoğanın geçici taşipnesi (transient tachypnea of the newborn, TTN), respiratuar distres sendromu (RDS), ciddi persistan pulmoner hipertansiyon(PPH) / hipoksik solunum yetersizliği gibi, çeşitli solunum sorunlarının görülme riski artmaktadır. Her ne kadar TTN ile ilgili genel kanı, hafif seyirli, kendi kendine geçen, iyi huylu bir durum olduğu ise de, pulmoner hipertansiyonla seyreden, bazen ölümle sonlanabilen "malign TTN" vakalarının olabileceği akılda tutulmalıdır (13).

Yapılan birçok çalışmada eylemsiz sezaryen ile doğan bebeklerde solunum morbiditesinin ve yenidoğan yoğun bakım ünitesine yatışların arttığı gösterilmiştir. Burada önemli olan iki faktör doğum eyleminin hava solunumuna uyum üzerine etkileri ve "term" de olsa bebeğin gestasyon yaşıdır. Aşağıda farklı ülkelerde yapılmış çalışmalardan elde edilen sonuçlar özetlenmiştir:

Danimarka'da yapılan tek merkezli, prospektif kohort çalışmada, 1998-2006 arasında, gestasyon yaşı 37-41 hafta olan, toplam 34 458 canlı doğumda, elektif sezaryen ve vajinal yolla doğanlar, solunum morbiditesi (TTN, RDS, PPH) ve ciddi solunum morbiditesi (iki günden uzun oksijen tedavisi, nazal CPAP veya mekanik ventilasyon gereği) açısından karşılaştırılmıştır (14).

Sonuçlar: Elektif sezaryenle doğan bebeklerde (n=2687) solunum morbiditesi riski vajinal doğanlara göre önemli derecede yüksektir ve gestasyon haftası küçüldükçe bu risk artmaktadır (OR, Odds ratio,):

Amerika Birleşik Devletleri'nde yapılan, çok merkezli (n=19) kohort çalışmada, 1999-2002 arasında, elektif sezaryenle doğan bebeklerde (n=13,258) solunum morbiditeleri (RDS, TTN) ve diğer morbiditeler (yoğun bakım ünitesine yatış, sepsis, hipoglisemi, canlandırma veya ilk 24 saat içinde ventilasyon gereği), gestasyon haftalarına göre karşılaştırılmıştır (15).

Sonuçlar: Solunum ve diğer morbiditeler, elektif sezaryenle 39.haftada doğanlarla karşılaştırıldığında, 37.haftada doğanlarda 1.8 - 4.2 kat, 38.haftada doğanlarda da 1.3 - 2.1 kat daha fazladır:

Amerika Birleşik Devletleri'nde yapılan bir diğer çok merkezli (n=10) çalışmada, 2002-2008 arasında, 115,528 doğumda (gestasyon yaşı 34-42 hafta), doğum şekline göre (spontan, elektif indüksiyon, endikasyonlu indüksiyon ve eylemsiz sezaryen) neonatal morbiditeler (ventilatör kullanımı, asfiksi, sepsis, yoğun bakım ünitesine yatış gereği ve süresi) araştırılmıştır. Bir alt grup olarak gestasyon yaşı 37-42 hafta arasındaki bebekler incelendiğinde eylemsiz sezaryen ile doğanlarda, spontan, elektif veya endikasyonlu indüksiyonla olan vajinal doğumlara göre tüm morbiditelerde artış olduğu görülmüştür: Ventilatör gereksinimi 4.51 kat, asfiksi 4.91 kat, sepsis 1.40 kat, yoğun bakım ünitesine yatış da 1.98 kat daha fazladır (16).

Kanada'da yapılan, toplum temelli kohort çalışmada, 1988-2002 arasında, 142 929 doğum arasında sezaryen ile doğumların (n=27 263) neonatal prognoz üzerine etkileri incelenmiştir. Eylemsiz sezaryen ile doğan bebeklerde, asiste vajinal yolla doğanlara göre RDS riski 3.2 kat, TTN riski 1.8 daha fazla bulunmuştur (17).

Norveç'te yapılan, çok merkezli prospektif çalışmada, 6 aylık sürede, 18 653 doğumda, planlı sezaryen ile planlı vajinal doğumlar karşılaştırılmış; planlı sezaryen ile doğanlarda yenidoğan yoğun bakım ünitesine yatış % 5.2'den %9.8'e, TTN ve RDS gibi solunum sorunları riski %0.8'den %1.6'ya çıkmıştır (18).

İstanbul Tıp Fakültesi'nde 2003-2004 arasında, 1348 doğumda yaptığımız bir değerlendirmede, elektif sezaryen ile doğanlarda solunum sorunu (%4.3), spontan vajinal yolla doğanlara göre (%2.9), istatistik anlamlı olmamakla beraber (p=0.08) daha yüksek bulunmuştur (19).

Sonuç olarak, güçlü kanıtların işaret ettiği gibi, elektif sezaryen ile doğan bebeklerde solunum morbiditesi, vajinal doğumlara göre daha yüksektir ve 39. haftadan önce sezaryen yapıldığında bu risk daha da artmaktadır.

Sezaryen ile doğumun yenidoğan üzerine diğer etkileri

Fetal laserasyonlar sezaryen ile doğumlarda %0.1-3.1 sıklıkta görülebilir ve bu risk acil sezaryenlerde daha yüksektir. Nadiren plastik cerrahi gerektirecek boyutta olsa da çoğunlukla bunlar küçük kesilerdir ve steril bant yapıştırılmasından başka tedavi gerektirmez (7).

Brakiyal pleksus felci görülme oranı, genel olarak sezaryen ile doğumlarda (%0.03) spontan vajinal doğumlara göre (%0.08) daha az olmakla beraber, eylemsiz sezaryen ile doğumlarda görülen oran (%0.04), spontan vajinal doğumlardaki orandan istatistik olarak anlamlı düzeyde farklı bulunmamıştır (7).

Sezaryen ile doğumun sonucu olan ağrı ve rahatsızlık anne-bebek bağlanması ve emzirme üzerine olumsuz etki yapabilir ve geciktirebilir. Anne-bebek bağlanmasının nörobiyolojisi oksitosin ve vazopressin tarafından kontrol edilmektedir. Bu hormonlar, bilinen etkileri dışında anne ve fetusun limbik sistemini etkileyerek annenin emzirme davranışını ve bebeğine bağlanmasını da sağlamaktadır. Ayrıca doğum eylemi sırasında salgılanan beta-endorfinler anne ve fetoplasental dolaşımda artarak bebeği dış dünyanın stresine hazırlamaktadır. Sezaryen ile doğumlarda ise bu artış doğumdan sonra olmakta ve bebek dış dünyanın stresine yanıt vermeye hazırlıksız olabilmektedir (6).

Sezaryen ile doğumun çocuk sağlığı üzerine uzun süreli etkileri: Hijyen hipotezine farklı bir bakış
Sezaryen ile doğumların giderek artmasına paralel olarak, hem otoimmün hastalıklarda (tip 1 diyabet, Crohn hastalığı, multipl skleroz gibi) hem de alerjik hastalıklarda (astım, alerjik rinit, atopik dermatit gibi) "epidemik" bir artış olduğu dikkat çekmektedir. "Hijyen hipotezi", özellikle erken çocukluk döneminde çok temiz bir çevrenin, birçok çocukluk dönemi hastalığına zemin hazırlayabileceğini öne süren bir hipotezdir.

Gastrointestinal sistemin mikrobiyal ekolojisi ile gelişmekte olan immün sistem arasındaki etkileşim, sezaryen ile doğumlardaki artışın bu hastalıklarla nedensel bir ilişkisi olup olmadığının sorgulanmasının temelini oluşturur. Bağırsaklar vücudun dış ortamla, özellikle de çok sayıda mikroorganizma ve antijenle temas halindeki en geniş yüzeyidir. İmmün sistem sütçocukluğu boyunca önemli bir gelişim gösterir ve bu da bağırsak kolonizasyonuyla yakından ilişkilidir. Sezaryen ve vajinal doğumlar sırasında bağırsak kolonizasyonunun farklı olmasının, uzun vadedeki kolonizasyonu ve immün sistemdeki gelişmeyi değiştirebileceği öne sürülmektedir (4).

Vajinal doğum sırasında, annenin vajinal ve intestinal florası ile temas, bebekteki kolonizasyonun başlaması için önemli bir kaynaktır. Sezaryende ise bu temas olmadığından, çevreden kazanılan bakterilerle kolonizasyon olmaktadır. Bazı çalışmalarda bu bozulan kolonizasyonun doğum sonrası 6 ay, hatta 7 yaşına kadar devam edebildiği gösterilmiştir (4,20,21). Dolayısıyla eğer doğum şekline bağlı olarak bağırsak florası farklı oluyorsa, immün sistemin postnatal gelişimi de farklı olabilir. Epidemiyolojik çalışmalara göre sezaryen ile doğan bebeklerde atopik hastalıklar daha sık görülmekte ancak kesin mekanizması bilinmemektedir. Bu bebeklerde laktasyonun gecikmesi de katkıda bulunan bir faktör olabilir ve hem fizyolojik olmayan bir kolonizasyon hem de anne sütüyle beslenmede gecikme, uzun süren etkilerin oluşmasına yol açabilir. Antepartum ve intrapartum antibiyotik kullanımının etkileri de göz önüne alınmalıdır.

Sonuç olarak sezaryen ile doğum ve çocukluk çağı hastalıkları arasındaki ilişki en çok, astım ve alerjik rinit gibi immün-aracılıklı hastalıklarda belirgindir. Ayrıca çölyak hastalığı ve gastroenterit nedeniyle hastaneye yatış ve tip 1 diyabet de sezaryenle doğmuş çocuklarda daha fazla görülmektedir(4). Bu ilişkinin nedenselliğini açıklamak için çalışmalar devam etmeli, ancak var olan kanıtlar göz ardı edilmeden sezaryen ile doğum kararlarında göz önüne alınmalıdır.

SON SÖZ:
"Dünya bir satranç tahtası, evrenin fenomenleri satranç taşları, "doğa kanunları" dediğimiz de oyunun kuralları. Karşımızdaki oyuncuyu görmüyoruz ama oyununu dürüst, adil ve sabırla oynadığını biliyoruz. Ancak hiçbir yanlışı affetmediğinin, bilgisizliği ise asla hoş görmediğinin farkındayız" Thomas Henry Huxley, A Liberal Education, 1868

Kaynaklar
1.Todman D. A history of caesarean section: From ancient world to modern era. Austr New Zealand J Obstet Gynecol 2007;47:357-361
2.Sewell JE. Cesarean Section—A brief history. A brochure to accompany an exhibition on the history of cesarean section at the National Library of Medicine, 30 April 1993 - 31 August 1993. http://www.nlm.nih.gov/exhibition/cesarean/
3.Ludwig H, Loeffler FE. Caesarean section on demand - an ethical dilemma. Arch Gynecol Obstet 2001;264:169-170
4.Neu J, Rushing J. Cesarean versus vaginal delivery: Long-term infant outcomes and hygiene hypothesis. Clin Perinatol 2011;38:321-331
5.Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü, Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması 2008
6.Grisaru S, Samueloff A. Primary nonmedically indicated cesarean section ("section on request"): evidence based or modern vogue? Clin Perinatol 2004;31:409-430
7.Signore C, Klebanoff M. Neonatal morbidity and mortality after elective cesarean delivery. Clin Perinatol 2008;35:361-371
8.MacDorman MF, Declercq E, Menacker F, Malloy MH. Infant and neonatal mortality for primary cesarean and vaginal births to women with "no indicated risk", United States, 1998-2001 birth cohorts. BIRTH 2006;33:175-182
9.Kurinczuk JJ, White-Koning M, Badawi N. Epidemiology of neonatal encephalopathy and hypoxic-ischemic encephalopathy. Early Human Dev 2010;86:329-338
10.Badawi N, Kurinczuk JJ, Keogh JM, et al. Intrapartum risk factors for newborn encephalopathy: the Western Australia case-control study. Br Med J 1998;317:1554-1558
11.Ellis M, Manandhar N, Manandhar DS, Costello AM. Risk factors for neonatal encephalopathy in Kathmandu, Nepal, a developing country: unmatched case-control study. Br Med J 2000;320:1229-1236
12.Towner D, Castro MA, Eby-Wilkens E, et al. Effect of mode of delivery in nulliparous women on neonatal intracranial injury. N Engl J Med 1999;341:1709-1714
13.Jain L, Eaton DC. Physiology of fetal lung fluid clearance and the effect of labor. Semin Perinatol 2006;30:34-43
14.Hansen AK, Wisborg K, Uldbjerg N, Henriksen TB. Risk of respiratory morbidity in term infants delivered by elective cesarean section: cohort study. BMJ 2008;336:85-87
15.Tita ATN, Landon MB, Spong CY, et al. Timing of elective repeat cesarean delivery at term and neonatal outcomes. NEJM 2009;360:111-20
16.Bailit JL, Gregory KD, Reddy UM, et al. Maternal and neonatal outcomes by labor onset type and gestational age. Am J Obstet Gynecol 2010;202:245,e1-12
17.Liston FA, Allen VM, O'Connell CM, Jangaard KA. Neonatal outcomes with caesarean delivery at term. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2008;93:F176-F182
18.Kolas T, Saugstad OD, Daltveit AK, et al. Planned cesarean versus planned vaginal delivery at term: Comparison of newborn infant outcomes. Am J Obstet Gynecol 2006;195(6):1538-43
19. Genç S, İnce Z, Narter F, Çoban A, Kalelioğlu İ, Can G. Term yenidoğanlarda elektif sezaryenle doğum sonrası solunum morbiditesi. Çocuk Dergisi 2006;6 (ek1): 218
20.Grölund MM, Lehtonen OP, Eerola E, et al. Fecal microflora in healthy infants born by different methods of delivery: Permanent changes in intestinal flora after cesarean delivery. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999;288:19-25
21.Salminen S, Gibson GR, McCartney AL, et al. Influence of mode of delivery on gut microbiota composition in seven year old children. Gut 2004;53:1388-9