Prenatal İnvaziv Girişimlere Bağlı Maternal Komplikasyonlar ( Aytül Çorbacıoğlu - Atıl Yüksel )

DR. ATIL YÜKSEL
İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD, Perinatoloji BD

DR. AYTÜL ÇORBACIOĞLU
İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD, Perinatoloji BD
Bu e-Posta adresi istenmeyen posta engelleyicileri tarafından korunuyor. Görüntülemek için JavaScript etkinleştirilmelidir.

Önemli noktalar:

• İnvaziv girişimlere bağlı maternal komplikasyonlar nadiren görülmektedir, ancak son yıllarda ülkemizde amniyosenteze bağlı anne ölümleri gündeme gelmeye başlamış, basit gibi görünen bu girişimlere bağlı ciddi maternal komplikasyon olasılığı hem hastalar hem de hekimler için bir endişe kaynağı olmuştur.
• İnvaziv girişimlerden sonra lekelenme tarzında vajinal kanama, az miktarda amniyotik sıvı sızıntısı ve hafif şiddetli kramplar %1-2 oranında görülür ve bu komplikasyonlar görüldüğünde gebelik en az %90 oranında devam eder.
• Masif intra ve ekstraperitoneal kanama, amniyotik sıvı embolisi ve intraamniyotik infeksiyon annenin hayatını tehdit eden majör komplikasyonları oluşturmaktadır.
• Literatürde yayınlanmış olan amniyosenteze bağlı altı maternal ölüm olgusunun beşi intraamniyotik infeksiyon nedenlidir. Bunların dışında ülkemizde varlığı bilinen ama yayınlanmamış, infeksiyon nedenli maternal ölüm olguları da mevcuttur.
• İntraamniyotik infeksiyon etiyopatogenezde üç olasılık üzerinde durulmaktadır: (1) Amniyotik sıvının deri veya gastointestinal flora ile kontaminasyonu, (2) Amniyotik membranın yırtılmasına bağlı olarak gelişen vajina kaynaklı asendan infeksiyon, (3) Subklinik amniyotik infeksiyonun sistemik yayılımı.
• İşlemden sonraki ilk 24-36 saat içinde gelişen ateş, halsizlik, az miktarda vajinal kanama, pelvik ve abdominal hassasiyet infeksiyonun ilk belirtileridir.
• İnfeksiyon gelişen olgularda geniş spektrumlu antibiyoterapi başlansa bile kısa süre içinde çoklu organ yetmezliği ve dissemine intravaskuler koagulopati meydana gelebilir. Bu nedenle gebelik çok hızlı bir şekilde sonlandırılmalıdır
• Prenatal invaziv girişimlerden önce hastaya olası maternal komplikasyonlar hakkında bilgi verilmeli ve yazılı aydınlatılmış onam alınmalıdır.
• İnvaziv girişimler eğitim almış deneyim sahibi hekimler tarafından yapılmalı, iki defa uterusa girilmesine rağmen materyal alınamıyorsa daha deneyimli bir hekimden yardım istenmeli ve girişim bir süre ertelenmelidir.
• İnfeksiyondan kaçınmak için steriliteye özen gösterilmeli, intestinal perforasyonu önlemek amacıyla iğne ultrason ile sürekli takip edilmelidir. Yeterli materyal alınamaması gibi birden fazla defa uterusa giriş yapıldığı durumlarda her denemede yeni bir iğne kullanılmalıdır.

 

Giriş

Amniyosentez, koryon villus örneklemesi (CVS) ve kordosentez günümüzde en sık uygulanan prenatal invaziv tanı yöntemlerini oluşturmaktadır. Bu testlerin endikasyonlarının en başında kromozom analizi gelmektedir ve gebeliklerin yaklaşık %5-10’unda bu amaçla bir invaziv tanı yöntemi önerilmektedir (1). Bununla beraber ailede tek gen veya metabolik hastalık öyküsü, fetal infeksiyon şüphesi ve Rh izoimmünizasyonu gibi fetal hematolojik hastalıklar diğer endikasyonları oluşturmaktadır (2).

Amniyosentez tüm prenatal invaziv girişimlerin %90’ını oluşturmaktadır (2). Karyotip analizi amacıyla genellikle 15 ile 20. gebelik haftaları arasında yapılır. İkinci üçayda yapılan amniyosenteze bağlı gebelik kaybı riski ortalama %0.5-1 olarak kabul edilmiştir (2). Ancak, bu konuyla ilgili çalışmaların büyük çoğunluğu çözünürlüğü iyi olan ultasonların kullanımından önce yapılmış olup, son yıllarda amniyosenteze bağlı gebelik kaybı için 1/1600 kadar düşük oranlar bildirilmiştir (3). 11-14. gebelik haftaları arasında uygulanan erken amniyosentez çok daha yüksek gebelik kaybı riskine sahiptir. Ayrıca talipes ve membran rüptürü gibi komplikasyonların oranı da ikinci üçayda yapılan amniyosenteze göre artmıştır (4). Bu nedenle 15. gebelik haftasından önce amniyosentez yapılmamalıdır.

CVS 10. gebelik haftasından sonra transabdominal veya transservikal yolla uygulanabilmektedir. CVS sonucunda gebelik kaybı riskinin amniyosenteze göre biraz daha yüksek olduğu saptanmıştır (5,6), fakat CVS’in uygulandığı erken gebelik haftalarında spontan abortus oranının ikinci üçaydan daha yüksek olmasının buna yol açtığı düşünülmektedir (1). Aynı zamanda CVS’in genelikle artmış nukal saydamlık (nukal translusensi), kistik higroma ve fetal anomaliler nedeniyle yapılıyor olması da abortus oranlarının daha yüksek saptanmasına katkıda bulunmaktadır. Kordosentez ise genellikle 20. gebelik haftasından sonra yapılabilen ve diğer iki işleme göre daha az tercih edilen bir yöntemdir. Karyotip analizinin 24-48 saat içinde sonuçlanması en büyük avantajıdır. Gebelik kaybı oranı diğer yöntemlerden daha yüksektir ve yaklaşık %2 olarak bildirilmiştir (7).

Bugüne kadar yapılmış olan çalışmaların büyük çoğunluğunda invaziv testlerin yol açtığı fetal komplikasyonlar üzerinde durulmuştur (1,8-10). Bununla beraber aileleri karar aşamasında en çok düşündüren konu da işleme bağlı düşük ve fetal ölüm riskidir. Maternal komplikasyonlar nadiren görülmektedir ve bu nedenle bugüne kadar geri planda kalmış ve üzerinde fazla çalışılmamış bir konu olmuştur. Ayrıca maternal morbidite ile ilgili az sayıdaki makalelerin büyük çoğunluğunu prenatal invaziv testlerin psikolojik etkilerine ilişkin çalışmalar meydana getirmektedir (11,12). Ancak son yıllarda ülkemizde amniyosenteze bağlı anne ölümleri gündeme gelmeye başlamış, basit gibi görünen bu girişimlere bağlı ciddi morbidite ve mortalite olasılığı hem hastalar hem de hekimler için bir endişe kaynağı olmuştur.

Bu derlemede prenatal invaziv tanı yöntemlerine bağlı gelişen maternal komplikasyonlar ve bu komplikasyonları önleme yöntemleri hakkında güncel bilgilerin sunulması amaçlanmıştır.

Maternal komplikasyonlar

İnvaziv girişimlerden sonra lekelenme tarzında vajinal kanama, az miktarda amniyotik sıvı sızıntısı ve hafif şiddetli kramplar %1-2 oranında görülür ve bu komplikasyonlar görüldüğünde gebelik en az %90 oranında devam eder (4). Masif intra ve ekstraperitoneal kanama, amniyotik sıvı embolisi ve intraamniyotik infeksiyon annenin hayatını tehdit eden majör komplikasyonları oluşturmaktadır.

Masif intraperitoneal ve ekstraperitoneal kanama

Batın ön duvarı ve uterustan geçen iğne nadiren ciddi kanamalara yol açmaktadır. Junk ve ark. fundustaki küçük bir subseröz arterin kanamasına bağlı olarak gelişmiş bir intraperitoneal kanama ve hemorajik şok olgusu yayınlamıştır (13). Literatürde inferior epigastrik arter yaralanmasına bağlı olarak batın ön duvarında ciddi kanama ve rektus kılıfı hematomu olguları da bulunmaktadır (14,15). Valsky ve ark. inferior epigastrik arterin mobilitesinin yüksek olması nedeniyle bu komplikasyonun çok nadir görüldüğünü öne sürmekte ve alt kadranın tercih edildiği girişimlerde iğne giriş yerinin olabildiğince orta hata yakın olmasını önermektedir (15). Bu komplikasyon olasılığı çok düşük olsa da invaziv girişim sonrası görülen ciddi karın ağrılarının ayırıcı tanısında düşünülmelidir.

Amniyotik sıvı embolisi

Amniyotik sıvı embolisi, 1/8000 sıklığında görülen nadir ama mortalitesi çok yüksek olan bir komplikasyondur (16). Literatürde amniyosentez sonrasında gelişen amniyotik sıvı embolisi olguları bulunmaktadır (17-19). Bugüne kadar yayınlanmış prenatal invaziv girişime bağlı anne ölümü olgularından biri amniyotik sıvı embolisine bağlıdır (20). Fetus ve annenin kan gruplarının sırasıyla B Rh(+) ve A Rh(+) olduğu bir olguda amniyosentez öncesinde maternal serumda 1/512 titresinde ölçülen anti-B agglutinin işlem sonrasında kaybolmuş, yazarlar bunun amniyotik sıvıdan annenin dolaşımına geçen yüksek konsantrasyondaki grup B antijenlerinin neden olduğunu düşünmüşlerdir (21). Ancak, bu olgular amniyosentez sırasında kalın iğnelerin kullanıldığı yıllarda görülmüştür ve 20- veya 22-gauge iğnelerin kullanıldığı günümüzde amniyotik sıvı embolisi riski son derece düşüktür (16).

İntraamniyotik infeksiyon

Literatürde amniyosentez sonrası gelişen intraamniyotik infeksiyon insidansı %0.1-0.4, ciddi maternal infeksiyon insidansı ise %0.03-0.19 olarak bildirilmiştir (20). Terzic ve ark. seri amniyotik drenaj materyalinde yaptıkları mikrobiyolojik incelemede 239 olgunun sadece birinde (%0.42) ikinci müdahalede alınan amniyotik sıvıda subklinik Staphylococcus epidermis infeksiyonu saptamış, doğru koşullarda yapıldığı zaman intrauterin girişimlerin güvenli olduğunu bildirmiştir (21). Buna karşın literatürde yayınlanmış olan amniyosenteze bağlı altı maternal ölüm olgusunun beşi intraamniyotik infeksiyon nedenlidir (22-25). Bu olgu sunumlarının özeti Tablo 1’de görülmektedir.Bunların dışında ülkemizde varlığı bilinen ama literatürde yayınlanmamış infeksiyon nedenli maternal ölüm olguları da mevcuttur.Kısacası invaziv testler sonucunda gelişen intrauterin infeksiyon nadir görülen, ancak ciddi seyredip mortaliteye yol açabilen önemli bir komplikasyondur.

Tablo 1: İkinci üçayda yapılan amniyosentez sonrası gelişen koryoamniyonite bağlı maternal ölüm olguları (22-25).

Yazar

Yaş

GH

Başvuru zamanı*

Şikayet ve bulgu

Komplikasyon

Histerektomi

Mikroorganizma

Ölüm nedeni

Ölüm zamanı*

Ayadi (1998)

37

16

18. saat

Ateş, halsizlik, diare, kusma

Septik şok, DİK, ARDS

Hayır

E.coli, Clostiridum perfringes

Septik şok

49. saat

Elchalal (2004)

28

21

20. saat

Ateş, karın ağrısı, intrauterin fetal ölüm

ARDS, DİK

Hayır

E.coli

Septik şok

27. saat

Elchalal (2004)

32

19

10. saat

Karın ağrısı

Septik şok, septik abortus, DİK

Evet

Enterococcus faecalis, E. coli, koagulaz (-) stafilok

DİK’e bağlı intrakranial kanama

9. gün

Thorp (2005)

35

20

28. saat

Ateş, sırt ağrısı, fetal ölüm

ARDS, DİK

Hayır

E.coli, Klebsiella pneumoniae, Flavobacterium, Bacteriodes fragilis

Septik şok

40. saat

Okyay (2011)

36

-

24. saat

Ateş, karın ağrısı, intrauterin fetal ölüm

Septik şok, ARDS, DİK, ABY

Hayır

E.coli

DİK’e bağlı jeneralize kanama

12. gün

GH, işlemin yapıldığı gebelik haftası; ARDS, akut respiratuar distres sendromu; DİK, dissemine intravaskuler koagulopati; ABY, akut böbrek yetmezliği; YBÜ, yoğun bakım ünitesi

* Amniyosentezden itibaren

               Literatürde yayınlanmış olan olgularda amniyon veya kan kültürlerinde Escherichia.coli (25), Clostridium perfringes (25-27), Enterococcus faecalis (22) ve Peptostreptococcus (22) üremesi görülmüştür. Bunların yanı sıra Clostridium welchii de uterus içinde nekrotik fetus ve gaz kabarcıklarının görüntülenmesi ile karakterize, septisemi, dissemine intravaskuler koagulopati (DİK) ve renal yetmezlik ile seyreden fulminan bir intrauterin infeksiyon etkenidir (28,29). Bu gram pozitif anaerobik bakterilerin ana toksini alfa toksin (lesitinaz C) olup, intravaskuler hemoliz ve buna bağlı olarak sarılık ve anemiye yol açmaktadır (29).

İntraamniyotik infeksiyon etiyopatogenezde üç olasılık üzerinde durulmaktadır: (1) Amniyotik sıvının deri veya gastointestinal flora ile kontaminasyonu, (2) Amniyotik membranın yırtılmasına bağlı olarak gelişen vajina kaynaklı asendan infeksiyon, (3) Subklinik amniyotik infeksiyonun sistemik yayılımı. Yukarıda sayılan mikroorganizmaların gastrointestinal florada yer alması nedeniyle en olası mekanizmanın gastrointestinal perforasyon ve buna bağlı olarak amniyotik sıvının bağırsak içeriği ile kontaminasyonu olduğu düşünülmektedir (28). Bununla beraber bazı olgu sunumlarında işlemin direk ultrason altında yapılıyor olması ve iğnenin trasesinde bağırsak görülmemesi nedeniyle intestinal perforasyon olasılığı dışlamıştır (29). Clostrium welchii gibi bazı patojenlerin sağlıklı kadınlarda vajinal ve servikal florada yer alıyor olması, işlem sonrasında gerçekleşen membran rüptürü ile asendan infeksiyon olasılığını düşündürmüştür (29). Ayrıca Goldstein ve ark. membranlar intakt iken asemptomatik intraamniyotik infeksiyonu insidansının %5 olduğunu göstermiştir (30). Bu nedenle subklinik amniyotik infeksiyonun sistemik yayılımla bakteremi ve sepsise yol açabileceği de düşünülmektedir (24).

İşlemden sonraki ilk 24-36 saat içinde gelişen ateş, halsizlik, az miktarda vajinal kanama, pelvik ve abdominal hassasiyet infeksiyonun ilk belirtileridir (20). Hastanın kliniği çok hızlı şekilde kötüleşir ve geniş spektrumlu antibiyoterapi başlansa bile kısa süre içinde çoklu organ yetmezliği ve DİK meydana gelebilir. Bu hızlı seyir nedeniyle semptomlar hafif olsa dahi infeksiyon şüphesi olan her hasta 48-72 saat boyunca hastanede gözlenmelidir (22). Ateş ve lökopeni birlikteliği sepsis açısından uyarıcıdır. Elchalal ve ark. yayınladıkları olgulardan birinde semptomların hafif olduğu başlangıç döneminde amniyosentez yapmış, amniyon sıvısında gram boyama, kültür, protein ve glukoz seviyesi analizlerine göre intraamniyotik infeksiyon tanısını koymuş ve uterusun evakuasyonuna karar vermişlerdir (22). İntrauterin infeksiyon varsa gebelik çok hızlı bir şekilde sonlandırılmalıdır. Hastanın durumu stabil ise ve 12-18 saat gibi bir sürede tahliye gerçekleşecekse vajinal yol tercih edilmelidir, ancak septik şok gelişmişse hemen histerotomiye veya mümkünse dilatasyon ve küretaja geçilmelidir (22). Ayrıca Elchalal ve ark. bir olguda septik tablonun düzelmemesi üzerine histerektomi yapmış, böylece bakteri ve toksin kaynağını ortadan kaldırarak maternal dolaşıma geçişini engellemiştir (22).

Aynı zamanda postabortal sepsis etkeni de olan Clostridium welchii infeksiyonlarında hemen başlanan antibiyoterapiye ek olarak anaerobik ortama yol açan nekrotik dokunun cerrahi eksizyonu da önerilmektedir (29). Endometriyal kavitenin küretajının dokuları travmatize edeceği ve nekrotik alanın büyümesine neden olacağı düşüncesiyle hemen veya hemoliz bulguları geliştiğinde histerektomi yapılmasını önerenler vardır (28). Buna karşın Hamoda ve Chamberlain erken dönemde etkin geniş spektrumlu antibiyotik ve endometriyal küretaj ile konservatif yaklaşımın başarılı olabileceğini göstermiştir (29).

Ablasyo plasenta

Ablasyo plasenta nedeniyle anne ölümü pek sık görülmese de, bu komplikasyonun maternal ölüm insidansını yedi kat arttırdığı gösterilmiştir (31). Prenatal invaziv girişimler ile ablasyo plasenta arasındaki ilişki tartışmalıdır. Tongsong ve ark. ile Cederholm ve ark. amniyosentez veya CVS yapılan gebelerde ablasyo plasenta oranının diğer gebelerle aynı olduğunu savunmaktadır. (9,32), Minna ve ark. ise 2011’de yayınladıkları 887,439 doğumu inceledikleri çalışmalarında, ablasyo plasenta görülen gebelerde amniyosentez ve CVS oranlarının sırasıyla %5 ve %1.5 olduğunu, ablasyoplasenta görülmeyen gebelerde ise bu oranların sırasıyla %3.5 ve %1 olduğunu bulmuştur (33). Bu çalışmada ablasyo plasentaya neden olan diğer faktörler incelenmemiştir, bu nedenle prenatal invaziv girişimlerin bu komplikasyon ile ilişkisini tanımlamak için başka çalışmalara ihtiyaç vardır.

Prenatal invaziv girişimlerde dikkat edilmesi gereken noktalar

Her türlü invaziv işlemde olduğu gibi prenatal invaziv girişimlerden önce yazılı aydınlanmış onam alınması şarttır. Bu onamda gebelik kaybı, kanama, membran rüptürü gibi risklerin yanı sıra intraamniyotik infeksiyon ve buna bağlı sepsis ve anne ölümlerinden de bahsetmek gereklidir. Hasta, işlemden sonra hafif ağrı ve az miktarda vajinal kanamanın olabileceği, ancak devam eden kanama, amniyotik sıvı sızıntısı, ciddi karın ağrısı ve ateş olduğunda acilen hastaneye başvurması gerektiği konsunda bilgilendirilmelidir.

Amniyosentez yaparken en fazla 0.9 mm (20-gauge) kalınlığında bir iğne kullanılmalı, işlem sırasında iğnenin hareketi ultrason ile sürekli takip edilmelidir (34). Ultrason altında yapılan girişimlerde hem fetal hem de maternal intestinal yaralanmadan kaçınılmaktadır. Transplasental iğne geçişinin zararları tatışmalıdır. Tabor ve ark. plasental penetrasyonun gebelik kaybı oranlarını arttıracağını savunurken (35), Giorlandino ve ark. ile Marthin ve ark. plasental geçişin komplikasyon oranını arttırmadığını göstermiştir (36,37). Buna karşın Royal College of Obstetrics and Gynaecology (34) mümkün olduğu sürece transplasental geçişten kaçınılmasını ve mecbur kalındığı durumlarda plasentanın en ince olduğu yerin tercih edilmesini önermektedir (34).

Prenatal invaziv girişimlerde komplikasyon oranlarıyla hekimin deneyimi arasında ilişki olduğu gösterilmiştir. Blessed ve ark. kadın hastalıkları ve doğum uzmanları ile perinatologların amniyosentez komplikasyonlarını karşılaştırmış, fetal kayıp oranlarını sırasıyla 1/38 ve 1/312 olarak bulmuştur (38). Anadakumar ve ark. da incelediği 1459 amniyosentez olgusunda fetal kayıp, kanlı amniyotik sıvı, kültür yetersizliği, çok sayıda iğne girişi, amniyon sıvı sızıntısı ve fetal travma gibi komplikasyonların deneyimli hekimlerin yaptığı işlemlerde daha düşük oranda görüldüğünü göstermiştir (39). Bu nedenle RCOG prenatal invaziv işlemlerin eğitim almış tecrübe sahibi hekimler tarafından yapılmasını ve eğitim alan kişilerin öğrenme eğrisi tamamlanıncaya kadar işlemleri gözetim altında yapmasını önermektedir (34). Bununla beraber uterusa iki defa girilmesine rağmen materyal alınmadığı durumlarda tekrar denenmemesi ve daha tecrübeli bir hekimden yardım istenmesi tavsiye edilmektedir. Ayrıca aynı gün içinde ikiden fazla denemenin yapılmaması ve girişimin bir süre ertelenmesi de önerilmektedir (40). Yılda 100’den fazla prenatal invaziv girişim yapan kişiler çok deneyimli olarak kabul edilmektedir. Yılda 30’dan az sayıda invaziv girişim yapan hekimlerin ise yetkinliklerini kaybettikleri düşünülmektedir (34). Prenatal tanı merkezleri ve perinatologların her yıl yaptıkları girişimlerin komplikasyon oranlarını inceleyerek, kendi deneyim ve becerilerini kontrol etmeleri önerilmektedir. Dikoryonik çoğul gebeliklerde karyotip analizi için yapılan amniyosentez ve CVS’te materyallerin yanlışlıkla aynı fetustan alınmaması son derece önemlidir. Bu nedenle, bu hastalarda invaziv testler, uterus içeriğinin haritalanmasını doğru şekilde yapabilecek deneyimli hekimler tarafından uygulanmalıdır (34).

Prenatal invaziv işlemlerden sonra intrauterin infeksiyon gelişiminin önlenmesi için büyük özen gösterilmelidir. Amniyotik kavitenin bağırsak içeriği ile kontaminasyonunu önlemek amacıyla girişim ultrason kılavuzluğunda yapılmalı, iğnenin annenin bağırsak anslarından geçmediğinden emin olunmalıdır. Hastanın giysisi steril alanı kontamine etmeyecek şekilde ortamdan uzaklaştırılmalıdır. Deri florası ile ultrason probu ve jelinin içerdiği patojenler de intraamniyotik infeksiyona neden olabilir. Bu nedenle RCOG iğnenin geçeceği bölgenin sterilizasyon kurallarına uygun şekilde antiseptik solusyonla temizlenmesini, ultrason probunun üreticinin önerdiği şekilde dekontamine edildikten sonra steril kılıfla sarılmasını ve steril ultrason jelinin kullanılmasını önermektedir (34). Bununla beraber bu önerilerin bazılarının klinik pratikteki yeri tartışmalıdır ve birçok Avrupa ülkesi tarafından rutin olarak uygulanmadıkları bilinmektedir. Ayrıca yeterli materyal alınamaması gibi birden fazla defa uterusa giriş yapıldığı durumlarda her denemede yeni bir iğne kullanılmalıdır (34). İnfeksiyonu önlemek amacıyla rutin antibiyotik profilaksisi yapılmamaktadır. Son yıllarda yayınlanmış olan bir randomize kontrollü bir çalışmada, amniyosentez öncesinde profilaktik antibiyotik kullanımının abortus ve erken membran rüptürü riskini azalttığı gösterilmiştir (41), fakat antibiyotik profilaksisinin maternal infeksiyonu önlemedeki etkisi bilinmemektedir.

RCOG invaziv işlemler öncesinde annede mutlaka hepatit B, hepatit C ve İnsan immün yetmezlik virüsü (HİV) infeksiyonlarının taranmasını önermektedir (34). Hepatit B ve C ile ilgili yapılmış çok az sayıda çalışma bulunmaktadır. Hepatit B taşıyıcılığında işlem sonrasında fetal hepatit B infeksiyonu gelişme olasılığı çok azdır, ancak e antijeni ile fetal infeksiyon arasında ilişki bulunmuştur (42). Yapılan çalışmalarda hepatit C virüsü taşıyan annelerde amniyosentezin vertikal bulaş insidansını anlamlı şekilde arttırmadığı ortaya konmuştur (42). Maternal HİV infeksiyonu olduğunda ise, invaziv işlemden önce antiretroviral tedavi başlanamamışsa fetal bulaş olasılığının %30’un üzerinde olduğunu gösteren yayınlar mevcuttur (43). Bu nedenle girişim öncesinde HİV virüsü taşıyan kadınlara CD4+ seviyesinden bağımsız olarak çok ajanlı antiretroviral tedavisi başlanmalı, mümkünse girişim en az 4-6 hafta ertelenmeli ve invaziv işlem öncesinde viral yükün ölçülemeyecek düzeyde olmasına çalışılmalıdır (43). Her üç infeksiyonda da bulaşma riskini en aza indirmek için iğnenin transplasental geçişinden kaçınılmalıdır (42).  Son olarak, girişim öncesinde mutlaka annenin kan grubuna bakılmalı, gerekli durumlarda anti-D immunoglobulin uygulanması unutulmamalıdır. Girişim sırasında dikkat edilmesi gereken noktalar Tablo 2’de özetlenmiştir.

 

Tablo2: Prenatal invaziv girişimler ile ilgili öneriler

1. Ayrıntılı yazılı aydınlanmış onam alınmalı

2. Amniyosentez sırasında en fazla 0.9 mm (20 gauge) kalınlığında iğne kullanılmalı

3. İşlem sırasında iğne ultrason ile sürekli takip edilmeli

4. Transplasental iğne geçişinden kaçınılmalı, mecbur kalındığı durumlarda plasentanın en ince olduğu yer tercih edilmeli

5. İnvaziv işlemler eğitim almış deneyim sahibi hekimler tarafından yapılmalı

6. Eğitim alan kişiler işlemi deneyimli hekimlerin gözetiminde uygulamalı

7. İki defa uterusa girilmesine rağmen materyal alınamıyorsa daha deneyimli bir hekimden yardım istenmeli

8. Dikoryonik çoğul gebeliklerde invaziv işlemler selektif terminasyon konusunda deneyimli kişiler tarafından yapılmalı

9. İntestinal perforasyonu önlemek için girişim sürekli ultrason kılavuzluğunda yapılmalı

10. Deri antiseptik solusyonla silinmeli, ultrason probu uygun şekilde dekontamine edilmeli, steril kılıfla sarılmalı ve steril ultrason jeli kullanılmalı

11. Müdahaleden önce her hasta hepatit B, hepatit C ve HİV infeksiyonları açısından taranmalı

12. HİV infeksiyonu olan kadınlarda antiretroviral tedaviye hemen başlanmalı, işlem mümkünse viral yük ölçülemeyecek seviyeye gelinceye kadar ertelenemeli

13. Her hastanın kan grubuna bakılmalı, gerekli durumlarda anti-D immunoglobulin uygulanmalı

 

Sonuç

Maternal komplikasyonlar fetal komplikasyonlara göre çok daha nadir görülmektedir. Buna karşın anne ölümü ile sonuçlanabilecek ciddiyette olmaları hem hekimler hem de hastalar tarafından göz önünde bulundurulması gereken bir gerçektir. Hastaların işlem öncesinde bilgilendirilmesi ve onam alınması sırasında bu komplikasyonlardan bahsedilmeli, girişim sırasında da bu komplikasyonları önlemek için gerekli her türlü önlem alınmalıdır. Elchalal ve ark.’ın yayınladıkları infeksiyona bağlı maternal ölüm olgularından birinde, hasta yakınları görevli sağlık personeline dava açmış, İsrail Mahkemesi steril jel kullanılmamasını bir ihmal olarak değerlendirip sağlık personelini suçlu bulmuştur (22). Bu nedenle gerekli önlemlerin alınması ve bu önlemlerin kayıtlarının eksiksiz şekilde tutulması mediko-legal açıdan da büyük önem taşımaktadır.

Kaynaklar

  1. Mujezinovic F, Alfirevic Z. Procedure-Related Complications of Amniocentesis amd Chorionic Villus Sampling. Am J Obstet Gynecol 2007;110(3):687-94.
  2. Malone FD, Bianchi DW. Prenataş Diagnostic Techniques.In: Nyberg DA, ed. Diagnostic Imaging of Fetal Anomalies. Philadelphia, Lipincott Williams & Wilkins, 2003:943-68.
  3. Eddleman KA, Malonde FD, Sullivan L, Dukes K, Berkowitz RL, Kharbutli Y, et al. Pregnancy loss rates after midtrimetser amniocentesis. Obstet Gynecol 2006;108:1067-72.
  4. ACOG Practice Bulletin No. 88, December 2007. Invasive prenatal testing for aneuploidy. Obstet Gynecol 2007; 110(6):1459-67.
  5. Tabor A, Vestergaard CH, Lidegaard Ø. Fetal loss rate after chorionic villus sampling and amniocentesis: an 11-year national registry study. Ultrasound Obstet Gynecol 2009;34(1):19-24.
  6. Rhoads GG, Jackson LG, Schlesselman SE, de la Cruz FF, Desnick RJ, Golbus MS, et al. The safety and efficacy of chorionic villus sampling for early prenatal diagnosis of cytogenetic abnormalities. N Engl J Med 1989;320:609-17.
  7. Ghidini A, Sepulveda W, Lockwood CJ, Romero R,. Complications of fetal blood sampling. Am J Obstet Gynecol 1993;168:1339-44.
  8. The Canadian Early and Mid-trimester Amniocentesis Trial (CEMAT) Group. Randomised trial to assess safety and fetal outcome of early and midtrimester amniocentesis. Lancet 1998;351:242-7.
  9. Tongsong T, Wanapirak C, Sirivatanapa P, Piyomongkol W, Sirichotiyakul S, Yampochai A. Amniocentesis-related fetal loss: a cohort study. Obstet Gynecol 1998;92:64-7.
  10. Nanal R, Kyle P, Soothill PW. A classification of pregnancy losses after invasieve prenatal diagnostic procedures: an approach to allow comparison of units with a different mix. Prenat Diagn 2003;23:4878-92.
  11. Cederholm M, Axelsson O, Sjöden PO. Women’s knowledge, concerns and psychological reactions before undergoing an invasive procedure for prenatal karyotyping. Ultrasound Obstet Gynecol 1999;14(4):267-272.
  12. Tabor A, Jonsson MH. Psychological impact of amniocentesis on low-risk woman. Prenat Diagn 1987;7(6):443-449.
  13. Jung V, Künzin HJ. Hemorrhagic shock caused by intraperitoneal hemorrhage after amniocentesis. Geburtshilfe Frauenheilkd. 1995;55(7):411-3.
  14. Goldman JA, Peleg D. Massive extraperitoneal bleeding – a rare complication of amniocentesis. Acta Obstet Gynecol Scand. 1980;59(3):283-4.
  15. Valsky DV, Daum H, Yagel S. Rectus sheat hematoma as a rare complication of gebetic amniocentesis. J Ultrasound Med 2007;26:371-2.
  16. Merz E. Invasive Prenatal Diagnosis. In: Merz E, ed. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, Volume 1-Obstetrics, 2nd ed .New York: Thieme, 2005:530- 43.
  17. Bell JA, Pearn JH, Wilson BH, Ansford AJ. Prenatal cytogenetic diagnosis – a current audit: A review of 2,000 cases of prenatal cytogenetic diagnoses after amniocentesis and comparisons with early experience. Med J Aust 1987;146:12-5.
  18. Dodgson J, Martin J, Boswell J, Goodall HB, Smith R. Probable amniotic fluid embolism precipitated by amniocentesis and treated by exchange transfusion. British Medical Journal 1987;294:1322-3.
  19. Hasaart TH, Essed GG. Amniotic fluid embolism after transabdomimal amniocentesis. Eur J Obstet Gynecol Biol 1983;16(1):25-30.
  20. Wurster KG, Roemer VM, Decker K, Hirsch HA. Amniotic infection syndrome after amniocentesis- a case report. Geburtshilfe Fraunheilkd 1982;42(9):676-9.
  21. Terzic MM, Plecas DV, Stimec BV, Petkovic SV. Risk estimat,on of intraamniotic infection development after serial amniocentesis. Fetal Diagn Ther 1994;9(1):37.
  22. Elchalal U, Shachar IB, Peleg D, Schenker JG. Maternal mortality following diagnostic 2nd-trimester amniocentesis. Fetal Diagn Ther 2004;19:185-8.
  23. Thorp JA, Helfgott AW, King EA, King AA, Minyard AN. Maternal death after second-trimester genetic amniocentesis. Am J Obstet Gynecol 2005;105(5):1213-5.
  24. Okyay RE,       Gode F, Saatli B, Guclu S. Late-onset maternal mortality after amniocentesis. Eur J Obstet Gynecol Biol 2011;158:361-71.
  25. Ayadi S, Carbillon L, Varlet C, Uzan M, Pourriat JL. Fetal sepsis due to Escherichia coli after second-trimester amniocentesis. Fetal Diagn Ther 1998;13:98-99.
  26. Hovav Y, Hornstein E, Pollack RN, Yaffe C. Sesis due to Clostridium perfringes after second-trimester amniocentesis. Clin Infect Dis 1995;21:235-6.
  27. Li Kim Mui SV, Chitrit Y, Boulanger MC, Maisonneuve L, Choudat L, de Bievre P: Sepsis due to Clostridium perfringes after pregnancy termination with feticide by cordocentesis: A case report. Fetal Diagn Ther 2002;17:124-6.
  28. Fray RE, Davis TP, Brown EA. Clostridium Welchi infection after amniocentesis. Br       Med J 1984;288:901-2.
  29. Hamoda H, Chamberlain PF. Clostridium welchii infection following amniocentesis: a case report and review of the literature. Prenat Diagn 2002;22:783-85.
  30. Goldstein I, Zimmer EZ, Merzbach D, Peretz BA, Paldi E. Intraamniotic infection in a very early phase of the second trimester. Am J Obstet Gynecol 1990;163:1261-1263.
  31. Tikkanen M, Gissler M, Metsaranta M, Luukkaala T, Hiilesmaa V, Andersson S, et al. Maternal deaths in Finland: focus on placental abruption. Acta Obstet Gynecol Scand 2009;88:1124-27.
  32. Cederholm M, Haglund B, Axelsson O. Maternal complications following amniocentesis and chorionic villus sampling for prenatal karyotyping. BJOG: an International Journal of Obstetrics and Gynecology.2003;110:392-9.
  33. Minna T, Mika G, Tiina L, Marjo M, Sture A, Olavi Y, et al. Risk for placental abruption following amniocentesis and chorionic villus sampling. Prenat Diagn 2011;31:410-2.
  34. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Amniocentesis and chorionic villus sampling. London (UK): Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); 2010 Jun. 13 p. (Green-top Guideline; no. 8). 
  35. Tabor A, Philip J, Madsen M, Bang J, Obel EB, Norgaard-Pedersen B. Randomizsed controlled trial of genetic amniocentesis in 4606 low-risk women. Lancet 1986;1:1287-93.
  36. Giorlandino C, Mobili L, Bilancioni E, D’Alessio P, Carcioppolo O, Gentili P, et al. Transplacental amniocentesis: is it really a high-risk procedure? Prenat Diagn 1994;14:803-6.
  37. Marthin T, Liedgren S, Hammar M. Transplacental needle passage and other-risk factors associated with second trimester amniocentesis. Acta Obstet Gynecol Scand 1997;76:728-32.
  38. Blessed WB, Lacoste H, Welch RA. Obstetricians-gynecologists performing genetic amniocentesis may be misleading themselves and their patients. Am J Obstet Gynecol 2001;1784:1340-2.
  39. Anadakumar C, Wong YC, Annapooma V, Arulkumaran S, Chia D, Bongso A, Ratnam SS. Amniocentesis and its complications. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1992;32(2):97-9.
  40. Osmanoglu MA, Cagdas B, Bozkaya H. Retrospective analysis of genetic amnicentesis: Evaluation of 189 cases. The Internet Jorunal of Gynecology and Obstetrics 2008 Volume 9 Number 1.
  41. Giorlandino C, Cignini P, Cini M, Birizzi C, Carcioppolo O, Milite V, et al. Antibiotic prophylaxis before second trimester genetic amniocentesis (APGA): a single-centre open randomised controlled trial. Prenat Daign 2009;29:606-12.
  42. Davies G, Wilson RD, Desilets V, Reid GJ, Shaw D, Summers A et al. Society of Obstetrciand and Gynaecologists of Canada. Amniocentesis and women with hepatitis B, hepatitits C, or human immunodeficiency virus.J Obstet Gynaecol Can, 2003;25:145-52.
  43. Mnyani CN, Nicolaou E, Bera E, Black V, Hull JC, McIntyre JA. How can we reduce the risk of mother-to-child transmission of HIV during invasive obstetric procedures? The Southern Africa Journal of HIV Medicine 2011;12(3):12-3.