İntrauterin Adezyonlar, Proflaksi ve Tedavi ( Murat Ekin )

muratekinfotoDr.Murat Ekin
Klinik Şef Yardımcısı
Bakırköy Dr.Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi İstanbul
E-mail:Bu e-Posta adresi istenmeyen posta engelleyicileri tarafından korunuyor. Görüntülemek için JavaScript etkinleştirilmelidir.

 

 

 

Önemli notlar


• İntrauterin adezyonların oluşumunda abortus sonrası küretaj en önemli etiyolojik faktördür.

• Postpartum ikinci ve dördüncü haftalar arası uygulanan küretajlar daha ciddi ve daha sık İntrauterin adezyonlara yol açarken, postpartum ilk 48 saat içerinde uygulanan küretajlar, o dönem içerisindeki yüksek östrojen seviyeleri nedeniyle daha az adezyon oluşumuna sebep olmaktadır.

• İntrauterin adezyonların tanı ve tedavisinde histeroskopi esastır. Medikal tedavilerin yeri yoktur.

• İntrauterin adezyonların tedavisi için infertilite, pelvik ağrı, hipomenore, amenore, tekrarlayan gebelik kayıpları ve anormal plasentasyon öyküsü gibi şikâyetlerinden biri veya birkaçının olması gerekmektedir. İntrauterin adezyonların hastanın sağlığını tehdit edici bir durum olmadığı ve tedavisinin komplikasyonları akıldan çıkarılmamalı; sadece semptomatik hastalar; tedavi olma istekleri doğrultusunda tedavi edilmelidir.

• Histeroskopik tedavinin amacı uterin kavitenin normal volüm ve şekline kavuşturulması, eşlik eden semptomların düzeltlmesi ve tekrar adezyon oluşumunun önlenmesidir.

• Adezyolizizde . 6.5mm operatif histeroskop yardımıyla 5F ve 7F semirijit mikro makasların kullanımı (endometriumda termal hasarı azaltması ve yine perforasyon oluşması halinde visseral yaralanma riskinin enerji kaynağı ile yapılan adezyolizislere oranla daha az olması nedeniyle) tercih edilmelidir.

• Dilatasyon uygulanacaksa ultrasonografi eşliğinde yapılarak yanlış kavite oluşumu önlenmelidir. Adezyoliziz işlemininde dolu mesaneyle ultrasonografi kılavuzluğunda yapılması tercih edilmelidir.

• Cerrahi sonrası yeni adezyonların önlenmesinde Rahim içi araç, östrojenizasyon, İntrauterin balon Foley kateteri, taze amnion zarı, İntrauterin Auto-cross-linked hyaluronik asit uygulamaları ve postoperatif ardışık ofis histeroskopilerle yeni oluşan adezyonların ortadan kaldırılması önerilen yöntemlerdir.

• Öyküsünde Asherman sendromu nedeniyle histeroskopik cerrahi geçirmiş gebelikler, yüksek riskli olarak değerlendirilmeli özellikle üçüncü trimesterde yakın takip edilmelidir.

• Özellikle şiddetli İntrauterin adezyonların prognozu zayıf olup, tekrarlayan cerrahi girişimler sonrasında dahi istenilen sonuçlar elde edilemeyebilmektedir. Yine operasyon sonrası tekrar adezyon formasyonun önlenmesine yönelik tedbirlerin etkinlikleride tartışmalıdır. Bu koşullar altında intrauterin adezyonların önlenebilmesine yönelik tedbirler büyük önem arzetmektedir. Bu tedbirler sırası ile şu şekildedir:
    1. Küretaj bir kontrasepsiyon yöntemi değildir. Bu nedenle kontrasepsiyona önem verilmelidir.
    2. Erken gebeliklerin sonlandırılmasında medikal abortus yöntemleri tercih edilmelidir.
    3. Cerrahi yöntemlerin uygulanması gereksiniminde keskin küret kullanımından kaçınılmalı, vakum aspirasyonu tercih edilmelidir.
    4. Görüntüleme yötemleri (renkli-pulsed Doppler, transvajinal duplex Doppler) etkin olarak kullanılarak intrauterin pıhtı formasyonları, rest abortuslardan ayırd edilerek gereksiz intrauterin girişimler önlenmelidir.
    5. Rest abortuslarda, içeride kalan gebelik materyalin temizlenmesinde küretaj yerine histeroskopi tercih edilmelidir.

Anahtar kelimeler: İntrauterin adezyonlar,Asherman sendromu, Histeroskopi

Tanım ve İnsidans

    Endometriumda oluşan travma sonrası uterin kavite ve/veya servikal kanalın parsiyel veya total olarak obliterasyonu intrauterin adezyon olarak tanımlanır. Yirminci yüzyılın başlarında ilk olarak ortaya konulmakla birlikte aynı yüzyılın ortalarında Joseph G.Asherman tarafından endometrial travmaya bağlı adezyon oluşumunun; menstruel düzensizlik, pelvik ağrı, subfertilite ve tekrarlayan gebelik kayıpları ile ilgili olabileceğini 29 hastadan oluşan serisinde bildirilmesi ve tedavisini tariflenmesi sonrasında intrauterin adezyonlar populer hale gelmiştir. (1) Güncel klinik uygulamalarda Asherman sendromu ve intrauterin adezyonlar eşanlamlı olarak kullanılmalarına rağmen Asherman sendromu için yukarıda belirtilen menstruel düzensizlik, pelvik ağrı ve anormal plasentasyon öyküsü gibi ek sikayetlere ihtiyaç vardır. İntrauterin adezyonların gerçek insidansı geniş bir asemptomatik hasta grubunun olması nedeniyle bilinmemektedir. Şans eseri tespit edilen olgulardan, postpartum küretaj yapılan olgulara kadar geniş bir spektrum göz önüne alındığında 0.3% ile 21.5% arası insidans bildirilmiştir. (2-3)


Etyolojik faktörler

    Endometriuma hasar verecek her hangi bir olay intrauterin adezyon sebebi olabilir. Schenker ve Margalioth tarafından yapılan 1856 intrauterin adezyon olgusunu içeren araştırmada %67 olgunun abortus veya erken gebelik kaybına bağlı uygulanan küretaj sonrası oluştuğu tespit edilmiştir.(4) Aynı çalışmaya göre missed abortus olguları %31 oranında inkomplet abortus olguları ise %6.4 oranında intrauterin adezyonlara sebep olmaktadır. Tam ve arkadaşları tarafından inkomplet abortus olgularınının medikal ve cerrahi olarak tedavilere randomize edildiği çalışmada ise medikal olarak tedavi edilen olguların altı ay sonraki histeroskopik gözlemlerinde adezyon saptanmazken cerrahi olarak tedavi edilen 26 olgudan ikisinde(%7.7) intrauterin adezyonlar saptanmıştır.(5) Tekrarlayan gebelik kayıplarında da %39' lara varan oranda intrauterin adezyonlar tespit edilmiştir.(6) Friedler ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada da küretaj sayısındaki artış ile birlikte adezyon tespit edilme sıklığının ve adezyonların ciddiyetinin arttığı tespit edilmiştir.(7) Enfeksiyon ortamının adezyon oluşumu üzerine etkisi tartışmalı olmakla birlikte adezyon oluşum sürecini arttırabileceği görüşü hakimdir.(8)
   

    Sezeryanla doğumlar sonrası %2 civarında intrauterin adezyon tespit edilmiştir.(4) Postpartum kanamalar %9 oranında intrauterin adezyonlara sebep olabilmektedir.(9) Postpartum küretaj uygulanan olgularda ise oran %40'lara kadar çıkabilmektedir.(4) Postpartum ikinci ve dördüncü haftalar arası uygulanan küretajlar daha ciddi ve daha sık intrauterin adezyonlara yol açarken, postpartum ilk 48 saat içerinde uygulanan küretajlar, o dönem içerisindeki yüksek östrojen seviyeleri nedeniyle daha az adezyon oluşumuna sebep olmaktadır.(4)
 

    İntrauterin adezyonların nonobstetrik sebepleri içerisinde, diagnostik küretaj (%1.6), abdominal myomektomi (%1.3),uterin septum rezeksiyonu (%6,7), histeroskopik myomektomi (%31-45) yer almaktadır. Diğer nadir sebepler; pelvik tüberküloz, pelvik radyoterapi ve bir olguda bildirilmiş olan uterin arter embolizasyonudur.(3,10)

 

Tanı

    Klinik olarak hastalar amenore, hipomenore, pelvik ağrı, infertilite ve tekrarlayan gebelik kayıpları gibi sikayetlerle ile başvurur. Amenore uterin kavitenin veya servikal kanalın komplet obliterasyonuna bağlı olabileceği gibi herhangi bir obliterasyon olmadan uterin duvarların fibrozisinin nedeniyle de olabilir. Teşhiste transvajinal ultrasonografi, sonohisterografi, histerosalpingografi ve histeroskopi kullanılmaktadır.
 

    Transvajinal ultrasonografide endometrium içi hiperekojen odaklar intrauterin adezyonlar için karakteristik bir görünümdür. Ciddi olgularda endometrial ekonun tamamen kaybolduğu veya görülemediği alanlar (atlama lezyonları) tespit edilebilir. Bu bulgu endometrial fonksiyonun korunduğu lokalize menstrüel kanama odaklarını işaret etmektedir Preoperatif östrojen ile tedavi edilmiş olgularda ultrasonografik olalarak izlenen ince endometrium görüntüsü başarısız cerrahi sonuçlar ile birliktelik göstermektedir. Teşhiste transvajinal ultrasonografi, histeroskopi ile kıyaslandığında sensitivitesi %52, spesifitesi %11 dir.(11) Teşhiste kullanılmakta olan diğer görüntüleme yöntemlerinden histerosalpingografi ve sonohisterografinin histeroskopi ile kıyaslandıklarında sensitiviteleri %75, pozitif prediktif değerleri %50 civarındadır.(12)
 

    Tanıda histeroskopi altın standart olarak kullanılmaktadır. Ofis histeroskopi intrauterin adezyonların teşhisi ve yaygınlığının değerlendirilmesi ile postoperatif takibinde uygun ve iyi tolere edilebilen bir metod olarak görülmektedir.(3) Dens adezyonların açılmasında pek etkin olmamakla birlikte, rekürrent IVF başarısızlığı olan olgularda ofis histeroskopi ile ince adezyonların açılmasını takiben artmış klinik gebelik oranları bildirilmiştir.(13)

 

Patolojik bulgular

    Endometriumda fibrozis hakimdir. Glandlarda inaktif kübokolumnar epitelyum izlenir. Endometriumun fonksiyonel ve bazal tabakasının ayrımı kaybolmuştur. Fonksiyonel tabaka; tek tabakalı, hormonal uyarıya cevap vermeyen bir yapıya dönüşür. Damarlanma azalmış veya kaybolmuştur. Fibrozise bağlı olarak myometrial kontraktilitede azalma ve vaskülaritede zayıflama mevcuttur ve bu nedenle sex steroidleri endometrium dokusuna etki edememektedir.
Sınıflama
   

    Prognozun adezyonların ciddiyeti ile olan yakın ilşikisi nedeniyle intrauterin adezyonların snıflanması önem kazanmıştır. Günümüze kadar tüm dünya tarafından standart olarak kullanılamayan ve validasyonu yapılmamış yedi tane sınıflama vardır.(3) Bulardan en sık kullanılmakta olanlarından biri Amerika fertilite cemiyetinin sınıflamasıdır.(14) Bu sınıflamaya göre adezyonların uterin kavitenin ne kadarını kapladığı, adezyonların kalınlığı ve hastaların menstrüel öyküleri (amenore ,hipomenore ve normal menstrüel döngü) değerlendirilerek skorlama yapılmaktadır. Avrupa histeroskopi cemiyeti'nin sınıflamasında ise adezyonların kalınlığı histeroskopun kılıfı ile ayrılıp ayrılamayacağı, tubal ostiumların görünürlüğü, hipomenore veya amenore semptomlarının varlığı ve adezyonların endometrial kavitenin ne kadarını oblitere ettiği göz önünde bulundurulmaktadır. (16) Donnez tarafından yapılmış olan skorlama sisteminde ise yukarıda değerlendirilen bulgulara ek olarak hastanın reprodüktif performansı eklenmiştir. (17)

 

Tedavi

    İntrauterin adezyonların tedavisi için infertilite, ağrı, hipomenore, amenore, tekrarlayan gebelik kayıpları veya anormal plasentasyona bağlı gebelik komplikasyonları öyküsü gibi şikayetlerinden biri veya birkaçının olması gerekmektedir. İntrauterin adezyonların hastanın sağlığını tehdit edici bir durum olmadığı akıldan çıkarılmamalı ve sadece semptomatik hastaların, tedavi olma istekleri doğrultusunda tedavi edilmeleri uygundur.
    Günümüz koşullarında pek tercih edilmemekle birlikte, expektan yaklaşım sonrası 1-7 yıllık süre içinde 23 amenoreik olgudan 18'de düzenli menstrüel periodların geri geldiği bildirilmiştir. (4)
    İntrauterin adezyonların tedavisi cerrahi yöntemlerle olup medikal tedavilerin rolü yoktur. Adezyonların ayrılmasında optimal bir teknik olmamakla birlikte amaç uterin kavitenin normal hacim ve şekline kavuşturulması, eşlik eden semptomların düzeltilmesi ve tekrar adezyon oluşumunun önlenmesidir.
    Servikal stenoz düşünülen olgularda servikal dilatasyon,yine histeroskopi yaygınlaşmadan önce en sık uygulanmakta olan dilatasyon - küretajı takiben rahim içi araç yerleştirilmesi ve östrojen tedavileri sonrasında %84 oranında mensturasyonda normale dönme ve %51 oranında gebelik elde edildiği bildirilmiştir.(2) Yine laparatomi ve histerotomiyi takiben %50 oranında gebelik bildirilmekle beraber histeroskopinin yaygınlaşması bu uygulamalara kısıtlama getirmiştir. Bu teknik, çok nadir olarak tam oblitere olmuş ağır olgularda kullanılabilmektedir. (17,18)
    İntrauterin adezyonları tedavisinde histeroskopi altın standarttır. 6.5mm operatif histerokop yardımıyla 5F ve 7F semirijit mikro makasların kullanımı endometrial hasarı azaltması ve yine perforasyon oluşması halinde visseral yaralanma riskinin enerji kaynağı ile yapılan adezyolizislere oranla daha az olması nedeniyle tercih edlimektedir. Adezyonların açılmasına santralden ve aşağıdan başlanıp ince adezyonların açılmasına öncelik verilir . İleri doğru gidilerek kavite genişletilir ve en son olarak perforasyon riski en yüksek olan lateral adezyonlar açılarak uterin kavite yapısı normalleştirilir. Monopolar enerji kullanan histeroskopik bıçaklar, bipolar enerji kullanan rezektoskoplar ve Nd-YAG laser iyi kanama kontrolüne sahip olması nedeniyle kullanılmakta olan yöntemlerdir. Termal enerji kullanılacak olgularda enerji düzeyi en aza indirilmeli ve loop elektrod yerine iğne elektrod tercih edilmelidir. Bu yöntemlere yardımcı olmak amacıyla uterin kaviteye metilen mavisi enjekte edilmesi (Metilen mavisi endometrial dokuda mymetrium ve fibrotik dokuya oranla daha fazla tutulmaktadır.), floroskopi, transabdominal ultasonografi ve laparoskopi eşliğinde histeroskopi önerilmiş yöntemler olup bu yöntemler için perforasyon riskini azalttıklarına dair yayınlar mevcuttur.(19-24) Histeroskopik tedavi sonrası %92-96 oranında normal bir menstrüel patern oluşmaktadır. Adezyonlar ciddileştikçe prognoz kötüleşmektedir. Fertilite sonuçlarının değerlendirilebildiği araştırmalarda %63'e varan klinik gebelik ve %75'lere varan canlı doğum oranları bildirilmektedir.(2-3)
    Histeroskopik adezyoliziz esnasında %2-5 oranında perforasyon, %6-27 oranında hemoraji ve operasyon sonrasında ciddi sıvı-elektrolit bozuklukları ile servikal yetmezlik gibi komplikasyonlarda bildirilmiştir(2). Operasyon sonrası erken gebelik kayıpları %20 civarında olup normal populasyonla benzer bulunmuştur. Uzun dönemde ise İntrauterin gelişme geriliği, plasenta previa ,placenta akreata gibi plasentasyon anomalileri, erken doğum(%40-50) ve uterin rüptür gibi komplikasyonlar oluşabilmektedir. Uterin rüptür özellikle işlem esnasında perforasyon oluşan olgularda gözlenmektedir. (25-26) Öyküsünde Asherman sendromu nedeniyle histeroskopik cerrahi geçirmiş gebelikler, yüksek riskli olarak değerlendirilmeli özellikle üçüncü trimesterde yakın takip edilmelidir.

 

Yardımcı Yöntemler

    Tekrar adezyon oluşumu operasyon başarını gölgeleyen ana etmen olup lezyon ciddiyeti ile doğrudan ilişkilidir.Tüm olgular için %3.1- 23.5, ağır olgular için %20-62.5 rekürrens bildirilmiştir.(2-3)

    Rahim içi araç (RİA) uygulaması operasyon sonrasında uterin yüzeylerin birbiri ile olan temasını engelleyen fiziksel bir engel oluşturmaktadır. İntruterin adezyoliziz sonrası tekrar adezyon formasyonunu önlediğine dair birçok yayın olmasına karşın yapılmış birinci sınıf bir çalışma yoktur. Kullanılan RİA tipi yapılan araştırmalar sonucunda önem kazanmıştır. Bakır içeren Copper T modelleri için uterin kavite içerisinde inflamatuar yanıtı artırabilecekleri ve yine uterin yüzeylerin temasını engelleyemeyecek kadar küçük oldukları ileri sürülmüştür.(2,3,27) Loop RİA şu an için en iyi model gibi görülmekle birlikte bir çok ülkede artık kullanımdan kalkmıştır. Endometrium üzerine olan supresif etkilerinden dolayı Levonorgestrel içeren rahim içi sistemler kullanılmamalıdır.
    Foley balon kateterinin intrauterin kavite içerisinde şişirilerek 3-10 gün bekletilmesi yine birçok çalışma tarafından intrauterin adezyonların tekrar oluşmasını önlemede etkili bir yöntem olarak bildirilmiştir. Foley balon kateterinin 10 gün kullanımının üç ay RİA kullanımı ile karşılaştırıldığı bir çalışmada foley kateter uygulaması RİA uygulamsına göre normal menstrüel düzenin sağlanmasında daha etkin bulunmuştur.(29) Foley kateterin servikal kanal yolu ile asendan enfeksiyona yol açabileceği ve yine şişmiş balonun basıncının endometrial rejenerasyon üzerine olumsuz etki yapabileceği unutulmamalıdır.
    Taze amnion zarının bir foley kateter balonu etrafına sarılarak iki hafta uterin kavitede tutulduğu orta ve ağır adezyonlar içeren 25 hastalık seride kontrol histeroskopi sonrası %48 oranında hafif derecede adezyonlar izlenmiştir.(30)
    Auto-cross-linked hyaluronik asit jel ile yapılan bir çalışmada ise operasyon sonrası jelin uygulandığı enometrial yüzeyleri 72 saate kadar birbirinden uzak tutabildiği ultrason yardımı ile gösterilmiştir. Aynı çalışmada operasyon sonrası jel uygulanan 43 hastadan 6'sında(%14) ve kontrol grubunu oluşturan 41 hastadan 13'ünde (%32) postoperatif üçüncü ayda yapılan histeroskopik gözlem sonrasında tekrar adezyon geliştiği saptanmıştır. (31)
Östrojen tedavisinin küretaj sonrasında endometrial kalınlık ve hacim üzerine olumlu etkisi gösterilmiş olmakla birlikte bu olumlu etkilerin fertilite ve intrauterin adezyon tekrarı üzerindeki sonuçlarını değerlendiren bir çalışma yoktur. Estradiol valerat 4 mg/gün dört hafta süresince son on güne medroksiprogesteron asetat 10mg/gün eklenenmesi tavsiye edilen uygulamadır. Operasyon sonrası erken dönemde tekrarlanan histeroskopik adezyolizizler ile fertiliteye yansıyan başarılı sonuçlar bildirilmiştir (2,3)
    Aspirin, nitrogliserin, sildenafil gibi uterin perfuzyonu arttırabilecek tedaviler denenmiş olmakla birlikte; bu ilaçların endikasyon dışı kullanımı ve yan etkileri göz önüne alınarak günümüzde kullanımları önerilmemektedir.(3)


İntrauterin adezyonların önlenmesi yönelik tedbirler
    Yukarıda değinildiği üzere özellikle şiddetli intrauterin adezyonların prognozu zayıf olup, tekrarlayan cerrahi girişimler sonrasında dahi istenilen sonuçlar elde edilemeyebilmektedir. Yine operasyon sonrası tekrar adezyon formasyonun önlenmesine yönelik tedbirlerin etkinlikleri de tartışmalıdır. Bu koşullar altında intrauterin adezyonların önlenebilmesine yönelik tedbirler büyük önem arzetmektedir. Bu tedbirler sırası ile şu şekildedir.
    1. Küretaj bir kontrasepsiyon yöntemi değildir. Bu nedenle kontrasepsiyona önem verilmelidir.
    2. Erken gebeliklerin sonlandırılmasında medikal yöntemler tercih edilmelidir.(139)
    3. Cerrahi yöntemlerin uygulanması gereksiniminde keskin küret kullanımından kaçınılmalı ,vakum aspirasyonu tercih edilmelidir.
   4. Görüntüleme yötemleri (Renkli-pulsed Doppler, transvajinal duplex Doppler) etkin olarak kullanılarak intrauterin pıhtı formasyonları rest abortuslardan ayırd edilerek gereksiz intrauterin girişimler önlenmelidir.(32)
    5. Rest abortuslarda, içeride kalan gebelik materyalin temizlenmesinde küretaj yerine histeroskopi tercih edilmelidir.

Referanslar

1.Asherman JG. Amenorrhoea traumatica (atretica). J Obstet Gynaecol Br Emp 1948;55:23–30.
2. Yu D, Wong YM, Cheong Y, Xia E, Li TC. Asherman syndrome-one century later. Fertil Steril 2008;89:759-79.
3.Deans R, Abbott J, Review of intrauterine adhesions. J.Minim inv.surg.2010;17(5): 555-569
4. Schenker JG, Margalioth EJ. Intrauterine adhesions: an updated appraisal. Fertil Steril 1982;37:593–610.
5. Tam WH, Lau WC, Cheung LP, Yuen PM, Chung TK. Intrauterine adhesions mafter conservative and surgical management of spontaneous abortion. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2002;9:182–5.
6. Ventolini G, Zhang M, Gruber J. Hysteroscopy in the evaluation of patients with recurrent pregnancy loss: a cohort study in a primary care population. Surg Endosc 2004;18:1782–4.
7. Friedler S, Margalioth EJ, Kafka I, Yaffe H. Incidence of post-abortion intra-uterine adhesions evaluated by hysteroscopy—a prospective study. Hum Reprod 1993;8:442–4.
8. Kodaman PH, Arici A. Intrauterine adhesions and fertility outcome. How to optimize success? Curr Oin Obstet Gynecol. 2007;19:207-14.
9. Jones WE. Traumatic intrauterine adhesions. A report of 8 cases with emphasis on therapy. Am J Obstet Gynecol 1964;89:304–13.
10. Roman H, Sentilhes L, Cingotti M, Verspyck E, Marpeau L. Uterine devascularization and subsequent major intrauterine synechiae and ovarian failure. Fertil Steril 2005;83:755–7.
11. Salle B, Gaucherand P, de Saint Hilaire P, Rudigoz RC. Transvaginal sonohysterographic evaluation of intrauterine adhesions. J Clin Ultrasound 1999;27:131–4.
12. Slyvestre C, Child T, Tulandi T, Tan S. A prospective study to evaluate the efficacy of two and three dimentional sonohysterography in woman with intrauterine adhesions. Fertil Steril 2003;79:1222-1225.
13.Demirol A, Gurgan T. Effect of treatment of intrauterine pathologies with Office hysteroscopy in patients with recurrent IVF failure Reprod Biomed Online. 2004;8:590-4.
14. The American Fertility society classification of adnexal adhesions, distal tubal occlusion, tubal occlusion secondary to tubal ligation, tubal pregnancies, mullerian anomalies and intrauterine adhesions. Fertil Steril 1988;49:944-55.
15. Nasr A, Al-Inany H, Thabet S, Alboulglar M. Aclinicohysteroscopic scoring system of intrauterine adhesions. Gynecol Obstet Invest. 2000;50:178-81.
16. Donnez J, Nisolle M. Hysteroscopic adhesiolysis of intrauterine adhesions (Asherman syndrome). In Donnez J, editor. Atlas of laser operative laparoscopy and hysteroscopy. London, england: Parthenon Publishing Group;1994.p.305-22.
17. Friedman A, DeFazio J, DeCherney A. Severe obstetric complications after aggressive treatment of Asherman syndrome. Obstet Gynecol 1986;67:864–7.
18. Reddy S, Rock JA. Surgical management of complete obliteration of the endometrial cavity. Fertil Steril 1997;67:172–4.
19. Thomson AJM, Abbott JA, Kingston A, Lenart M, Vancaillie TG, Fluoroscopically guided synechiolysis for patients with Asherman's syndrome: menstrual and fertility outcomes Fertil Steril 2007;87:405–10.
20.Valle RF, Sciarra JJ. Intrauterine adhesions:hysteroscopic diagnosis, classification, treatment and reproductive outcome. Am.J Obstet Gynecol. 1988;158;1459-70.
21. Yu D, Li TC, Xia E, Huang X, Liu Y, Peng X. Factors affecting reproductive outcome of hysteroscopic adhesiolysis for Asherman's syndrome Fertil Steril. 2008;89:715-22.
22.Fraser IS, Song YJ, Jansen RPS, Ramsay P. Hysteroscopic lysis of intrauterine adhesions under ultrasound guidance. Gyneacol Endosc. 1995;4:35-40.
23. Bellingham R. Intrauterine adhesions: hysteroscopic lysis and adjunctive methods. Aust NZ J Obstet Gynecol. 1996;36:171-4.
24. Tiras M, Oktem M, Noyan V. Laparoscopic intracorporal ultrasound guidance during hysteroscopic adhesiolysis. Eur J Obstet gynecol Reprod Biol. 2003;108:80-4.
25. Yasmin H, Adeghe JH. Severe early-onset intrauterine growth restriction (IUGR) in a woman with Asherman's syndrome. J Obstet Gynaecol 2004;24:312–4.
26. Shiau CS, Hsieh CC, Chiang CH, Hsieh TT, Chang MY. Intrapartum spontaneous uterine rupture following uncomplicated resectoscopic treatment of Asherman's syndrome. Chang Gung Med J 2005;28:123–7.
27. Vesce F, Jorizzo G, Bianciotto A, Gotti G. Use of the copper intrauterinedevice in the management of secondary amenorrhea. Fertil Steril 2000;73:162–5.
28.Amer MI, El Nadim A, Hassanein K. The role of intrauterine balloonafter operative hysteroscopy in the prevention of intrauterine adhesion: a prospective controlled study. MEFS J 2005;10:125–9.
29. Orhue AA, Aziken ME, Igbefoh JO. A comparison of two adjunctive treatments for intrauterine adhesions following lysis. Int J Gynaecol Obstet 2003;82:49–56.
30. Amer MI, Abd-El-Maeboud KH. Amnion graft following hysteroscopic lysis of intrauterine adhesions. J Obstet Gynaecol Res 2006;32:
559–66.
31. TsapanosVS,StathopoulouLP, PapathanassopoulouVS,TzingounisVA. The role of Seprafilm bioresorbable membrane in the prevention and therapy of endometrial synechiae. J Biomed Mater Res 2002;63: 10–4.
32. Alcazar JL. Transvaginal ultrasonography combined with color velocity imaging and pulsed Doppler to detect residual trophoblastic tissue. Ultrasound Obstet Gynecol 1998;11:54–8.