Kontrollu Ovarian Hiperstimulasyon ( Kayhan Yakın - Bülent Urman )

Kayhan Yakın ve Bülent Urman

DR. KAYHAN YAKIN
Amerikan Hastanesi, Üreme Sağlığı Ünitesi, İstanbul


DR. BÜLENT URMAN
Amerikan Hastanesi, Üreme Sağlığı Ünitesi, İstanbul
Koç Üni. Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD

Önemli Notlar

Ülkemizde Haziran 2009 tarihi itibarı ile 110 Yardımla Üreme Teknikleri Merkezi bulunmakta, kabaca yılda yaklaşık 5.000 tedavi siklusu gerçekleştiği düşünülmektedir. Yardımla Üreme Teknikleri tedavisinde başarı şansını belirleyen en önemli faktörlerden birisi embriyo kalitesidir. Embriyo kalitesi ise kendisini oluşturacak olan gametlerin kalitesi ile doğrudan ilişkidir. Dolayısıyla tedavide optimal bir başarı elde edebilmek için iyi kalitede ve sayıda oosit elde edilmeli, bu imkanı sağlayacak şekilde bir kontrollü ovarian hiperstimülasyon (KOH) gerçekleştirilmedir. İdeal bir KOH uygulaması, her hasta için kendi bireysel özellikleri doğrultusunda planlanmalıdır. Tek bir protokole bağlı kalarak tüm hastalara aynı şablon tedaviyi uygulamak mümkün değildir ve başarıyı kısıtlar. Yıllar içerisinde embriyoloji alanındaki gelişmeler ve verimliliğin artışı sayesinde daha az sayıda embriyo transferi ile yüksek gebelik şansı elde edilebilmesi, KOH stratejisini de değiştirmiştir. Daha önceleri hedef mümkün olduğunca çok sayıda oosit elde etmek iken, günümüzde hedeflenen kısıtlı sayıda ama iyi kalitede oosit edilmesidir. Bu durum kullanılan protokollere, ilaç gruplarına ve dozlarına da yansımakta ve eskiye oranla daha hafif stimülasyon şemaları tercih edilmektedir.

KOH protokolleri, hipotalamus-hipofiz-over aksının tedavi siklusu öncesinde baskılanıp baskılanmasına göre uzun ve kısa protokoller olarak ikiye ayrılır. Uzun protokolde amaç, bir önceki siklusun midluteal döneminde gonadotropin salgılatıcı hormon (GnRH) analoğu kullanılarak endojen LH ve FSH’nın yani endojen hipotalamus-hipofiz-over aksı fonksiyonunun baskılanması ve follikül gelişiminin hekim tarafından kontrol edilmesidir. Kısa protokollerde ise GnRH analoğunun uzun süreli kullanımının getirdiği baskılamadan kaçınarak, overlerin maksimum düzeyde uyarılması hedeflenir. Ekzojen gonadotropinler ile yapılacak olan bu uyarının etkinliğini potansiyelize etmek için GnRH analoglarının alevlendirici etkisinden faydalanılabilir (co-flare veya mikrodoz protokolleri gibi). GnRH antagonistlerinin kullanıma girmesi, prematür LH yükselmesi korkusuna karşı kullanılan uzun protokoller, GnRH analoğu kullanımı ve overlerin baskılanması gerekliliğini ortadan kaldırmıştır. Mentruel siklus başında yapılan depo enjeksiyon veya günlük enjeksiyonlar ile prematür LH yükselmesi önlenmekte ve bu şekilde baskılayıcı bir ajan yardımına gerek duyulmadan multipl follikül gelişimi sağlanabilmektedir.

KOH için gerekli olan gonadotropin dozunun ayarlanması, iyi bir follikül gelişimi, yeterli sayıda ve ideal kalitede oositler elde edilmesi yönünden büyük önem taşımaktadır. Başlangıç dozlarının belirlenmesinde dikkate alınması gereken faktörler şu şekilde sıralanabilir: (1) kadın yaşı, (2) ultrasonografi ile belirlenen over rezervi, (3) bazal FSH ve/veya E2 düzeyleri veya antimullerian hormon düzeyi, (4) vücut kitle indeksi, (5) geçirilmiş over cerrahisi veya overlerde yer işgal eden kitle varlığı, (6) önceki ovulasyon indüksiyonu veya KOH sonrasında elde edilen yanıt

Klinisyenler arasında, düşük over rezervine veya zayıf over yanıtına sahip olan olgulara yaklaşım konusunda henüz bir fikir birliği mevcut değildir. Bunun nedeni, hangi protokol uygulanırsa uygulansın, zayıf yanıt veren olgularda ovarian cevabın büyük oranda değiştirilemeyeceği gerçeğidir.

Bu yazıda kontrollü ovarian hiperstimülasyonun amacı, farklı protokollerin kullanımı, avantaj ve dezavantajları, gonadotropin dozunun belirlenmesi, follikül gelişiminin takibi ve ovulasyonun tetiklenmesi ile ilgili kısa bir özet sunulmaktadır.

İnfertilite tedavisinde son aşamayı Yardımla Üreme Teknikleri (YÜT); in-vitro fertilizasyon (IVF) ve intrasitoplazmik sperm enjeksiyonu (ICSI) oluşturmaktadır. Tedavide temel felsefe, ovarian folliküllerden aspire edilen oositler ile ejakulattan veya cerrahi yollar ile elde edilen spermlerin laboratuar ortamında biraraya getirilmesi, fertilizasyonu ve in-vitro kültür şartlarında geliştirilen embriyoların intrauterin kaviteye transferidir. 2009 yılında Amerika Birleşik devletlerinde 142.000 tedavi siklusunun gerçekleştirildiği bilinmektedir (1). Ülkemizde Haziran 2009 tarihi itibarı ile 110 Yardımla Üreme Teknikleri Merkezi bulunmakta, kabaca yılda yaklaşık 5.000 tedavi siklusu gerçekleştiği düşünülmektedir (2). Üreme çağındaki çiftlerin %15'inin infertilite problemi ile karşılaştığı ve bu çiftlerin yaklaşık %20'sinde Yardımla Üreme Tekniklerine ihtiyaç duyulduğu düşünüldüğünde tekniğin önemi daha iyi anlaşılmaktadır. İnfertil bir çift değerlendirildiğinde öncelikle spontan gebelik şansı belirlenmeli ve tedavi ihtiyacı duyuluyorsa öncelikle basit konvansiyonel tedavi yöntemleri ile gebelik şansı denenmelidir. Ancak bu yöntemler ile gebelik şansı bulunmayan veya tekrarlayan konvansiyonel yöntemlerin başarıya ulaştırmadığı durumlarda Yardımla Üreme Teknikleri gerçekleştirilir.

Kontrollü ovarian hiperstimülasyon (KOH), Yardımla Üreme tedavileri dahilinde overlerden en ideal sayı ve kalite oosit elde etmek amacı ile aynı siklusta çok sayıda follikülün geliştirilmesi tekniğidir. Tanım olarak ovulasyon indüksiyonundan farkı, multipl follikül gelişiminin hedeflenmesidir. Bu folliküllerden elde edilecek oositler, embriyoloji laboratuarında hastanın eşine ait spermler ile fertilize edilecek ve geliştirilen embriyolar uterus içerisine yerleştirilecektir. Yardımla Üreme Teknikleri tedavisinde başarı şansını belirleyen en önemli faktörlerden birisi embriyo kalitesidir. Embriyo kalitesi ise kendisini oluşturacak olan gametlerin kalitesi ile doğrudan ilişkidir. Dolayısıyla tedavide optimal bir başarı elde edebilmek için iyi kalitede ve sayıda oosit elde edilmeli, bu imkanı sağlayacak şekilde bir KOH gerçekleştirilmedir.

KOH uygulaması, birbirinden farklı özellikler taşıyan, birden fazla protokol ile gerçekleştirilebilir. İdeal bir KOH uygulaması, her hasta için kendi bireysel özellikleri doğrultusunda planlanmalıdır. Tek bir protokole bağlı kalarak tüm hastalara aynı şablon tedaviyi uygulamak mümkün değildir ve başarıyı kısıtlar. Her olgu için en yüksek başarının elde edilebileceği bir KOH protokolü seçilmelidir.

KOH uygulamaları da zaman içerisinde evrim geçirmiştir (3). Yıllar içerisinde embriyoloji alanındaki gelişmeler ve verimliliğin artışı sayesinde daha az sayıda embriyo transferi ile yüksek gebelik şansı elde edilebilmesi, KOH stratejisini de değiştirmiştir. Daha önceleri hedef mümkün olduğunca çok sayıda oosit elde etmek iken, günümüzde hedeflenen kısıtlı sayıda ama iyi kalitede oosit edilmesidir. Bu durum kullanılan protokollere, ilaç gruplarına ve dozlarına da yansımakta ve eskiye oranla daha hafif stimülasyon şemaları tercih edilmektedir.

KOH protokolleri, hipotalamus-hipofiz-over aksının tedavi siklusu öncesinde baskılanıp baskılanmasına göre uzun ve kısa protokoller olarak ikiye ayrılır.

Uzun protokoller

Uzun protokolde amaç, bir önceki siklusun midluteal döneminde gonadotropin salgılatıcı hormon (GnRH) analoğu (GnRH-a) kullanılarak endojen LH ve FSH'nın yani endojen hipotalamus-hipofiz-over aksı fonksiyonunun baskılanması ve follikül gelişiminin hekim tarafından kontrol edilmesidir. Endojen FSH ve LH, GnRH analoğunun etkisi ile baskılandığından, follikül gelişimi ekzojen gonadotropin preparatlarının yardımı ile kontrollü bir şekilde gerçekleştirilecektir.

Endojen gonadotropinlerin baskılanması iki farklı fayda sağlamaktadır (4). Birincisi, önceki siklusun geç luteal döneminde başlayan ve sonraki siklusta gelişecek olan dominant follikülün seçimini sağlayan erken FSH yükselmesi engellenecektir. Bu sayede dominant follikül seçimi gecikecek ve ekzojen gonadoropinlerin uygulanmasını takiben çok sayıda follikülün birarada yani senkronize büyümesi sağlanacaktır. Bu durum özellikle over rezervi azalmış ve bazal FSH düzeyi artmış, hızlı follikül geliştiren hastalarda avantaj sağlamaktadır. Folliküllerin senkronize bir şekilde büyümesi sayesinde birçok matür oosit elde etme imkanı olacaktır. Asenkronize gelişim gösteren folliküller tedavide zorlu yaratmaktadır. Bir veya iki follikül hızlı bir şekilde büyürken, arkadan gecikerek kohorta katılan folliküller arasında boyut ve maturasyon farkı olmakta, bu da ovulasyonun tetiklenmesinin zamanlamasını zorlaştırmaktadır. Önden gelişen folliküllere göre ovulasyonun tetiklenmesi planlandığında çok sayıda oosit elde edilmesine karşın, kullanılabilir matür oosit sayısı kısıtlı kalmaktadır. Bunun aksine arkadan gelişen kohort beklendiğinde, bu sefer de önden gelişen folliküllerden postmatür veya dejenere oositler alınmakta ve prematür luteinizasyon / ovulasyon riski artmaktadır. Uzun protokollerin en büyük avantajlarından birisi senkron-uniform tarzda bir follikül gelişimini sağlamasıdır.

Uzun protokollerde endojen gonadotropinlerin baskılanmasının ikinci avantajı ise, endojen LH'nın erken ve kontrolsüz yükselmesi ve bunun sonucunda gelişecek prematür luteinizasyon ve ovulasyon riskinin azaltılmasıdır (4).

Uzun protokolün gerektiğinde faydalanılabilecek olan bir diğer bir avantajı da, GnRH analoğunun idame dozunda uzun süre kullanılabilmesi ve bu sayede tedavinin, hasta, hekim ve ekibin çalışma programına göre arzu edilen şekilde programlanabilmesidir.

GnRH analoğuna tedavi döneminden bir önceki siklusun 21. gününde veya ovulasyondan bir hafta sonra başlanır. Bu dönemin tercih edilmesinin sebebi, endojen gonadotropin seviyelerinin düşük olması ve bu sayede GnRH analoglarının ilk uygulandığı günlerde yaratacakları ilk alevlendirici (flare) etki ile gonadotropin salgısını üzerinde göstereceği geçici uyarıcı etkinin de kısıtlı kalmasıdır. Flare etki, analog uygulamasının başlangıcından itibaren en fazla 5-7 gün sürmekte, daha sonra analoğun baskılayıcı etkisi devreye girmektedir (5).

GnRH analoğunun baskılayıcı etkisi genellikle 6-9 gün içerisinde başlar ve endojen gonadotropinlerin baskılanması ve dolayısıyla estrojen ve progesteron seviyelerinin düşmesi sonucunda vajinal kanama görülür. Kanamanın 3. günü veya analog kullanımının 14. günü hasta baskılanmanın kontrolü için hastaneye çağrılır, serum estradiol (E2) düzeyi ve transvajinal ultrasonografi ile değerlendirilir. USG'de 10 mm'den büyük follikül olmaması ve 50 pg/ml altındaki E2 değerleri overlerin baskılandığının tanımlanması için yeterlidir.

14 gün analog kullanımına rağmen hormonal baskılanma sağlanamazsa, kullanım süresi 5-7 günlük sürelerle E2 değeri 50 pg/ml'nin altına düşünceye kadar uzatılabilir veya analog dozu arttırılabilir. Nadiren 3-4 haftalık uzatmaya ve doz arttırımına rağmen E2 istenen seviyeye düşmeyebilir. Bu durumda 10 mm'den büyük folikül olmaması şartı ile, 100 pg/ml ye kadar olan değerlerde de gonadotropin indüksiyonuna başlanabilir.

Supresyon kontrolüne gelen hastalarda analoğun alevlendirici etkisi sonucu oluşan basit follikül kistleri gözlenebilir. Çapı 3 cm'den küçük kistlerde herhangi bir girişim uygulamadan, E2 baskılanmış ise ovulasyon indüksiyonuna başlanabilir. Baskılanma oluşmamış ise analog süresi uzatılmalıdır. 3 cm'den büyük boyuttaki kistler ise, 7-10 günlük analog süresinin uzatılmasına rağmen küçülmez ise, vaginal yolla aspire edilerek overde yer kaplayan lezyon etkisi yok edilebilir ve estrojen seviyesinin düşmesi hızlandırılabilir. Bu hastalarda yeniden oluşan hemorajik koleksiyonun rezorbsiyonuna zaman sağlamak amacıyla kist aspirasyonunu takiben analog bir hafta kadar uzatılabilir.

Flare etki ile 5-6 ve daha çok sayıda kist varlığında ise, flare etkinin baskılanması için; analog süresi uzatılarak kistlerin gerilemesi beklenebilir, 5000-10.000 IU hCG ile kistlerin luteinizasyonunu takiben analoğa devam edilerek 1-2 hafta sonra indüksiyona başlanabilir veya analog kesilerek daha sonraki bir siklusta tekrar deneme yapılabilir.

Overlerin baskılandığı teyid edildikten sonra, doz baskıyı devam ettirecek seviyeye indirilerek idame GnRH analoğu dozu ile devam edilmelidir (Şekil 1). GnRH analogları ve doz şemaları aşağıda sıralanmaktadır(Tablo 1)(6).



Farklı GnRH analogları arasında etkinlik açısından fark bulunmamakla birlikte tecrübemiz, triptorelinin göreceli olarak daha güçlü bir baskılama yarattığı yönündedir.

Analoğa mid-luteal fazda başlandığında, teorik olarak mevcut bir gebeliğin ilk günlerinde analog kullanma riski mevcuttur. Fakat bu durumun fetal anomaliye veya gebelik kaybına sebep olduğu gösterilmemiştir (7). Analog kullanımına rağmen E2 değerinin baskılanamadığı olgularda, özellikle endometrium sekretuar fazda görünüyor ve overde korpus luteum izleniyorsa mutlaka -hCG tayini ile olası bir gebelik araştırılmalıdır. Bu riski ortadan kaldırmak için analoğa menstruasyonun 2. veya 3. günü başlanabilir (8). Ancak folliküler fazda analoğa başlanan olgularda analoğun alevlendirici etkisi nedeniyle overlerde follikül kistleri görülmesi ve E2'nin baskılanmaması riski daha yüksektir. Bu risk özellikle analoğa başlama tarihi geciktikçe artmaktadır. Menstrasyonun 4. gününden sonra analoğa başlandığında büyük olasılıkla follikül kistleri görülmektedir (9).


Standart doz / minidoz / ultraminidoz uzun protokoller

Uzun protokollerin dezavantajı, endojen gonadotropinlerin baskılanması nedeni ile follikül gelişimini sağlamak için gerekli olan gonadotropin dozunun artmasıdır (6). Baskılanma, kullanılan GnRH analoğunun dozu ve kullanım süresi ile ilişkilidir. Overler üzerindeki baskıyı ve gonadotropin ihtiyacını azaltmak amacı ile yıllar içerisinde kullanılan GnRH dozu azaltılmış ve standart dozdan ziyade ağırlıklı olarak minidoz seviyesindeki dozların kullanımı tercih edilmiştir. (Tablo 1) Ultraminidoz seviyesindeki dozlar overleri baskılamakla birlikte gonadotropin uyarısı başladığında baskılama yetersiz kalmakta ve prematür luteinizasyon ve ovulasyon sık görülmektedir. Bu nedenle ultraminidoz protokolü kullanılmamaktadır. Günümüzde uzun protokollerde tercih edilen şema, minidoz şemasıdır (10).

Analog-stop uzun protokol

Over yanıtı düşük olan olgularda bir diğer alternatif GnRH analoğunun, overlerin baskılanmasından sonra kesilmesi ve idame doz verilmemesidir (Şekil 1). Analog-stop protokolü olarak adlandırılan bu şemada idame doz ile baskı devam etmediği ve zamanla endojen gonadotropinler de devreye gireceği için over yanıtı kolaylaşmakta ancak bununla birlikte asenkron follikül gelişimi ve prematür luteinizasyon riski artmaktadır (6,11).


Ultralong protokol

Bazal LH düzeyi yüksek olan polikistik over olgularında, endojen gonadotropinlerin daha etkin şekilde baskılanması için GnRH analoğu daha uzun süre kullanılabilir. Ultralong protokol olarak adlandırılan bu şemada gonadotropinlere yanıtın da gecikeceği unutulmamalıdır. Aynı şema endometriozis için analog baskısı kullanılan olgularda da uygulanabilir (12,13).


Oral kontraseptif ile kombine uzun protokol

Bu protokolde, menstruel siklusun 2.veya 3. gününde oral kontraseptif (OKS) başlanarak GnRH analoğunun başlangıcından 4-5 gün sonrasına kadar devam edilir. Bu sayede bu siklusta korpus luteum veya follikül kisti oluşumu baştan engelleneceğinden, GnRH analoğunu flare etkisi ile görülebilecek follikül / korpus luteum kistleri ve buna bağlı yetersiz baskılama riski ortadan kalkmaktadır. Bu yöntemin diğer bir avantajı ise oral kontraseptif kullanımı süresinin istenildiği şekilde manipüle edilmesi ve tedavi zamanlamasının arzu edildiği şekilde planlanabilmesidir. Bu tekniğin dezavantajı ise overler üzerinde uygulanan baskının daha şiddetli olması ve over rezervi kısıtlı olgularda gonadatropin uyarısına olan cevabın zorlaşmasıdır. Bu nedenle OKS ile kombine protokol daha çok normal-yüksek over rezervli hastalar için tercih edilmelidir (14).



Şema 1



Kısa protokoller

Kısa protokollerde, önceki siklusun midluteal döneminde GnRH analoğu kullanılmaksızın menstrual siklusun başlangıcı ile indüksiyona başlanmaktadır. Dolayısıyla daha kısa süreli bir ilaç tedavisi yapılmış olacağından "kısa" protokol olarak adlandırılmıştır. Kısa protokollerde GnRH analoğunun uzun süreli kullanımının getirdiği baskılamadan kaçınarak, overlerin maksimum düzeyde uyarılması hedeflenir. Ekzojen gonadotropinler ile yapılacak olan bu uyarının etkinliğini potansiyelize etmek için GnRH analoglarının alevlendirici etkisinden faydalanılır.

Kısa protokoller özellikle over rezervinin kısıtlı, yanıtın düşük olduğu olgularda tercih edilir (15,16). Kısa protokoller alevlendirici etki amacı ile GnRH analoğunun kullanılıp kullanılmadığı, kullanıldı ise tarzı ve dozuna göre farklı isimler alırlar.


Co-flare protokolü

"Co-flare" protokolü adını GnRH analoglarının alevlendici etkisinden almaktadır. Bu protokolde menstruasyonun ikinci gününde GnRH analoğuna başlanır. Bir gün sonra gonadotropinler eklenerek indüksiyona devam edilir. 6. günden itibaren analoğun baskılayıcı etkisi gelişeceğinden, doz yarı yarıya azaltılarak devam edilir (Şekil 1).

Kısa protokollerde, endojen gonadotropinler baskılanmadığı için erken spontan LH piki, buna bağlı prematür luteinizasyon ve ovulasyon görülme riski uzun protokollere oranla çok daha yüksektir (17). LH'nın bazal seviyesinin %10'u kadar yükselme göstermesi folliküllerde luteinizasyonu tetikleyebilmektedir. Bu nedenle önden büyüyen folikül 12-13 mm'ye ulaştığı andan itibaren, idrar LH testleri veya kan LH düzeyleri ile LH'nın yükselip yükselmediği kontrol edilmeli, önde giden folikülün 18-19 mm'yi aşmamasına gayret gösterilmelidir (17).

Özellikle ileri yaş kadınlarda asenkron folliküler gelişim daha sık görüleceğinden, LH piki riski de artmaktadır. Co-flare protolü de asenkron gelişime yatkınlık sağlamaktadır. Önden giden ve matür boyuta ulaşan birkaç follikülü çoğunlukla ara boyutta (12-14 mm büyüklükte), başka bir folikül grubu takip eder. Öncü folikülleri bırakarak arkadan gelen foliküllerin büyümesini beklemek kısa protokollerde kolaylıkla ovulasyonla veya spontan LH yükselişiyle sonuçlanabilmektedir.


Mikrodoz protokolü

Co-flare protokolünde gözlenen riskler hekimleri daha güvenilir sistemler geliştirmeye teşvik etmiştir. GnRH analoğunun alevlendirici etkisinin gözlenebileceği ama prematür ovulasyonun tetiklenmesi riskinin en düşük olduğu doz araştırmaları sonucunda mikrodoz protokolü geliştirilmiştir (18-20).

Mikrodoz protokolünde, önceki siklusta kombine oral kontraseptif kullanılarak follikül gelişimi ve dolayısıyla korpus luteum gelişimi engellenmektedir Bu sayede hem uzun protokoldeki GnRH analoğu baskısına oranla daha hafif bir baskılama sağlanmakta, hem de tedavi siklusunda folliküler faz başlangıcında verilen GnRH analoğunun alevlendirici etkisi ile gelişecek korpus luteumun korunması (corpus luetum rescue) problemi ortadan kaldırılmaktadır.

Mikrodoz protokolü şu şekilde özetlenebilir: 21 gün süre ile oral kontraseptif kullanılır (etinil estradiol 0.03 mg + gestoden 0.075 mg). İlaç bitiminde 3 gün ara verilmesini takiben estradiol (E2) değeri ile overlerin baskılandığı teyid edilerek 2 gün süre ile 2 x 40 μgr leuprolide asetat başlanmakta ve 3.günden itibaren 450 IU FSH veya HMG eklenmektedir. Leuprolid asetat kullanımına, ovulasyonun tetiklenmesine dek devam edilir (Şekil 2).

GnRH analoğunun yarattığı kısıtlı alevlendirici etki sayesinde ekzojen gonadotropin uyarısı, endojen hormonlar ile de desteklenir (21). Alevlendirici etkinin dozu, klasik co-flare protokollerinde görülen erken LH yükselmesine sebep olacak düzeye ulaşmamaktadır. Bu nedenle mikrodoz protokolünün co-flare protokollere oranla en büyük avantajı spontan LH yükselmesi riskinin minimal olmasıdır (22). Bu durum takipte büyük kolaylık ve tedavide güvenilirlik sağlamaktadır. Yakın ve ark.'nın gerçekleştirdikleri çalışmada mikrodoz protokolünün co-flare protokolüne oranla daha başarılı klinik sonuçlar sağladığı ve siklus iptali riskini azalttığı rapor edilmiştir (23).Ne var ki mikrodoz protokolünde de asenkronizasyon problemi yaşanmaktadır Günümüzde riskleri nedeniyle co-flare uygulaması yerini neredeyse tamamiyle mikrodoz protokolüne bırakmıştır.


Şekil 2



Analogsuz protokol

Zayıf over cevaplı olgularda analog kullanılmadan sadece gonadotropinler ile KOH gerçekleştirilebilir (23,24). Ancak analoğun baskılayıcı etkisinden uzak kalınması nedeniyle prematür LH surge riski yüksek olacaktır. GnRH antagonistlerinin kullanıma girmesi ile geçmiş yıllarda kullanılan analogsuz protokol yerini antagonist protokolüne bırakmıştır.


GnRH antagonisti protokolü

GnRH antagonistleri hem iyi hem kötü over yanıtı olan hastalar için iyi bir alternatif oluşturmuştur. GnRH antagonistleri saatler içerisinde endojen gonadotropinleri baskılayabildiğinden, KOH sırasında en büyük riski yaratan erken LH yükselmesi ve buna bağlı olarak gelişebilecek prematür luteinizasyon veya ovulasyon engellenmektedir (25,26). Antagonistlerin kullanıma girmesi, prematür LH yükselmesi korkusuna karşı kullanılan uzun protokoller, GnRH analoğu kullanımı ve overlerin baskılanması gerekliliğini ortadan kaldırmıştır.

Mentruel siklus başında yapılan depo enjeksiyon veya günlük enjeksiyonlar ile prematür LH yükselmesi önlenmekte ve bu şekilde baskılayıcı bir ajan yardımına gerek duyulmadan multipl follikül gelişimi sağlanabilmektedir. Doz çalışmaları 250 mikrogram cetrorelix veya ganirelix ile prematür LH yükselmesinin önlenebildiğini, daha düşük dozlarda ovulasyon olmasa da prematür luteinizasyon riskinin arttığını göstermiştir (27). Daha yüksek dozlarda LH aşırı derecede baskılanmakta, bu durumda implantasyonu olumsuz yönde etkilemektedir. GnRH agonistleri ve antagonistlerini karşılaştıran ilk çalışmalarda tedavi başarısı açısından anlamlı fark bulunmamakla birlikte gebelik ve implantasyon oranlarının analoglar lehinde biraz daha yüksek olduğu gözlenmiştir (28). Aradaki fark antagonist sikluslarındaki asenkron follikül gelişimi, bazı hastalarda LH'nın aşırı baskılanması ve antagonist kullanımına alışma için gereken öğrenme süreci ile açıklanmıştır (29). Keza yaygın olarak kullanılmaya başlanmasını takiben yapılan çalışmalar agonist ve antagonist protokolleri arasında anlamlı bir farklılık olmadığını göstermektedir.

Antagonistler iki şekilde kullanılabilir. Sabit uygulama şemasında gonadotropin kullanımının 6. gününde 0.25 mg cetrorelix veya ganirelix başlanır ve gonadotropinlerle birlikte ovulasyonun tetiklenmesine dek, o gün de dahil olacak şekilde kullanılır. Değişken şemada ise önde giden follikül boyutlarının 13-14 mm'ye ulaşmasını takiben 0.25 mg antagoniste başlanır ve sabit şemada olduğu şekilde devam edilir (Şekil 3).

Antagoniste başlanan gün, gonadotropinlere devam edilmesine karşın siklus seyrinde hafif bir yavaşlama gözlenmekle birlikte gonadotropin dozu artışına gerek duyulmamaktadır. Antagonistlerin endometrium üzerine direkt negatif etkisi olduğu iddia edilmişse de gelişen folliküllün 14 mm'ye ulaşmasını takiben başlanacak antagonist uygulamasının endometrium üzerine minimal etkisi olacağı gösterilmiştir (30,31). Antagonist uygulaması bazı hastalarda LH düzeylerinin aşırı baskılanmasına yol açacağından bazı seçilmiş olgularda tedaviye hMG veya LH içeren preparatlar eklenmesi önerilmektedir (32).

Bodri ve ark'nın, sekiz randomize kontrollü çalışmanın ve 1,024 oosit donasyonu siklusuna ait bilgileri toplayan metaanalizi sonucunda agonist ve antagonist siklusları arasında klinik sonuçlar açısından anlamlı bir fark saptanmamıştır (33). Dolayısıyla normal-iyi over yanıtı beklenen olgularda her iki protokolün de aynı başarı ile kullanılabileceği düşünülebilir.

Antagonistler, KOH uygulamasında zorluklar yaşanan çok zayıf veya aşırı yüksek yanıt riski olan olgularda avantajlar getirmektedir. Çok zayıf yanıt riski olan olgularda, overler üzerinde herhangi bir baskılama uygulamadan yüksek doz gonadotropinler ile stimülasyon yapılarak overden maksimum yanıt almaya çalışılır. Bu esnada ortaya çıkan spontan LH yükselmesi riski de antagonistler yardımı ile engellenir (34). Aşırı yanıt riski olan olgularda ise antagonist siklusları uzun protokollerden farklı bir seyir göstermektedir. Antagonist sikluslarında önden gelişen folliküllerin ardından büyüme başlayan, matür oosit eldesi imkanı sağlamadığı halde estrojen seviyelerinde artışa katkıda bulunan bu kohort daha sınırlı bir gelişim göstermekte, bu durum da OHSS riskini azaltmaktadır. Keza antagonist sikluslarında analog sikluslarına oranla daha az OHSS yaşanmaktadır (35). Lainas ve ark.'nın 220 olgu ile gerçekleştirdikleri randomize kontrollü bir çalışmada antagonist grubunda, agonist grubuna oranla benzer gebelik oranları elde edildiği, ancak OHSS riskinin daha düşük, kullanılan gonadotropin miktarının daha az ve siklus süresinin daha kısa olduğu gözlenmiştir (36). Antagonist sikluslarında ovulasyonun tetiklenmesi için hCG yerine agonist kullanılması OHSS riskini daha da azaltacaktır (37).


Şekil 3.



GONADOTROPİNLERİN KULLANIMI – FOLLİKÜL STİMÜLASYONU

KOH uygulamasında hangi protokol kullanılırsa kullanılsın, temel hedef ekzojen gonadotropinlerin uyarısı ile ideal sayı ve kalite oosit elde edilmesidir. Ekzojen gonadotropin olarak FSH ve HMG preparatları tek başına veya birarada kullanılabilir, yardımcı olarak LH preparatları eklenebilir (38,39). Tipik polikistik over özellikleri sergileyen, özellikle bazal incelemede veya overlerin baskılanmasına rağmen yüksek LH düzeyleri saptanan olgularda, yalnızca FSH uyarısı tercih edilmektedir. Rekombinant preparatlarda, hastaya uygulanan FSH miktarının kesin olarak biliniyor olması ve preparatlarda ilaç partileri arası (batch-to-batch) fark olmaması büyük avantaj teşkil etmektedir (40,41). Follikül gelişiminin doz değişikliklerine çok hassas olduğu polikistik over olgularında rekombinant preparatların kullanımı, doz güvenilirliği konusunda önemli avantaj sağlamaktadır (42). Gonadotropin seçimi güvenilirlik, uzun vadeli riskler, hormon içeriğindeki olası değişkenlikler, uygulama kolaylığı ve fiyat göz önüne alınarak yapılır (43,44).

KOH için gerekli olan gonadotropin dozunun ayarlanması, iyi bir follikül gelişimi, yeterli sayıda ve ideal kalitede oositler elde edilmesi yönünden büyük önem taşımaktadır. Başlangıç dozlarının belirlenmesinde dikkate alınması gereken faktörler şu şekilde sıralanabilir:

1. Kadın yaşı: Kadında ilerleyen yaş ile birlikte azalan over rezervi ve KOH'a alnan yanıttaki azalma, tedavide başarı şansını olumsuz yönde etkilemektedir (45). Yaş ile birlikte overlerdeki primordial follikül sayısı azaldığı bilinmektedir (46). İlerleyen yaş ile birlikte stimülasyon için ihtiyaç duyulan gonadotropin miktarı artmakta, elde edilen matür oosit sayısı azalmaktadır. Yüksek dozda gonadotropin kullanımı ile elde edilen oositlerde çişitli morfolojik anomaliler dikkati çekmekte ve bu oositlerden elde edilen embriyoların gelişiminde sıkıntılar yaşanmaktadır. Artan kadın yaşı ile KOH sonucu elde edilen oosit sayısındaki azalma ve kullanılan gonadotropin miktarındaki artış Şekil 4'teki tablo da net olarak görülebilmektedir.

Tablo 4. VKV Amerikan Hastanesi Üreme Sağlığı Ünitesi 1996-2010 yılları arasında gerçekleştirilen 14160 KOH uygulamasına ait veriler: (a) kadın yaşı – oosit sayısı ilişkisi (b) kadın yaşı – kullanılan gonadotropin miktarı ilişkisi

       

2. Ultrasonografi ile belirlenen over rezervi: Overlerin ultrasonografideki görünümü ile indüksiyona verdikleri yanıt arasında bağlantı olduğu, over hacmi veya içerisinde barındırdığı antral follikül sayısı arttıkça over yanıtının arttığı görülmektedir (47,48). Bu bilgiler ultrasonografide over rezervini belirleyen bir kriter olarak kullanılmaktadır (49). Antral follikül sayısı için 10 değeri bir cut-off olarak alındığında, antral follikül sayısı ile over yanıtının %89 sensitivite ve %83 spesifisite ile belirlenebildiği, bu şekilde negatif prediktivitenin mümkün olduğunca yüksek tutulabildiği gözlenmiştir (6). USG ile over değerlendirilmesinde antral follikül sayısına göre bir derecelendirme (grading) yapılmaktadr. Buna göre her iki overde toplam antral follikül sayısı 4 ve altında olanlar Grade I, 4 ile 6 arasında olanlar Grade II, 7 ve 10 arasında olanlar Grade III, 10'un üzerinde olanlar ise Grade IV olarak adlandırılmaktadır. Grade IV olarak değerlendirilen overlerde over volumünün ve over stromasının artışı PCO lehine yorumlanmakta, özellikle antral folliküllerin kapsül altında "gerdanlık işareti (necklace sign)" şeklinde dizilmesi tipik PCO özelliği olarak belirlenmektedir. Over net olarak görüntülenebildiği halde belirgin follikül izlenemeyen overler de Grade I olarak tanımlanmaktadır. Over volümünün genellikle düşük olduğu dikkati çekmektedir. Bu tip overlerde ovulasyon indüksiyonu veya KOH'a cevap yetersizdir ve iptal veya başarısızlık şansı yüksek olmaktadır. Grade II over yapısında sahip olguların KOH'a beklenen yanıtları genellikle kısıtlıdır. Grade III overler, iyi cevap veren bazen ise aşırı yanıt gösteren overlerdir. Grade IV over ise polikistik veya multikistik yapıda olarak değerlendirilir; indüksiyon ajanlarına ve doz değişimlerine çok hassastır. Bu olgularda folliküler atrezi veya ovarian hiperstimülasyon riski oldukça yüksektir.

3. Bazal FSH ve E2 düzeyleri: Siklusun 2. veya 3. gün bazal FSH değeri 10 mIU/ml'ye kadar olan kadınlar ovulasyon indüksiyonuna normal , 11-13 mIU/ml arasında olanlar işlem uygulanabilen fakat kötü cevaplı ve abortus oranı yüksek olgular, 13 mIU'dan büyük hastalar ise kötü cevaplı ve gebelik olasılığı çok düşük (% 5'in altında) hastalar olarak sınıflandırılmaktadır (50-52). Bazal E2 değerinin 75 pg/ml ve üzerinde olması da kötü cevabı gösteren bir başka bulgudur (53). FSH değeri 11mIU/ml'ye, bazal E2 75pg/ml'ye yaklaşan olgularda, yaşa göre düşünülen dozların arttırılması gerekmektedir (54).

4. Antimullerian hormon (AMH) düzeyi: AMH düzeyinin 1.5 ng/ml'nin altında olduğu olgularda over rezervinin düşük olduğu ve yanıtın kısıtlı olacağı öngörülerek doz yüksek tutulmalı, düzeyin 3.3 ng/ml'nin olduğu olgularda ise aşırı yanıt ve OHSS olasılığı göz önünde bulundurularak doz düşük tutulmalıdır (55).

5. Vücut kitle indeksi: Vücut kitle indeksi 18 kg/m2'nin altında olan olgularda yaşa ve over rezervine göre planlanmış olan dozun azaltılması, 28 kg/m2'nin üzerinde olan olgularda ise arttırılması önerilmektedir (56).

6. Geçirilmiş over cerrahisi: Overlerin geçirilmiş bir cerrahi nedeni ile kortika doku kaybına uğramış olması follikül havuzunu daraltmakta ve KOH'a düşük yanıt vermesine yol açmaktadır. Bu olgularda doz artışına ihtiyaç duyulabilir.

7. Overlerde yer igal eden kitle varlığı (endometrioma, kist vb): Yine over yanıtının kısıtlı olmasına yol açabileceğinden, doz ayarlamada gözönünde bulundurulması gerekir.

8. Önceki ovulasyon indüksiyonu veya KOH sonrasında elde edilen yanıt: Hastanın önceki tedavi denemelerinde kullanılan ilaç dozları ve alınan yanıt yeni tedavide yol gösterici olmaktadır. Bazı olgularda beklenenin altında ve üzerinde yanıt alınabilmektedir. Bu olgularda dozların alınan yanıta göre belirlenmesi yeni tedavide daha olumlu sonuçlar alınması sağlayacaktır.

Başlangıç dozunun belirlenmesi sırasında bu parametrelerin tümü birarada değerlendirilir. Pratik uygulamada hastanın hikayesi, vücut kitle endeksi ve ultrasonografik değerlendirmesi ile elde edilen bilgilere, biokimyasal parametrelerden bazal FSH veya AMH değeri eklenir (58-61).

KOH için uygulanan gonadotropin dozu 75-450 IU arasında değişmektedir. Daha yüksek dozlar ile yanıtın değişmediği, buna karşın yüksek gonadotropine maruz kalan oositlerde olumsuz morfolojik değişiklikler gözlendiği dikkati çekmektedir (62). Normal yanıt alınacağı düşünülen olgularda KOH uygulamasına 150-225 IU/gün ile başlanır. Sterrenburg ve ark'nın yayınladıkları metaanalizde, 39 yaşının altındaki yeterli bir over yanıtı beklenen olgularda 200 IU'nun üzerine çıkıldıkça klinik sonuçların değişmediği, buna karşın OHSS riskinin anlamlı oranda arttığı rapor edilmiştir (63). Hastanın bireysel özellikleri hormonal durumu ve over rezervi gözden geçirilerek doz ayarlaması yapılır. Her yaşta dikkate alınması gereken en önemli bulgu over rezervidir. 25 yaşındaki bir kadında over rezervi yetersiz olabileceği gibi, polikistik over bulguları olan 40 yaşında bir kadından aşırı over yanıtı alınması mümkündür. Overlerde izlenen antral follikül sayısı doğrultusunda belirlenen over rezervi ile, KOH sonucu elde edilen over yanıtın iyi bir korelasyon gösterdiği saptanmıştır (6).

Başlangıçta önemle değerlendirilmesi gereken bir grup polikistik over (PCO) olgularıdır. PCO olgularında follikül gelişimi doz değişikliklerine çok hassastır. PCO olgularında siklus öncesinde ovarian mikroçevredeki hiperandrojenemik ortamın baskılanması, insulin rezistansının yenilmesi ve hiperandrojeneminin düzeltilmesine yönelik oral kontraseptifler, steroidler (deksametazon), dopamin agonistleri (bromokriptin, kabergolin), aromataz inhibitörleri (letrozol) ve insülin sensitize edici ajanlar (metformin) gibi adjuvan ajanlar kullanılabilir (6,64,65).

KOH prokolü ve gonadotropin başlangıç dozu seçimi ile ilgili kriterleri gösteren tablo aşağıda sunulmaktadır:


Tablo 2. KOH prokolü ve gonadotropin başlangıç dozu seçimi

Grup I. Bilinen / öngörülen normal over yanıtı

Kriterler:
1. Yaş <35
2. Serum bazal FSH <10 IU/L
3. AMH 1.5-3.3 ng/ml
4. Ultrasonografide yeterli antral follikül görünümü
5. Geçirilmiş over cerrahisi hikayesi yok
6. Önceki tedavi/lere ait normal over yanıtı hikayesi

KOH protokol tercihleri:
1. Midluteal GnRH analoğu baskısı ile uzun protokol
2. GnRH antagonisti protokolü

Gonadotropin dozu seçimi:
150-225 IU FSH veya HMG

Grup II. Bilinen / öngörülen düşük over yanıtı

Kriterler:
1. Yaş >35
2. Serum bazal FSH >10 IU/L
3. AMH <1.5 ng/ml
4. Ultrasonografide az sayıda antral follikül görünümü
5. Geçirilmiş over cerrahisi hikayesi var
6. Önceki tedavi/lere ait düşük over yanıtı hikayesi

KOH protokol tercihleri:
1. Midluteal GnRH analoğu baskısı ile uzun protokol
2. GnRH antagonisti protokolü
3. Co-flare kısa protokol
4. Mikrodoz kısa protokol
5. Klomifen / letrozol + gonadotropin kombinasyonu
6. Modifiye natürel siklus protokolü

Gonadotropin dozu seçimi:
300-450 IU FSH veya HMG


Grup III. Bilinen / öngörülen yüksek yanıtı

Kriterler:
1. Ultrasonografide polikistik veya yoğun multikistik over görünümü
2. Polikistik over sendromu varlığı
3. AMH >3.3 ng/ml
4. Önceki tedavi/lere ait aşırı over yanıtı hikayesi
5. Ovarian hiperstimülasyon sendromu hikayesi

KOH protokol tercihleri:
1. Midluteal GnRH analoğu baskısı ile uzun protokol
2. GnRH antagonisti protokolü

Gonadotropin dozu seçimi:
75-150 IU FSH veya HMG

Klinisyenler arasında, düşük over rezervine veya zayıf over yanıtına sahip olan olgulara yaklaşım konusunda henüz bir fikir birliği mevcut değildir. Bunun nedeni, hangi protokol uygulanırsa uygulansın zayıf yanıt veren olgularda ovarian cevabın büyük oranda değiştirilemeyeceği gerçeğidir (16,66). Bu olgularda gonadotropinleri belirli bir dozun üzerinde arttırmanın faydalı olmadığı gösterilmiştir (67,68). Çoğunlukla, zayıf over yanıtı olan olgular için kısa süreli GnRH analoğu protokolleri veya antagonist protokolü tercih edilmektedir.

Zayıf over yanıtı olan olgularda KOH uygulamaları için farklı yaklaşımlar denenebilir (16,66):

1. Gonadotropin dozunun arttırılması : Out ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada zayıf over yanıtı olan olgularda gonadotropin dozunun arttırılmasının elde edilen oosit sayısını anlamlı oranda arttırmadığı, buna karşın siklus maliyetini belirgin düzeyde yükselttiğini göstermişlerdir (67). Klinkert ve ark'nın çalışmasında ise bu tip olgularda düşük ve yüksek doz gonadotropin kullanımı randomize kontrollü olarak karşılaştırılmış ve klinik gebelik oranları arasında anlamlı bir fark saptanmamıştır (68).

2. Gonadotropinlere LH eklenmesi: FSH değeri 9 IU/ veya yaşı 39'un üzerinde olan olgular ile daha önce zayıf over yanıtı alınan olgularda, özellikle de antagonist protokolü ile endojen gonadotropinleri baskılandığında, KOH'a LH eklenmesinin faydalı olabileceği ileri sürülmüştür (69). Ancak, Fabregues ve ark.'nın yayınladıkları randomize kontrollü çalışmada sadece FSH kullanan 60 olgu, FSH+LH kullanan 60 olgu ile karşılaştırılmış, klinik sonuçlar açısından gruplar arasında anlamlı bir bulunmamıştır (70).

3. Luteal fazda düşük doz GnRH analoğu kullanımı (minidoz-ultraminidoz GnRHa protokolleri): Zayıf yanıt veren olgularda overleri en az düzeyde baskılayacak şekilde analog protokolüne başlanarak uzun protokollün avantajlarından yararlanma yoluna gidilebilir. (71). Cochrane analizinde bu tip olgularda antagonist ve analog protokolleri arasında anlamlı fark gösterilememiştir (72).

4. Luteal fazda başlanan GnRH analoğunun gonadotropinlere başlandığında kesilmesi (Stop-Lupron protokolü) : Özellikle daha önceden öngörülemeyen zayıf yanıtlı olgularda, gonadotropinlere olan yanıttaki gecikme veya yetersizlik farkedildikten sonra analoğun idame dozu kesilerek overler üzerindeki baskı kaldırılabilir (73,74). Ancak çoğu zaman yanıtı belirgin şekilde düzeltmediği gibi aseknroniteye yatkınlığı arttırabilir.

5. Luteal fazda estrojen kullanımı: Smulders'in yakın zamanda yayınladığı Cochrane analizinde farklı dizaynlara sahip çalışmaları birarada değerlendirilmiş; luteal fazda estrojen kullanımının klinik sonuçlar üzerinde etkisi olmadığı bildirilmiştir (75).

6. Kısa protokoller (co-flare ve mikrodoz protokolleri): Sbrasia ve ark.'nın her iki grupta yer alan 110 olgunun randomize kontrollü karşılaştırmasında, kısa ve uzun protokoller ile implantasyon ve klinik gebelik oranları açısından anlamlı bir fark saptanmamıştır (76). Demirol ve Gürgan'ın 45'er olguyu karşılaştırdıkları randomize kontrollü çalışmada mikrodoz protokolünde antagonist protokolüne göre daha iyi klinik sonuçlar aldıkları belirtilmektedir (77).

7. Antagonist protokolü: Zayıf over yanıtı veren olgularda antagonist protokolünün, diğer protokollerden daha üstün olduğunu gösteren net bir veri bulunmamaktadır (78). Marci ve ark.'nın 60 zayıf over yanıtına sahip olguyu randomize ederek karşılaştırdıkları çalışmada, antagonist protokolünün, agonist protokolüne göre özel bir avantaj sağlamadığı görülmektedir (79). Kyrou ve ark.'nın bu döneme kadar yayınlanmış olan üç randomize kontrollü çalışma sonuçlarını birarada değerlendirdiği metaanalizde antagonist protokolünün, agonist protokolüne oranla daha başarılı sonuçlar vermediği izlenmekte, odds ratio antagonist lehine 1.03 (CI:0.45-2.39) olarak belirtilmektedir (80).

8. Klomifen sitrat veya letrozol kullanımı ile birlikte gonadotropin uyarısı: Weigert ve ark.'nın yaptıkları prospektif kontrollü çalışmada KOH'a klomifen sitrat eklenmesinin klinik sonuçları etkilemediği ancak siklus maliyetini belirgin derecede düşürdüğü saptanmıştır (81). Bedaiwy ve ark.'nın gerçekleştirdikleri randomize kontrollü çalışmada ise FSH ile birlikte letrozol kullanan 90 olgu, sadece FSH kullanan 69 olgu ile karşılaştırılmış, klinik sonuçlar arasında anlamlı fark gözlenmediği, ancak letrozol grubunda ihtiyaç duyulan toplam gonadotropin miktarının anlamlı olarak azaldığı bildirilmiştir (82). Mitwally ve Casper, letrozol kombinasyonunun klinik sonuçlar üzerinde olumlu etkisi olduğu iddia ederken, Schoolcraft ve ark.'nın çalışmasında ise mikrodoz protokolü ile antagonist+letrozol kombinasyonu arasında anlamlı bir gözlenmediği rapor edilmiştir (83,84)

9. Adjuvan olarak düşük doz steroid, aspirin, heparin veya düşük ağırlıklı heparin, büyüme hormonu veya DHEA kullanımı : Rubinstein ve ark., düşük doz aspirin tedavisinin gonadotropinlere olan cevabı arttırdığını öne sürmektedir (85) Ancak sonraki çalışmalar bu veriyi doğrular nitelikte sonuçlar vermemiştir. Benzer durum deksametazon için de geçerli olmuştur (86). Adjuvan ilaçların faydası ile ilgili en iddialı veriler dihidroepiandrostenedion (DHEA) ve büyüme hormonunun etkisi üzerinedir. DHEA ile ilgili veriler güvenilir olmaktan uzak olup bilimsel kanıta dayalı yeterli veri bulunmamaktadır (87-90). Adjuvan olarak heparin kullanımı ile ilgili veriler ile çelişkilidir (91).

10. Natürel siklusta IVF: Zayıf yanıtlı olgular için bir diğer alternatif natürel siklusta ICSI uygulamasıdır. Bu uygulamada hiç ilaç vermeden ve ovulasyon uyarısı yapmadan, doğal siklusta gelişen tek veya nadiren iki follikül takip edilmekte ve bu follikülden elde edilen oosit ile IVF/ICSI uygulaması gerçekleştirilmektedir (92,93). Amerikan Hastanesi kliniğinde gerçekleştirdiğimiz bir çalışmada, natürel siklus sonrası elde edilen tek embriyonun transferi ile farklı KOH uygulamaları sonrası transfer edilebilecek kalitede tek embriyoya sahip olguların sonuçları karşılaştırıldığında, natürel siklus ile tek embriyo transferinin anlamlı derecede daha başarılı sonular verdiği gözlenmiştir (94).

FOLLİKÜL GELİŞİMİNİN MONİTORİZASYONU

Monitörizasyonda esas olarak iki yöntemden faydalanılmaktadır; ultrasonografi (USG) ile follikül gelişiminin takibi ve gelişme gösteren folliküllerden salgılanan estradiol (E2) seviyesinin tayini. Ultrasonografi ve E2 değerlerinin günlük takibi ile folliküler gelişimin hızı ve yeterliliği izlenmektedir. Takibinin sadece USG ile izlenmesi mümkün olmakla birlikte, özellikle polikistik over sendromu gibi folliküler gelişimin gonadotropin uyarısına çok hassas olduğu olgularda, E2 değerleri bilinmeden takibin emniyetli bir şekilde gerçekleştirilmesi mümkün değildir. Takipte bazı günlerde sadece E2 değerlerinin görülmesi, bazı günlerde ise sadece USG yeterli olabilir. Ancak monitörizasyonda her iki kriterin kombine edilerek kullanılması ile ovulasyon indüksiyonunda hem verim arttırılabilir, hem de yüksek güvenilirlik sağlanabilir.

Vajinal USG follikül gelişiminin izlenmesinde çok önemli bir yer teşkil etmektedir. Follikül boyutunun izlenmesi ve ovulasyonun tetiklenmesi için zamanlamanın tayini, USG bulgularına göre yapılmaktadır. Bununla birlikte ovulasyon indüksiyonu veya KOH amacıyla kullanılacak olan başlangıç gonadotropin dozunun belirlenmesi, kohort süresince follikül gelişimine göre dozun ayarlanması, iyi veya kötü cevap verecek bir overin tanımlanması, ovulasyonun tetiklenmesinin zamanlanması ve OHSS riskinin tayini gibi pek çok basamakta USG temel karar kriterini oluşturmaktadır. Bu nedenle başarılı siklus yönetiminin ilk şartı, başarılı ve uyumlu follikülometri takipleridir. Matür follikül ölçümü için kabul edilen kriter follikülün, içten içe 17-19 mm'lik ölçüme ulaşmasıdır. Her klinisyen, özellikle ilk uygulamaları sonrasında, ovulasyonun tetiklenmesi için belirlediği follikül boyutunun doğru olup olmadığını, laboratuardan elde edilen oositin morfolojisi ve matürasyonunu sorgulayarak, zamanlama konusunda doğru kararlar verip vermediğini kontrol etmelidir.

Son yıllarda ultrasonografik üç boyutlu USG yardımı ile overdeki hipoekoik bölgeleri tanıyarak, boyutları, ortalama çapı ve hacmi hesaplayan ve her hacmi farklı renkte kodlayarak görsel olarak değerlendirmeyi kolaylaştıran otomatik hacim ölçümü (SonoAVC) teknolojisi de gündeme girmiştir. Özellikle uygulama sayısı yüksek olan, çok sayıda klinisyenin çalıştığı merkezlerde ölçümlerin stardardizasyonu, optimizasyonu ve öğrenme sürecinin kısaltılması yönünden faydalı olması beklenmektedir (95,96).

Follikülometrinin son aşamasında uterus ve endometrium da gözden geçirilerek endometrial gelişim ve bu gelişimin follikül boyutları ile olan uyumu izlenir. Endometrium çift duvar kalınlığı ve ekojenik yapısı belirlenir. Endometriumun siklus seyri sırasında proliferatif ekojenite sergilemesi ve kalınlığında artış gözlenmesi beklenmektedir.

Siklus süresince artan E2 seviyesinin etkisi ile endometrial kalınlığın arttığı dikkat çekmektedir. Yardımla Üreme Tekniklerinde endometrium kalınlığı ile gebelik sonuçları arasında anlamlı ilişki olduğu bilinmektedir. Endometrium kalınlığının 7 mm'nin altında olduğu olgularda gebelik oranının anlamlı oranda düşük olduğu, endometrium kalınlığının 5 mm ve altında olduğu olgularda ise gebelik elde edilemediği gözlenmiştir (97). Ayrıca endometrial kalınlığın artışı ile implantasyon oranlarının bozulmadığı, implantasyon açısından risk taşıyan bir üst kalınlık sınırının mevcut olmadığı saptanmıştır (98).

Normal sınırlar içinde ilerleyen bir siklusta, geç folliküler fazda E2'nin birgün önceki değerine oranla %50 civarında artması, folliküllerin ise 1-3 mm/gün civarında büyümeleri beklenir (40). Yapılacak olan doz ayarlamaları ile E2 artışları bu sınırlar arasında tutulmaya çalışılır. Amaç belli bir siklus yönetim şeklini tüm hastalara uygulamak değil, folikül gelişimine göre gerekli düzenlemeyi yaparak her hasta için yeterli sayıda ve matürasyonda oosit elde etmektir.

Folliküller yeterli büyüklüğe ulaşmadan yüksek E2 değerlerine ulaşıldığı taktirde ovarian hiperstimülasyon (OHSS) riskinden korunmak amacı ile uygulanabilecek yöntemlerden biri gonadotropinleri keserek siklusu kendi seyrine (coasting) bırakmaktır (99). Bu durum kontrollü bir follikül atrezisi getirecektir. Analoğa devam edildiği halde gonadotropin uyarısının kesilmesi, günler içerisinde önde giden foliküllerde büyümenin devam etmesine rağmen, E2 seviyesinin emniyetli seviyeye (<3500 pg/ml) düşmesine neden olacaktır. E2 emniyetli bir değere indikten sonra ovulasyon tetiklenerek follikül aspirasyonu yapılır. Coasting uygulaması OHSS riskini belirgin şekilde azaltmakta ancak tamamen engellememektedir (100). Ancak coasting süresinin uzaması halinde atreziye giden follikül sayısı artacağından, hastadan elde edilen oosit sayısı oldukça kıstılı olabilir. Bu nedenle coasting rutin bir uygulama olarak algılanmamalı, riski olgularda folikül boyutları göz önüne alınarak tahmini ovulasyonun tetiklenmesi günü belirlenerek, kontrollü doz azaltmaları (step-down) ile mümkün olduğunca E2 artışı azaltılmaya çalışılmalı, buna rağmen katlayarak artışlar devam ediyorsa son çare olarak coasting uygulamasına başvurulmalıdır. Coasting uygulamasının erken dönemde (foliküller 14 mm'nin altında) başlatılması halinde şiddetli bir follikül atrezisi, folikül gelişiminin yavaşlaması ve az sayıda follikülün gelişime devam etmesi riski mevcuttur. Coasting süresinin uzaması halinde derin E2 düşüşleri ile karşılaşmak mümkündür (101,102).

KOH uygulamalarında, gonadotropin indüksiyonuna başlanan günden ovulasyonun tetiklenmesi gününe kadar geçen süre 10 ila 12 gündür. Bu süre düşük over rezervi olan veya aksine gonadotropin eşik değeri yüksek olan geç cevaplı PCO vakalarında uzayabilmektedir. Kohortun 10 günden kısa veya 12 günden uzun olduğu olgularda oosit kalitesi olumsuz yönde etkilenebilmektedir (103).

Klasik olarak önden gelen folliküllerin 17-19 mm boyutlarına ulaştığı dönemde ovulasyonun tetiklenmesi ile matür oositler elde edileceği kabul edilir. Ancak matür oosit elde edilmesi için gerekli follikül boyutu her merkezde follikül gelişimini takip eden hekim tarafından yeniden değerlendirilmelidir. Klinik takip bulguları ve ovulasyonun tetiklenmesi, elde edilen oositlerin disseksiyon ve hyaluronidaz öncesi kumulus yapısı ve oositin morfolojik bulguları ile karşılaştırılarak klinik-laboratuar kontrolü sağlanmalıdır. Öncü olarak gelişen matür foliküller ile arkadan gelen intermediate foliküller arasındaki ölçüm farkı büyükse, 3 veya 4 tane matür oositin yanısıra çok sayıda immatür oosit elde edilebilir. Bu nedenle gelişen foliküllerin mümkün olduğunca yakın büyüklükte ve senkronize olup olmadığına dikkat edilmelidir. Gerekirse, erken gelişen ve arkadaki asıl büyük gruptan kopan bir kaç folikülün, postmatür ölçülere ilerlemesine izin verilerek, ikinci grubun olgunlaşması beklenerek ovulasyon tetiklenebilir. Folikül büyüklüğünün yanısıra E2 değeri de gelecek oositlerin matüritesi hakkında bilgi verebilir. Düşük E2 değerlerinde sadece matür ve matüre yakın ölçülerdeki öncü foliküllerden olgun oosit geldiği görülürken, yüksek E2 değerlerinde olgun oosit elde edilen folikül boyutlarının 12 mm'ye kadar indiği görülmektedir.


OVULASYONUN TETİKLENMESİ

Folliküllerin matür oosit barındıracak büyüklüğe ulaştığına karar verildiğinde ovulasyon tetiklenir. Burada amaç oluşturulan LH piki etkisi sayesinde ovulasyonun gerçekleştirilmesi değil, oositin metafaz-II safhasına geçişini uyarmaktır. Son yıllara kadar bu amaçla 5000-10.000 ünite üriner kaynaklı hCG kullanılmıştır. Son yıllarda rekombinant DNA teknolojisinin gelişmesi saf hCG ve LH üretilmiş, ovulasyonun tetiklenmesinde 250 mikrogram rekombinant hCG veya 82.5 ünite rekombinant LH kullanılabilir. Benzer şekilde antagonist sikluslarında son aşamada GnRH analoğu kullanılarak, flare etkisinden yaralanmak suretiyle ovulasyon tetiklenebilir. Bu amaçla GnRH analoğu kullanımının avantajı, hCG'nin uzun süreli ve potent etkisinden uzak kalınarak OHSS riskinin azaltılması, dezavantajı ise GnRH analoğunun baskın luteolitik etkisi nedeni ile daha yüksek dozda luteal destek yapılmasına gerek duyulmasıdır (104). Galindo ve ark.'nın 257 oosit donasyon siklusu üzerinde gerçekleştirdikleri çalışmada hCG grubunda 10 olguda OHSS saptanırken GnRH analoğu ile ovulasyonun tetiklendiği grupta hiç bir olguda OHSS gözlenmediği vurgulanmaktadır (105). 2010 tarihli Cochrane analizi de antagonist kullanımının OHSS riskini hCG'ye oranla anlamlı derecede azalttığını ortaya koymaktadır (106). Ovulasyonun tetiklenmesi amacı ile GnRH analoğu kullanımında tercih edilen ajanlar, kullanım yolları ve dozları Tablo 3'de özetlenmektedir.



Son yıllarda daha az gonadotropin uyarısı ile en fazla sekiz oosit elde etmeyi hedef alacak şekilde daha hafif bir stimülasyon yapılması önerilmektedir (107). Hafif stimülasyon sayesinde hastanın yüklendiği maddi külfetin ve psikolojik stresin azaltılması, OHSS gibi komplikasyonların riskinin minimalize edilmesi ve az sayıda embriyo transferi ile çoğul gebeliklerin ortadan kaldırılması hedeflenmektedir. Keza çoğul gebeliklerin komplikasyon oranlarının yüksek olması ve erken doğum gibi nedenler ile maliyetin artması nedeni ile pekçok ülkede transfer edilen embriyo sayısının kısıtlanması yoluna gidilmektedir. Ülkemizde de Sağlık Bakanlığı'nın Mart 2010 tarihinden itibaren geçerli olan talimatnamesi uyarınca 35 yaşından genç olgularda tek, 35 yaş üzeri olgularda ise iki embriyo transferi yapılmaktadır (2). Gelecekte embriyoloji laboratuarlarının ve in-vitro kültür şartlarının daha da geliştirilmesi ve gebelik potansiyeline sahip embriyoların daha etkin şekilde seçilebilmesi sayesinde, daha az sayıda oositin başarılı bir sonuç için yeterli olacağı ve KOH uygulamalarında çok daha hafif stimülasyonların gerçekleştirileceği öngörülebilir.

Referanslar
1. Society for Assisted Reproductive Technology and the American Society for Reproductive Medicine: Assisted reproductive technology in the United States: 2009 results generated from the American Society for Reproductive Medicine/Society for Assisted Reproductive Technology Registry. https://www.sartcorsonline.com/rptCSR_PublicMultYear.aspx?ClinicPKID=0
2. Urman B, Yakin K: The new Turkish Legislation on assisted reproductive techniques and centers; a step forward in the right direction? Reprod BioMed Online 2010; 21:729,2010.
3. Arslan M, Bocca S, Mirkin S, et al. Controlled ovarian hyperstimulation protocols for in vitro fertilization: two decades of experience after the birth of Elizabeth Carr. Fertil Steril. 2005;84:555.
4. Meldrum DR: GnRH agonists as adjuncts for in vitro fertilization. Obstet Gynecol Surv. 1989;44:314.
5. Cedars MI, Surey E, Hamilton F, et al. Leuprolide acetate lowers circulating bioactive luteinizing hormone and testosterone concentrations during ovarian stimulation for oocyte retrieval. Fertil Steril. 1990;53:627.
6. Kahraman S, Yakın K. Ovulasyon İndüksiyonu, Esin Ofset, 2000.
7. Pellicer A, Simon C, Miro, F, et al.: Ovarian response and outcome of in-vitro fertilization in patients treated with gonadotropin-releasing hormone analogues in different phases of the menstrual cycle. Hum Reprod. 1989;4:285.
8. San Ramon GA, Surrey ES, Judd HL, et al.: A prospective randomized comparison of luteal phase versus concurrent follicular phase initiation of gonadotropin-releasing hormone agonist for in vitro fertilization. Fertil Steril. 1992;58:744.
9. Meldrum DR, Wisot A, Hamilton F, et al.: Timing of initiation and dose schedule of leuprolide influences the time course of ovarian suppression. Fertil Steril. 1988;50:400.
10. Feldberg D, Farhi J, Ashkenazi J, et al.: Minidose gonadotropin-releasing hormone agonist is the treatment of choice in poor responders with high follicle-stimulating hormone levels. Fertil Steril. 1994;62:343.
11. Dirnfeld M, Fruchter O, Yshai D, et al.: Cessation of gonadotropin-releasing hormone analogue (GnRH-a) upon down-regulation versus conventional long GnRH-a protocol in poor responders undergoing in vitro fertilization. Fertil Steril 1999;72:406.
12. Surrey ES, Silverberg KM, Surrey MW, et al.: Effect of prolonged gonadotropin-releasing hormone agonist therapy on the outcome of in-vitro fertilization-embryo transfer in patients with endometriosis. Fertil Steril. 2002;78:699.
13. Rickes D, Nickel I, Kropf S, Kleinstein J: Increased pregnancy rates after ultralong postoperative therapy with gonadotropin-releasing hormone analogs in patients with endometriosis. Fertil Steril. 2002;78:757.
14. Genazzani AD, Petraglia F, Battaglia C, et al. A long-term treatment with gonadotropin-releasing hormone agonist plus a low-dose oral contraceptive improves the recovery of the ovulatory function in patients with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril. 1997;67:463.
15. Kligman I, Rosenwaks Z: Differentiating clinical profiles: predicting good responders, poor responders, and hyperresponders. Fertil Steril. 2001;76:1185.
16. Tarlatzis BC, Zepiridis L, Grimbizis G, Bontis J: Clinical management of low ovarian response to stimulation for IVF: a systematic review. Hum Reprod Update 2003;9:61.
17. Spandorfer S, Navarro J, Kump LM, et al.: "Co-Flare" stimulation in the poor responder patient: predictive value of the flare response. J Assist Reprod Genet. 2001;18:629.
18. Schoolcraft W, Schlenker T, Gee M, et al.: Improved controlled ovarian hyperstimulation in poor responder in vitro fertilization patients with a microdose follicle-stimulating hormone flare, growth hormone protocol. Fertil Steril. 1997;67:93.
19. Surrey ES, Bower J, Hill DM, et al.: Clinical and endocrine effects of a microdose GnRH agonist flare regimen administered to poor responders who are undergoing in vitro fertilization. Fertil Steril. 1998;69:419.
20. Surrey ES, Schoolcraft WB: Evaluating strategies for improving ovarian response of the poor responder undergoing assisted reproductive techniques. Fertil Steril. 2000;73:667.
21. Leondires MP, Escalpes M, Segars JH, et al.: Microdose follicular phase gonadotropin-releasing hormone agonist (GnRH-a) compared with luteal phase GnRH-a for ovarian stimulation at in vitro fertilization. Fertil Steril. 1999;72:1018.
22. Thompson KA, LaPolt PS, Rivier J, et al.: Gonadotropin requirements of the developing follicle. Fertil Steril. 1995;63:273.
23. Yakın, K., Kahraman, S., Kumtepe, Y., Akarsu, C., Şamlı, M., Dönmez, E., "ART programında uzun süreli düşük doz GnRH analoğu ile kötü yanıt gözlenen olgularda mikrodoz GnRH analoğu bir alternatif oluşturabilir mi?", Türk Fertilite Dergisi 2000;3-4:55.
24. Benadiva CA, Davis O, Kligman I, et al.: Clomiphene citrate and hMG: an alternative stimulation protocol for selected failed in vitro fertilization patients. J Assist Reprod Genetics 1995;12:8.
25. Meldrum DR, Rivier J, Garzo G, et al.: Successful pregnancies with unstimulated cycle oocyte donation using an antagonist of gonadotropin-releasing hormone. Fertil Steril. 1994;61:556.
26. Oberye JJL, Mannaerts BMJL, Huisman JAM, et al.: Pharmacokinetic and pharmacodynamic characteristics of ganirelix (Antagon/Orgalutran*). Part II dose-proportionality and gonadotropin suppression after multiple doses of ganirelix in healthy female volunteers. Fertil Steril 1999;72:1006.
27. The ganirelix dose-finding study group: a double-blind, randomized, dose-finding study to assess the efficacy of the gonadotropin-releasing hormone antagonist ganirelix (Org 37462) to prevent premature luteinizing hormone surges in women undergoing ovarian stimulation with recombinant follicle stimulating hormone (Puregon). Hum Reprod. 1998;13:3023.
28. Al-Inany H, Aboulghar M: GnRH antagonist in assisted reproduction: a Cochrane review. Hum Reprod. 2002;17:874.
29. The North American Ganirelix study group: Efficacy and safety of ganirelix acetate versus leuprolide acetate in women undergoing controlled ovarian hyperstimulation. Fertil Steril. 2001;75:38.
30. Hernandez ER: Embryo implantation and GnRH antagonists: embryo implantation: the Rubicon for GnRH antagonists. Hum Reprod. 2000;15:1211.
31. Kol S: Embryo implantation and GnRH antagonists in ART: lower embryo implantation? Hum Reprod. 2000;15:1881
32. Westergaard LG, Laursen SB, Andersen CY: Increased risk of early pregnancy loss by profound suppression of luteinizing hormone during ovarian stimulation in normogonadotropic women undergoing assisted reproduction. Hum Reprod. 2000;15:1003.
33. Bodri D, Sunkara SK, Coomarasamy A. Gonadotropin-releasing hormone agonists versus antagonists for controlled ovarian hyperstimulation in oocyte donors: a systematic review and meta-analysis. Fertil Steril. 2010 Aug 3. [Epub ahead of print] 34. Mahutte NG, Arici A. Role of gonadotropin-releasing hormone antagonists in poor responders. Fertil Steril. 2007;87:241.
35. Youssef MA, Van der Veen F, Al-Inany HG, et al. Gonadotropin-releasing hormone agonist versus HCG for oocyte triggering in antagonist assisted reproductive technology cycles. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Nov 10;11:CD008046.
36. Lainas TG, Sfontouris IA, Zorzovilis IZ, et al. Flexible GnRH antagonist protocol versus GnRH agonist long protocol in patients with polycystic ovary syndrome treated for IVF: a prospective randomised controlled trial (RCT). Hum Reprod. 2010;25:683.
37. Engmann L, DiLuigi A, Schmidt D, et al. The use of gonadotropin-releasing hormone (GnRH) agonist to induce oocyte maturation after cotreatment with GnRH antagonist in high-risk patients undergoing in vitro fertilization prevents the risk of ovarian hyperstimulation syndrome: a prospective randomized controlled study. Fertil Steril. 2008 ;89:84.
38. Westergaard LG, Erb K, Laursen S, et al.: The effect of human menopausal gonadotropin and highly purified, urine-derived follicle-stimulating hormone on the outcome of in-vitro fertilization in down-regulated normogonadotrophic women. Hum Reprod. 1996;11:1209.
39. Daya S, Gunby J: Recombinant versus urinary follicle stimulating hormone for ovarian stimulation in assisted reproduction cycles. Cochrane Database Syst Rev. 2000;4:CD002810.
40. Daya S. Updated meta-analysis of recombinant follicle-stimulating hormone (FSH) versus urinary FSH for ovarian stimulation in assisted reproduction. Fertil Steril. 2002; 77:711-4.
41. Zwart-van Rijkom JE, Broekmans FJ, Leufkens HG: From HMG through purified urinary FSH preparations to recombinant FSH: a substitution study. Hum Reprod. 2002;17:857.
42. Hugues JN, Barlow DH, Rosenwaks Z, et al.: Improvement in consistency of response to ovarian stimulation with recombinant human follicle stimulating hormone resulting from a new method for calibrating the therapeutic preparation. Reprod Biomed Online. 2003;6:185.
43. Soderstrom-Anttila V, Foudila F, Hovatta O: A randomized comparative study of highly purified follicle-stimulating hormone and human menopausal gonadotropin for ovarian hyperstimulation in an oocyte donation programme. Hum Reprod. 1996;11:1864.
44. Gleicher N, Vietzke M, Vidali A: Bye-bye urinary gonadotrophins? Recombinant FSH: a real progress in ovulation induction and IVF? Hum Reprod. 2003;18:476.
45. Broekmans FJ, Klinkert ER. Female age in ART: when to stop? Gynecol Obstet Invest. 2004;58(4):225
46. Oktem O., Oktay K: The Ovary: Anatomy and Function Throughout Human Life. Ann N Y Acad Sci. 2008; 1127:1.
47. Erdem M, Erdem A, Biberoglu K, Arslan M. Age-related changes in ovarian volume, antral follicle counts and basal follicle stimulating hormone levels: comparison between fertile and infertile women. Gynecol Endocrinol. 2003;17:199.
48. Frattarelli JL, Lauria-Costa DF, Miller BT, et al.: Basal antral follicle number and mean ovarian diameter predict cycle cancellation and ovarian responsiveness in assisted reproductive technology cycles. Fertil Steril. 2000;74: 512.
49. Klinkert ER, Broekmans FJ, Looman CW, et al. The antral follicle count is a better marker than basal follicle-stimulating hormone for the selection of older patients with acceptable pregnancy prospects after in vitro fertilization. Fertil Steril. 2005a;83:811
50. Gurgan T, Urman B, Yarali H, Duran HE: Follicle-stimulating hormone levels on cycle day 3 to predict ovarian response in women undergoing controlled ovarian hyperstimulation for in vitro fertilization using a flare-up protocol. Fertil Steril. 1997;68:483.
51. Muasher SE, Oehninger S, Simonetti S, et al.: The value of basal and or stimulated serum gonadotropin levels in prediction of stimulation response and in vitro fertilization outcome. Fertil Steril. 1998; 50:298.
52. Lass A, Gerrard A, Abusheikha N, et al.: IVF performance of women who have fluctuating early follicular FSH levels. J Assist Reprod Genet. 2000; 17:566.
53. Ranieri DM, Quinn F, Makhlouf A, et al. Simultaneous evaluation of basal follicle-stimulating hormone and 17 beta-estradiol response to gonadotropin-releasing hormone analogue stimulation: an improved predictor of ovarian reserve. Fertil Steril. 1998;70:227.
54. Abdalla H, Thum MY: An elevated basal FSH reflects a quantitative rather than qualitative decline of the ovarian reserve. Hum Reprod. 2004;19:893.
55. La Marca A, Sighinolfi G, Radi D, et al. Anti-Mullerian hormone (AMH) as a predictive marker in assisted reproductive technology (ART). Hum Reprod Update. 2010;16:113.
56. Zhang D, Zhu Y, Gao H, et al. Overweight and obesity negatively affect the outcomes of ovarian stimulation and in vitro fertilisation: a cohort study of 2628 Chinese women. Gynecol Endocrinol. 2010;26:325.
57. Urman B, Yakin K, Balaban B. Recurrent implantation failure in assisted reproduction: how to counsel and manage. A. General considerations and treatment options that may benefit the couple. Reproductive BioMedicine Online, 11(3): 371-381, 2005
58. Bancsi LF, Broekmans FJ, Eijlmans MJ, et al.: Predictors of poor ovarian response in in vitro fertilization: a prospective study comparing basal markers of ovarian reserve. Fertil Steril. 2002; 77:328.
59. McDonough PG: Ovarian reserve-drawing distinctions between the quality and numbers of oocytes. Fertil Steril. 2003;80:673.
60. Kwee J, Elting MW, Schats R, et al.: Comparison of endocrine tests with respect to their predictive value on the outcome of ovarian hyperstimulation in IVF treatment: results of a prospective randomized study. Hum Reprod. 2003;18:1422.
61. Knauff EA: Antimullerian hormone, inhibin B and antral follicle count in young women with varying degrees of hypergonadotropic ovarian failure. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94: 786.
62. Yakin K, Balaban B, Isiklar A, Urman B.Oocyte dysmorphism is not associated with aneuploidy in the developing embryo. Fertil Steril. 2007;88:811.
63. Sterrenburg MD, Veltman-Verhulst SM, Eijkemans MJ, et al. Clinical outcomes in relation to the daily dose of recombinant follicle-stimulating hormone for ovarian stimulation in in vitro fertilization in presumed normal responders younger than 39 years: a meta-analysis Hum. Reprod. Update (2010) doi: 10.1093/humupd/dmq041.
64. Mitwally MF, Casper RF: Use of an aromatase inhibitor for induction of ovulation in patients with an inadequate response to clomiphene citrate. Fertil Steril. 2001;75:305.
65. Stadtmauer LA, Toma SK, Riehl RM, et al.: Metformin treatment of patients with polycystic ovarian syndrome undergoing in vitro fertilization improves outcomes and is associated with modulation of the insulin-like growth factors. Fertil Steril. 2001;75:505.
66. Loutradis D, Vomvolaki E, Drakakis P. Poor responder protocols for in-vitro fertilization: options and results. Curr Opin Obstet Gynecol. 2008;20:374.
67. Out HJ, Braat DD, Lintsen BM, et al. Increasing the daily dose of recombinant follicle stimulating hormone (Puregon) does not compensate for the age-related decline in retrievable oocytes after ovarian stimulation. Hum Reprod. 2000;15:29.
68. Klinkert ER, Broekmans FJ, Looman CW, et al. Expected poor responders on the basis of an antral follicle count do not benefit from a higher starting dose of gonadotrophins in IVF treatment: a randomized controlled trial. Hum Reprod. 2005b;20:611
69. Alviggi C, Clarizia R, Mollo A, et al. Outlook: who needs LH in ovarian stimulation? Reprod Biomed Online. 2006;12:599.
70. Fábregues F, Creus M, Peñarrubia J, et al. Effects of recombinant human luteinizing hormone supplementation on ovarian stimulation and the implantation rate in down-regulated women of advanced reproductive age. Fertil Steril. 2006;85:925.
71. Feldberg D, Farhi J, Ashkenazi J, et al.: Minidose gonadotropin-releasing hormone agonist is the treatment of choice in poor responders with high follicle-stimulating hormone levels. Fertil Steril. 1994;62:343.
72. Al-Inany H, Aboulghar M. Gonadotrophin-releasing hormone antagonists for assisted conception. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(4):CD001750.
73. Faber BM, Mayer J, Cox B: Cessation of gonadotropin-releasing hormone agonist therapy combined with high-dose gonadotropin stimulation yields favorable pregnancy results in low responders. Fertil Steril. 1998; 69:826.
74. Dirnfeld M, Fruchter O, Yshai D, et al.: Cessation of gonadotropin-releasing hormone analogue (GnRH-a) upon down-regulation versus conventional long GnRH-a protocol in poor responders undergoing in vitro fertilization. Fertil Steril 1999;72:406.
75. Smulders B, van Oirschot SM, Farquhar C, et al. Oral contraceptive pill, progestogen or estrogen pre-treatment for ovarian stimulation protocols for women undergoing assisted reproductive techniques. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20;(1):CD006109
76. Sbracia M, Farina A, Poverini R, Morgia F, Schimberni M, Aragona C. Short versus long gonadotropin-releasing hormone analogue suppression protocols for superovulation in patients > or = 40 years old undergoing intracytoplasmic sperm injection. Fertil Steril. 2005;84:644
77. Demirol A, Gurgan T. Comparison of microdose flare-up and antagonist multiple-dose protocols for poor-responder patients: a randomized study. Fertil Steril. 2009;92:481.
78. Copperman AB: Antagonists in poor-responder patients. Fertil Steril. 2003;80 Suppl 1:16.
79. Marci R, Caserta D, Dolo V, et al. GnRH antagonist in IVF poor-responder patients: results of a randomized trial. Reprod Biomed Online. 2005;11:189.
80. Kyrou D, Kolibianakis EM, Venetis CA, et al. How to improve the probability of pregnancy in poor responders undergoing in vitro fertilization: a systematic review and meta-analysis. Fertil Steril. 2009;91:749
81. Weigert M, Krischker W, Pohl M, et al.: Comparison of stimulation with clomiphene citrate in combination with recombinant follicle-stimulating hormone and recombinant luteinizing hormone to stimulation with a gonadotropin-releasing hormone agonist protocol: a prospective, randomized study. Fertil Steril. 2002;78:34.
82. Bedaiwy MA, Shokry M, Mousa N, et al. Letrozole co-treatment in infertile women 40 years old and older receiving controlled ovarian stimulation and intrauterine insemination. Fertil Steril. 2009;91:2501
83. Mitwally MF, Casper RF: Aromatase inhibition improves ovarian response to follicle-stimulating hormone in poor responders. Fertil Steril. 2002;77:776.
84. Schoolcraft WB, Surrey ES, Minjarez DA, et al. Management of poor responders: can outcomes be improved with a novel gonadotropin-releasing hormone antagonist/letrozole protocol? Fertil Steril. 2008;89:151.
85. Rubinstein M, Marazzi A, Polak de Fried E: Low-dose aspirin treatment improves ovarian responsiveness, uterine and ovarian blood flow velocity, implantation, and pregnancy rates in patients undergoing in vitro fertilization: a prospective, randomized double-blind placebo-controlled study. Fertil Steril. 1999;71:825.
86. Keay SD, Lenton EA, Cooke ID, et al.: Low-dose dexamethasone augments the ovarian response to exogenous gonadotropins leading to a reduction in cycle cancellation rate in a standard IVF programme. Hum Reprod. 2001;16:1861.
87. Yakin K, Urman B. DHEA as a miracle drug in the treatment of poor responders; hype or hope? Hum Reprod Hum Reprod. 2011 May 18. [Epub ahead of print] 88. Gleicher N, Weghofer A, Barad DH. Improvement in diminished ovarian reserve after dehydroepiandrosterone supplementation Reprod Biomed Online. 2010;21:360
89. Mamas L, Mamas E. Dehydroepiandrosterone supplementation in assisted reproduction: rationale and results. Curr Opin Obstet Gynecol. 2009
90. Wiser A, Gonen O, Ghetler Y, et al. Addition of dehydroepiandrosterone (DHEA) for poor-responder patients before and during IVF treatment improves the pregnancy rate: a randomized prospective study. Hum Reprod. 2010;25:2496.
91. Urman B, Ata B, Yakin K, Alatas C, Aksoy S, Mercan R, Balaban B. Luteal phase empirical low molecular weight heparin administration in patients with failed ICSI embryo transfer cycles: a randomized open-label pilot trial. Hum Reprod 2009;24:1640-7.
92. Pelinck MJ, Hoek A, Simons AH, et al.: Efficacy of natural cycle IVF: a review of the literature. Hum Reprod Update 2002;8:129.
93. Yakın, K., Kahraman, S., Kumtepe, Y., Dönmez, E., Koç, A., "Zorunlu tek embriyo transferi: Sonuçlar ve etkili faktörler", Türk Fertilite Dergisi 2000;3-4;43.
94. Ata B, Yakin K, Balaban B, Urman B. Embryo implantation rates in natural and stimulated assisted reproduction treatment cycles in poor responders. Reprod Biomed Online 2008;17:207.
95. Raine-Fenning N, Jayaprakasan K, Clewes J, et al. SonoAVC: a novel method of automatic volume calculation. Ultrasound Obstet Gynecol. 2008;31:691-6.
96. Rodríguez-Fuentes A, Hernández J, García-Guzman R, et al. Prospective evaluation of automated follicle monitoring in 58 in vitro fertilization cycles: follicular volume as a new indicator of oocyte maturity. Fertil Steril. 2010;93:616.
97. Kovacs P, Matyas S, Boda K, Kaali SG: The effect of endometrial thickness on IVF/ICSI outcome. Hum Reprod. 2003;18:2337.
98. Yakin K, Akarsu C: Cycle lumping or--sampling a witches' brew? Fertil Steril. 2000;73:175.
99. Urman B, Pride SM, Yuen BH: Management of overstimulated gonadotrophin cycles with a controlled drift period. Hum Reprod. 1992;7:213.
100. Levinsohn-Tavor O, Friedler S, Schachter M, et al.: Coasting-what is the best formula? Hum Reprod. 2003;18:93.
101. Fluker MR., Hooper WM., Yuzpe AA: Withholding gonadotropins ("coasting') to minimize the risk of ovarian hyperstimulation during superovulation and in vitro fertilization-embryo transfer cycles. Fertil Steril. 1999;71:294.
102. Tortoriello DV., McGovern PG., Colon JM., et al.: "Coasting" does not adversely affect cycle outcome in a subset of highly responsive in vitro fertilization patients. Fertil Steril. 1998;69:454.
103. Clark L, Stanger J, Brinsmead M: Prolonged follicle stimulation decreases pregnancy rates after in vitro fertilization. Fertil Steril. 1991;55:1192.
104. Humaidan P., Papanikolaou EG., Tarlatzis BC: GnRHa to trigger final oocyte maturation: a time to reconsider. Hum Reprod 2009;24:2389.
105. Galindo A, Bodri D, Guillén JJ, et al. Triggering with HCG or GnRH agonist in GnRH antagonist treated oocyte donation cycles: a randomised clinical trial. Gynecol Endocrinol. 2009;25:60.
106. Youssef MA, Van der Veen F, Al-Inany HG, et al. Gonadotropin-releasing hormone agonist versus HCG for oocyte triggering in antagonist assisted reproductive technology cycles. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Nov 10;11:CD008046.
107. Fauser BC, Nargund G, Andersen AN, et al. Mild ovarian stimulation for IVF: 10 years later. Hum Reprod. 2010;25:2678.