Omuz Distosisi ( Derya Sivri Aydın - Murat Yayla )

Derya Sivri Aydın, İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul (This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it. )

Murat Yayla, International Hospital, İstanbul   ( This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it. )                                 

Önemli Notlar

*Omuz distosisi nadir ancak genellikle öngörülemeyen bir durumdur.

* Anne diyabeti, makrozomi, obezite ve önceki omuz distosisi öyküsü riskin en büyük kategorisini temsil eder. Bu gruptaki hastalar olası riskler açısından bilgilendirilmelidir.

* Omuz distosisini öngörmek için spesifik bir doğum paterni gösterilememiştir.

* Makrozomik bebeğin doğumu için ek olarak alet kullanımı omuz distosisi risk artışı ile ilişkilidir.
* Omuz distosisi riski varsa ekip hazırlanırken omuz distosisini yönetmek için kullanılan manevraların gözden geçirilmesi önemlidir.

* Her ne kadar bir manevranın diğerine üstünlüğü yoksa da uygulama rahatlığı nedeni ile McRoberts pozisyonunun verilmesi ve ilk manevra olarak suprapubik basınç uygulanması önerilir.

*Operatör, rotasyon manevraları, posterior kolun doğumu, epizyotomi, klavikular kırılma ve başın replasmanı gibi yönetim seçeneklerinin ek kullanımına aşina olmalıdır.

*Simülasyon çalışmaları gelişmekte olan bir bilimdir. Omuz distosisi hem öngörülemez hem de önlenemez olduğu için simülasyon çalışmaları bu durumlarda takım hazırlığı ve takım üyelerinin bireysel görevlerinin farkındalıklarının sağlanmasına yardımcı olabilir.

*Kayıtların düzgün tutulması önemlidir ve medikolegal sorun ortaya çıktığı durumda sürecin doğru anlaşılmasına izin verir.

 

Anahtar kelimeler: Omuz distosisi, Risk faktörleri, Doğum manevraları

Ana Metin

Omuz Distosisi ile İlgili Güncel Durum:  Omuz distosisi nadir ancak potansiyel olarak çok olumsuz sonuçları olabilen bir intrapartum olaydır. Annede diyabet, obezite ve makrozomi gibi risk faktörleri tespit edilebilir olsa da, omuz distosisi en sık düşük riskli gebelerde oluşur. Omuzların doğumu için birçok manevra tarif edilmiş olmakla birlikte, bir manevranın diğerine üstünlüğünü gösteren hiç bir prospektif çalışma yoktur.

Bu makalede, omuz distosisi riski olan hastaların belirlenmesi, omuz distosisinin klinik yönetimi, belgelendirme, genellikle bu kaçınılmaz ve öngörülemeyen durumda ekip halinde hazırlıklı olmak için simülasyon çalışmaları ve alıştırmaların çağdaş kullanımı anlatılmaktadır.

Omuz Distosisi Nedir?  Omuz distosisi fetus başının doğumundan sonra, omuz veya omuzların çıkmasındaki başarısızlık sonucu oluşur. Takılmış omuz ön veya arka omuz olabilir, ancak her iki omuz da takılabilir. Omuz distosisi fetus omuz boyutu ile pelvis girişi arasında uyumsuzluk olduğunda ortaya çıkar.

Fetus ve anne pelvisi arasında artan direnç veya hızlı bir doğumda turunkal dönme hatası nedeniyle omuzlar ön-arka pozisyonda kalır. Her ne kadar fetal başın çıkımı sonrası geri çekilmesi olarak tarif edilen “kaplumbağa işareti” omuz distosisi habercisi olabilse de, son ana kadar omuz distosisi tanısı konamayabilir. Literatür omuz distosisinin tahmin edilemeyeceğini ve herhangi bir özel strateji ve manevra ile önlenemeyeceğini göstermektedir (1).

Omuz Distosisi Ne Sıklıkta Görülür? Komplikasyonları Nelerdir?  Bu potansiyel komplikasyon tüm vajinal doğumların %0,2-3’ünde görülür (2). Bu geniş aralık literatürde omuz distosisi için standart bir tanımın olmamasına bağlanmaktadır. Başın çıkımı ve omuzların doğumu arasında geçen zaman 60 saniye olarak kabul edildiğinde omuz distosisi insidansı %10 iken, operatör tarafından %25-45 oranında yanlış tanı konmaktadır (3). Omuz distosisinin fetal ağırlığa göre 2500-4000 gr arasındaki insidansı %0,6-1,4 oranında iken, 4000-4500 gram ağırlıkta insidansı %5-9’a çıkar (4). Dört bin gramın üzerindeki doğumlarda oran artmış olsa da, omuz distosisi oranı zaman içinde sabittir (2). Ancak doğum ağırlığı ve maternal obezitenin paralel artışı omuz distosis oranında bir artışa yol açabilir (5). Omuz distosisi bebek ve anne için fiziksel ve psikolojik komplikasyonlara neden olabilir. Maternal komplikasyonlar; uterin rüptür, postpartum kanama (%11), serviks ve vajenin yumuşak doku hasarını (%3,8) içerir (4). Psikolojik olarak annede doğum sonrası depresyon, posttravmatik stres sendromu ve anne bebek arasında iletişim problemleri olabilir (4). Omuz distosisi sonrası doğan bebeklerde brakiyal pleksus yaralanması (%4-15), hipoksi ve hatta ölümde dahil olmak üzere doğum travması risk artışı gözlenmiştir (4). Omuz distosisi halinde mortalite binde 21 ile 290 arasında değişmektedir. Yüz otuz bir makrozomik bebeği araştıran Boyd ve arkadaşları makrozomik bebeklerde gelişen tüm brakiyal palsi olgularının yalnızca yarısında omuz distosisi tanısının mevcut olduğunu bildirmiştir. Tüm doğumlarda binde 14 oranında ciddi asfiksi gözlenirken bu durum omuz distosisi olan bin doğumun 143’ünde saptanmıştır. McCall ve arkadaşları omuz distosisi yaşanan bebeklerin 5 ile 10 yıllık takibinde %28 oranında nöropsikiatrik disfonksiyon görüldüğünü bildirmişlerdir. Beş ve altıncı servikal sinir köküne travma sonucu oluşan brakiyal pleksus zedelenmesi sık rastlanan ve önemli olarak kabul edilen bir morbiditedir. Neyse ki çoğu olguda geçici olup %90-95’inde tamamen iyileşir (6). Omuz distosisi ayrıca obstetrik davaların önde gelen nedenidir.

 

Tablo 1: Omuz distosisi için risk faktörleri.

Kısa anne boyu

Maternal obezite

Maternal diyabet

Artmış fetal abdominal çevre

Fetal makrozomi

Önceki omuz distosisi öyküsü

Multiparite

Anne boyu/bebek ağırlık oranı

Enstrumental doğum

 

Omuz Distosisi İçin Bir Risk Olarak Makrozomi:  Omuz distosisi için en büyük risk faktörleri maternal diyabet ve fetal makrozomi olmaya devam etmektedir (7). Doğum kilosu arttıkça omuz distosisi riski artar ancak unutulmamalıdır ki omuz distosisilerinin yaklaşık %50-60’ı 4000 gramın altındaki bebeklerde görülür (8). Fetal makrozomi değişik zamanlarda 4000, 4500 ya da 5000 gr ve üzerinde doğum ağırlığı olarak tanımlanmıştır. Amerika Obstetri ve Jinekoloji Akademisi (ACOG) makrozomiyi 4500 gramın üzerinde fetal ağırlık olarak tanımlar. Çalışmalar 5000 gramın üzerinde doğum ağırlığı olan makrozomik bebeklerde % 4,2-22 arasında omuz distosisi insidansı bildirmiştir. Acker diyabetik olmayan ve 4500 gram üzerinde doğum yapanlarda omuz distosisini farklı oranlarda rapor etmiştir. Bu bebeklerden 4000 gramdan az olanlarda omuz distosisi oranı % 1,1 iken, ağırlık 4500 gramın üzerine çıktığında omuz distosisi %22 oranında gözlenmiştir (9).

Doğum travmasının özellikle de brakiyal pleksus hasarının önlenebilmesi için ağırlığı 4500 gramın üzerinde tahmin edilen herhangi bir bebeği veya 4000 gramın üzerinde tahmin edilen diyabetik anne bebeğini sezaryen ile doğurtmak yönünde giderek artan bir eğilim vardır. Gros ve arkadaşları 4000 gramın üzerinde bebek doğurmuş olan 394 annenin klinik özelliklerini detaylı olarak araştırmışlardır. Bu araştırmada sonuç olarak her ne kadar doğum ağırlığı, deselerasyon fazının uzaması ve ikinci evrenin süresi gibi parametrelerin hepsinin tek başına prediktif olduğu saptanmışsa da hangi bebeğin omuz distosisi nedeniyle travmaya uğrayıp hangisinin uğramayacağını yeterince ayırtedebilen prospektif bir model oluşturulamamıştır. İleride oluşabilecek nörolojik hasarın önlenebilmesi için makrozomik fetusların saptanmasını konu alan çalışmalar, diyabetik olmayan populasyonda makrozomi nedenli rutin sezaryen uygulamasının yıllık maliyetinde anlamlı olarak artış, buna karşın diyabetik populasyonda yıllık önlenen brakiyal pleksus zedelenmesi başına maliyet oranlarında iyileşme rapor etmişlerdir. Bir tek olguda kalıcı nörolojik hasarı önleyebilmek için diyabetik olmayan annelerde makrozomik bebeklerin ultrasonografi ile tespiti ve elektif sezaryen ile doğurtulması yaklaşık olarak 4.9 milyon dolar maliyet getirmektedir; diğer taraftan her 3.2 olguda önlenen neonatal sinir hasarı başına, sezaryen ile doğuma bağlı olarak bir maternal ölüm olmaktadır. Langer ve arkadaşları, diyabetik populasyonda 4250 gram ve üzeri tahmini fetal ağırlık saptandığında sezaryen ile doğum yaptırma politikası izlendiği taktirde omuz distosilerinin %76’sının önlenebileceğini ortaya koymuşlardır; Acker ve arkadaşları ise eşik değeri 4000 gram olarak aldıklarında, bu oranı %55 olarak bildirmişlerdir. Birçok kllinisyenin diabetes mellituslu bir hastada tahmini fetal ağırlık 4000 ile 4500 gram arasında ise elektif sezaryen tercih etmesine rağmen Keller gestasyonel diyabetik populasyonda ultrasonografi ile fetal ağırlık tahmininin doğru olabileceğini vurgulamış ve omuz distosilerinin %50’sinin 4000 gramın altındaki bebeklerde görüldüğünü dikkat çekmiştir (6).

Artan fetal ağırlık ile omuz distosisi ve brakiyal pleksus hasarı arasındaki ilişki iyi bilinmektedir. Makrozomik bebeklerden (>4500 g) oluşan bir grupta 4500-4599 gram aralığındaki fetuslarda brakiyal pleksus yaralanması insidansı %0,8 iken, 5000 gramdan fazla olanlarda %2,86’ya yükselmektedir. Anne boyu, bir başka önemli faktör olabilir, brakiyal pleksus hasarı 180 cm’den uzun kadınlarda %2,1 iken, 155 cm'den kısa kadınlarda %35,1’e çıkmaktadır (7). Bu bulgular fetal ağırlık arttıkça omuz distosisi ve brakial pleksus yaralanmasının daha yüksek oranda görüldüğünü destekler niteliktedir. Unutulmaması gereken, birçok omuz distosisinin normal ağırlığa sahip bebeklerde görüldüğü (8) ancak 4500 gramdan fazla bebekler arasında daha kalıcı hasar meydana getirdiğidir. Yaralanmanın bu dağılımı iri bebek yönetiminde dikkate alınmalıdır. Geçmişte, omuz distosisinde brakiyal pleksus zedelenmesinin primer olarak operatörün aşırı traksiyon uygulaması nedeniyle olduğu düşünülürken, şimdi bu tür hasarların doğumun ikinci evresi sırasında endojen güçlere bağlı da oluşabileceğine dair elimizde kanıtlar vardır. Omuz distosisinin bizzat kendisi brakial pleksusun gerilmesine yol açar. Bunun yanı sıra, maternal endojen güçler klinisyenin uyguladığı eksojen güçlerden çok daha etkili olabilir (6).

Omuz Distosisinde Bir Risk Olarak Diyabet ve Antropomorfik Hususlar:  Diyabet omuz distosisi için riski arttırır ve aslında diğer faktörlerin öngördüğü riskleri çoğaltabilir (10). Annedeki diyabet omuz distosisi için bildirilmiş en tutarlı risk faktörüdür. Risk diyabetik anne bebeklerinde ağırlık kategorilerine karşın iki katına çıkar. Diyabetik kadınlarda omuz distosisi riski 4000-4250, 4250-4500, 4500-4750 ve 4750-5000 g ağırlığındaki bebeklerde sırasıyla %12.2, %16.7, %27.3 ve %34.8 olarak bildirilmiştir (11). Annede diyabet makrozomi artışı ile yakından ilişkili olduğu gibi diyabetik anne bebekleri ile diyabetik olmayan anne bebekleri karşılaştırıldığında büyüme paternlerinde değişiklikler vardır.

Omuz distosisinin antropomorfik tahminini değerlendiren Cohen; diyabetik gebeliklerde baş çevresi ve karın çevresi ultrasonografi ölçümleri arasında 2,5 cm’yi aşan bir fark saptanması halinde, omuz distosisini %100 oranında tahmin edilebildiğini bildirmiştir (12). Jazayeri karın çevresinin doğum ağırlığı için en iyi lineer belirleyici olduğunu ve 35 cm veya daha fazla bir karın çevresinin makrozomik bebeklerin % 93’ünü tahmin edebildiğini bildirmiştir (13).

 

Fetal ağırlık

Diyabetik olmayan

Diyabetik-normal doğum

Diyabetik asiste doğum

4000-4250g

5

8

12

4260-4500g

9

12

17

4510-4750g

14

20

27

4760-5000g

21

24

35

 

 

 

 

 

 

   Tablo: Fetal ağırlık, diyabet durumu ve doğum metoduna göre omuz distosisi riski (%) (8).


Omuz Distosisi İçin Bir Risk Olarak Obezite:  Obezite ve makrozomi arasındaki ilişki iyi bilinmektedir. Obezite WHO ve NIH tarafından vücut kitle indeksinin (BMI; ağırlık (kg) / boy (m2)) 30 ve üstü olarak tanımlanır. Obez kadınlarda doğum ağırlıklarının daha büyük olduğu bildirilmektedir. Weiss 4000 g ve üstü doğum ağırlığı olarak tanımlanan makrozomi insidansını, obez olmayan grupta %8,3, obez grubunda %13,3 ve morbid obez kadınlarda %14,6 olduğunu bildirmiştir (14). Obez kadınlarda omuz distosisi artışı bildirilmesine karşın obezite ve omuz distosisi arasındaki ilişki tek başına şişmanlık yerine büyük ölçüde bu grupta görülen makrozomi artışı ile ilgili olabilir. Bu fikri desteklemek üzere, Robinson normal kilolu bebekleri olan obez kadınlar arasında omuz distosisi riskinde artış olmadığını bildirmiştir (15). Benzer bulgular gebelik sonuçları ve gebelik öncesi BMİ arasındaki ilişkiyi değerlendiren diğer araştırmacılar tarafından da bildirilmiştir. Usha Kiran 60167 doğumun olduğu populasyon veritabanında, BMI 30 ve üstü olan kadınlarda miyad aşımı, sezaryen, makrozomi, omuz distosisi ve aletli doğum başarısızlığı için bir risk artışı olduğunu bildirmiştir (16). Bu analizlerde özellikle obez kadınlarda sezaryen oranlarındaki artışın omuz distosisi sayısını azalttığı muhtemeldir (17).

Omuz Distosisinin Tekrarlama Riski:  Omuz distosisinin tekrarlama riskini değerlendiren prospektif randomize çalışmalar yoktur. Her 100 vajinal doğum girişiminde 6-16 omuz distosisi kaydedilmiş ancak bu çalışmalar küçük çalışma sayıları ile sınırlı kalmıştır. Bir kez omuz distosisi deneyimi olan annelerin daha sıklıkla sezaryen ile doğum yaptıkları ve böylece komplike doğumun engellenip engellenmediği konusu net değildir (18). Bir devlet veritabanı kullanarak yapılan daha geniş bir vaka-kontrol çalışmasında, önceden omuz distosisili doğum yapmış ve sonraki doğumu vaginal yolla olan kadınlarda tekrarlayan omuz distosisi %11,8 oranında görülmüştür (10). Genel tekrarlama oranı %1-16,7 aralığında olsa da, önceki doğumunda omuz distosisi veya doğumda zedelenme oluşan hasta ve yakınları abdominal doğumu seçtiği için tekrarlama riskinin gerçek insidansı bilinmemektedir (9). Daha önceden omuz distosisi geçirmiş hastaya bu risk aralığını aktarmak ve tartışmak makuldur.

Makrozomi Tahmini İçin Ultrasonografi:  Doğum travmasının neonatal risklerini özellikle omuz distosisi riskini azaltmak için, klinisyen 4500 gramın üzerindeki bebekleri belirlemeye çalışmalıdır. Geleneksel olarak, Leopold manevraları yardımıyla fetal ağırlık ve ayrıca fetal prezantasyon tahmin edilir. Fetus ağırlığı ultrason ile tespit edilebilir. Bu değerlendirmeye genellikle klinik olarak ağırlık değerlendirmesi eklenmektedir. Gerçek fetal ağırlığın en az 4000 gr olduğundan %90 emin olmak için tahmini fetal ağırlık ultrasonografik metodlarla 4600 gramın üzerinde hesaplanmış olmalıdır. Bunun nedeni de kullanılan metodun %10’luk beklenen hata payıdır (6). Çeşitli çalışmalarda klinik olarak fetal ağırlık tahmininin fetal doğum ağırlığı tahmininde güvenilir olduğu bildirilmiştir. Chauhan fetal ağırlık tahmini için ultrason modellerinin yarısından fazlasının, doktorların klinik tahminiyle aynı doğrulukta olduğunu ya da sonografiye göre daha doğru olduğunu bildirmiştir. Bu özellikle fetal ağırlık 4000 gram ve üzerinde olduğu zaman doğruydu (19). Ultrasonografi ile fetal ağırlık tahmininin ile fetal ağırlığın klinik tahmininin hata paylarının benzer olduğu görülmüştür. Chauhan ayrıca multipar gebelerin kendi tahminlerinin ultrasonografi ve klinisyenin klinik olarak tahmini ile aynı doğrulukta olduğunu bildirmiştir (20). Hastanın değerlendirmesi veya aşırı fetal ağırlık ile ilgili endişeleri özellikle bir önceki gebelik zor doğum veya omuz distosisi ile sonuçlanmışsa göz ardı edilmemelidir.

Diyabeti olmayan kadınlarda, ultrasonografinin makrozomiyi belirlemedeki sensitivitesi %22-44 ve fetal ağırlık tahmininde prediktif değeri %30-44’tür (9). Sensitivitenin bu geniş aralığı makrozominin güvenilir bir şekilde tahmin edilemeyeceğini veya tanısının konulamayacağını düşündürmektedir. Veri raporlarında fetal ağırlığın seri ultrasonografik değerlendirmesi bu tekniğin makrozomiyi tanımlamada yardımcı olabileceğini düşündürmektedir. Biparietal çapın büyüme eğrisinde iki standart sapmanın üzerinde ve seri karın çevresi ortalaması z skoru 90 persantilin üzerinde saptananların sensitiviteleri ve spesifisiteleri (%100, 98, 84 ve 100) tek başına tahmini fetal ağırlıktan daha önemli olduğu bildirilmiştir (21). Manyetik rezonans görüntüleme veya 3D ultrasonografi gibi yeni görüntüleme tekniklerinin prospektif çalışmaları, makrozomiyi tahmin yeteneğimizin gelişmesine katkıda bulunabilir.

Anne boyu, anne ağırlığı ve omuz distosisi arasındaki ilişki birçok araştırmacı tarafından araştırılmıştır. Vajinal doğum yapmış 9967 kadın arasında, obezite ve multiparitenin omuz distosisi için en önemli risk faktörleri olduğu saptandı. Anne boyunun 1,5 metrenin altında olması ve anne boyu/bebek ağırlık oranı da omuz distosisi ile ilişkili bulunmuştur. Araştırmacılar omuz distosisinin kısa boylu kadınların doğumunda ve anne boyu veya ağırlığı ve bebek ağırlığı arasında bir çelişki olduğu zaman beklenebileceği sonucuna varmışlardır (16). Doğum yaralanmasında anne boyunun etkisi ayrıca Gudmundsson tarafından değerlendirilmiş, doğum kilosu fazla ve anne boyu kısa ise doğumda fetusun yaralanma riskinin yüksek olduğunu kaydetmiştir (22).

Omuz Distosisi ile İlişkili Doğum Paternleri:  Çoğu literatür omuz distosisinin herhangi bir doğum paterni ile tahmin edilemeyeceği görüşünü desteklemektedir. Doğum ilerleme bozuklukları ve doğum eyleminin ikinci evresinin uzaması obez kadınlarda omuz distosisi ile ilişkili bulunsa da omuz distosisi ile doğum paterni arasında tutarlı bir ilişki bildirilmemiştir (23). McFarland omuz distosisi ve distosi olmayan kontrol grupları arasında doğum anormalliklerini karşılaştırmış ve doğum paternlerinde fark olmadığına dikkat çekmiştir. Diyabetik ve makrozomik bebekler (>4000 g) ayrı ayrı analiz edilmiş ve omuz distosisili hastalar kontrol grubu ile karşılaştırılmış, bu grupta da doğum anormallikleri farkı bulunmamıştır. Doğumun ikinci evresinin uzaması omuz distosili nullipar kadınlar arasında daha yüksek oranda görülmüş ve bunun riskli hastalar için bir gösterge olabileceği düşünülmüştür (24). Araştırmalar arasında doğumun ikinci evre uzunluğunun tanımındaki tutarsızlıklar spesifik doğum paterni riskini belirleme konusunda kesin bir sonuç çıkarımını zorlaştırır (2).

Anormal doğum paterni ve fetal ağırlık arasında bir ilişki vardır ve 4500 gramdan büyük bebeklerde doğum anormalliklerinin sıklığındaki artış Acker tarafından rapor edilmiştir. Bu çalışmada normal ağırlıklı bebeklerde doğum anormallikleri görülmemiştir (25). Mehta nullipar kadınlarda fetal makrozomi ile doğumun ikinci evresinin 2 saatten uzun sürmesi ve operatif vajinal doğum birlikteliğinin omuz distosisi ile doğrudan ilişkili olduğunu bildirmiştir (26). Makrozomik fetus varlığında doğumun ikinci evresi de uzamışsa sezaryen ile doğum tercih edilmelidir (6). Bununla birlikte Poggi, 80 karşılaştırmalı hasta grubunda hızlı doğumun omuz distosisi ile ilişkili en sık anomali olduğunu bildirmiştir (27).

Aletli Doğum ve Omuz Distosisi:  Aletli doğum omuz distosisi ile ilişkili intrapartum bir risk faktörüdür. Nuemann omuz distosili ve omuz distosisiz diyabetik olmayan kadınlarda yaptığı bir vaka kontrol çalışmasında, distoside doğum indüksiyonunun ve aletli doğumun önemli ölçüde fazla olduğunu bildirmiştir (28).

Doğumun Uzunluğu:

Her ne kadar fetal ölüm ve hipoksik ensefalopati omuz distosisi ile ilişkili en ciddi sonuç olsa da ikisi de oldukça nadir durumlardır. Omuz distosili 56 fetusun gözden geçirildiği bir çalışmada baş ve vücut çıkımı arasındaki süre 21 hastada (%47) 5 dakikanın altında, 9 hastada (%21) 10 dakikanın üzerinde bulunmuştur. Baş ve vücut çıkımı arasındaki süre ne kadar kısa ise fetal ölüm riski o kadar az bulunmuştur (2). Dava edilmiş vajinal doğumların verileri kullanıldığında, Allen 5. dakika APGAR skorları 7 den düşük olanlarda baş ve vücut çıkımı arası sürenin önemli ölçüde uzun olduğunu bildirmiştir (29). Alternatif olarak toplam doğum süresi arttığında riskin artacağı açıktır. Ancak bu genel varsayım “her omuz distosisi tespitinden sonra vücut hemen doğurtulmalıdır” hatalı sonucuna yol açmıştır. Başın doğumunu takiben omuzun doğumu için bir sonraki rahim kasılmasının beklendiği iki adımda doğum hiç istenmeyen sonuçlara yol açabilir (30).

Omuz distosisini gösteren iki ana belirti vardır. Birincisi, fetal başın doğumundan sonra standart orta dereceli traksiyon ve annenin ıkınması ile birlikte vücudun doğmaması, ikincisi ise fetal başın vajinadan çıktıktan sonra aniden retrakte olarak annenin perinesine geri çekilmesi olarak tanımlanan "Kaplumbağa işaretidir" (Resim 1). Bebeğin ön omzunun annenin pubis kemiğine takılması fetal başın bu retraksiyonuna neden olmaktadır ( 1).

 

Resim 1: Kaplumbağa işareti (1).

Omuz Distosisinin Yönetimi:  Omuz distosisinin çağdaş yönetimi sakin bir operatör ve iyi düşünülmüş bir eylem planı gerektirir. Omuz distosisi sonrası eğer yoksa hemen yardım çağrılması şarttır. Bu yardımcı hemşire, anestezist, çocuk doktoru, neonatolog, ikinci bir doğum uzmanı veya bir ebe olabilir. Ekibin koordineli bir şekilde çalışması bu acil durumun tüm yönlerinin göz önünde bulundurulmasını sağlar.

Omuz distosisi tespit edildikten sonra ıkınma durdurulmalı ve operatör distosiyi rahatlatmak için manevralar uygulamak için hazırlanmalıdır. Hastanın kalçasının masanın sonunda olması daha sonra doğumu kolaylaştırmak için uygun aşağı çekişe izin verecektir. Fetal başın pozisyonu iyi değerlendirilmelidir. Bu belgeleme için gerekli olacağı gibi, ayrıca suprapubik basıncın uygun yapılmasına izin verecektir.

Omuz distosisini hafifletmek için birçok manevra tanımlanmış olmasına karşın, çeşitli manevraları karşılaştıran bir kaç prospektif çalışma vardır. Retrospektif çalışmalar herhangi bir manevranın doğum yaralanmalarını önlemede diğerlerine üstün olduğunu gösterememiştir..

Anne uyluğunun karın bölgesine fleksiyonunu içeren manevra kolay olduğu için, McRoberts manevrası genellikle ilk manevra olarak kullanılır (Resim 2). Bu manevra bazen omuz distosisi riskini azaltmak için ya da doğumun ikinci aşamasını kısaltmak amacıyla profilaktik olarak yapılmaktadır. Riskli hastalarda profilaktik McRoberts manevrası ve suprapubik basıncın baş beden doğumu aralığını azaltıp azaltmayacağına göre tasarlanmış bir randomize çalışma, kontrol grubu ile karşılaştırıldığında bu kombine manevraların kullanımının baş-vücut doğumu arası süreyi kısaltmadığına dikkat çekmiştir (24 ± 18 sn ve 27 ± 20, p = 0.38) (31). Gherman McRoberts manevrasının omuz distosisi için ilk manevra olarak kullanıldığında başarı oranını değerlendirmiş ve McRoberts manevrası ile rahatlamış olgular ve ek manevra gerekli olgular arasında morbiditeyi karşılaştırmıştır. Bu grup çalışmasında, McRoberts manevrası kullanmanın distosinin giderilmesinde yüksek başarı derecesi ve diğer manevralar ile karşılaştırıldığında azalmış morbidite ile ilişkili olduğu saptanmıştır (32). Gonik bu pozisyonun omzu çekme gücünü azaltarak, brakiyal pleksus yaralanması ve klavikula kırığını azalttığını bildirmiştir (33) ancak, özellikle obez hastaların etkili bir McRoberts pozisyonu için yerleştirilmelerinin mümkün olamayabileceğini belirtmek gerekir (6). Suprapubik basınç ilk manevra olarak kullanılabilir veya McRoberts manevrasına ek olarak veya rotasyonel manevralar ile birlikte kullanılabilir. Bu basıncın operatörün eli ile simfisiz pubis üzerinden doğrudan uygulanması ve fetal yüze doğru ya posterior veya laterale yöneltilmesi tavsiye edilir. Bu posterior veya lateral yönlü kuvvet fetal ön omuzun daha ileri abdüksiyonunu sağlar. McRoberts manevrası ve suprapubik basınç birlikte kullanıldığında %58 başarı oranı bildirilmiştir (34). Fundal basınçtan obstrüksiyonu kötüleştirebileceği ve uterus rüptürü ile ilişkili olabileceği için tamamen kaçınılmalıdır (9).


Resim 2: McRoberts pozisyonu (1).

Bazı omuz distosilerinde McRoberts manevrası ve suprapubik basınç ile rahatlama olmayacaktır ve rotasyon manevraları gerekecektir. Kemik pelvis obstrüksiyonu epizyotomi ile rahatlamayacak olsa da, bu adım rotasyonel manevraları yapmak için ya da arka omuzun doğumu için operatöre yardımcı olabilir.

Arka omuzun doğumu için kullanılan Woods’un vida manevrası ve Rubin manevrası en sık tanımlanan dönüş manevralarıdır. Woods başlangıçta omuzların anne pelvisinden tek başına iterek doğumu için çok büyük olabilmesine rağmen bir vida modelini kullanmayı tavsiye etmiştir, tekniği şöyle tanımlamıştır; posterior omuzun ön tarafına (klavikular) basınç uygulanması ve bu omuzun abduksiyonu ve rotasyonu ile arka omuz 180 derece öne dönebilir ve takılı ön omuz açılır (Resim 3). Kontraksiyon ile hafif aşağı çekiş ile birlikte doğum olur (35).

Resim 3: Woods’un vida manevrası (1).

Rubin modifiye Woods manevrasını tanımlamış; ön veya arka omuzdan hangisine erişilebilirse addüksiyonu ve fetal göğüse doğru getirilmesini önermiştir. Bu manevrada operatör anterior veya posterior omuzun arka tarafına (skapula) elini koyar ayrıca obstrüksiyonu azaltmak için bebeği 180 ° döndürür (Resim 4). Rubin’in orijinal manevrası eş zamanlı lateral suprapubik basınç uygulamasını da içerir (36). Rotasyon manevralarından biri uygulandıktan sonra, annenin itici çabaları ile birlikte hafif aşağı çekme uygulaması ile doğum denenir.

Resim 4: Rubin'in modifiye Woods manevrası (1).

Bir rotasyon manevrasında başarısız olunursa veya bir rotasyon manevrası yerine ilk manevra olarak arka kol doğumu için girişimde bulunulabilir. Operatör fetusun arka kolu boyunca dirseğe ulaşana kadar elini vajende ilerletir. Kolu fleksiyona getirir ve göğüs üzerinden sıyırarak perineden dışarı çıkarır (6). Bu manevranın omuz distosisini azaltmak için ilk olarak kullanımı yanlış değildir ve bazı yazarlar tarafından savunulur. Poggi posterior omuzun doğumunda, McRoberts manevrası başarısı ile ilgili obstrüksiyonu azaltıcı bir geometrik model tanımlamıştır (37). Baskett ve Allen posterior kol doğumu birincil yöntem olarak kullanıldığında hiç bir neonatal yaralanma olmadığını bildirmiştir (38). Omuz distosisi yukarıdaki önlemlere cevap vermediğinde, daha uç yöntemler kullanılabilir. Klavikulanın kasıtlı kırılması bisakromial çapı azaltır ve doğumu kolaylaştırır. Başın geri itimi ile abdominal doğum oluşabilir, bu son çare hem maternal hem de fetal morbidite ve mortalite ile ilişkilidir (39). Keskin aletlerle klavikulanın parçalanması önerilmemektedir çünkü akciğer zedelenmesine yol açabilir, ayrıca açık yaradan dolayı kemiğin enfekte olması ciddi bir komplikasyondur. Fetal başın vajene itilerek doğumun gerçekleştirilmesi (Zavanelli Manevrası) ve subkutan simfizyotomi nadiren kullanılan iki tekniktir. Sandberg verteks ya da makat prezentasyonunda olup doğurtulamayan fetuslar için Zavanelli manevrası uygulamasını değerlendirmiştir; başın replasmanı 92 verteks gelişli fetusun 84'ünde ayakların replasmanı ise 11 makat gelişli fetusun 11'inde başarılı olmuştur. Maternal riskler arasında yumuşak doku travması ve sepsis izlenmiştir. Manevra ile ilişkili fetal hasar olmadığından fetal riskler minimal olarak kabul edilmiştir, ancak bu yanıltıcı olabilir çünkü kalıcı hasar ya da ölüm omuzu kurtarma çabaları, uzamış doğum eylemi ve hipoksi gibi çok sayıda etiyolojiye bağlı gelişebilir. O'Leary ve Cuva toplam 35 olgu tarif etmişlerdir. Bunlardan 31'i başarılı olarak değerlendirilmiş ve birinde de baş vajene geri itilemeyince manuel olarak omuzların serbestleştirilmesi ve vajinal doğumun gerçekleşebilmesi için histerotomi gerekmiştir. Subkutan simfizotomi dünyanın ücra köşelerinde yıllar boyu sezaryena alternatif bir çare olarak uygulanmış ve oldukça da iyi sonuçlar alınmıştır. Üç olguluk bir seride diğer yöntemler işe yaramayınca simfizotomi yapılmış ancak üç bebek de hipoksik komplikasyonlardan kaybedilmiştir. Yöntem üç önemli noktaya dikkat edildiği sürece güvenli ve etkili olarak kabul edilmiştir; bacakların yanlardan desteklenmesi, simfisizin parsiyel olarak keskin diseksiyonu ve kalıcı bir idrar sondası ile üretranın laterale çekilmesi (6). Deneyimsiz bir operatörün daha geleneksel yöntemlere başvurmadan bu iki yöntemden herhangi birini uygulamaya yeltenmesi bebek anne ve de kendisi açısından riskleri arttırabilir.

Omuz distosisi oluşan doğum sırasında üretilen kuvvetleri anlamak için bazı mekanik modeller geliştirilmiştir. Gonik bir matematiksel model kullanarak, fetus boynuna uygulanan dışsal güçlerin bu alanda etkili tek güç olmadığını nitelendirmiştir. Bu modelde, rahim ve anne ekspulsif kuvvetlerinin operatörün uyguladığı kuvvetlerden dört kez daha büyük olduğunu kaydetmiştir (40). Matematiksel bir model üzerinde McRoberts pozisyonunun fetus boynuna uygulanan kuvvette azalma ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (41)..

Modellerinin gelecekteki gelişimi ve in vivo kuvvet ölçme yeteneği omuz distosisini daha fazla anlamamızı ve optimal yönetimini sağlayacaktır.

Tıbbi simülasyon nispeten yeni bir alan olup, nadir potansiyel sorunlarda ve koordineli bir ekip çalışması gerektiren olaylarda eğitim vermek için uygundur. Bu tür eğitim eğitimli bireyler tarafından sorunu tanıma ve etkili manevraları uygulamaya izin verir (42). Simülasyonlar sık meydana gelen afetlerde personeli eğitmek için diğer tıbbi uzmanlık alanlarında olduğu kadar askeri ve havayolu hasarlarında da kullanılmaktadır (43). Obstetrik doğum simülatörü NOELLE (Gammard Bilimsel, FL, ABD) böyle bir modeldir. Omuz distosisi yönetiminde prospektif bir çalışma bu modelin kullanım etkinliği için simülasyon eğitimi almış bir grup ile almamış bir grup arasında yeterliliği karşılaştırmıştır. Eğitimli grup eğitimsiz gruba göre doğumu daha hızlı tamamlamış ve manevra performansını daha yüksek puanla tamamlamışlardır (44). Omuz distosisi ilk yönetiminde traksiyona en az miktarda ihtiyaç duyulmuştur. Baltimore, Maryland, ABD, Johns Hopkins Üniversitesi mühendisleri tarafından tasarlanan yeni bir doğum simülatörü kullanımı ile başlangıç manevrası için Rubin'in manevrasının McRoberts manevrası ile karşılaştırıldığında daha az traksiyon gerektirdiği saptanmıştır (45). New York City hastanesinde doğum ekibi omuz distosisini nasıl yöneteceğini öğrendikten sonra brakiyal pleksus yaralanması önemli ölçüde düşmüştür. Bu yaralanma oranı programdan önce binde 40 iken programdan sonra binde 14 bulunmuştur. Eğitim programının temel unsurunun anne yerine bebeğin yeniden konumlandırılması olduğu, anneye pozisyon vermektense bebeği çevirmenin çok daha etkili olduğu belirtilmiştir. Bir başka çalışmada omuz distosisi eğitiminden 3 yıl öncesi ve 3 yıl sonrası karşılaştırılmıştır. Omuz distosisi oranları; eğitim öncesi 6269 hastanın 83'ünde (%1.32) ve eğitim sonrası 5593 hastanın 75'inde (%1.34) benzer bulunmuştur. Ancak omuz distosisini takiben oluşan brakiyal pleksus yaralanması oranı %30'dan %10,67'ye (p<0.01) düşmüştür. Yazarlar omuz distosisinin eğitim öncesi dönemde, eğitim sonrası döneme göre 3,61 kat daha fazla brakiyal pleksus hasarı ile sonuçlandığına işaret etmişlerdir. Omuz distosisi oranı son yıllarda artmıştır ancak omuz distosisi tahmin etmenin neredeyse imkânsız olduğunu ve araştırmacıların bu acil durumu yönetmek için bir standart oluşturmak ve sistematik bir yaklaşım geliştirmek için büyük ölçüde başarısız olduğu ifade edilmiştir. Otörler eğitim sonrası dönemde McRobert manevrasının kullanımında önemli bir azalma ve arka kol doğumu ve Rubin manevrası kullanımında önemli bir artış olduğuna dikkat çekmektedirler (46).
Omuz distosisi dokümantasyonu hem klinik hem de araştırma amaçlı önemlidir. Olayların kusursuz bir şekilde kayıt edilmesi bir yaralanma meydana geldiği zaman, daha iyi anlaşılmasını sağlar. Goffman omuz distosisi kaydında eğitim sonrası iyileşme olup olmadığını değerlendirmek için simülasyon çalışması kullanmıştır. Kaydetme ve iletişim eğitim sonrası iyileşmiş ancak suboptimal kalmıştır. Yazarlar standart bir form kullanmanın belgeleri elde etmek için en iyi yol olacağını düşünmüştür (47) . Maslovitz simülasyonun omuz distosisinin yetersiz kaydı da dahil olmak üzere, takım arasında yönetim hatalarının tespiti için olanak sağladığını bildirmiştir (48). Osman benzer şekilde alıştırmaların problemlerinin tespitine izin verildiğini anlatmıştır (49). Crofts omuz distosisi eğitim sonrası becerileri akılda tutabilmeyi değerlendirmiş ve kursiyerlerin 6 ve 12 ay için bu becerileri muhafaza ettiğini saptamıştır (50). Hastane akreditasyonu için ortak komisyon, 40 bebek yaralanması ve yedi ölüm vakasını gözden geçirmiş ve takım çalışması, obstetrik acil alıştırmaları, omuz distosisi alıştırmaları ve olay sonrası bilgi almayı içeren çeşitli mekanizmalar aracılığı ile yan etki risklerinin azalacağını bildirmiştir (51).

Omuz Distosisinde Kayıt:  Omuz distosisi ortaya çıktıktan sonra bu durumun medikal kaydının uygun şekilde belgelenmesi önemlidir (52-54).

Çizelge üzerinde belgelenmesi gereken anahtar elemanlar aşağıda listelenmiştir:

*Doğumdaki personelin isimleri ve rollerii
*Varsa omuz distosisi için risk faktörleri

*Tahmini fetal ağırlık ve pelvis değerlendirme sonucu
*Herhangi bir doğumsal anomali kaydı
*Varsa anestezi tipi
*Başın çıkış zamanı

*Omuzların doğum zamanı
*Doğum sırasında fetal başın pozisyonu
* Anterior omuzun hangisi olduğu
* Doğumda kullanılan manevralar
* Epizyotominin uygulanıp uygulanmadığı ve laserasyonun olup olmadığı
* Maternal yaralanmanın olup olmadığı
* Tanımlanan fetal yaralanma olup olmadığı
* Doğumdaki bebeğin durumu
* Umbilikal kordon gaz analiz sonuçları

Kilit unsurların göz ardı edilmediğinden emin olmak için belgelemek gereklidir. Örnek belge formları literatürde mevcut olup, American Congress of Obstetricians and Gynecologists’in hazırladığı örnek forma http://www.acog.org/acog_sections/ia/200709HCASDNote.pdf linkinden ulaşılabilir.

Sonuç:
Diyabet ve makrozomi omuz distosisi için en büyük risk faktörleridir, ancak çoğu omuz distosisi normal kilolu bebeklerde meydana geldiği için omuz distosisini tahmin etmek zordur. Obezite ve önceki makrozomi ve/veya omuz distosisi öyküsü ek bir risk oluşturmaktadır. Makrozominin ultrasonografi ile tanısı zor olabilir ve fetal ağırlığın klinik olarak değerlendirilmesinden üstün olmayabilir. Brakiyal pleksus hasarını tahmin edebilen hiçbir doğum paterni olmamasına karşın, hızlı bir ikinci evre süreci omuz distosisi ile ilişkili en sık saptanan doğum paternidir. Ayrıca doğumun ikinci evresinin uzaması karşısında aletli doğumun omuz distosisi oranındaki artış ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Operatör ve doğum ekibi omuz distosisini yönetmek için kullanılan manevralara aşina olmalı, bu acil durum meydana geldiğinde manevraları uygulamak için kısa bir planı olmalıdır.

Simülasyon eğitimi, simüle doğumda uygulanan kuvvet miktarı açısından operatör bilincini geliştirmiş ancak canlı doğum sonuçlarını iyileştirmede çok etkili bulunmamıştır. Retrospektif çalışmalar simülasyon eğitiminin takım yaklaşımını geliştirdiğini göstermektedir ve edinilen bilgiler eğitim sonrası 1 yıla kadar hatırlanabilmektedir. Simülasyon eğitiminin omuz distosisinde morbiditeyi azaltıp azaltmadığını belirlemek için eğitim sonrası uzun vadeli ve prospektif çalışmaların yapılması gereklidir. Ayrıntılı kayıt doğum sürecinin önemli bir parçası olup tıbbi, hukuki ve araştırma amaçlı olayların uygun analizine olanak sağlayacaktır.

 

Kaynaklar:

1. Lerner H. Can shoulder dystocia be resolved without fetal injury when it does occur? http://www.shoulderdystociainfo.com/resolvedwithoutfetal.htm, 2006.
2. Gherman RB, Chauhan S, Ouzounian JG, et al. Shoulder dystocia: the unpreventable obstetric emergency with empiric management guideline. J. Obstet. Gynecol. 2006;195:657-72.
3. Beall MH, Spong C, McKay J, et al. Objective definition of shoulder dystocia: a prospective evaluation. Am. J. Obstet. Gynecol. 1998;179:934-7.
4. Athukorala C, Middleton P, Crowther CA.  İntrapartum interventions for preventing shoulder dystocia (review). The Cochrane Collaboration. Issue 4, 2009.
5. Iffy L, Gittens-Williams LN. Intrapatum care In: Obesity and Pregnancy. The Royal Society of Medicine,UK.  2008;148-65.
6. Gabbe S.G, Niebyl J.R. Obstetrics normal and abnormal pregnancies. Book. Fifth edition. 2009;447-451.
7. Raio L, Ghezzi F, Di Naro E et al. Perinatal outcome of fetuses with a birth weight greater than 4500 g: an analysis of 3356 cases. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2003;109:160-5.
8. Queenan J.T, Hobbins J.C, Spong C.Y. High-risk pregnancies. Book, Fifth edition. 2010;529-33.
9. L.G. Williams. American College of Obstetrics and Gynecology: Macrosomia In: Compendium of Selected Publications Volume II: Practice Bulletins. ACOG, 2008;663-73.
10. Moore HM, Reed SD, Batra M, et al. Risk factors for recurrent shoulder dystocia. Am. J. Obstet. Gynecol. 2008;198;16-24.
11. Nesbitt TS, Gilbert WM, Herrchen B. Shoulder dystocia and associated risk factors with macrosomic infants born in California. Am. J. Obstet. Gynecol. 1998;179:476-80.
12. Cohen B, Penning S, Major C, et al. Sonographic prediction of shoulder dystocia in infants of diabetic mothers. Obstet. Gynecol. 1996;88:10-3.
13. Jazayeri A, Heffron JA, Phillips R, et al. Macrosomia prediction using ultrasound fetal abdominal circumference of 35 centimeters or more. Obstet. Gynecol. 1999;3:523-6.
14. Weiss JL, Malone FD, Emig D, et al. Obesity, obstetric complications and cesarean delivery rate – a population-based screening study. Am. J. Obstet. Gynecol. 2004;190:1091-7.
15. Robinson H, Tkatch S, Mayes DC, et al. Is maternal obesity a predictor of shoulder dystocia? Obstet. Gynecol. 2003;101:24-7.
16. Usha Kiran TS, Hemmadi S, Bethel J, et al. Outcome of pregnancy in a woman with an increased body mass index. BJOG. 2005;112:768-72.
17. Jensen DM, Damm P, Sørensen B, et al. Pregnancy outcome and pre-pregnancy body mass index in 2459 glucose-tolerant Danish women. Am. J. Obstet. Gynecol. 2003;189:239-44.
18. Ginsberg NA, Moisidis C. How to predict recurrent shoulder dystocia. Am. J. Obstet. Gynecol. 2001;184:1427-9.
19. Chauhan SP, Cowan BD, Magann EF, et al. Intrapartum detection of a macrosomic fetus: clinical versus 8 sonographic models. Aust N Z J. Obstet. Gynaecol. 1995;35:266-70.
20. Chauhan SP, Lutton PM, Bailey KJ, et al. Intrapartum clinical, sonographic, and parous patients' estimates of newborn birth weight. Obstet. Gynecol. 1992;79:956-8.
21. O'Reilly-Green C, Divon M: Sonographic and clinical methods in the diagnosis of macrosomia. Clin. Obstet. Gynecol. 2000;43:309-20.
22. Gudmundsson S, Henningsson AC, Lindqvist P. Correlation of birth injury with maternal height and birthweight. BJOG 2005;112:764-7.
23. al-Najashi S, al-Suleiman SA, el-Yahia A, et al. Shoulder dystocia – a clinical study of 56 cases. Aust N Z J. Obstet. Gynaecol. 1989;29:129-32.
24. McFarland M, Hod M, Piper JM, et al. Are labor abnormalities more common in shoulder dystocia? Am. J. Obstet. Gynecol. 1995;173:1211-4.
25. Acker DB, Sachs BP, Friedman EA. Risk factors for shoulder dystocia in the average-weight infant. Obstet. Gynecol. 1986;67:614-8.
26. Mehta SH, Bujold E, Blackwell SC, et al. Is abnormal labor associated with shoulder dystocia in nulliparous women? Am. J. Obstet. Gynecol. 20041;90:1604-7.
27. Poggi SH, Stallings SP, Ghidini A, et al. Intrapartum risk factors for permanent brachial plexus injury. Am. J. Obstet. Gynecol. 2003;189:725-9.
28. Neumann G, Agger AO, Rasmussen K. Pre-pregnancy body mass index in non-diabetic women with and without shoulder dystocia. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2001;100:22-4.
29. Allen RH, Rosenbaum TC, Alessandro G, et al. Correlating head-to body-delivery intervals with neonatal depression in vaginal births that result in permanent brachia plexus injury. Am. J. Obstet. Gynecol. 2002;187:839-42.
30. Iffy L. Minimizing the risks of shoulder dystocia-related fetal injury. In: Shoulder Dystocia and Birth Injury: Prevention and Treatment . Book, 3rd Edition.  2009;209-25.
31. Beall MH, Spong CY, Ross MG. A randomized controlled trial of prophylactic maneuvers to reduce head-to-body delivery time in patients at risk for shoulder dystocia. Obstet. Gynecol. 2003;102:31-5.
32. Gherman RB, Goodwin TM, Souter I, et al. The McRoberts' maneuver for the alleviation of shoulder dystocia: how successful is it? Am. J. Obstet. Gynecol. 1997;176:656-61.
33. Gonik B, Allen R, Sorab J. Objective evaluation of the shoulder dystocia phenomenon: effect of maternal pelvic orientation on force reduction. Obstet. Gynecol. 1989;74:44-8.
34. McFarland MB, Langer O, Piper JM, et al. Perinatal outcome and the type and number of maneuvers in shoulder dystocia. Int. J. Gynaecol. Obstet. 1996;55:219-24.
35. Woods, CE. A principle of physics as applicable to shoulder delivery. Am. J. Obstet. Gynecol. 1943;45:796–812.
36. Rubin A. Management of shoulder dystocia. JAMA. 1964;189:835-7.
37. Poggi SH, Spong CY, Allen RH. Prioritizing posterior arm delivery during severe shoulder dystocia. Obstet. Gynecol. 2003;101:1068-72.
38. Baskett TF, Allen AC. Perinatal implications of shoulder dystocia. Obstet. Gynecol. 1995;86:14-7.
39. Ross MG, Beall MH. Cervical neck dislocation associated with the Zavanelli maneuver. Obstet. Gynecol. 2006;108:737-8.
40. Gonik B, Walker A, Grimm M. Mathematic modeling of forces associated with shoulder dystocia: a comparison of endogenous and exogenous sources. Am. J. Obstet. Gynecol. 2000;182:689-91.
41. Gonik B, Zhang N, Grimm MJ. Prediction of brachial plexus stretching during shoulder dystocia using a computer simulation model. Am. J. Obstet. Gynecol. 2003;189:1168-72.
42. Fahey JO, Mighty HE. Shoulder dystocia: using simulation to train providers and teams. J. Perinat. Neonatal. Nurs. 2008;22:114-122.
43. Macedonia CR, Gherman RB, Satin AJ. Simulation laboratories for training in obstetrics and gynecology. Obstet. Gynecol. 2003;102:388-92.
44. Deering S, Poggi S, Macedonia C, et al. Improving resident competency in the management of shoulder dystocia with simulation training. Obstet. Gynecol. 2004;103:1224-8.
45. Gurewitsch ED, Kim EJ, Yang JH, et al. Comparing McRoberts' and Rubin's maneuvers for initial management of shoulder dystocia: an objective evaluation. Am. J. Obstet. Gynecol. 2005;192:153-60.
46. Inglis SR, Feier N, Chetiyaar JB, Naylor MH, Sumersille M, Cervellione KL, Predanic M. Effects of shoulder dystocia training on the incidence of brachial plexus injury. Am. J. Obstet. Gynecol. 2011[Epub ahead of print, February 2011]47. Draycott TJ, Crofts JF, Ash JP, et al. Improving neonatal outcome through practical shoulder dystocia training. Obstet. Gynecol. 2008;112:14-20.
48. Crofts JF, Bartlett C, Ellis D, et al. Training for shoulder dystocia: a trial of simulation using low-fidelity and high-fidelity mannequins. Obstet. Gynecol. 2006;108:1477-485.
49. Goffman D, Heo H, Chazotte C, et al. Using simulation training to improve shoulder dystocia documentation. Obstet. Gynecol. 2008;112:284-7.
50. Maslovitz S, Barkai G, Lessing JB, et al. Recurrent obstetric management mistakes identified by simulation. Obstet. Gynecol. 2007;109:1295-300.
51. Osman H, Campbell OM, Nassar AH. Using emergency obstetric drills in maternity units as a performance improvement tool. Birth 2009;36:43-50.
52. Crofts JF, Bartlett C, Ellis D, et al. Management of shoulder dystocia: skill retention 6 and 12 months after training. Obstet. Gynecol. 2007;110:1069-74.
53. www.jointcommission.org/SentinelEvents/SentinelEventAlert/sea_30.httm
54. www.rcog.org.uk/files/rcogcorp/uploadedfiles/GT42ShoulderDystocia2005.pdf