Total Laparoskopik Histerektomi ( Taner Usta - Ece Aksakal )

Dr. Taner USTA, Dr. Ece AKSAKAL
Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği, İstanbul

Önemli Notlar:

Tüm dünyada laparotomik histerektomi oranları giderek azalırken, laparoskopik histerektomi oranları artmaktadır.
Laparoskopik histerektomi kararı verirken en önemli unsur cerrahın bilgi ve tecrübesidir.
Laparoskopik histerektominin laparatomik yaklaşıma göre daha uzun öğrenme eğrisi vardır.
Laparoskopik histerektominin daha az hastanede yatış süresi, daha az intraoperatif kan kaybı, daha az postoperatif yara yeri enfeksiyonu, daha hızlı iyileşme zamanı ve günlük aktiviteye dönüş, daha az postoperatif analjezi ve büyük abdominal skardan kaçınma gibi abdominal histerektomiye üstünlükleri vardır .
Histerektomi için vaginal yolun uygun olmadığı hastalarda laparoskopik yol laparotomik yoldan daha iyi bir alternatiftir.

Genel

Genel bilgiler:
Histerektomi günümüzde hamile olmayan kadınlarda en sık uygulanan cerrahi operasyonlardan biridir (1). Ülkeler arasında histerektomi prevelanslarında belirgin farklılıklar vardır (1,2). En yüksek oranlara Amerika Birleşik Devletleri’nde rastlanırken (% 0,54), en düşük oranlar ise Norveç’te (% 0,12) görülmektedir (1,2). Cerrahi yaklaşım geçmişten bugüne değişime uğrasa da hala en çok uygulanan yöntem tüm dünyada abdominal histerektomidir (AH) (3). Geçtiğimiz 10 yıl içerisinde AH oranlarında azalma olurken, gerek robotik gerekse laparoskopik histerektomi (LH) oranlarında önemli bir artış olmuştur (1,3,4). Laparoskopik histerektomi ilk kez 1989 yılında Harry Reich ve ark. tarafından tanımlandığından beri histerektomiye yeni bir yaklaşım getirilmiş, laparoskopistler tarafından yıllar içinde artan bir şekilde uygulanmış ve artık bugün jinekoloji pratiğinin vazgeçilmez bir parçası haline gelmiştir (5). Laparoskopik girişimle yapılacak histerektomi endikasyonları, laparatomi endikasyonları ile aynıdır. Vaginal histerektominin (VH) mümkün olmadığı ve diğer intraperitoneal doku ve organların değerlendirilmesine ihtiyaç duyulduğu durumlarda laparoskopi seçilebilir (6). Herhangi bir laparoskopik cerrahi için geçerli olan kontrendikasyonlar, laparoskopik histerektomi için de geçerlidir (Tablo I). Histerektomi vaginal, abdominal veya laparoskopik yolla yapılabilir. Hangi yolun seçileceğine karar verirken hastanın anatomisi ve cerrahın farklı tekniklerdeki bilgi ve deneyimi göz önünde bulundurulmalıdır. Amerikan Kadın Hastalıkları ve Doğum Cemiyeti (ACOG) LH için, VH’nin uygun olmadığı hastalarda AH’ye alternatif olduğunu belirtmiştir (7).

 

Tablo I. Laparoskopinin Kontrendikasyonları;
Tecrübesiz cerrah
Barsak obstrüksiyonu
İleus
Diafragmatik herni
Ciddi kardiopulmoner hastalık
Hemodinamik olarak stabil olmayan hasta
Peritonit

 

Laparoskopik Histerektomi tanımları:
Laparoskopik asiste vaginal histerektomi: Uterusun üst segmentleri serbestleştirildikten sonra vaginal yolla histerektominin tamamlandığı tekniktir. Uterin damarlar vaginal yolla bağlanır.

Laparoskopik supraservikal histerektomi: Laparoskopik olarak uterin arter seviyesine kadar inilerek, uterusun üst kısmının da laparoskopik olarak batın dışına alındığı tekniktir.

Total Laparoskopik Histerektomi: Uterusun batın içinde tüm bağlarından serbest kalana kadar yapılan disseksiyonu ve serbestleştirilmesi sonrası vaginal kafın laparoskopik olarak sütüre edilmesidir. Uterus vaginal yol veya morselasyon ile çıkartılabilir. LH için en sık kullanılan sınıflamalardan birisi ACOG’un sınıflamasıdır (Tablo II) (8).

 

Tablo II. Laparoskopik Histerektomi sınıflaması (ACOG)
Tip 1 Laparoskopik Histerektomi: Uterusun uterin artere kadar olan tüm yukarı bağ ve destek dokuları ile yukarı arter desteğinin kesilmesidir. İşlem uterin arterin kesilmesini kapsamaz.
Tip 2 Laparoskopik Histerektomi: Uterusun uterin arter dahil tüm yukarı bağ, destek dokuları ve arter desteğinin kesilmesidir. İşlem uterin arterden aşağısını kapsamaz.
Tip 3 Laparoskopik Histerektomi: Uterusun kardinal-sakrouterin ligaman kompleksinin kısmen ve tüm yukarı bağ ve destek dokuları ile arter desteğinin kesilmesidir. İşlem ligaman kompleksini kısmen kapsar, daha aşağısını kapsamaz.
Tip 4 Laparoskopik Histerektomi: Uterusun tüm bağ, destek doku ve damarlarının kesilmesi ve ön arka kolpotomi ile vagenden tamamen ayrılarak vaginal kafın laparoskopik olarak sütürasyonunu kapsar.

Preoperatif Hazırlıklar:
Rutin antibiyotik profilaksisi yapılmalıdır. Mekanik barsak temizliği yapılıp yapılmaması tartışmalıdır. Mesane kateteri ve nazogastrik kateter operasyon öncesi yerleştirilmiş olmalıdır. Hastaya litotomi pozisyonu verilmelidir. Brakial pleksus hasarını önlemek için hastanın her iki kolu vücuda yakın ve gövdeye paralel şekilde tutulmalıdır. Manipülasyona olanak sağlamak için bacaklar semifleksiyonda ve abduksiyonda tutulmalıdır. Operasyon alanı hem vaginal, hem abdominal yaklaşıma izin verecek şekilde dezenfekte edilmeli ve örtülmelidir. Cerrah hastanın solunda her iki elini kullanabilecek şekilde pozisyon almalıdır. Birinci asistan hastanın sağında bir elinde kamera, diğer eli ile cerrahı asiste edebilecek şekilde durmalıdır. İkinci asistan cerrahın görüşüne engel olmayarak hastanın bacakları arasında ve uterusu manipule edecek pozisyonda olmalıdır.

Trokarların yerleştirilmesi:
Trokar seçimi ve yerleri kullanılacak tekniğe, uterusun büyüklüğüne, enstrümanların maliyetine ve uygunluğuna ve ayrıca hastanın batın ön duvarının kalın olup olmamasına bağlıdır. LH’de kullanılabilecek trokar yerleştirme yerleri Şekil I’de gösterilmiştir.


Şekil I. Laparoskopik Histerektomide kullanılabilecek trokar yerleştirme yerleri: Siyah ana 10’luk trokar yeri, kırmızı işaretli yerler 5’lik trokar yerleştirme yerleridir. Cerrahın tercihine, tecrübesine ve hastanın özelliklerine göre trokar yerleri değişebilir.

Geleneksel olarak ilk trokar umblikusa yerleştirilir. Umblikus ile simfizis pubis arasındaki mesafe kısa veya uterus büyük ise merkezi trokar umblikus ile ksifoid arasında orta hatta yerleştirilebilir. Umblikusda 1-1,5 cm.lik vertikal insizyon açılır. Hasta supin pozisyonda iken umblikus çamaşır klempleri ile yukarı kaldırılarak Veress iğnesi ile veya direkt trokar ile umblikustan batına girilebilir. Direkt trokar girişinde batın içinde olunduğu görüldükten sonra gaz insüflasyonu ile pnömoperitoneum yaratılır.


Şekil II a): Çamaşır klempleri ile umblikus yukarıya doğru kaldırılıyor. b): Direkt trokar girişi ile umblikustan batın içine giriş yapılıyor. İşlem sırasında umblikustan 2 adet çamaşır klempi ile, suprapubik bölgeden el yardımı ile batın ön duvarı yukarı doğru kaldırılıyor.

Birinci trokar girildikten ve teleskop yerleştirildikten sonra uterus büyüklüğü, mobilitesi,
adneksler ve Douglas değerlendirilmelidir. Anatomik yapılar, anomaliler, distorsiyonlar tespit edilmeli, mesane, üreterler, kolon, rektum ve majör damarlar lokalize edilmeli, omentum ve ince barsaklar hem olası hastalık, hem de Veress iğnesi ya da trokar girişine bağlı travma açısından değerlendirilmelidir. Lateral portlar oblik kas bölgesinin merkezine inferior epigastrik damarların lateralinden yerleştirilmelidir. Üçüncü port cerraha kolay çalışma alanı oluşturacak şekilde kamera trokarına en az 8 cm uzaklıkta yerleştirilmelidir (9).

Uterin manipülatorün doğru kullanımı, operasyon alanın ortaya çıkartılmasını ve operasyon esnasında trokarların uterin manipülasyon ile meşgul olmamasını sağlamaktadır. Manipülatörler uterin mobilizasyon (pulsiyon, lateral hareketler, anteversiyon, retroversiyon, rotasyon), vaginal fornikslerin vizualizasyonu, vaginal kafın ortaya çıkarılması ve büyük uterusun morselasyonu hususunda cerraha yardımcıdır. Çok farklı marka ve modelde uterin manipülatörler vardır. Uterin manipulatörün yerleştirilmesi için serviks 7-8 numaralı buji büyüklüğüne kadar dilate edilmelidir (9). Uterin manipülatör kaf oluşturmaya olanak sağlamak için serviks ve vageni tamamen saracak şekilde sıfır pozisyonunda yerleştirilmelidir. Uterin manipülatorün çubuğu iletken olmayan materyalden olmalı ve elektrik arkından etkilenmemelidir. Her vaginal şekile uygun çeşitli uzunluk ve kalınlıkla manipülatörler mevcuttur. Uterin manipulator ucunun aktif defleksiyonu ve manipulator çubuğunun aksiyel rotasyonunun kombinasyonu hem işlem sırasında daha iyi cerrahi alanın görüntülenmesine, hem de üreterin iyatrojenik hasar riskini azaltmaya yardımcı olabilir (9).

Total Laparoskopik Histerektomi (TLH):
Adneksektomi olsun veya olmasın histerektominin ilk adımı aynıdır; ligamentum rotundumların ayrılması ve koagulasyonunu takiben mesane diseksiyonu ile vezikouterin alan açılmasıdır (9). Round ligament uterus anterolateralindeki çıkış yerinden tutulup gerilerek lateralde iliak damarlar, medialde adneksiyel venlerden oluşan bir üçgen ortaya çıkarılmış olur. Böylece anterior ve posteriorda iki peritoneal katmandan oluşan broad ligament gösterilmiş olur. Ligamentum rotundum, bu üçgenin ortasından kesilerek damarlardan uzaklaştırılmış ve kanama riski azaltılmış olur (Şekil IV).

Vezikouterin alana girebilmek için birinci asistan aşağı doğru traksiyon yaparak açık bir görüş sağlar. Cerrah prevezikal alana iki enstruman aracılığı ile girerek orta hatta 1 cm kalana dek soğuk makas veya enerji modalitesi uygulanabilen makasların yardımı ile disseksiyon yapar (Şekil V) (9). İkinci asistan uterusu cerraha doğru hareket ettirirken, ilk asistan ligamentum rotundumu duvara en yakın yerinden tutar. Aynı teknik ile kontralateral taraf disseke edilir. Uterin seroza ve periton arasındaki bağlantı 1 cm aşağıdan tutularak ideal olarak bipolar makas ile uterin istmusa kadar disseksiyon yapılır. Bu plana ulaşıldıktan sonra künt olarak mesane disseksiyonu tamamlanır. Uterus tekrar eleve ve sağa doğru mobilize edilir, böylece sol adneks ortaya çıkarılmış olur. Barsakların interpoze olmadığından emin olunmalıdır. Künt disseksiyon ile açılan pencere cerrah tarafından genişletilir. 
Adneksektomi olmaksızın; ortaya çıkarılan pencere uterosakral ligamana doğru genişletilir. ligamentum suspensorium ovariiye değin disseksiyon uzatılır (9). Başarılı bir koagulasyon sağlamak için temas süresi 35 watt gücünde enerji kullanılarak arttırılabilir (9). Geleneksel bipolar veya ileri damar mühürleme sistemleri bu işlem için kullanılabilir.


Şekil V. Prevezikal alanın açılması. Cerrah sol eldeki yakalama forcepsi ile mesane ve üzerindeki peritonu birlikte kaldırıken, sağ elindeki ultrasonik mekanik enerji yardımı ile vezikouterin aralığa giriyor.

Adneksektomi ile; ilk asistan overi tutar ve ligamentum suspensorium ovarii’yi gerer. Daha sonra cerrah overe yakın yerinden infundibulopelvik ligamanı keser ve koagule eder (9). Total histerektomide adnekse doğru traksiyon uygulamak tercih edilebilir. Parametrium tabanı ve posterior periton arasına bipolar forceps ile girerek traksiyon uygulanır. Sol kardinal ve uterosakral ligamanlara doğru hareket ettirilir. Süreç esnasında kardinal ligaman koagule edilerek kesilir. Böylece uterin arter serbestleştirilmiş olur. Bu adımda uterusun antefleksiyonda olması işlemi kolaylaştırır. Sonrasında cerrah uterus’un ön kısmına geçer. Bu aşamada uterus retrovert pozisyonda ileri doğru itilmelidir. Mesane ile uterus arasına girilerek uterus mesaneden uzaklaştırılır. Pedikül’den ayrım sağlandığı zaman üreter açıkça görülebilir. Aynı teknik karşı tarafta kullanılır. Uterus sola doğru itilir ve ilk asistan uterusu round ligament güdüğünden sola doğru çeker. Bu tarafta cerrahın enstrumanları sıklıkla uygun yaklaşım için yetersiz kalır. Üreter hasar riski için dikkat edilmelidir. Bu riskten kaçınmak için bipolar forceps ilk asistana verilebilir. Makas merkezdedir ve forseps sola doğru hareket ettirilir. Cerrah sağ round ligament güdüğünden uterusa traksiyon sağlar. Asistan sol tarafta yapılan diseksiyonun benzerini sağda yapar. Bu yolla sağ ve sol uterin pediküller tamamlanmış olur. Bu basamağın sonunda üreterler uterin arterin assendan dalından en az 4 cm uzaklıkta kalmış olarak hemostaz sağlanmış olunur (9). Uterin arter ve ven çeşitli teknikler kullanılarak oklüde edililebilir. İlk histerektomiler uterin damarlarda bipolar koagulasyon kullanılarak gerçekleştirilmiştir. En önemli risk üreterlere doğru uzanan elektriksel doku hasarıdır (Tablo III). Pedikül böylece kademeli olarak kesilir. Bu periarterial uterin pleksus ven ve arterleri üzerinde mükemmel koagulasyon sağlar. Ve arter daha kolaylıkla görülür, koagule edilir ve transekte edilir. Cerrah diseksiyona önde ve arkada devam ederek vaginal forniks sınırında pedikülü aşağı indirir. Bu basamak boyunca kardinal ligamentin son parçaları koagule edilir ve kesilir. Aynı yöntem sağ pedikül için de kullanılır. Uterin pedikul bağlama veya klipsler kullanılarak da ele alınabilir. Uterin pedikul için sütür kullanımı özellikle hemostaz kontrolünün daha iyi yapılması ve üreter hasar riskinin azaltılmasının önemli olduğu büyük uterus vakalarında endikedir.

Tablo III. Üreter hasarlarından kaçınmak için izlenmesi gereken kurallar:
Diseksiyon önceden tariflendiği gibi uterin damarların önünde yanında ve arkasında yapılmalıdır.
Koagulasyon yalnızca uterin arterin asendan dallarına uygulanmalıdır.
Koagulasyon için temas zamanı mümkün olduğunca kısa tutulmalıdır. Kısa süreli tekrarlayan koagulasyon uzun devamlı koagulasyona tercih edilmelidir.
Koagulasyon dokuları akım geçişine karşı rezistan hale getirdiğinden böyle dokular kesilmeli ve koagulasyon nonkoagule doku üzerinden tekrar yapılmalıdır.

Klips kullanımı arterin tüm yüzeyinin diseksiyonunu gerektirir. Bunun için iki olası çözüm; asendan dalı takip etmek veya arterin uterusu terk ettiği noktadan başlamak olabilir. Üretere yakınlık nedeni ile diseksiyon mümkün olduğunca az koagulasyon sağlanarak yapılmalıdır. Uterin manipülatör’ün çubuğu 360 derece dönerek uterin pedikulun vaginal forniksten daha aşağıda diseke edildiğini gösterir (9). Cerrah vageni tamamen açmalıdır (Şekil VI). Cerrah solda bipolar forceps merkezde makas, hook veya ultrasonik enerji ile insizyona başlayabilir. İnsizyon için monopolar akım makas veya hook ile kullanılır. Vagen açıldıkça ikinci asistan uterusun kontrolunu kaybeder. Genellikle insizyon anterior vaginal duvardan başlanır (9). Birinci asistan yüksek frekanslı akımdan kaynaklanan dumanı ve kanı aspire eder. Manipülatör çubuğunun doğru repozisyone edilmesi pnömoperitoneum kaybını engeller.


Şekil VI. Arka forniksten monopolar hook yardımı ile posterior kolpotominin gerçekleştirilmesi. İnsizyonun’un içinde mavi renkte uterin manipülatör’ün çanı gözükmektedir.

Uterusun Çıkarılması ve Vaginal Kafın Kapatılması
Uterus serbestleştirildikten sonra eğer normal büyüklükte ise kolpotomi üzerinden kolayca çıkarılabilir. İkinci asistan uterusu vaginaya doğru çeker, böylelikle pnömoperitoneum sağlanmaya devam eder ve vagina kenarları kapanış için açığa çıkar. Diğer yandan uterus büyük ise ekstraksiyon öncesi morselasyon gerekebilir. Morselasyon vaginal veya laparoskopik yolla yapılabilir. Uterus bölünerek veya morsele edilerek vaginal yoldan çıkarılabilir. Açılan insizyon vaginal veya laparoskopik yolla kapatılabilir. Normalde vaginal yaklaşım hastanın repozisyonunu gerektirdiğinden ve zaman kaybına yol açtığından dolayı laparoskopik yaklaşım tercih edilir (Şekil VII). Laparoskopik sütür için gaz dolu bir eldivenin veya uterusun vaginaya yerleştirilmesi ile pnömoperitoneumun devamlılığı sağlanır. Genellikle 30-36 mm yuvarlak no.0 veya 1 sütür kullanılır (9). Barbed sütürler de (pürtüklü, kilitli sütür) vaginal kafın kapatılması için kullanılabilir. İşlem için cerrah iğneyi ana trokardan içeri atar. Hemostazı sağlayabilmek için vagenin tamamen transfikse edilmesi önemlidir. Cerrah sağ köşe, sol köşe ve ortaya olmak üzere toplamda en az 3 adet sütür atar (9).
Son olarak pelvik ve abdominal kavite laparoskopik olarak değerlendirilir, yıkanır ve pıhtılardan temizlenir. Pelvis 300-500 ml ringer laktat ile doldurulur ve vagen kaf ile damar kökleri hasta ters trendelenburg pozisyonundayken değerlendirilmelidir (9). İntraabdominal basınç azaltılırak damar kökleri ve vaginal kaf hemostaz açısından tekrar incelenmeli, araya barsak ya da omentum girmediğinden emin olunmalıdır. Daha sonra üreterler kontrol edilmelidir. Peristaltizm bütünlüğün garantisi değildir ancak dilatasyonun yokluğu ve peristaltizm varlığı hasar riskinin daha az olası olduğunu gösterir (9). Trokarlar çıkarıldıktan sonra omentum ya da barsak strangulasyonunu önlemek için 10mm’lik fasya defekti geç emilen sütürlerle onarılır.


Şekil VII. Barbed sütür ile devamlı sütürasyonla vaginal kafın kapatılması.

Komplikasyonlar:
Laparoskopik histerektominin komplikasyonları, histerektomi ve laparoskopide ayrı ayrı olarak görülen komplikasyonlardır. Major komplikasyonlar; majör kanama (transfüzyon gerektiren), organ yaralanması (barsak, mesane ve üreter), pulmoner embolizm, majör anestezi problemleri, vaginal kaf dehissensi, laparotomiye dönülmesidir (10). Literatürde TLH sonrası üreter hasarı insidansı yaklaşık % 0.5-1 arasında olarak bildirilmektedir (10-12). Kullanılan her enerji modalitesinde bu risk mevcuttur (10-12). Minor komplikasyonlar; transfüzyona ihtiyaç duymayan kanamalar, enfeksiyon, hematom, derin ven trombozu, servikal stump problemleri ve minör anestezi problemleridir. İleri yaş, medikal hastalıklar, obezite ve malignensi gibi predispozan faktörler komplikasyon riskinde artışa neden olabilmektedir (13-16). TLH sonrası vagen kaf dehisensi, spontan veya postkoital olarak karşımıza çıkabilir. Vagen kaf dehisensi açısından postoperatif koitus en önemli tetikleyici olaylardan biridir (13-16). Diğer risk faktörleri: sigara, obezite, konstipasyon, menopoz, vagen cuff enfeksiyonu ve hematom olarak sayılabilir. (13-16). Vagen kaf rüptürü vaginal kanama, intestinal herniasyon veya ağrı şeklinde olabilir.

Sonuç
Genel anlamda TLH teknik olarak daha az hastanede kalış süresi, daha az intraoperatif kan kaybı, daha az postoperatif yara yeri enfeksiyonu, daha az postoperatif analjezi ihtiyacı, daha kısa iyileşme zamanı, daha hızlı günlük aktiviteye dönüş ve büyük abdominal skarlardan kaçınma gibi avantajlara sahiptir (7,9,13). Ayrıca abdominal histerektomiye göre anlamlı derecede artmış hayat kalitesi mevcuttur (9,17). Vaginal histerektominin küçük ve orta genişlikteki uteruslar için hala en geçerli cerrahi teknik olduğu ve laparoskopik histerektominin bu hastalara getireceği anlamlı bir üstünlük olmadığı bildirilmektedir (6,19,20). Laparoskopik histerektominin kendine özgü avantajları ve dezavantajları günümüzde yavaş yavaş tanımlanmış olsa da, hala yetersiz teknik ekipman ve laparoskopik açıdan iyi eğitimli personelin azlığı nedeniyle yeteri kadar yaygın uygulanamamaktadır (18,21). ACOG’un da belirttiği gibi histerektomi için uygun tekniğin seçimini etkileyen faktörlerin başında klinisyenin tecrübesi, hastanın anatomisi ve hastanenin teknolojik altyapısı gelmektedir (7). TLH yeterli eğitim ve ekipmanların sağlanmasının ardından hastalar için birçok açıdan güvenli ve etkin olarak görünmektedir. Hekimlerin bilgi ve deneyimlerini bu alanda arttırmaları hastaların daha az ağrı, daha iyi kozmetik sonuç, daha kısa zamanda taburcu olmalarını ve daha hızlı bir şekilde işlerine dönmelerini sağlayacaktır.

REFERANSLAR

1- Farquhar C, Steiner CA. Hysterectomy rates in the United States 1990–1997. Obstet Gynecol 2002;99: 229–234.
2- McPherson K, Wennberg JE, Hovind OB, Clifford P. Small-area variations in the use of common surgical procedures. An international comparison of New England, England and Norway. N Engl J Med 1982;307: 1310–1314.
3- Wright J, Ananth C, Lewin S, et al. Robotically assisted vs laparoscopic hysterectomy among women with benign gynecologic disease. JAMA. 2013;309(7):689-698.
4- Wilcox LS, Koonin LM, Pokras R, Strauss LT, Xia Z, Peterson HB. Hysterectomy in the United States, 1988–1990. Obstet Gynecol 1994;83: 549–55.
5- Reich H, DeCaprio J, McGlynn F. Laparoscopic hysterectomy. J Gynaecol Surg 1989;5:213-216.
6- Ottosen C, Lingman G, Ottosen L. Three methods for hysterectomy: a randomised, prospective study of short term outcome. BJOG. 2000;107:1380-5.
7- Choosing the route of hysterectomy for benign disease. ACOG Committee Opinion No. 444. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol. 2009;114:1156-8.
8- Munro M, Parker W. A classification system for laparoscopic hysterectomy. Obstet Gynecol 1993; 82:624-9.
9- Mencaglia L, Minelli L, Wattiez A. Manual of Gynecological Laparoscopic Surgery. IInd Edition, 2010, Endo:Press, pp 173-185.
10- Garry R, Fountain J, Mason S, et al. The evaluate study: two paralel randomised trials, one comparing laparoscopic with abdominal hysterectomy, the other comparinglaparoscopic with abdominal hysterectomy. BMJ 2004,328: 129–136.
11- Mäkinen J, Johansson J, Tomas C. Morbidity of 10110 hysterectomies by type of approach. Hum Reprod. 2001;16:1473–1478
12- Wattiez A, Soriano D, Cohen SB, Nervo P, Canis M, Botchorishvili R, Mage G, Pouly JL, Mille P, Bruhat MA. The learning curve of total laparoscopic hysterectomy: comparative analysis of 1647 cases. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2002;9:339-45.
13- Jeung IC, Baek JM, Park EK, Lee HN, Kim CJ, Park TC, Lee YS. A prospective comparison of vaginal stump suturing techniques during total laparoscopic hysterectomy. Arch Gynecol Obstet. 2010;282:631-8
14- Hur HC, Guido RS, Mansuria SM, Hacker MR, Sanfilippo JS, Lee TT. Incidence and patient characteristics of vaginal cuff dehiscence after different modes of hysterectomies. J Minim Invasive Gynecol. 2007;14:311-7.
15- Croak AJ, Gebhart JB, Klingele CJ , Schroeder G, Lee RA, Podratz KC. Characteristics of patients with vaginal rupture and evisceration. Obstet Gynecol. 2004;103:572-6.
16- Kowalski LD, Seski JC, Timmins PF, Kanbour AI, Kunschner AJ, Kanbour-Shakir A. Vaginal evisceration: presentation and management in postmenopausal women. J Am Coll Surg. 1996;183:225-9.
17- Kluivers KB, Johnson NP, Chien P, Vierhout ME, Bongers M, Mol BW. Comparison of laparoscopic and abdominal hysterectomy in terms of quality of life: a systematic review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2008;136:3-8.
18- Johnson N, Barlow D, Lethaby A, Tavender E, Curr L, Garry R. Methods of hysterectomy: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2005;330:1478.
19- Johnson N, Barlow D, Lethaby A, Tavender E, Curr E, Garry R.(2006) Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease. Cochrane Database Syst Rev 2: CD003677.
20- Kavallaris A, Chalvatzas N, Kelling K, Bohlmann MK, Diedrich K, Hornemann A. Total laparoscopic hysterectomy without uterine manipulator: description of a new technique and its outcome. Arch Gynecol Obstet. 2011;283:1053-7.
21- Donnez O, Jadoul P, Squifflet J, Donnez J. A series of 3190 laparoscopic hysterectomies for benign disease from 1990 to 2006: evaluation of complications compared with vaginal and abdominal procedures. BJOG. 2009;116:492-500.