Doğum Odası Uygulamalarının Yenidoğana Etkileri (Tuğba Gürsoy)

Doç Dr. Tuğba GÜRSOY
Koç Üniversitesi Pediatri Anabilim Dalı Öğretim Üyesi



Kadın doğum ve çocuk uzmanlarının amacı işbirliği içinde çalışarak bebek bekleyen ebeveynlere sağlıklı bebekler vermektir. Bu amaçla, aylarca izlemi yapılıp son noktaya gelinen gebeliğin sonlandırılıp, bebeğin dünyaya geldiği doğum odasında, bebeğin sağlığını en iyi şekilde etkileyecek uygulamalara yer vermek gerekir. Bu yazıda en iyi sonuçlara ulaşmak için tercih edilebilecek uygulamalara değineceğiz.

 

Doğum şekli

Tüm dünyada sezeryan ile doğum oranları artmaktadır. Bazı durumlardra sezeryan ile doğum anne, fetus veya her ikisi için hayat kurtarıcı olabilir. Ancak anne ve bebeğin mortalite ve morbiditesinde azalma olmaksızın sezeryan oranlarının gün geçtikçe artması, bu girişimin endikasyon dışı kullanıldığını göstermektedir.

 

Elektif sezeryan ile doğumun bebek üzerindeki etkileri

Sezeryan ve vajinal doğumun kısa ve uzun dönemde anne ve bebek sağlığı üzerinde bazı komplikasyonları ve faydaları vardır. Gerek sezeryan, gerek spontan vajinal yoldan olsun, her doğumun çeşitli riskleri vardır. Çoğu hekim sezeryanı doğum travmalarını engellemek için tercih eder. Oysa vajinal doğumların % 0.2-2’sinde omuz distozisi görülürken, sezeryanların %1-2’sinde bebeğin vücudunda kesiler görülür. Kırıklar hem sezeryan, hem de normal doğumlarda %1-2 oranında bildirilmiştir. Brakial pleksus zedelenmesi görülme oranı sezeryanda ‰ 2,1, vajinal doğumlarda ‰ 2-5’tir (1-2).

 

Doğum sırasında strese bağlı gözlenen aşırı sempatoadrenal aktivite doğum kanalından geçiş sırasındaki hipoksik yolculuk için yakıttır ve akciğerlerdeki sıvının emilimini uyararak doğum sonrası ilk nefesin alınmasını sağlar. Stresin yaşanmadığı sezeryan ile doğan bebeklerin doğum sonrası adaptasyon sorunu yaşama olasılığı yüksektir. Solunum sıkıntısı, yoğun bakıma yatış, hematolojik problemler (daha düşük hematokrit, lökosit, monosit ve NK hücreleri, ilk 6 ayda fagosit aktivitesinde değişiklik), gastrointestinal sorunlar ve atopi bu bebeklerde daha fazla görülür (1,2). Sezeryan ile doğan bebeklerde solunum sıkıntısı riskinin 2,3 (%95 CI 2,1–2,6, P =0,02) kat arttığı gösterilmiştir. Sezeryan doğumları eylem başladıktan önce ve sonra olarak ikiye ayrıldığında, eylem başladıktan sonra uygulanan sezeryanların solunum sıkıntısını 1,9 (%95 CI 2,2–2,9) kat, eylem başlamadan uygulananların 2,6 (%95 CI 1,3–2,8) kat artırdığı bildirilmiştir (3). Sezeryan uygulanan geç prematüre ve term bebeklerde mortalite 2,09 (1,07–4,09, p= 0,031) kat, solunum sıkıntıları 1,80 (1,38–2,34, p=0,001) kat ve yoğun bakıma yatışı 1,41 (1,23–1,60, p=0,001) kat artmıştır (4). 39-406/7 gebelik haftalarında elektif sezeryan ile doğan yenidoğanlarda bile vajinal yolla doğan yenidoğanlara göre daha fazla geçici takipne (%6 vs %1,7, p=0,0009) ve yoğun bakım ünitesine yatış (%14,5 vs %4,1, p<0,001) tespit edilmiştir (5). Elektif sezeryan ile doğan bebeklerde persistan pulmoner hipertansiyon insidansı vajinal doğan bebeklerin 5 katıdır (6).

 

Sezeryan ile doğumun epigenetiği de etkilediği ve beyaz kürelerdeki metilasyonun vajinal yoldan doğan bebeklerden anlamlı derecede yüksek olduğu saptanmıştır (7). Doğum eylemi nötrofil yaşamını ve fonksiyonlarını etkiler, nötrofillerin antibakteriyel özelliklerini artırıp nötrofiliye yol açarak yenidoğan bebeğe immünolojik fayda sağlar (8). Sezeryanla doğan bebeklerde astım %20 (9), tip 1 diyabet %23 (10), Leg Calve Perthes hastalığı %36 (11) oranında artmıştır. Allerjik rinit ve atopi riskinin arttığı, inek sütü ile karşılaştıklarında daha abartılı IgE aracılı sensitizasyon gösterdikleri bildirilmiştir (12). Bu bebeklerde ilk yılda gastroenterit nedeniyle hospitalizasyon daha fazla görülmüş, çölyak hastalığı insidansı daha yüksek saptanmıştır (12). Bağırsaklardaki bakteriyel kolonizasyonun değişmesi, gen ekspresyonunun epigenetik kontrolünün bozulması ve doğum öncesi stres cevabının yokluğuna bağlı immün aktivasyonun başarısız olması artmış bu risklerden sorumlu tutulmuştur (12).

 

Sezeryanın vajinal doğuma tercih edilmesinin en önemli sebeplerinden olan asfiksi doğumun en çok korkulan ve adli davalara konu olan komplikasyonudur. Zamanında doğan bebeklerde ensefalopatinin intrapartum risk faktörlerini araştıran bir vaka kontrol çalışmasında ensefalopati riskinin spontan vajinal doğumla karşılaştırıldığında, müdahaleli vajinal doğumda 2,34 (1,16 - 4,70), acil sezeryan ile doğumda 2,17 (1,01 - 4,64) kat arttığı, elektif sezeryan ile doğumda ise riskin azaldığı [OR: 0,17 (0,05 – 0,56)] bildirilmiştir (13). Ancak ensefalopatili vakaların %70’inde doğumda sorun olmadığı, sebeplerin heterojenliği ve antepartum dönem ile muhtemel ilişkileri gözönüne alındığında asfiksi riskini azaltmak için elektif sezeryan ile doğum önerilemez. Ayrıca artan sezeryan oranlarına rağmen serebral palsi oranlarında azalma görülmemesi de bu görüşü desteklemektedir (14).

 

Elektif sezeryan ne zaman yapılmalı?

Gebelik haftasına göre bebeklerin yoğun bakım ünitesine yatışı ve mekanik ventilator ihtiyacı değerlendirildiğinde, ortaya “U” şeklinde bir eğri çıkar. 39 haftanın altında ve 40 haftanın üzerinde risk artar (15). En güvenli aralık 390/7 – 406/7 hafta arasıdır. Bu durum yeni tanım ihtiyacını doğurmuştur. Yeni tanıma göre 370/7 – 386/7 hafta arası erken term ve 390/7 – 416/7 arası term doğum olarak kabul edilmiştir. 39-40 haftada doğan bebeklerde yenidoğan mortalite hızı ‰ 0,8 iken, 38 haftada bu hız istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde artarak ‰ 1’e, 37 haftada ‰ 1,7’ye, 36 haftada ‰ 2,8’e yükselir ve bu yükseliş azalan her bir doğum haftası için istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde artarak devam eder (16).

 

Erken term (370/7 – 386/7) doğan bebeklerde solunum sorunları term (390/7 – 416/7) bebeklere göre 2 kat daha fazla görülür (17). Solunum ve solunum dışı morbidite 39 hafta ile karşılaştırıldığında 37. haftada 2,1 (%95 CI, 1,7-2,5), 38. haftada 1,5 (%95 CI, 1,3-1,7) kat artmıştır (18). Bu bağlamda birkaç günün bile önemi vardır. 384/7 haftada 386/7 haftaya göre 1,2 (%95 CI, 1,04-1,40) kat artmış risk ile karşılaşılır (18). 39 haftanın altında sezeryan ile doğumun bebeğe hiçbir faydası yoktur ve önerilmemektedir.

 

Erken term dönemde sezeryan uygulanacaksa antenatal steroidin faydası var mıdır?

Antenatal steroid uygulaması bebekte surfaktan sentezini artırmanın yanı sıra fetal akciğer sıvısının emilmesini de destekler. Doğum eylemi başlamadan 2 gün önce fetal akciğer sıvısı üretimi %65’lere düşer. Doğum eylemi sırasında salınan tiroid hormonları, glukokortikoidler, katekolaminler, prostaglandin ve nitrik oksit bu düşüşü daha da destekler ve %30’lara inen akciğer sıvısı, doğum sonrası solunumun başlamasıyla tamamen temizlenir. Elektif sezeryan ile doğurtulan bebekler bu düşüşlerden mahrum kalırlar. Sonuç olarak spontan vajinal yoldan doğan bebeğin akciğeri havayla dolu iken, elektif sezeryanla doğan bebeğin akciğerlerinde sıvı kalır ve bebek kendi akciğer sıvısı içinde boğulur. ACOG 39 haftanın altında elektif sezeryan uygulanacak bebeklerde akciğer maturasyonunu değerlendirmek için lesitin:sfingomyelin (L:S) oranına bakılmasını önerir. Ancak özellikle erken term bebeklerde sorun akciğer olgunlaşması değil, akciğerlerden atılamayan sıvıdır, L:S oranlarında fark yoktur. Bu bebeklerde bebeğin postnatal yaşama hazır olup olmadığının değerlendirilmesinde L:S oranı yetersiz kalır (19). Bu durumda bebekleri postnatal ortama hazırlamak için antenatal steroid uygulamasının faydası araştırılmıştır (20). Antenatal steroid uygulanan anne bebeklerinde solunum problemleri %50 oranında azalmıştır ve doğumun 39. haftaya dek geciktirilmesi kadar etkili olduğu görülmüştür. Bu çalışmanın bebekleri 8-15 yaş arasında değerlendirildiğinde akademik başarılarında fark saptanmamış ve, astım ve atopi insidansında da artış görülmemiştir (21). Çalışmanın sonucunda 37-38. haftada yapılan elektif sezeryanda antenatal steroid uygulaması önerilmiştir. Ancak bu çalışma kör ve placebo kontrollü değildi ve 1 bebekte solunum sıkıntısını engellemek için yüzden fazla anne tedavi almak durumunda kalıyordu. Cochrane analizinde profilaktik steroid kullanımının elektif sezeryan sonrası yoğun bakıma yatış riskini 6 kez azalttığı bildirilmiştir (21). Bu konuda kesin karara varmak için daha fazla sayıda olgu ve uzun dönem nörolojik morbiditeyi içeren çalışmalara ihtiyaç vardır.

 

Anestezi; epidural mı? Genel mi?

Sezeryan sırasında epidural anestezinin genel ve spinal anesteziden daha iyi sonuçları olduğuna dair birçok yayın vardır. Genel anestezi uygulanarak sezeryan ile doğurtulan bebeklerin daha fazla entübe edildikleri, Apgar skorlarının ve kord pH’larının daha düşük olduğu bildirilmiştir (23, 24). Epidural anestezinin spinal ve genel anesteziye göre fetus ve yenidoğanda daha olumlu sonuçlara yol açtığı bildirilmiştir (24). Neonatal mortalite genel anestezi uygulanan bebeklerde %10, spinal anestezi uygulanan bebeklerde %12 iken epidural anestezi uygulanan bebeklerde %7,7 saptanmıştır (25). Epidural anestezi ile karşılaştırıldığında daha fazla soruna yol açmasına rağmen genel anestezi uygulanıp deprese doğan bebeklerin çoğu intrauterine dönemde strese maruz kalan bebeklerdir (23).

 

Anestezi başlangıcından bebeğin çıkışına kadar geçen süre önemli mi?

Anestezi için uygulanan ilacın umbilikal ven düzeyi enjeksiyondan sonra geçen süre ile korele olarak artar (26). Genel anestezi uygulanması ile bebeğin çıkışı arasında geçen zaman 10 dakikanın üzerinde olmamalıdır (27, 28). Bu süre 10 dakikanın altında ise uygulanan genel anestezi bebek için güvenlidir (27, 28). Uterus insizyonu ile bebeğin doğumu arasında geçen süre de önemlidir. Bu sürenin 90-180 saniye altında olması güvenli kabul edilir (28, 29).

 

Kordon ne zaman klemplenmeli?

Kordonun geç klemplenmesi bebeğin kan hacmini, hemoglobin ve hematokrit düzeylerini artırır (30-36). Ancak geç klemplenme dendiğinde ne kadar beklenmesi gerektiği ile ilgili fikir birliği yoktur. Bir dakika ile 5 dakika arasında bildiren kaynaklar varken kordonda pulsasyonun kesilmesini beklemeyi önerenler de vardır. Bu konuda yapılan bir çalışmada kordonu hemen klemplenen bebeklerin kan hacmi 78 ml/kg, 5. dakikada klemplenen bebeklerin ise 100 ml/kg saptanmıştır (30). Plasental transfüzyonun %50’si ilk 1 dakikada geri kalanı ise 2-5 dakikada olmuştur (30). Klemplenmeyi beklerken bebek uterus hizasının 10 cm altında veya üstünde olabilir (31). Vajinal doğum sırasında beklerken bebeği annenin karnına ve göğsüne koymak güvenlidir (32).

 

Geç klemplemenin polisitemiye ve yenidoğan sarılığına yol açabileceği endişesi vardır. Ancak geç klempleme uygulanan bebeklerin hemoglobin ve hematokrit düzeyleri yüksek olmasına rağmen plazma viskozitesinde artış yoktur (33). Fototerapi alan bebek sayısını artırmakla birlikte kan değişimi gerektirecek sarılığa yol açmaz (34).

 

Geç klemplemenin uzun dönem sonucu olan postnatal 6. ayda yüksek demir depoları, özellikle demir eksikliğinin çok görüldüğü bölgelerde önemlidir (35). Kordonun geç klemplenmesi 6. ayda demir eksikliği anemisi insidansını düşürür (35). Bu etki ferritin depoları düşük olan kadınlardan doğan bebeklerde daha belirgindir (35). Ancak doğum sonrası ilk 6 ay demir desteği alan ve demirle zenginleştirilmiş formula kullanan bebeklerde bu fark belirgin değildir (35). ACOG 2012 yılında özellikle gelişmiş ülkelerde zamanında doğan bebeklerde geç klemplenmenin önerilmesi için kanıtların yeterli olmadığını belirtmiştir. Cochrane 2013 yılında geç klemplemenin demir depolarını ve hemoglobin düzeylerini artırdığını ve fototerapi imkânı olan yerlerde faydalı olacağını bildirmiştir (36).

 

Kordonun klemplenme zamanı mortalite ve yoğun bakım yatışını etkiler (37). Bebeğin spontan solunumu başlamadan kord klemplenmemelidir (37). Spontan solunum başladıktan sonra geciktirilen her 10 sn ölüm ve yoğun bakım yatışını %20 azaltır (37).

 

Beyin doğum sonrası gelişmeye devam eder. Myelinizasyon sağlıklı nörolojik gelişim için önemlidir. Yapısında demir bulunan oligodenrositler myelinizasyonda görev alır. Demir myelin oluşumu ve idamesi için esansiyeldir. Demir eksikliğinde myelinizasyon azalır ve nörolojik sekel gelişir (38). Geç klempleme ile 6. ayda elde edilen artmış demir depoları nörolojik gelişim için de önemlidir.

 

Bunların yanı sıra araştırmaya açık konular da vardır. Geç kord klemplenmesi doğal kök hücre nakli gibi kabul edilebilir. Bebekteki kök hücre deposunu artırıp, hastalıklarda akut fayda sağlayabilir. Uzun dönem faydaları ise ileri yaş hastalıklarında görülebilir (39).

 

Prematüre bebeklerde kordonun geç klemplenmesi

Prematüre bebeklerde kordonun ideal klemplenme zamanı net değildir. Erken klempleme bebeğin hemen yenidoğan hekimine naklini sağlar. Geç klempleme ise plasentadan umbilikal korda ve bebeğe kan akımının devam etmesini sağlar. Doğum ve klempleme zamanı arasında bebeğe geçen kana plasental transfüzyon denir. Prematüre bebeklerde bu transfüzyona bağlı doğumda artan dolaşım hacmi artı faydalar sağlar.

 

Kordon klemplenmesi 30 saniyenin üzerinde geciktirildiğinde intraventriküler kanama ve sepsis insidansının azaldığı gösterilmiştir (40). 15 çalışmanın değerlendirildiği metaanalizde klemplemenin 30-180 saniye geciktirildiği bebeklerde transfüzyon ihtiyacının yanı sıra intraventriküler kanama ve nekrotizan enterokolit insidansının azaldığı bildirlmiştir (41). Bilirubin düzeylerinde artış görülse de kan değişimi gerektirecek bir düzeye ulaşmamıştır (41). 58 bebekte 18. ayda uygulanan Bayley testinde fark saptanmamıştır (41). Ancak canlandırma ihtiyacı olan bebeklerde bu bekleme süresinin prognoza etkisinin ne olacağı endişe yaratmaktadır. Bu nedenle beklemek yerine kordonun sağılması denenmiş ve bekleme kadar etkin bulunmuştur (42). Kordonu hemen klemplenen bebeklere göre sağma yapılan bebeklerin hemoglobin ve hematokrit düzeyleri daha yüksek, transfüzyon ihtiyaçları ve intraventriküler kanama oranları daha düşük saptanmıştır (43). Sağma yapılan prematüre bebeklerde hipervizkositenin büyük bir problem yaratmadığı görülmüştür (44).

 

Son dönemde yapılan 2 metaanalizde gerek sağarak gerekse geç klemplenerek yapılan plasental transfüzyonun mortalite, intraventriküler kanama, nekrotizan enterokolit, sepsis insidansını, kan transfüzyonu ve postkonsepsiyonel 36. haftada oksijen ihtiyacını azalttığı, postnatal ilk saatlerde yüksek kan basıncı sağlayarak hemodinamiyi olumlu yönde etkilediği, immunglobulinden ve kök hücreden zengin kanın transferiyle ek potansiyel faydalar sağladığı bildirilmiştir (45, 46). Tüm bunları erken klemplenen grupla benzer güvenlik (Apgar, vücut ısısı, doğum odası entübasyonu, pik bilirubin) koşullarında sağlayan plasental transfüzyonun prematüre bebeklerde uygulanması desteklenmelidir.

 

İntrauterin büyüme geriliği olan bebeklerde plasental transfüzyon

Geç klempleme ve sağma uygulanan çalışmalara intrauterin büyüme geriliği olan bebekler de alınmış ve bu bebeklerde de ek problem olmaksızın plasental transfüzyonun olumlu etkileri görülmüştür (42, 47).

 

Asfiksi şiddetinin değerlendirilmesi

Asfiksi tanımı

Asfiksi, birçok farklı şekilde tanımlanmış olmakla beraber, ACOG tarafından belirlenen kriterler, özellikle ağır asfiksinin tanımı için hala geçerliliğini korumaktadır.

Ağır fetal asfiksi tanı kriterleri (ACOG kriterleri)

1. Kordon kanında pH<7.00

2. BE > 16 mmol/L

3. Neonatal ensefalopati + konvülziyonlar

4. 5. dk. Apgar <3

 

Apgar skoru

Apgar skorundan ziyade skorun düşük kaldığı süre önemlidir. 10. dakika Apgar skorunda her 1 birimlik düşüş olduğunda ölüm ya da sekel oranı %45 artar (48). Perinatal asfiksi tanısıyla soğutma uygulanan bebeklerde 10. dakika Apgar skorları okul çağındaki nörolojik prognozla korele bulunmuştur (48). 10. dakika Apgar skoru “0” olan bebeklerin ancak %20’si sekelsiz veya hafif sekelle okul çağına ulaşmıştır (48).

 

Kordon kan gazı

Kordon kan gazı tüm yüksek riskli doğumlarda ve deprese doğan bebeklerden alınmalıdır. Kan gazı umbilikal arter veya venden alınabilir. Umbilikal arter pH ve baz fazlası (BE) prognoz ile koreledir (49). Umbilikal arter ve umbilikal ven pH’sı arasında 0,30’un üzerinde fark olması kötü prognoz göstergesidir (49). Ölen veya ağır sekeli olan hastalarda kordon pH’sının 7’nin altında olma olasılığı yüksektir (48).

 

NRP basamaklarında değişiklikler

Canlandırma kararı

Yenidoğanın canlandırılma gereksinimi olup olmadığına karar vermek için bebeğin zamanında doğup doğmadığına, soluyup solumadığına, ağlayıp ağlamadığına ve kas tonusuna bakılır. Amniyon sıvısının mekonyumlu olması bebeğin canlandırma gerektirdiğini göstermez (50).

 

Aspirasyon

Rutin oro-nazofaringeal aspirasyon yapılması önerilmez. Aspirasyon spontan solunumda belirgin obstrüksiyon düşünülüyorsa veya pozitif basınçlı ventilasyon uygulanacaksa yapılmalıdır (50).

 

Mekonyumlu bebekte trakeal aspirasyon

Mekonyumlu doğan deprese bebeklerde trakeal aspirasyonun mekonyum aspirasyon sendromu ve mortalite riskini azalttığına dair kanıt yoktur. Eğer entübasyon uzar veya başarısız olursa özellikle bradikardi varlığında entübasyon girişimi sonlandırılıp balon-maske ventilasyonu uygulanmalıdır (50).

 

Termoregülasyon

Çok düşük doğum ağırlıklı (&lt;1500 g) bebekler hipotermiye yatkın olduklarından bebeği radyant ısıtıcı altına yerleştirmeye ek olarak polietilen materyal (insan sağlığına uygun ve ısıya dirençli) ile sarmak ve doğum odasının 26 dereceye ısıtılması önerilir. 28 haftanın altındaki bebeklerde doğar doğmaz ıslak olarak polietilen poşete sarmak ısı kaybını önler. Ancak hipertermi açısından vücut sıcaklığı yakından izlenmelidir (50).

 

Canlandırmaya cevabı değerlendirme

Solunum, kalp hızı ve rengin yerini solunum, kalp hızı ve oksijenlenme almıştır. Bebekler normal şartlarda pembe olarak doğmaz ve doğumdan sonraki ilk anlarda, mor olmaları normaldir. Doğumdan sonra, zamanında doğan sağlıklı bebeklerin saturasyonlarının %90’a ulaşması 10 dakikayı bulur. Canlandırma başlanan tüm bebeklerin sağ radyal arter bölgesine nabız oksimetre takılması önerilir. Term bebekler için canlandırmaya oda havası ile başlanıp kalp atım hızı 60 atm/dk altında kalıyorsa % 40, 90 saniye dolduğunda hala 60 atm/dk altında kalıyorsa % 100 oksijenle ventilasyon uygulanması, preterm bebekler için ise %30 oksijen ile başlanıp hedef saturasyon düzeylerini sağlayan oksijen ile izlem önerilir (50, 51).

 

Ventilasyon gereçleri

Kendiliğinden şişen balon, akımla şişen balon veya T parça canlandırıcı kullanır. Zamanında doğan bebeklerin canlandırmasında bu cihazların birbirine üstünlükleri yoktur (50). Preterm bebeklerde ise hedef pik basıncı, sabit PEEP ve uzun inspiryum zamanı T parça canlandırıcı ile mekanik modellerde daha iyi sağlanır (50).

 

Entübasyon endikasyonları

Trakeal mekonyum aspirasyonu, maske ile etkisiz veya uzamış solunum, göğüs kompresyonu gereksinimi konjenital diafram hernisi, doğum ağırlığı 1000 gramın altında olan bebekler gibi özel durumlarda entübasyon gerekir (50). İntravenöz adrenalin uygulaması intratrakeal uygulamadan daha etkin olduğu için adrenalin vermek için bebeğin entübe edilmesi endikasyonlar arasından çıkartılmıştır (50).

 

Hipotermi

Asfiktik doğan bebeklerde, yayınlanmış klinik çalışma protokollerine uygun olarak hipotermi tedavisinin yapılması önerilir. 36 hafta ve altındaki bebeklere ilk 6 saat içinde başlanan hipotermi, 72 saat süreyle devam eder ve geri ısıtma en az 4 saatte yapılır (50). Bu yöntemle, asfiksiye bağlı serebral palsi insidansında anlamlı azalma ve bilişssel fonksiyonlarda iyileşme sağlanmıştır.

 

Canlandırmanın sonlandırılması

Yüksek sürvi oranı ve kabul edilebilir mortalite durumlarında canlandırma endikedir (ör. 25 hafta ve pek çok konjenital malformasyon). Belirsiz yaşam oranı olan, morbiditesi yüksek seyredebilecek durumlarda aile de karara katılmalıdır. 23 haftanın ve 400 gramın altında olan, anensefali veya trizomi 13/18 vakalarında canlandırmaya başlamak önerilmez (50). Bebeğin etkin canlandırılmasına rağmen 10 dakika kalp atımı yoksa canlandırma sonlandırılır. Kalp tepe atımı 0-60/dakika arasında olan bebeklerde ise fikir birliği yoktur (50).

 

Kaynaklar

1. ACOG and MFM. Obstetric care consensus. Safe prevention of the primary cesarean delivery. March 2014.

2. Data from Gregory KD, Jackson S, Korst L, Fridman M. Cesarean versus vaginal delivery: whose risks? Whose benefits? Am J Perinatol 2012; 29: 7–18.

3. Gerten KA, Coonrod DV, Bay RC, Chambliss LR. Cesarean delivery and respiratory distress syndrome: does labor make a difference? Am J Obstet Gynecol 2005; 193: 1061-4.

4. De Luca R, Boulvain M, Irion O, Berner M, Pfister RE. Incidence of early neonatal mortality and morbidity after late-preterm and term cesarean delivery. Pediatrics 2009; 123: e1064-71.

5. Fogelson NS, Menard MK, Hulsey T, Ebeling M. Neonatal impact of elective repeat cesarean delivery at term: a comment on patient choice cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 2005; 192: 1433-6.

6. Levine EM, Ghai V, Barton JJ, Strom CM. Mode of delivery and risk of respiratory diseases in newborns. Obstet Gynecol 2001; 97: 439-42.

7. Schlinzig T, Johansson S, Gunnar A, Ekström TJ, Norman M. Epigenetic modulation at birth - altered DNA-methylation in white blood cells after Caesarean section. Acta Paediatr 2009; 98: 1096-9.

8. Molloy EJ, O'Neill AJ, Grantham JJ, et al. Labor promotes neonatal neutrophil survival and lipopolysaccharide responsiveness. Pediatr Res 2004; 56: 99-103.

9. Thavagnanam S, Fleming J, Bromley A, Shields MD, Cardwell CR. A meta-analysis of the association between Caeserean section and childhood asthma. Clin Exp Allergy 2008; 38: 629-33.

10. Cardwell CR, Stene LC, Joner G, et al. Caeserean section is associated with an increased risk of childhood-onset type 1 diabetes mellitus: a meta-analysis of observational studies. Diabetologia 2008; 51: 726-35.

11. Bahmanyar S, Bahmanyar S, Montgomery SM, Weiss RJ, Ekbom A. Maternal smoking during pregnancy, other prenatal and perinatal factors, and the risk of Legg-Calve-Perthes disease. Pediatrics 2008; 122: e459-64.

12. Cho CE, Norman M. Cesarean section and development of the immune system in the offspring.

Am J Obstet Gynecol 2013; 208: 249-54.

13. Badawi N, Kurinczuk JJ, Keogh JM, et al. Intrapartum risk factors for newborn encephalopathy: the Western Australian case-control study. BMJ 1998; 317: 1554-8.

14. Signore C, Klebanoff M. Neonatal morbidity and mortality after elective cesarean delivery. Clin Perinatol 2008; 35: 361-71

15. Oshiro BT, Henry E, Wilson J, Branch DW, Varner MW; Women and Newborn Clinical Integration Program. Decreasing elective deliveries before 39 weeks of gestation in an integrated health care system. Obstet Gynecol 2009; 113: 804-11.

16. Reddy UM, Ko CW, Raju TN, Willinger M. Delivery indications at late-preterm gestations and infant mortality rates in the United States. Pediatrics 2009; 124: 234-40.

17. Ghartey K, Coletta J, Lizarraga L, Murphy E, Ananth CV, Gyamfi-Bannerman C. Neonatal respiratory morbidity in the early term delivery. Am J Obstet Gynecol 2012; 207: 292.e1-4.

18. Tita AT, Landon MB, Spong CY, et al; Eunice Kennedy Shriver NICHD Maternal-Fetal Medicine Units Network. Timing of elective repeat cesarean delivery at term and neonatal outcomes. N Engl J Med 2009; 360: 111-20.

19. Kamath BD, Marcotte MP, DeFranco EA. Neonatal morbidity after documented fetal lung maturity in late preterm and early term infants. Am J Obstet Gynecol 2011; 204: 518.e1-8.

20. Stutchfield P, Whitaker R, Russell I; Antenatal Steroids for Term Elective Caesarean Section (ASTECS) Research Team. Antenatal betamethasone and incidence of neonatal respiratory distress after elective caesarean section: pragmatic randomised trial. BMJ 2005; 331: 662.

21. Stutchfield PR, Whitaker R, Gliddon AE, Hobson L, Kotecha S, Doull IJ. Behavioural, educational and respiratory outcomes of antenatal betamethasone for term caesarean section (ASTECS trial). Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2013; 98: F195-200.

22. Sotiriadis A, Makrydimas G, Papatheodorou S, Ioannidis JP. Corticosteroids for preventing neonatal respiratory morbidity after elective caesarean section at term. Cochrane Database Syst Rev 2009; 4: CD006614.

23. Algert CS, Bowen JR, Giles WB, Knoblanche GE, Lain SJ, Roberts CL. Regional block versus general anaesthesia for caesarean section and neonatal outcomes: a population-based study. BMC Med 2009; 7: 20.

24. Tonni G, Ferrari B, De Felice C, Ventura A. Fetal acid-base and neonatal status after general and neuraxial anesthesia for elective cesarean section. Int J Gynaecol Obstet 2007; 97: 143-6.

25. Laudenbach V, Mercier FJ, Rozé JC, et al; Epipage Study Group. Anaesthesia mode for caesarean section and mortality in very preterm infants: an epidemiologic study in the EPIPAGE cohort. Int J Obstet Anesth 2009; 18: 142-9.

26. Iwama H, Kaneko T, Tobishima S, Komatsu T, Watanabe K, Akutsu H. Time dependency of the ratio of umbilical vein/maternal artery concentrations of vecuronium in caesarean section. Acta Anaesthesiol Scand 1999; 43: 9-12.

27. Zamora E, Redondo JA, Catalán PA, Carrillo F. [Effects on the newborn infant of thiopental and propofol used in anesthetic induction in cesarean section]. Rev Esp Anestesiol Reanim 1994; 41: 20-2.

28. Baraka A, Louis F, Dalleh R. Maternal awareness and neonatal outcome after ketamine induction of anaesthesia for Caesarean section. Can J Anaesth 1990; 37: 641-4.

29. Datta S, Ostheimer GW, Weiss JB, Brown WU Jr, Alper MH. Neonatal effect of prolonged anesthetic induction for cesarean section. Obstet Gynecol 1981; 58: 331-5

30. Usher R, Shephard M, Lind J. The blood volume of the newborn infant and placental transfusion. Acta Paediatr 1963; 52: 497-512.

31. Yao AC, Lind J. Effect of gravity on placental transfusion. Lancet 1969; 2: 505-8.

32. Vain NE, Satragno DS, Gorenstein AN, et al. Effect of gravity on volume of placental transfusion: a multicentre, randomised, non-inferiority trial. Lancet 2014; 384: 235-40.

33. Linderkamp O, Nelle M, Kraus M, Zilow EP. The effect of early and late cord-clamping on blood viscosity and other hemorheological parameters in full-term neonates. Acta Paediatr 1992; 81: 745-50.

34. McDonald SJ, Middleton P, Dowswell T, Morris PS. Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes. Evid Based Child Health 2014; 9: 303-97.

35. Chaparro CM, Neufeld LM, Tena Alavez G, Eguia-Líz Cedillo R, Dewey KG. Effect of timing of umbilical cord clamping on iron status in Mexican infants: a randomised controlled trial. Lancet 2006; 367: 1997-2004.

36. McDonald SJ, Middleton P, Dowswell T, Morris PS. Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes. Cochrane Database Syst Rev 2013; 7: CD004074.

37. Ersdal HL, Linde J, Mduma E, Auestad B, Perlman J. Neonatal outcome following cord clamping after onset of spontaneous respiration. Pediatrics 2014; 134: 265-72.

38. Todorich B, Pasquini JM, Garcia CI, Paez PM, Connor JR. Oligodendrocytes and myelination: the role of iron. Glia 2009; 57: 467-78.

39. Tolosa JN, Park DH, Eve DJ, Klasko SK, Borlongan CV, Sanberg PR. Mankind's first natural stem cell transplant. J Cell Mol Med 2010; 14: 488-95.

40. Mercer JS, Vohr BR, McGrath MM, Padbury JF, Wallach M, Oh W. Delayed cord clamping in very preterm infants reduces the incidence of intraventricular hemorrhage and late-onset sepsis: a randomized, controlled trial. Pediatrics 2006; 117: 1235-42.

41. Rabe H, Diaz-Rossello JL, Duley L, Dowswell T. Effect of timing of umbilical cord clamping and other strategies to influence placental transfusion at preterm birth on maternal and infant outcomes. Cochrane Database Syst Rev 2012; 8: CD003248.

42. Rabe H, Jewison A, Alvarez RF, et al; Brighton Perinatal Study Group. Milking compared with delayed cord clamping to increase placental transfusion in preterm neonates: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2011; 117: 205-11.

43. March MI, Hacker MR, Parson AW, Modest AM, de Veciana M. The effects of umbilical cord milking in extremely preterm infants: a randomized controlled trial. J Perinatol 2013; 33: 763-7.

44. Christensen RD, Baer VL, Gerday E, et al. Whole-blood viscosity in the neonate: effects of gestational age, hematocrit, mean corpuscular volume and umbilical cord milking. J Perinatol 2014; 34: 16-21.

45. Backes CH, Rivera BK, Haque U, et al. Placental transfusion strategies in very preterm neonates: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol 2014; 124: 47-56.

46. Al-Wassia H, Shah PS. Efficacy and safety of umbilical cord milking at birth: a systematic review and meta-analysis. JAMA Pediatr doi: 10.1001/jamapediatrics.2014.

47. Rabe H, Wacker A, Hülskamp G, et al. A randomised controlled trial of delayed cord clamping in very low birth weight preterm infants. Eur J Pediatr 2000; 159: 775-7.

48. Natarajan G, Shankaran S, Laptook AR, et al; Extended Hypothermia Subcommittee of the Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network. Apgar scores at 10 min and outcomes at 6-7 years following hypoxic-ischaemic encephalopathy. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2013; 98: F473-9.

49. Georgieva A, Moulden M, Redman CW. Umbilical cord gases in relation to the neonatal condition: the EveREst plot. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2013; 168: 155-60.

50. Biban P, Filipovic-Grcic B, Biarent D, Manzoni P; International Liaison Committee on Resuscitation(ILCOR); European Resuscitation Council (ERC); American Heart Association (AHA); American Academy of Pediatrics (AAP). New cardiopulmonary resuscitation guidelines 2010: managing the newly born in delivery room. Early Hum Dev 2011; 87 Suppl 1: S9-11.

51. Goldsmith JP, Kattwinkel J. The role of oxygen in the delivery room. Clin Perinatol 2012; 39: 803-15.