Sağlıkta Dönüşüm Projesi (SDP) ( Atıl Yüksel )

DR. ATIL YÜKSEL (Maaşsız İzinli)
İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD, Perinatoloji BD

Sağlıkta Dönüşüm Projesi (SDP) nin Hekimlerimize, Sağlık Sistemine ve Hastalara Getiri ve Götürülerinin Bir Hekim Gözüyle İrdelenmesi ve Bu Süreç İçinde Ülkemiz Tıbbının Geleceği ile İlgili Öngörüler

 

Giriş:

1976 yılında İstanbul Tıp Fakültesinden mezun oldum. 1976 dan günümüze ülkemin pek çok sancı çektiğini, kritik eşiklere gelip, oralardan döndüğünü izledim. İnsanların ve kitlelerin biraz da hızlı değişimlerden kaynaklanan, yoğun sorunlar içinde olduğu, heyecanlı ve kaotik bir ülkede yaşadım. Belki daha iyi yönetilebilirdik, ama öyle ya da böyle insanımızın zaman zaman ahlaki değerlerini sorgulamayı gerekli kılacak boyutlara varan dinamizmi ile ülkemin geneliyle doğru yolda olduğunu hissediyorum ve bu konudaki orta-uzun vadeli beklentilerim olumlu. Bu yıllar içinde, özellikle 1985 sonrası tıpta doğru bilgiye ve yüksek teknolojiye ulaşma sürecinin içinde yaşadım ve tıbbın belirli bir alanında bu sürece katkılarda bulundum. Ülkemiz tıbbının geçirdiği pek çok olumlu değişimi gözledim. Mezuniyet sonrası eğitime yönelik çok olumlu değişimleri ve bu süreçte ülkemiz hekiminin doğru bilgiyi hastasına uygulamaya yönelik içten çabalarını izledim. Pek çok eleştirilebilecek yönü de olsa, ülkemiz eğitim sisteminin sunduğu imkanlarla Anadolu’nun derinliklerinden gelip, Tıp Fakültelerine girip, mezun olan genç hekimlerimizin verdiği heyecan dolu mücadeleyi gözlemledim.

Bu yıllar içinde sağlık sektöründe çalışan pek çok hizmet sunucu gibi ben de, hasta ve hasta sahipleri ile yoğun temas halinde oldum. Kişi başına ulusal gelirin sınırlı, sağlık hizmeti organizasyonun bozuk olduğu bir ülkede sağlığı ve canı için hastanelere, polikliniklere, sağlık ocaklarına, muayenehanelere koşuşturan insanların zaman zaman yoğunlaşan memnuniyetsizliklerini içselleştirerek mesleğimi sürdürdüm. Kişi başına milli gelirin 40.000-50.000 dolar olduğu ülkelerin ürettiği bilgi ve teknolojiyi, kişi başına milli geliri 2.000-10.000 aralarında seyreden bir ülkenin hekimi olarak sunabilmenin zorluğunu kendimde ve meslektaşlarımda hep hissettim. Ve, hasta ile son temas yüzeyini oluşturan hekimlerin yalnızlığını, çaresizliğini, kamuoyu ve siyasi çevrelerce tüm sorunların “günah keçisi” olarak acımasızca kullanıldıklarını gördüm ve görüyorum.

Hekimin ve diğer sağlık çalışanlarının mutsuz olduğu bu tuhaf ortamın değiştirilmesine yönelik tüm çabaları yürekten destekliyorum. Bu bağlamda, Sağlıkta Dönüşüm Projesinin (SDP), pek çok olumlu işler yaptığını da kabul ediyorum. Sağlık hizmeti sunucuları tek çatı altında toplanmış, SGK kurumsallaştırılmış, vatandaşlık kimlik numarası ile sağlık sistemine erişim imkanları yaratılmış, hizmet alanla hizmeti sunanın karşı karşıya gelmesi kolaylaştırılmış ve temas sayısı arttırılmıştır. Sağlığa ayrılan kaynak arttırılmıştır. Önceleri çok kısıtlı olan hasta transport sistemleri kurulmuştur.

Bu ve benzeri olumlu gelişmelerin yaşandığı süreçte sağlık hizmetini sunanların ve özellikle ülkemiz hekiminin durumunda nasıl değişiklikler olmuştur? Sağlık politikalarındaki değişiklikler ülke tıbbını nerelere götürmektedir? Ülke tıbbı bilgi oluşturma sürecinden uzaklaştırılmakta mıdır? Bilgi transferi ve özümleme süreci ne ölçüde hasar görmüştür? Sağlık Bakanlığının tek güç olduğu, her şeyi domine ettiği bir döneme mi girilmiştir? Sivil Toplum Kuruluşları ve Tıp Fakülteleri güçlerinden ve özerkliliklerinden neler kaybetmiştirler? Sağlık hizmeti özel sağlık zincirlerine mi teslim edilmektedir? Emek ucuzlatılmakta ve değersizleştirilmekte midir? Bu soruları biz hekimlerin sorması, doğru cevaplarını arayıp, bulması gerekmektedir. Sorular ve cevapları ile ilgili olarak öngörü ve sohbet sürecini geride bırakıp, bilimsel yöntemleri kullandığımız bir döneme geçmemiz gerekiyor. “Neden”, “niçin” sorularını daha fazla sorup, daha çok “hayır” demeliyiz.

 

Elinde Çantasıyla Dolaşan Zanaatkar Hekimden, Sağlık Sektörü Çalışanı Emekçi Hekime Değişim :

Hekimlik mesleği, 100 yıl öncesinin elinde çantası ile hastalarının ev ziyaretlerini yapan zanaatkar hekim modelinden, günümüzün kar amaçlı özel hastane zincirlerinde işçileştirilmiş olarak çalışan hekim modeline transforme olma yolundadır. Sermaye, bu sürecin devam etmesini istemektedir. İnsan yaşam süresinin uzadığı, daha fazla sağlık talebinin hızla arttığı, sağlık hizmetlerinin yüksek teknolojiye, yeni ilaç üretmeye, sanayiye, özetle sermayeye çok karmaşık bir şekilde bağlandığı ve sağlık sektörünün hızla büyüdüğü ve büyüyeceği yeni düzende, sermayenin sağlık hizmetinin sunulmasından kar elde etmek istemesi kaçınılmazdır. Bu noktada biz hekimlere düşen görev, mesleğimizin etik değerlerinin geliştirilmesinde ve kontrolünde söz sahibi olmak, hastalıkların gelişmesine engel olmaya çalışmak, hastalarımıza doğru ve klinik yararı olan bilgi ve yöntemleri sunmak, mesleğimizin kalite kontrolü sürecinde etkin olmak ve emeğimizin ucuzlatılmasına karşı çıkmaktır. Tıp bilgisini oluşturmak, özümlemek, tartışmak ve hasta yararına kullanmak sadece bizim işimizdir. Akademik çevreleri ve meslek örgütlerimizi bu amaca yönelik olarak şekillendirmek ve bilginin gücünü elimizde tutmak tek doğrumuzdur.

 

Hızla ve Sağlık Sektörü Çalışanına Sorulmadan Yaşanan Süreç:

Sağlıkta Dönüşüm Projesinin (SDP) sağlık sistemini tümden değiştirdiği bir gerçektir. Böylesine hızla, ve gerekli ortamlarda yeterince tartışılmadan ve çoğu kere haber bile verilmeden çıkartılan pek çok yasa, tüzük ve yönetmelikle eski sağlık sistemi değiştirilmiştir. Bu değişikliklerin pek çok haklı gerekçesi ve olumlu tarafı olmasına karşın, pek çok da eleştirilecek ve karşı durulacak tarafı bulunmaktadır. Öncelikle, yapılan değişikliklerin çoğu hekimlere rağmen ve hekimler değersizleştirilerek gerçekleştirilmiştir. Bakanlığın hekimleri rencide edici üslubu, SDP nin başarı şansını azaltan bir unsurdur. Hekimler, yöneticilerimiz tarafından değersizleştirilmekte, kimi kere saygısız üsluplar kullanılmakta ve çoğu zaman sadece para peşinde koşan insanlarmış gibi sunulmaktadırlar. Bütün bunların sonucunda hekime ve sağlık çalışanına şiddet progressif bir şekilde artarak inanılmaz boyutlara ulaşmıştır. Hekimlerin önemli bir bölümü Sağlık Bakanlığının kendilerine dostça davranmadığını düşünmektedir. Sağlık Bakanlığı, uzun vadede başarılı olmak istiyorsa hizmeti verenleri ikna etmek, onlarla uzlaşmak ve onlara dostça davranmak zorundadır. Sağlık Bakanlığı sağlık hizmetini alana da, verene de eşit mesafede olmalıdır, aksi stratejiler çatışmalar yaratabilecektir ve bundan herkes zarar görecektir.

Türkiye’nin toplam sağlık harcaması 1992 yılında 6 milyar dolar iken, 2006 yılında yüzde 500 artışla 30 milyar dolara yükselmiştir. SGK sağlık harcamaları her yıl 4 milyar TL artarak 2011’de 37 milyar TL yi buldu. 2012 için öngörülen sağlık gideri ise 43 milyar TL. Kamu ilaç harcamaları 2003’de 5 milyar dolar iken 2006’da 10 milyar dolara çıkmıştır. Sağlık Bakanlığına bağlı hastanelerde yapılan ameliyat sayısı 2002’ye göre 2005’de yüzde 270 artmıştır. 2007 yılında muayene olan hasta sayısı 500 milyon adete ulaşmıştır. Sağlığa ayrılan bütçede artış olduğu kesindir. Ancak, sağlığımızın daha iyi olduğunu ve iyiye gittiğini söyleyebilir miyiz? Artan harcamalar, toplumun ve insanlarımızın sağlığına ne ölçüde katkıda bulunmuştur? Maliyet-yararlılık ilkelerine ne ölçüde uyulmaktadır? Bu sorular, akademik çevrelerin vereceği bilimsel cevaplarını beklemektedir. Ve nihayet en önemli soru, sürekli artan sağlık harcamalarının daha ne kadar finanse edilebileceğidir.

 

SDP ve Üniversite Özerkliği:

Sistem içinde üniversitelerin özerk olması son derece önemlidir. Doğru bilginin oluşturulması, transferi, özümlenmesi ve tartışılması özerk ortamlarda yapılmalıdır. 663 no’lu kararnameye göre Sağlık Bakanlığına bağlı kurumların oluşturacağı kılavuzlarla uygulanacak tıbbın hedefinin ve düzeyinin üzerindeki baskıları tahmin etmek hiç de zor değildir. Bu kılavuzlar, sunulan hizmetin düzeyinden çok maliyetine yönelik endişelerle formatlanmış olacaktır. Ayrıca, özel sağlık kurumlarının taleplerine ve siyasi baskılara daha açık olacaktır. Bakanlıklar bilim kuruluşları değildir ve bilginin kılavuzlara aktarımı Sağlık Bakanlığının işi hiç değildir. Diğer taraftan, üniversite hastanelerinin Sağlık Bakanlığına bağlanma çabaları, üniversite özerkliğini ortadan kaldıracak, üniversite kliniklerini performans sistemi içinde, isteyenin başvurduğu, az zamanda çok hastaya bakılan, ama sorunlu hastaların dertlerine çözüm bulamayan tuhaf kurumlar haline getirecektir. Bu süreç içinde uzmanlık dernekleri gibi Sivil Toplum Kuruluşlarının (STK) özerk duruşlarının ardındaki üniversite gücünün zayıflaması, derneklerin yaptığı mezuniyet sonrası eğitim programlarının sayısı, gücü ve kalitesini olumsuz yönde etkileyecektir. İlaç tüketiminin azaltılmasına yönelik olarak bir TV kanalının statinler üzerine yarattığı güya bilimsel tartışma, bilim adamı olmaktan çok uzak garip bir moderatörün başkanlığında ve bu moderatörün özel olarak seçtiği bilim insanları tarafından yaptırılarak, gereksiz tartışmalara neden olmuştur. Statin oturumunundaki ana hedef, statinlere ödenen paranın azaltılmasıdır. Şimdi, lütfen gözlerinizi kapayın ve düşünün; özerkliği daha da kısıtlanmış üniversiteler ve STK ların yaratıldığı bir ortamda, statin oturumuna benzer komik bilimsel oturumların sayısı daha da artacak, TV kanallarını otlarla hastalık tedavi eden büyücüler ve alternatif tıp şarlatanları dolduracaktır.

Vatandaşa aktarılan, “istediğiniz öğretim üyesini seçip, ona muayene olacaksınız” söylemi gerçekçi değildir. Öğretim üyesinin bakacağı hastaları sistem belirler, hastanın isteği değil. Öğretim üyesi, en sorunlu hastayı değerlendirir ve yönetimini yapar. Tersi modeli savunarak popüler olma çabaları, sistemi içinden çıkılmaz hale getirir. Hastanın talebinin karşılanmaması durumunda hasta-hekim ilişkilerini gereksiz yere sertleştirir. Diğer taraftan, öğretim üyesinin kliniğe başvuran her hastaya bir şekilde kısmen de olsa bakacağı modeli ile ilgili söylemler de gerçekçi ve uygulanabilir değildir.

 

Hekim Sayısının Arttırılması:

SDP nin bir ayağı ise hekim sayısının arttırılmasına yönelik çabalar olmuştur. Bu amaçla, Tıp Fakültelerinin kontenjanları hızla ve kimselere sorulmadan arttırılmış, pek çok yeni Tıp Fakültesi açılmış, yetmiyormuş gibi bir de doktor ithalatının önü açılmıştır. Hedef açıktır: hekimi değersizleştirmek ve emeğini ucuzlatmak. Avrupa ülkelerindeki Tıp Fakültesi sayılarına göz attığımızda, ülkemiz bu konuda 64 Tıp Fakültesi ile lider konumdadır. Bu fakültelerin 54 ü devlet, 10 u vakıf üniversitelerinde bulunmaktadır (EBM Haber Ajansı, 25 Temmuz 2009). Ülkemizi 38 er Tıp Fakültesi ile Almanya ve İspanya izlemektedir. Diğerleri ise aşağıda sıralanmıştır: Fransa: 34, Birleşik Krallık: 32 (İngiltere: 24, İskoçya: 5, Galler: 2, Kuzey İrlanda: 1) İtalya: 30, Ukrayna: 17, Polonya: 12, Romanya: 12, Belçika: 10, Hollanda: 8, İsveç: 7, Yunanistan: 7, İrlanda: 6, İsviçre: 6, Finlandiya: 5, Avusturya: 4, Belarus: 4, Danimarka: 4, Macaristan: 4. İlk bakışta Avrupa’nın en fazla Tıp Fakültesinin ülkemizde bulunması hoş (!!) gözükse de, birlikte pek çok soruyu gündeme getirmektedir. Bu Tıp Fakültelerinin açılma nedenleri nedir?, Alt yapıları ne ölçüde tamamdır?, Ne kadarı Tabela Tıp Fakültesidir?, Eğitici kadrolar nitelik ve nicelik bakımından nasıldır? Ve hepsinden önemlisi mezunlarına verilebilen bilgi ve becerinin düzeyi nedir? Yeni fakültelerden mezun olan genç hekimler hastaları ile karşı karşıya kaldıklarında ne ölçüde yararlı olabileceklerdir?. Bilgi ve beceri ile yeterince donatılmamış hekimin sunacağı sağlık hizmetinin kalitesi düşük olacaktır. Bu ise, kaçınılmaz şekilde hizmeti alana yansıyacak ve sağlık sisteminin finansmanında gereksiz maliyet olarak karşımıza çıkacaktır. Tıp Fakültesi sayısındaki hızlı artışın yanı sıra, fakültelere daha fazla öğrenci alınması ve fakültelerden çok sayıda deneyimli öğretim üyesinin ayrılması yeni mezun tıp doktorlarının kalitesini daha da düşürecektir. Günümüzdeki bir diğer sorun da, Tıp fakültelerine isteyen her hastanın başvurabilmesidir. Tıp Fakültelerindeki Öğretim Üyeleri vatandaşın “Ben seni seçtim” diye başvuracağı kişiler değildir ve olmamalıdır. Bu öğretim üyeleri üçüncü basamak hastaların yönetiminden sorumlu kişilerdir ve tek işleri asla hasta bakmak değildir. SDP ni uygulayan Sağlık Bakanlığı, Tıp Fakültelerine ve Öğretim Üyelerine sağlık hizmeti sunucusu olarak bakmaktadır ve diğer işlevlerini görmezlikten gelme çabası içindedir. SDP yarım zamanlı çalışmayı kaldırmış ve tüm öğretim üyelerini tam zamanlı çalışır hale getirmiştir. Mesai sonrası çalışma hakkı Anayasa Mahkemesi tarafından, öğretim üyelerine teslim edilmiş, buna karşın siyasi erk 650 sayılı KHK ile Anayasa Mahkemesi kararının arkasından dolanarak, öğretim üyelerinin Fakülte içinde çalışmaları ile ilgili sınırlamalar getirmiştir. Durum kaos yaratmıştır ve hukuki ve idari çözümler beklemektedir. Çözümlenmemiş olması sağlık hizmetinde ciddi aksamalara neden olmaktadır. Siyasi erk, öğretim üyelerinin tam zamanlı çalışmalarını ve hatta mesai sonrası çalışmamalarını isteyebilir ama bunun getiri-götürülerini iyi hesaplamak ve hukuka uymak zorundadır. Akademik kadrolardan optimum yarar sağlayacak düzeni kurmak, YÖK sistemini gözden geçirmek dahil siyasi erkin işidir. Bu düzeni kurarken tek taraflı olarak, şu an olduğu gibi akademisyenlere sadece hasta bakma görevini yükleme hayalini kurmak başarısızlığa mahkumdur. Akademik ünvan kazanmanın ucuzladığı, ünvanların özel hastane koridorlarında, özel muayenehanelerde kullanıldığı, Vakıf Üniversitelerinin ve yeni kurulan cılız Devler Üniversitelerinin Profesör üretim merkezleri haline geldiği unutulmamalıdır. Bunların tümü yanlıştır, sistemi kokuşturmaktadır ve acilen düzeltilmelidir. Akademik kadrolar sadece üniversitelere aittir ve akademik ünvanlar sadece üniversitelerde kullanılmalıdır. Sağlık Bakanlığının verdiği uzmanlık belgesi doktora muadili olarak kullanılmamalıdır. Akademik yükselme, Tıp Fakültelerinde de doktora tezi ile başlamalı ve bu tez ile Bakanlığın hiçbir ilgisi olmamalıdır. Yaratılan kaosun birinci derecede sorumlusu hekimler değildir, yöneticilerdir. Bugün bir özel hastanede çalışan hekim doçentlik sınavına girebilmekte ve işleri rast giderse Doçent olabilmektedir. Bu saçmalıktır. Taşlar acilen yerli yerine oturtulmalıdır.

 

Performans Sistemi:

Performans sistemi özetle “ne kadar iş, o kadar para” gibi bir temel ilke üzerine kurulmuştur. Tırnak işaretleri içindeki cümleciğin ne kadar rahatsız edici olduğu ortada ise de, gerçek ne yazık ki budur ve yeni sistem buna göre çalışmaya başlamıştır. Bu sistemin temel varsayımlarından biri, hekimlerin ve sistemden pay alacak diğer hizmet sunucularının özde tembel olduğudur ve kişileri para almadan iş yapmamaya doğru itme riskini taşımaktadır. Sistemin temel unsurlarından biri de “dürüst beyan” ilkesidir. Çalışanlar yaptıkları işleri dürüstçe beyan etmelidir ki, hakedişlerin dağıtımı adil olsun. Bu ilkenin çalıştırılabilmesi ile ilgili sorunlar vardır ve dürüst beyanda bulunanlar aleyhine bir adaletsizlik gelişmesi kaçınılmaz gibi gözükmektedir. Bu ise çalışma ortamının huzurunu ciddi olarak bozacak ve kritik eşikler aşılırsa, sistem kurumsal ahlaksızlık boyutuna taşınabilecektir. Sistem basit değildir. Her çalışanın tek tek yaptığı işlerin sayılmasına yöneliktir, uygulanması ve kontrolü zordur. Şu anki performans sistemi, riski yüksek, daha ciddi ve ağır vakalarla uğraşmaktansa, daha çok para kazandırma şansı olan basit ve sıradan vakalarla uğraşmayı teşvik etmektedir. Bir taraftan, riskli vakaların üst basamaklara sevk edilme şansı artmakta, diğer taraftan son yasalarla zaten bitkin olan üst basamaklardaki kadrolar sorunlu hastalardan kaçma yollarını aramaktadırlar. Bunun çok tipik örneği, plasenta akreata nedeni ile yapılacak bir sezaryen vakasıdır. Saatlerce süren, %5-10 lar civarında maternal mortalite şansı olan plasenta akreata operasyonu ile, 15 dakikada biten basit bir sezaryen, aynı paket içinde eş olarak fiyatlandırılmaktadır. Süreç böyle giderse, akreata olgularını halledecek kurum ve kişi bulmak zorlaşacak ve bu ameliyatlar hatır için yapılacak hale gelecektir. Daha da kötüsü, benzeri zor vakaların kara para karşılığında yapılması tehlikesidir. Sistem rehabilite edilmezse, bu yol engellenemeyecektir ve her zaman olduğu gibi çoğu dürüst meslektaşımız baskı altında kalacak ve çalışma barışı bozulacaktır. Sistemin kokuşmuşluğu anlamına gelecek bu noktada ise en fazla zarar görecek olan yine sorunlu hastalar olacaktır. Eski sistemde hoca olmanın, kıdemli olmanın, bilgili ve becerikli olmanın mesleki tadının çıkarıldığı zor vakalarla uğraşma geleneği ve bu geleneği yaratan ahlaki temeller sarsılacak, hekimler arasındaki ilişkilerin ve hekim hasta ilişkilerinin yıllar içinde oluşmuş değerleri yok olacaktır. Bu süreç içinde hekime ve sağlık çalışanına şiddet ve medikolegal çatışmalar kaçınılmaz bir şekilde artacaktır. En çok zarar görecek kesim ise, her şeyden habersiz olan, sessiz ve sade vatandaşlarımızdır. Performans sisteminin bir diğer yumuşak karnı ise gereksiz müdahale sayısındaki olası artışlardır. Özellikle riski yüksek olmayan bir dizi müdahalenin sayısı artabilecek, böylece daha fazla puan toplanmaya çalışılacaktır. Bu da, bu tür müdahalelerden kaçınanlarla kaçınmayanlar arasındaki ilişkileri bozacak, hastaların hizmet sunanlara kuşkulu bakışını ve hekime şiddeti arttıracak ve gereksiz maliyetleri ve riskleri gündeme getirecektir. Hızlı bir muayene sonrası reçete yazmanın en kolay para kazandıran yöntem olduğu bu sistemde, hekimin tanıya gitmek ve sorunu temelinden çözmek için çaba harcaması ve aynı hastaya uzun vakit ayırması mantıksızlaşmakta, hatta sistem tarafından istenmemekte, zor ve komplikasyon riski yüksek olan ameliyatlardan kaçınan ve kendisini geliştirmek için gerekli olan ama puanı az olan işlemlerden geri duran hekim modeli üretmektedir. Üniversite kliniklerinde ve eğitim araştırma hastanelerinde multidisipliner yaklaşım sunulması gereken çok ciddi durumlarda performans sisteminin çalışması ile ilgili ciddi sorunlar vardır. Konseylerde değerlendirilen hastalara verilen hizmetin karşılığı nasıl puanlanacaktır? Bu ve benzeri sorunların çözülmemesi durumunda sistem kokuşacak, verilen hizmetin kalitesi hızla düşecektir.

Bu sistemde kadro karşılığı alınan aylık maaşın ve sabit döner sermaye payının toplamı sınırlıdır. Hekimlerin, yıllık izine çıkınca ya da hastalanınca aylık gelirleri ciddi boyutlarda azalmaktadır. Bu durum, moral açıdan yıkıcıdır. Performansla elde edilen aylık gelirler emekli maaşlarına yansıtılmamaktadır. 30 yıllık bir uzman hekimin emekli maaşı 1400 TL lerden başlamaktadır.

Özetle, performans sistemi, kısa sürede çok hasta bakıp puan toplamaya yönelik, kaliteden uzaklaşılan, hekim-hekim ve hekim-hasta ilişkilerini bozma potansiyeli olan, ciddi sağlık problemlerinin çözümünün zorlaştığı bir çalışma ortamı oluşturacaktır. Kişinin değil, kurumun yaptığı işlerin ön planda olduğu, ekip ruhunu geliştiren, çok sayıda hastaya hızlıca bakma temeline değil, kliniğe başvuran hastalara daha doğru hizmet sunma hedefine kilitlenmiş modellere ihtiyacımız olduğunu düşünüyorum.

 

SDP ve Muayenehaneler:

Kamuda çalışan hekimlerin aynı zamanda muayenehalerinde çalışması, özellikle yoğun olduğunda sakıncalar yaratan bir modeldir. Bu modelde, kimi hekimler çalıştıkları hastanelerle muayenehaneleri arasındaki ilişkilerin etik sınırlarını düşünmekten ve tanımlamaktan kaçınmış ve ortaya ciddi boyutlarda görüntü kirliliği çıkmıştır. Ancak, devlet, onyıllardır bu kirliliği onarmaya yönelik bir girişimde bulunmamış, tersine sessiz kalmayı tercih etmiş ve sonuçta bu bozuk düzenden hekimler sorumlu tutulmuştur. Sorumlu, düzenlemeyi yapamayan devlet ve devleti çalıştıran siyasi erktir. Bu dönemde, devlet hekimlerle kağıt üzerinde olmayan bir gizli antlaşmayı uygulamıştır, çünkü bu işine gelmiştir. Bu düzeni değiştirmek için kişi başına ulusal gelirin biraz daha artması ve siyasi erkin bu yönde tercihinin olgunlaşması gerekirdi. Bu şartlar kısmen oluşmuş ve düğmeye basılmıştır. Sonuçta, yarı zamanlı çalışmanın ortadan kaldırılması bir siyasi tercihtir ve siyasi erkin bu tercihi yapma hakkı vardır. Ancak, bu tercih yapılırken, ne yazık ki, “muayenehaneler istisnasız olarak irtibat büroları olarak kullanılmıştır”, “rantiyeci doktorlar” ve “tuzu kurular” gibi, propagandaya yönelik ve hekimlerin tümünü değersizleştirici söylemler kullanılmıştır. Hekimin tam gün olarak hastanesinde optimum şartlarda çalışabildiği bir düzen kurulmadan hekimin muayenehanesini kapatmak sorun yaratır. Bakanlık optimum şartların sağlandığını söylemektedir. Önümüzdeki dönemin Bakanlığı haklı çıkarmasını dilerim. Aksi durum karmaşa ve uç noktada kirlilik yaratacaktır. Diğer bir konu da, mesai sonrası çalışma hakkının hekimlerin elinden alınmasıdır. Sağlık Bakanlığı bu hakkı hekimlerin elinden almak için elinden geleni yapmaktadır. Bu açıktır. Hekimlere düşen ise, mesai sonrası çalışma haklarını vermemek olmalıdır. Bunun için hukuki yolları ve meslek örgütlerinin gücünü sonuna kadar kullanmak hekim sınıfının hakkıdır ve kullanılmalıdır. Bu çatışma doğruyu bulmak için yararlıdır.

 

SDP ve Hekimin Serbest Çalışma Hakkı:

Hekimin serbest çalışma hakkının kısıtlanmasına yönelik çabalar süregelmektedir. Ayaktan teşhis ve tedavi yönetmeliği son birkaç yılda 10 kez değiştirilmiştir. Yeni muayenehanelerin açılabilmesini zorlaştırma ve var olanların faaliyetlerini sürdürebilmesini engelleme amaçlı ardışık regülasyonlar çıkartılmış, meslek örgütlerinin ve kişilerin dava sürecini kazanmalarını hemen takiben yeni düzenlemeler getirilmiştir. 3 Ağustos 2011 tarihinde yönetmelik son şeklini almıştır. İşin tuhafı, ondan bir önceki yönetmeliğin uygulanamaz şartları için tanınan sürenin bitimine 1-2 gün kala... Bir ülkedeki sağlık sisteminin ağırlıklı olarak özel muayenehanelerle sürdürülüyor olması pek çok sakıncaları olan bir durumdur. Ancak, muayenehane sayısının azaltılması zorlayıcı önlemlerle olmamalıdır. Hastaların muayenehanelere gelme talebini ve hekimlerin muayenehane açma arzularını azaltacak önlemler alınmalıdır. Bu ise diğer ortamlardaki hasta-hekim temas yüzeylerininin kalitesini arttırmakla ve hizmeti alanla verenin daha mutlu ve huzurlu olduğu bir sistem kurmakla mümkündür. Bu da, siyasi erkin sorumluluğudur. Muayenehane hekimliği, hasta-hekim ilişkisinin olabildiğince bireyselleştiği, sunulan hizmetin kalitesinin maksimize olduğu bir uygulama modelidir. Bir anlamda, tüm sağlık sistemin kalite-kontrol unsurlarından biri olarak çalışır ve bu anlamda bir emniyet süpabıdır. Hastanın hekimini gerçek anlamda seçebildiği tek platformdur. Muayenehanelerin varlığı; hastalar, hekimler ve kaliteli sağlık hizmeti açısından sürmelidir. Tersi, yani muayenehanelerin tümüyle kapatıldığı modelde, hastanın hekimini seçme şansı azalacak, hekim kalitesi düşecek, hekimler “mesaimi tamamlayıp gideyim” anlayışıyla çalışacak, zor ve sorunlu vakalar daha da ortada kalacaktır. Özetle, yeni sistem muayenehaneler ağırlıklı olmamalıdır, ancak muayenehaneler varlığını sürdürmelidir. Bu herkesin yararınadır. Endişem, SDP uygulayıcılarının açıkça deklere etmeseler de muayenehanelerin varlığına tümden karşı olmalarıdır. Bu yönde düşünmemi sağlayan çok fazla veri vardır. Yeni sağlık modeli oluşurken hekimlere düşen görev “serbest çalışma haklarını” mutlaka korumak olmalıdır.

 

SDP ve Hekim Üzerine Artan Medikolegal Baskı:

Hekimler aleyhine çok sayıda ve birkaç milyon TL lik rakamlara ulaşan tazminat davaları açılmaktadır. Süreç içinde davaların sayısı daha da artacaktır. Konu ile ilgili avukatlık büroları kurulmaktadır. Tazminatları kurumlar değil, hekimler ödemektedir. Hekimin meslek sigortasının ödeyebileceği tazminat üst sınırı ise 300.000 TL dir. Üstelik, ödenen primin yarısı ise kendi maaşından kesilmektedir. Bu model, defansif tıp uygulamalarını gündeme getirmiştir. Gereksiz tetkikler istenmekte, riskli hastalardan kaçılmaktadır. Hasta-hekim ilişkileri bozulma sürecine girmektedir. Tazminatlara üst sınırlar getirilmeli ve hekimler tazminatlar karşısında yalnız bırakılmamalıdır. Hekimin serbest çalışma hakkını kısıtlayıp, hastanelerde çalışmaya zorlayıp, aylık gelirlerini azaltıp, az zamanda çok hasta baktırıp, zorunlu meslek sigortasının priminin yarısını ödetip, hatalı tıbbi uygulama olduğunda da tazminat için hekimin olmayan parasına göz dikmek ayıptır.

 

SDP ve Hekime Şiddet:

Hekime ve diğer sağlık çalışanlarına şiddet SDP ile birlikte hızla artmaktadır ve kanımca müdahale edilmesi gereken konuların tartışılmaz bir şekilde liste başında gelmektedir. Hekime şiddetin hızlı artışına “hayır” denmelidir. “Hayır” dememek suç olmalıdır, “hayır” dememek bilime, hukuka ve insan haklarına karşı çıkmak olmalıdır. Politikacılar oy için hekime saldırmaya son vermelidirler. Hekimler bu milletin derinliklerinden gelen yetenekli, donanımlı ve pek çok meslek grubuna göre çok daha iyi yetişmiş kadrolarıdır. Köyden kente göç sürecini batıya göre çok daha hızlı bir şekilde geçiren ülkemiz insanının sorunlarını kustuğu unsurlar olmamalıdır hekimler. 1980 sonrası çalıştığı kasabadan ayrılan hekim için “bağlayın ağaca” diyen zihniyetle ve bugün “doktor efendi” diyen zihniyet aynıdır ve buna bir son verilmelidir. Transformasyon sürecindeki vatandaş gariptir, eğitimsizdir, bitirimdir, devlete reaksiyon duymaktadır. Karşısında devletin yumuşak karnı olarak duran sağlık sektörüne ve sağlık sektörünün ön cephesindeki hekime saldırmak en kolay yoldur bu tipteki vatandaş için. Bu saldırıyla mağdur ve haklı olduğuna inandığı bir platformda devlete, eğitimliye karşı nefretini kusmaktadır kimi kere. Mağduriyetin tek sorumlusu olmayan hekim, dayak yiyerek rahatlatmaktadır vatandaşı. Vatandaş eğitilmeli ve sağlık çalışanları bu tipteki insanlara karşı korunmalıdır. Görev Sağlık Bakanlığı nezdinde siyasi erkindir ve yerine getirilmelidir.

 

SDP ve Özel Hastane Zincirleri:

Süreç içinde, özel hastaneler ve kamu hastaneleri birliklerine bağlı devlet hastaneleri, hizmeti alanla verenin metalaştığı, kar amaçlı sağlık üretim tesisleri haline dönüşecektir. Bir taraftan, göreceli olarak daha da kısıtlı boyutlara ulaşacak kaynaklardan daha fazla pay alabilmek için sağlık kurumları ile SGK çatışmaları yaşanacaktır. Diğer taraftan, özel hastaneler hastalardan daha fazla pay alma çabasına girişecek, bu da yeni bir memnuniyetsizlik zemini oluşturacaktır. Daha da tehlikelisi, hastalar SGK ile anlaşmalı hastanelerdeki tercih ettikleri hekimlere ulaşmak için sempatik yolları, dostluk ilişkilerini ve ne yazık ki, kimi kere de bazı çıkar ilişkilerini devreye sokmak zorunda kalabileceklerdir. Maddi imkanları sınırlı çok sayıda hasta ise, köşe bucak fark almayan hastane arama yoluna girişecektir. Hastalığın ve sunulan hizmetin metalaştığı bu yeni düzende, maddi sorunu olmayan ve imkanlarını zorlayan bir grup hasta ise SGK ile antlaşması olmayan özel hastanelerde ve muayenehanelerde sağlık sorunlarına çözüm bulma imkanlarını zorlayacaktır. Daha da ötesi, sağlık sorunlarına çözüm bulabilmek için yurt dışına kaçış başlayabilecektir. Özetle, yeni düzende, eskiye göre sağlık hizmeti gittikçe artan oranlarda özel sistemlerde sunulacak, sunulacak sağlık hizmetinin kalitesi ise hizmeti talep edenin ne kadar katkıda bulunduğuna göre değişecektir.

Özel hastaneler, hekimlerden bilgi ve becerilerini kurum lehine seferber etmelerini, az zamanda çok iş yaparak, yüksek performans göstermelerini, çalıştığı kuruma vergi ve iş hukuku açısından sorun çıkarmamalarını ve tüm bunların karşılığında olabildiğince az ücret talep etmelerini isteyecektirler. Daha da kötüsü, sermaye, kar maksimizasyonuna yönelik olarak gereksiz tetkik ve girişimlerin sayısının artması talebiyle hekimleri rahatsız edecektir.

Süreç içinde; özel hastane zincirleri, küçük özel hastaneleri, tıp ve dal merkezlerini ve muayenehaneleri iştahla yiyip yutacaklardır. Yeni çıkan kanun, tüzük ve yönetmelikler bunu kolaylaştırmaya yöneliktir. Bir süre sonra ise, kamu hastaneleri birliklerine bağlı olan hastanelerin özel hastane zincirlerine satılmasına sıra gelecektir. Süreç içinde hizmeti sunanlar iyice değersizleştirilecek, hizmeti alanlar ise kalite sorunları ile karşı karşıya kalacaklardır.

 

SDP ve Aile Hekimliği:

Aile hekimliği sistemi ile birinci basamak özelleştirilmiştir. Çalışma mekanı kira ile tutulmakta, gereçler kiralanmakta ya da satın alınmakta, sarf malzemeleri ve diğer tüm sabit giderler aile hekimince karşılanmakta, çalışanların ücretleri aile hekimi tarafından verilmektedir. Aile hekiminin kimlik problemi vardır. Aile hekimliği eğitimi kurumsallaştırılmamıştır. Çok sayıda hekim eğitim almadan aile hekimi yapılmıştır. Görev tanımları, eğitim müfredatları, iyi çalışan eğitim sistemleri, etkin mezuniyet sonrası eğitim programları yoktur. Eğiticileri ve eğiticilerinin çalıştığı akademik modelleri oluşmamıştır ya da yetersizdir. Aile hekimleri sözleşmeli olarak çalışmakta, iki yılda bir valilik ile aile hekimleri arasında sözleşme yapılmaktadır. Aylık gelirlerinin düşüş sürecinde olduğu hakkında söylemler her geçen gün daha da yoğunlaşmaktadır.

 

650 Sayılı Kanun Hükmünde Kararname (KHK) ve Sonrası:

26 Ağustos 2011 tarihli Resmi Gazete’de yayımlanan 650 Sayılı Kanun Hükmünde Kararname (KHK) ile,

1. 657 sayılı yasaya bağlı olarak çalışan meslektaşlarımızın mesai sonrası çalışma hakları ellerinden alınmıştır.

2. Öğretim üyelerine yeniden çalışma yasakları getirilmiştir. “Öğretim üyeleri, yükseköğretim kurumlarında yalnızca eğitim ve araştırma faaliyetlerinde bulunmak ve döner sermaye faaliyetleri kapsamında gelir elde edilen hizmetlerde çalışmamak kaydıyla” mesai sonrası çalışabileceklerdir. Aynı KHK ile, öğretim üyelerinin idari kadrolarda görev alma hakları da ellerinden alınmıştır.

3. Geçici Madde 59 ile, “yükseköğretim kurumları dışında meslekî faaliyette bulunmak ve meslek veya sanatlarını serbest olarak icra etmek isteyen öğretim üyelerine, bu maddenin yürürlüğe girdiği tarihten itibaren iki yıla kadar ücretsiz izin verilebilir.” denilmektedir.

Bayram tatili öncesi, kamuoyunda tartışılmadan, Sivil Toplum Kuruluşları ile görüşülmeden, meclis komisyonlarında değerlendirilmeden, baskın tarzında çıkartılan bu KHK nin içeriğinden önce çıkış şekli tuhaftır. Kararname ile, öğretim üyelerinin mesai sonrası çalışabileceklerine dair Anayasa Mahkemesinin verdiği kararın bir anlamda etrafından dolanılmış, mesai sonrası çalışan öğretim üyeleri için yeni bir öğretim üyeliği modeli üretilmiştir. 650 sayılı KHK yi Sağlık Bakanlığının tek taraflı olarak, YÖK ile tartışmadan çıkardığı duyumlarını alınmıştır. Üniversite hastanelerini pek çok yönüyle derinden etkileyen bu kararnamenin tek taraflı olarak çıkarılmış olmasını yadırgıyoruz.

Hasta bakma hakkı ile birlikte öğretim üyesinin eğitim ve araştırma hakları da kısmen elinden alınmıştır. Tıpta uzmanlık eğitimi sadece kuramsal değil, uygulamalı eğitimi de içerir. Hasta muayene ve tedavisi, her tür girişimsel işlem, cerrahi müdahaleler bu eğitimin bir parçasıdır. Pek çok klinik araştırma da hastalara ait muayene bulgularının kullanılmasını gerektirmektedir. Tezler, araştırmalar, vizitler, konseyler, vaka tartışmaları, morbidite-mortalite toplantıları, raporlara imza vb. gibi süreçlere katılım nasıl olacaktır? Tıp fakültesi öğrencilerinin, uzmanlık öğrencilerinin, yandal uzmanlık öğrencilerinin eğitimleri ile ilgili sorunlar nasıl yönetilecektir? Bu soruların cevapları yoktur. Kaos yaratılmıştır.

Üniversite kliniklerinden ayrılacak öğretim üyelerinin sayısı ile ilgili tahminler yapılmakta, bu sayının çok da fazla olmayacağı ve telafi edilebileceği vurgulanmaktadır. Ayrılacakların nitelikleri ile ilgili öngörülerden kaçınılmaktadır. Klinikler, on yıllar içinde oluşan gelenekleri ile birer ekoldürler. Bu gelenekler yıkılacaktır. Özümlenerek elde edilmiş bilgiler, tutumlar, deneyimler heba olacak ve sonraki kuşaklara aktarılamayacaktır.

Üniversite hastanelerinde özellikle deneyim gerektiren nitelikli işler yapılamaz duruma gelmiştir. Durumun çözümüne yönelik olarak, “uzman gönderme” modeli önerilmiştir. Bu öneri, deneyimli öğretim üyesi açığının, genel işler yapacak şekilde yetiştirilmiş olan uzmanla kapatılabileceği yanlış düşüncesini taşımaktadır. Bu model, öğretim üyesini değersizleştirecek, uzmanı yetersizleştirecek ve hastayı çaresizleştirecektir. Bütün bunların sorumluluğunu kim üstlenecektir? Ve nihayet, “hastaları yurt dışına gönderme” modeli sunulmuştur. Yurt dışından hekim ithal etme önerisinin, hastaları yurt dışına gönderme modeliyle pekiştirildiği bu süreç, korkarım hekimlik mesleğine talebi azaltmanın yanı sıra, yetişmiş iyi hekimlerimizi yurt dışına kaçıracaktır.

Süreç içinde pek çok değerli öğretim üyesi ve klinik şef / şef yardımcısı emekliliklerini istemişler ve istifa etmişlerdir. Devamı da gelecektir. Çok sayıda değerli öğretim üyesi 650 sayılı KHK ile ücretsiz izin hakkını kullanmaya başlamışlardır. Kamuda yıllardır özveri ile çalışan bu kişiler, özel sektöre doğru itilmektedirler. Yaratılan modellelerle, kamu sağlık hizmetinin kalitesi düşecek, nitelikli kadrolar vakıf üniversitelerine ve özel sektöre kayacaktır. Bu süreç ile ilgili olarak ise, ince ince hazırlıklar yapılmaktır. Bunun çarpıcı örneklerinden biri olarak, 14 Eylül 2011 tarihinde Sağlık Bakanlığı ile Özel Hastaneler ve Sağlık Kuruluşları Derneği (OHSAD) arasında bir mutabakat metni oluşturulmuştur. Bu protokolün iki maddesini dikkatlerinize sunuyorum. 1) “Özel Sağlık Sektörü ile kamu hastanelerinde çalışan hekimlerin ortalama gelirleri arasında çok yüksek farklar olması, hekimlerin kamu ile özel sektör arasında geçiş yapmalarına ve personel dağılım cetveli dengesizliğine yol açabilir. Bu sebeple Özel ve Kamu Hastaneleri ve Üniversiteler hastanelerinde çalışan hekim gelirlerinde anormal farklar olmamalıdır.” 2) “Üniversiteden ayrılarak özel hastanede çalışacak öğretim üyeleri ile ilgili OHSAD gerekli çalışmaları yaparak Sağlık Bakanlığına iletecektir. Bu çalışma sonrasında Sağlık Bakanlığı Üniversiteden ayrılarak (veya ücretsiz izne ayrılarak) Özel Hastanelerde çalışacak hekimlerle ilgili ek kadroların ne şekilde verileceğini belirleyecektir.

Görüldüğü gibi, ana hedef, üniversitelerin daha iyi çalışması değildir. Hedef, özel hastane zincirlerinin karlarını maksimize edeceği bir düzen oluşturulmasıdır.

 

663 Sayılı Kanun Hükmünde Kararnameyle İlgili Bazı Eleştiriler:

Nihayet, 663 sayılı “Sağlık Bakanlığı ve bağlı kuruluşlarının teşkilat ve görevleri hakkında kanun hükmünde kararname” (KHK) 3 Kasım 2011 tarihinde kamuoyunda tartışılmadan, üniversiteler ve Sivil Toplum Kuruluşları ile görüşülmeden, meclis komisyonlarında değerlendirilmeden çıkartılıverdi. Bakanlığın merkez ve taşra teşkilatındaki pek çok yönetici kadronun “en az dört yıllık yüksek okul mezunu ve sekiz yıl iş tecrübesi bulunanlar arasından” seçiliverdiği bu yeni sistemde hizmet sözleşmeli çalışan kadrolarca sunulmaktadır. 663 sayılı KHK den bazı alıntılar yapmak ve ilgili görüşlerimi ve endişelerimi dile getirmek istiyorum (alıntılar italik olarak gösterilmiştir):

·Madde 8-ç:“Sağlık hizmetlerinin ücret tarifelerini belirlemek veya tasdik etmek” Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğünün görevlerinden biri olarak tanımlanmaktadır.

o   Her türlü mal ve hizmetin bedelinin serbest piyasa şartlarına göre oluştuğu bir ülkede sunulan sağlık hizmetlerinin bedeli neden bakanlıkça belirlensin ki? Muayenehaneler için Sağlık Bakanlığı fiyat tarifeleri mi belirleyecektir? Diğer serbest mesleklerde benzeri bir uygulama var mıdır? Bu maddenin serbest çalışma hakkını temelinden tehdit ettiğini düşünmekteyim.

·Madde 8-h: “İlaç, tıbbî cihaz ve ürünler dışında kalan alanlarda yapılacak klinik araştırmalarla ilgili düzenlemeleri yapmak, izin vermek ve denetlemek” Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğünün görevlerinden biri olarak tanımlanmaktadır.

o   Tıp Fakültelerinin yapacağı klinik araştırmalara bakanlık müdahale etmektedir. Bu, üniversite özerkliğine aykırıdır ve uygulanamaz. Ayrıca, üniversite dışında pek çok kurum, yapılacak klinik araştırmalara katkıda bulunabilir. Bunların tümünü kontrol etmeye çalışan bir maddedir. Pratikte uygulamalar nasıl olacaktır? Bakanlık bürokrasisi klinik araştırmaların amaç, gereç ve yöntemlerini mi denetleyeceklerdir? Denetlemeleri yapanların nitelikleri ve yetkinlikleri nedir? Bakanlıktan izin alınmadan araştırma yapılamayacak mıdır?

·Madde 8-k: “Tıpta uzmanlık eğitimi ile ilgili iş ve işlemleri yürütmek” Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğünün görevlerinden biri olarak tanımlanmaktadır.

o   Tıpta uzmanlık eğitimi üniversitenin işidir. Uzmanlık eğitimi verilmesini düzenleyip, ardından uzmanlık doktora muadilidir deyip, tıpta akademik yükselme modelinin suyunu çıkartan anlayış artık terkedilmelidir. Terk etmek bir yana, son yıllardaki düzenlemelerle, tıpta uzmanlık eğitimi, tüm unsurları ile Sağlık Bakanlığının kontrolüne geçirilmiştir. Üniversiteler ve Uzmanlık Dernekleri yok sayılmıştır. Bu ve benzeri uygulamalar hatalıdır ve düzeltilmelidir.

· Madde 8-n: Sağlık meslek mensuplarının uyum, hizmet içi eğitim, sertifikalı eğitim, görevde yükselme ve unvan değişikliği eğitimleri ve benzeri eğitimleri ile ilgili düzenlemeleri yapmak, koordine etmek, kredilendirme, izleme ve denetimini sağlamak” Madde 8-o: “İlgili kuruluşlarla işbirliği yaparak sağlık mesleklerinin standartlarını belirlemek, eğitim müfredatlarının kanıta dayalı olarak güncellenmesini ve geliştirilmesini sağlamak, sağlık meslek mensuplarının sertifikasyonu ile ilgili işleri yapmak veya yaptırmak” Madde 12-ç: “Sağlık hizmetlerinde çalışan personelin meslekî eğitimi ve gelişimi için eğitim materyallerini hazırlamak, eğitim vermek, seminer, sempozyum, konferans, araştırma ve benzeri etkinlikler düzenlemek”, Madde 12-d: “Uluslararası kurum ve kuruluşların sağlık alanındaki gelişmelerle ilgili yayınlarını takip etmek, gerekli görülenleri tercüme ettirerek yayımlamak” Madde 12-e: Koruyucu, rehabilite edici hizmetler, teşhis ve tedavi metotlarının etkililiği, verimliliği, klinik, etik, sosyal, hukukî, organizasyonel ve ekonomik etkileri konularında değerlendirmeler yapmak veya yaptırmak, kanıta dayalı tıp uygulamaları ve klinik rehberler geliştirilmesi ve yaygınlaştırılması faaliyetlerini yürütmek”

o   Yukarıda sıralanan maddelerle sağlık mesleklerinin eğitiminde de Sağlık Bakanlığı tek yetkili olarak tanımlanmaktadır. Üniversiteler ve meslek kuruluşları yine yok sayılmıştır. Bu maddelerin uygulanması hızla bilimsel oligarşiyi gündeme getirecektir. Bilimsel formattan uzaklaşılacak, tartışma ve karşı çıkma gibi evrensel bilimsel tavırlar kısıtlanacaktır. Bilim reddedilecek, uygulanması istenenler maddeler halinde dikte ettirilmeye çalışılacaktır. Kanıta dayalı tıp uygulamalarını ve klinik rehberleri geliştiren ve yaygınlaştıran Sağlık Bakanlığı sanırım, bundan sonraki aşamada tıp kitapları yazmaya da başlayacaktır. Bu işin daha kısa bir yolu vardır. Bütün Tıp Fakültelerini üniversitelerden tümüyle ayırıp, tüm akademik kadroları ile Sağlık Bakanlığına bağlamak. Bunun da bir Kanun Hükmünde Kararname ile sağlanması mümkündür.

· Madde 16-2:Denetime tâbi olan gerçek ve tüzel kişiler, gizli dahi olsa bütün belge, defter ve bilgileri talep edildiği takdirde ibraz etmek, para ve para hükmündeki evrakı ve ayniyatı ilk talep hâlinde göstermek, sayılmasına ve incelenmesine yardımcı olmak zorundadır. Sağlık Denetçileri, görevleri sırasında kamu kurum ve kuruluşları ve kamuya yararlı dernekler ile gerçek ve tüzel kişilerden gerekli yardım, bilgi, evrak, kayıt ve belgeleri istemeye yetkili olup kanunî engel bulunmadıkça bu talebin yerine getirilmesi zorunludur

o   Yukardaki maddenin ilk ve ikinci cümleleri arasında çelişki olduğunu düşünüyorum. Hukukçu değilim ama, Sağlık Denetçilerinin yukarıda tanımlanan yetkilerinin genel hukuk prensipleri ve vatandaşlık hakları açısından irdelenmesi gerektiğini hissediyorum. Sağlık Denetçileri, vergi denetmenleri ve savcı yetkileri ile mi donanmış olacaklar bu maddeye göre?

· Madde 21-1: Sağlık meslek mensuplarının mesleklerini icra ederken ortaya çıkan adlî konularda mahkemelere görüş vermek ve idarî soruşturmacılar ve uzlaşma komisyonları için bilirkişi listesi belirlemek üzere onbeş üyeli Yüksek Sağlık Şûrası kurulmuştur.”

o   Önceden beri var olan Yüksek Sağlık Şurasının işlevleri ve gerekliliğinin tartışılmasından yanayım. T.C. Mahkemelerinin, Adli Tıp Kurumunun ve bilirkişilik görevlerini yapan Üniversitelerin ve benzeri kurumların varlığının yanı sıra Yüksek Sağlık Şurasının katkıları nedir? Yüksek Sağlık Şurasının döneme göre değişen ve her uzmanlık dalından bilebildiğim kadarı ile birer kişiden oluşan yapısı ile adli sorunların çözümüne katkı mı yaratmaktadır, yoksa sorunları daha mı karmaşıklaştırmaktadır? Kamuoyumuz bunları tartışmalıdır.

· Madde 22-1: Tıpta ve diş hekimliğinde uzmanlık eğitimi yapacak eğitim kurumlarına eğitim yetkisi verilmesi ve eğitim yetkisinin kaldırılmasına ilişkin teklifleri karara bağlamak, uzmanlık dallarının rotasyonlarını belirlemek, yabancı ülkelerde uzmanlık eğitimi alanların bilimsel değerlendirilmesini yapacak fakülteleri ve eğitim hastanelerini belirlemek, tıpta uzmanlık eğitimi ve uzman insan gücü ile ilgili görüşler vermekle görevli olmak üzere, Tıpta Uzmanlık Kurulu teşkil olunmuştur.”

o   Tıpta Uzmanlık Kurulu (TUK), Üniversitelerle ve mesleki Sivil Toplum Kuruluşları ile paylaşılması gereken, hatta bazılarının tümüyle bu kuruluşlara devredilmesi gereken pek çok yetkiyi tekelinde toplamaktadır. Bu merkeziyetçi model ise, orta-uzun vadede Tıpta Uzmanlık eğitiminin kalitesini kaçınılmaz şekilde düşürecektir.

· Madde 23-1:” Sağlık mesleklerinde eğitim müfredatı, meslekî alan ve dal belirlemesi gibi meslekî düzenlemelerde ve istihdam planlamalarında görüş bildirmek, meslekî yeterlilik değerlendirmesi yapmak, meslekî müeyyide uygulamak, etik ilkeleri belirlemek ve uyumu denetlemek üzere Sağlık Meslekleri Kurulu teşkil olunmuştur.” Kurulun görev ve yetkilerini tanımlayan maddelerden bazı alıntılar şöyle devam etmektedir. “Sağlık mesleklerinin eğitim müfredatı hakkında görüş bildirmek”, “Sağlık mesleklerinin etik ilkelerini belirlemek”, “Meslek mensuplarının meslekî yeterlilik ve etik eğitimi ile hasta hakları eğitimine tâbi tutulmasına ve eğitimlerin süresine ve müfredatına karar vermek”, “Sağlık engeli sebebiyle mesleğin icrasının yasaklanmasına karar vermek”, “Meslekten geçici veya sürekli men etmeye karar vermek”, “Aynı olaydan dolayı ilgili hakkında ceza takibatına veya disiplin soruşturmasına başlanmış olması bu maddeye göre işlem yapılmasını geciktirmez ve engellemez; ilgilinin mahkûm olması veya olmaması ile disiplin cezası verilmiş veya verilmemiş olması hâlleri, ayrıca meslekî müeyyide uygulanmasını etkilemez.”

o   23. madde ile Sağlık Bakanlığı eğitim, etik ve özellikle hukuk alanlarına derinlemesine girmektedir. Eğitim, eğiticilerin işidir ve onlara bırakılmalıdır. Etik değerler üst kurullar tarafından belirlenemez. Devlet etiği tanımlamaz, kanun, tüzük ve yönetmelik çıkartır. Etik değerler, toplumun pek çok katmanlarından gelen uyarı ve katkılarla gelişir, olgunlaşır ve tanımlanır. Etik olmayan, kurullardaki üyelerin, “bu etiktir, bu değildir” diye sıralamaya başlamalarıdır. Meslekten geçici ya da süresiz men cezasını bakanlığın verebilmesini çok yadırgarım. Bakanlık, bu yetkiyi kendi eline alarak mahkemeler gibi davranmakta, daha da ötesi vereceği kararların mahkeleme kararlarından bağımsız olacağını vurgulayarak kendisini hukuk üstü bir konuma yerleştirmektedir. Bu kabul edilemez bir güçtür.

· Madde 24-1c: Uzlaşma neticesinde belli bir bedel üzerinde uzlaşma sağlandığında bu bedel doğrudan sigortacı, sigortasının bulunmaması durumunda ilgili personel tarafından ödenir. Bakanlıkça bu madde kapsamında herhangi bir ödeme yapılmaz”.

o   Bu madde ile, Sağlık Bakanlığı çalıştırdığı personelin mesleki uygulama hataları sonrası ortaya çıkabilecek tazminat ödemeleri aşamasında personelini yalnız bırakmaktadır. Ancak bir bölümünün tavanı sınırlı olan zorunlu sigorta tarafından karşılanabileceği tazminat talepleri, başka hiçbir sektörde olmadık şekilde çalışan personelin üzerine yıkılmaktadır. Kaldı ki, personel ilgili zorunlu sigortanın primlerinin bile yarısını kısıtlı bütçesi ile kendisi ödemektedir. Sistem burada da personeline karşı acımasızdır.

· Madde 29-33 (Kamu Hastaneleri Kurumu ile ilgili maddeler): Bu maddeleri okuduğumda benim algıladıklarıma göre yeni düzende devlet babanın hastaneleri bitiyor artık. Yöneticilerinin tıp formasyonundan uzak, hastanelere işletme gözüyle baktığı yeni bir oluşum bu. Tüm çalışanlarının sözleşmeli olduğu, herkesin performansa göre çalıştığı, Sağlık Bakanlığından uzaklaştırılmış, özerk ve özelleştirilmeye hazır hastaneler söz konusu. Hekimlerin hastaya yararlı olmaktan çok, kendilerine ve sisteme para kazandırmak üzere dizayn edildikleri sevgisiz bir model bu:

o   Yakın zamanda kamu hastaneleri birliklerine bağlı hastanelerin hepsi birden çalışmaya başladığında, “en az dört yıllık eğitim veren yükseköğretim kurumlarından” mezun olmuş, “genel sekreter için 8 yıl, idarî ve malî hizmetler başkanları, hastane yöneticisi ve müdürler için en az 5 yıl iş tecrübesine sahip” yöneticilerin yönettiği hastanelerde, yöneticilerimize sabahları saygı duruşunda bulunup çalışmaya başlayacağız. Haydi hayırlısı....

o   Yöneticilerimiz, SGK nın uyguladığı paket tarifelere göre benzeri şekilde fiyatlandırılan 15 dakikalık sezaryen ile, 10 ünite kanın takıldığı 4 saatlik plasenta akreata vakalarını görüp algıladıklarında neler diyecekler acaba? Hayal ettiğim, “istemiyorum bu akreataları” diye tepinen bıyıkları yeni terlemiş şaşkın yöneticiler. Haydi hayırlısı.......

o   Daha fazla hasta bakan, daha az sorun çözen, daha çok reçete yazan, küçük ve orta boy müdahalelerle vakit geçiren, ciddi müdahalelerden, bilgi ve deneyim gerektiren zor ve sorunlu hastalardan köşe bucak kaçan, bu hastaları oraya buraya şutlayan, ama şutlayacak yer de bulamayan performans doktorları. Haydi hayırlısı.........

o   Üniversite hastaneleri de bu sisteme bağlandığında; araştırmayan, eğitmeyen, koridorlarında “ben seni seçtim” diye gelen hastalara bakıp duran değersizleştirilmiş hocaların dolandığı, Sağlık Bakanlığının gönderdiği protokolleri uygulayan, sormayan, sorgulamayan hekim kadrolarının performans için çabalayıp durduğu Anabilim Dalları. Haydi hayırlısı.............

o   Bu kurumlarda bakılamayan hastaların da, SGK ile anlaşması olmayan özel muayenehanelerde ve hastanelerde kaba tabiri ile, eğer varsa “parayı bastırıp” işlerini hallettikleri yeni düzen. Haydi hayırlısı...........

o   Daha da çok parası olanların yurt dışına gidip, işlerini hallettirmeye çalıştıkları yeni düzen. Haydi hayırlısı............

· Madde 58 (8): Yabancı doktorların ülkemizde çalışabilmesine olanak sağlamaktadır. Bu değişikliği yorumlamadan önce, ülkemizde yetişmiş doktorların yıllardır gelişmiş batı ülkelerine gittiğini hatırlatayım öncelikle. Beyin göçü olarak nitelediğimiz ve halen devam eden bu süreçte hekimlerimiz ciddi dil ve bilim sınavlardan geçirilir ve bu sınavları aşanlar gittikleri ülkelerde çalışma hakkını kazanırlar. Bu uygulamayı referans alarak sorulması gereken soruları aşağıdaki gibi sıralamak mümkündür: Ülkemize gelecek hekimler için hangi sınavlar yapılacaktır?, Kim yapacaktır?, Bu sınavların organizasyonuna Türk Tabipleri Birliği katılacak mıdır? Sınavların düzeyi ne olacaktır?, Etkin kalite-kontrol sistemleri kurabilecek midir?, Hekimler hangi ülkelerden geleceklerdir? Neden geleceklerdir? Ülkemizde hangi kurumlarda çalışacaklardır, çalışma hakları süreli mi yoksa süresiz mi olacaktır? Ülkemiz sağlık sistemine katkıları mı olacaktır yoksa zararları mı?, Ülkemizde Tıp Fakültelerini kazanmak böylesine zor iken, dışarıdan kolayca hekim transferi yapmanın ülkemiz hekimleri üzerine moral etkisi ne olacaktır?, Ülkemizdeki Tıp Fakültelerini kazanamayanlar için ülkemizde hekimlik yapabilmenin yan yolları mı oluşacaktır?. Endişem, tıp eğitimi kalitesinin sınırlı olduğu ülkelerden, ucuz iş gücü olarak çalışabilecek, düşük kaliteli, sınırlı Türkçe konuşabilen ve öncelikli hedefi para kazanmak olan hekimlerin ülkemize doluşmasıdır. İhtiyacımız olan bu grup hekimler değil, ülkemiz tıbbına katkısı olabilecek donanımlı ve güçlü meslektaşlarımızdır. Oysa donanımlı kadroları çalıştırabilmek için gerekecek ücretler ise, SDP nın hayal ettiği hekimi ucuza çalıştırma stratejileri ile çelişecektir. Özetle, ithal hekim projesi iyi regüle edilmezse, kaos yaratacaktır. Ülkemiz hekimini karşısına alan politikalar sonucu yakın gelecekte, ülkemizde yetişmiş kalifiye kadroların batı ülkelerine kaçtığı, yurt dışında yetişmiş donanımsız kadroların ülkemize doluştuğu bir tabloyla karşı karşıya kalmamız çok mümkündür.

· Madde 58 (8): “Geçici Madde 9- 1/1/2020 tarihine kadar, 24/11/2004 tarihli ve 5258 sayılı Kanun hükümlerine göre sözleşmeli aile hekimi olarak çalışmakta olanlar, tıpta uzmanlık sınavı sonuçlarına göre, merkezi yerleştirmeye tabi olmaksızın, Tıpta Uzmanlık Kurulunca belirlenen esaslar çerçevesinde aile hekimliği uzmanlık eğitimi yapabilir. Bu eğitim uzaktan ve/veya kısmî zamanlı eğitim metotları da uygulanmak suretiyle yapılabilir ve en az altı yılda tamamlanır. Eğitim süresince aile hekimliği sözleşmesi devam eder.

o   Bir gecede Aile Hekimi olarak çalışma hakkını alan meslektaşlarımız, bu madde ile uzaktan eğitim alarak “Aile Hekimliği Uzmanı” olacaklardır. TUS sınavını kazanıp, kliniklerde dolaşıp, sınava girip, “Aile Hekimliği Uzmanı” olan meslektaşlarımıza haksızlık değil midir bu? İki tip Aile Hekimliği Uzmanlığı yaratılmış olmaktadır böylece. Çalışma alanım gereği, Aile Hekimliği modelinin getiri ve götürülerini iyi anlayabildiğimi söyleyebilecek durumda değilim. Ancak, hissettiklerim; üzerlerine çok fazla yük bindirilen, eğitim verilmeden sorumluluk yüklenilen, sınırları tanımlanmamış, eğitici ve akademik kadroları oluşturamamış ya da zorlamayla oluşturulmuş, reçete yazıp durdukları için ilaç sektörünün ilgisini çeken kadrolar oluşturulduğu yönünde. Aile Hekimlerinin çok ciddi kimlik bunalımı olduğu ve acil yardıma ihtiyaçları olduğunu hissediyorum.

· Madde 58 (14)-ğ: “23/1/1953 tarihli ve 6023 sayılı Türk Tabipleri Birliği Kanunun 1 inci maddesinde geçen “tabipliğin kamu ve kişi yararına uygulanıp geliştirilmesini sağlamak” ibaresi, yürürlükten kaldırılmıştır.”

o   Böylece TTB nin önemli bir yetkisi budanmıştır. “tabipliğin kamu ve kişi yararına uygulanıp geliştirilmesini sağlamak” artık Sağlık Bakanlığının işidir. Bu başlangıçtır. TTB nin gücü fırsat buldukça azaltılmak istenecektir. Madde 23-1 den hatırlayacağımız üzere meslekten mene kadar varan cezaları da Sağlık Bakanlığının verebildiğini düşündüğümüzde, TTB için planlanan yeni konumu anlamak çok da zor değildir.

· GEÇİCİ MADDE 6(1): Bu maddenin yayımı tarihinde görevde bulunan klinik şefi ve klinik şef yardımcılarının görevleri bu maddenin yayımı tarihinde sona erer. Bunlar eğitim görevlisi kadrolarına kazanılmış hak aylık dereceleriyle atanmış sayılır.”

o   Onyıllar içinde T.C. Devletinin sınavlarla ve tanımlanmış regülasyonlarla oluşturduğu kadrolar bir gecede bitirilmiş, hiç konuşulmadan, tartışılmadan yüzlerce değerli meslektaşımız bir büyük el tarafından itilivermişlerdir. Bu olamaz ve düzeltilmelidir. Bu meslektaşlarımız dışında başka eğitici kadrolarımız yoktur. Adı geçen klinik şefi ve klinik şef yardımcıları ülke tıbbına çok hizmet vermişlerdir. Onurları mutlaka korunmalıdır. Aksi taktirde, sonuç kaçınılmaz bir şekilde kaostur.

 

Sonuç

Sağlıkta Dönüşüm Programı, 663 sayılı KHK ile büyük ölçüde tamamlanmıştır, önümüzdeki dönemde biz sağlık çalışanları yeni dönemin sorunları ile boğuşarak çalışmalarımızı olabildiğince sürdüreceğiz. Bu dönemde SDP nin getiri ve götürülerini bilimsel formatta araştırmak ve irdelemek ilk işimiz olmalıdır. SDP ülkemiz insanının sağlığına ne katmaktadır ve katacaktır? Bunu sürekli sorgulamalıyız. Mesleki çıkarlarımızı korumalı ve dayanışma içinde olmalıyız. Meslek örgütlerimizi önyargılı olarak eleştirmeyi bırakmalı, faaliyetlerine katılmalı ve yapıcı katkılarda bulunmalıyız. Aidatlarımızı ödemeliyiz. Ellerimizi taşın altına koymalı, birlikte hareket etmeliyiz. Tıp biliminin akademik formasyonun bozulmasına şiddetle karşı çıkmalıyız. Hizmet sektöründeki olası kalite düşüşüne karşı direnmeliyiz. Az zamanda çok hasta bakmamalıyız, mesai sonrası çalışmamalıyız, nöbet tazminatlarımızın, yeterli düzeyde emekli maaşımızın ve diğer özlük haklarımızın peşinde olmalıyız. Hekime şiddete karşı dik durmalıyız. Arzumuz, hizmeti alanlarla verenlerin kabul edilebilir düzeyde huzurlu oldukları bir çalışma düzenidir. SDP nın getirdiği bazı yeniliklerle ilgili ciddi endişelerimiz varsa da, çalışma ortamımızın düzenlenmesi ve daha iyi hizmet sunulması ile ilgili her türlü katkıda bulunmaya hazırız. Ancak, bu çağrı siyasi erkin her dediğine evet diyeceğimiz anlamına gelmemelidir. Türkiye Cumhuriyetinin 1923 den beri oluşturduğu tıp birikimi yadsınamaz ve bizler, bize öğretilenleri bizden sonraki meslektaşlarımıza her şeye rağmen aktarmakta kararlıyız.