Ofis Histeroskopi ( Özlem Dural )

Dr Özlem Dural
İÜ İstanbul Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı

Önemli Notlar:
• Histeroskopi, uterin kavitenin değerlendirilmesinde altın standarttır.
• Ofis histeroskopi:
1. poliklinik ortamında yapılabilen,
2. minimal rahatsızlığa yol açan,
3. hastanede gözleme gerek duyulmayan,
4. maliyeti düşük,
5. anestezi ihtiyacı olmayan,
6. teşhisin hemen konulabildiği,
7. aynı seansta birçok patolojinin tedavi de edilebildiği,
8. güvenli ve etkin bir yöntemdir.
• Ofis histeroskopi kullanılarak endometrial biyopsi, endometrial polip eksizyonu, rahim içi araç çıkarılması, submüköz myom (Tip 0 ve 1) ve septum rezeksiyonu, adezyolizis yapılabilmektedir.
• Non-touch veya vajinoskopik yöntem olarak adlandırılan yaklaşımla spekulum ve tenakulum kullanılmadan ve çoğu hastada anestezi-analjezi gereksinimi olmadan uygulanabilir.
Histeroskopi, servikal kanaldan uterin kaviteye ulaştırılan histeroskop ile intrauterin diagnostik ve terapötik işlemlerin yapılabildiği endoskopik bir prosedürdür. Yaklaşık 150 yıldır histeroskopi ile ilgili çalışmalar yapılmaktadır. Son 25 yıl içinde enstrümantasyonda kaydedilen teknolojik gelişmeler sonucunda, özellikle dış çapı 5 mm’den küçük olan histeroskopların geliştirilmesi ile, bu işlem bir ofis prosedürü haline gelmiştir. Yeterli teknik donanım varlığında uygulanabilen ofis histeroskopi, intrakaviter lezyonların tanısına ve aynı seansta birçok patolojinin tedavisine olanak vermekte ve uterin kavitenin değerlendirilmesinde altın standart olarak kabul edilmektedir (1).


Histeroskopi endikasyonları
1. Premenopozal ve postmenopozal anormal uterin kanama
2. İntrauterin sineşilerin tanı ve tedavisi
3. Endometrial polip ve submüköz myom eksizyonu
4. Uterin septum eksizyonu
5. Elektrocerrahi ve laser ile endometrial ablasyon
6. Yer değiştirmiş rahim içi araç ve yabancı cisim çıkarılması
7. Anormal histerosalpingografi incelemesi, tekrarlayan erken gebelik kaybı ve tekrarlayan yardımcı üreme tekniği başarısızlıkları olan olguların değerlendirilmesi
8. Tubal kanülasyon
9. Tubal sterilizasyon

Histeroskopi Kontrendikasyonları
A. Kesin Kontrendikasyonlar
- Gebelik
- Aktif servikal ve uterin enfeksiyon
- Anormal uterin kanama
- Bilinen serviks kanseri
B. Relatif Kontrendikasyonlar
- Endometrium kanseri
- Ciddi servikal stenoz
- Operatörün aletlere ve tekniğe aşina olmaması
Uygulama yöntemleri
Günümüzde ofis histeroskopi ayaktan poliklinik ortamında yapılabilen, minimal rahatsızlığa yol açan, hastanede gözleme gerek duyulmayan, maliyeti düşük, anestezi ihtiyacı olmayan, teşhisin hemen konulabildiği, güvenli ve etkin bir yöntem olarak görülmektedir. Ofis histeroskopi planlarken, histeroskopi amacının belirlenmesi, panoramik histeroskopi prensiplerinin bilinmesi ve uygun tekniğin bilinmesi önemlidir. Histeroskop, lens sistemi, objektif ve metal kılıf olmak üzere başlıca üç parçadan oluşur. Ayrıca ışık kaynağı ile ışığı histeroskopa taşıyan optik kablo, distansiyonu sağlamak üzere sıvı veya gaz (CO2) pompası ile uterus içi basıncı sabit tutabilen manometrik düzenleyici ve elde edilen görüntüyü ekrana yansıtan kamera sisteminden oluşmaktadır. Ofis histeroskoplar genel olarak rijid ve fleksibl olmak üzere ikiye ayrılırlar. Ofis histeroskopun özelliklerini kullanılan endoskopun çapı, lens özelliği, kılıf çapı ve beraberinde kullanılacak olan distansiyon vasatının çeşitliliği belirlemektedir.

Rijid histeroskoplar:  Rijid histeroskoplar, geniş açılı (30 – 180°) ve yüksek rezolüsyonlu endoskoplardır. Teleskop çapı 2,5 - 4 mm olup ve üzeri 4 - 5,5 mm’lik metal kılıf ile sarılıdır. Endoskop çapı 3 mm ve kılıf çapı 5 mm’den daha az olan sistemlerde servikal dilatasyon genellikle gerekmezken, daha geniş histeroskoplarda bir miktar servikal dilatasyon ihtiyacı olabilir. Teknolojik ilerlemeler sayesinde özellikle son dönemde kullanılan ofis histeroskoplarda distansiyon vasatı olarak sıvı kullanılmaktadır ve kavite içi basıncı sabit tutabilen çift kanallı sıvı pompaları olan sistemler geliştirilmiştir. Bu cihazlarda teleskopu saran metal kılıf içerisinde endoskopun gireceği kanal haricinde sıvı giriş-çıkış kanalları ve 1,6 – 2 mm boyutunda makas, biyopsi forsepsi gibi cerrahi aletlerin geçtiği operasyon kanalları mevcuttur. Ofis histeroskopun ucunda 30° eğimi olan teleskoplar kullanılmaktadır. Bu histeroskoplarda teleskop düz tutulduğunda uterin kavitenin aşağı 30°’lik kesimi görülmektedir.

Fleksibl histeroskoplar: Fleksibl histeroskoplar 3,3 mm çaplı olup servikal dilatasyon ihtiyaçları yoktur. Uterusun yan kısımları, uterotubal bölge ve fallop tüplerinin intramural kısımlarının incelenmesine olanak sağlamaktadır. Uterin kavite içerisinde 120 – 160 °manevra özelliğine sahiptir. Hasta açısından daha konforludur. İntrakaviter lezyonların arkasını da inceleme ve direkt biyopsi olanağı sağlar. Görüntü kalitesinin daha kötü olması ve maliyetinin yüksek olması dezavantajlarıdır.

Mikrohisteroskoplar:  Çapı 3 mm ve daha küçük olan mikrohisteroskoplar, büyütme özellikleri ile mikroskopik görüntü elde etmektedirler. İşlemin basit olmasına rağmen mikroskopik görüntülerin değerlendirmesinin zor olması dezavantajdır.

Distansiyon ortamları
İzotonik ve Ringer Laktat
Elektrolit içeren, düşük viskoziteli sıvılardır. Kanla karışmaları ve iletken olmaları dezavantajlarıdır. Yeni geliştirilen bipolar kullanımına olanak sağlayan ofis histeroskopi sistemlerinde iletken sıvılar da kullanılabilmektedir. Kavite içi basıncı sabit tutabilen çift kanallı sıvı pompaları ile 120 - 200 mmHg’lık bir basınç hedeflenmelidir (2). Endometrium kanserinden şüphelenilen vakalarda teorik olarak oluşabilecek intraperitoneal yayılımdan endişelenilmektedir. Böyle bir yayılım kanıtlanamamasına rağmen, bu olgularda intrakaviter basıncın 40 mmHg civarında tutulması önerilmektedir (3,4).
Uterin kavitenin ve endoservikal kanalın güvenli, basit ve etkin incelenmesinde uygun hasta seçimi ofis histeroskopi tekniğinin önemli bir parçasını oluşturmaktadır. İşlem öncesi hastaya uygulama prosedürü, girişimsel aşamalar ve olası sonuçlar hakkında bilgi verilir. Yapılacak işleme göre alet hazırlığı yapılır. Hasta muayene masasına dorsolitotomi pozisyonunda yatırılır. Çapı 5 mm’den daha küçük ofis histeroskopi kullanımında çoğu hastada anestezi gereksinimi olmamaktadır. Özellikle non-touch tekniği ile spekulum ve tenekulum kullanılmadan yapılan girişimlerde anestezi-analjezi ihtiyacı genellikle olmaz (5,6). Ancak ağrı eşiği düşük, çok genç ve yaşlı hastalarda, servikal stenoz ve distorsiyon nedeniyle dilatasyon gereken hastalarda anestezi gerekebilir. Lidokain sprey, lidokain-prilokain krem, mefenamik asit gibi oral non-steroidal antiinflamatuar ilaçlar, paraservikal blok ve tramadol, analjezik-anestezi ihtiyacı olan hasta grubunda kullanılır (7-10).
Serviksin görülmesini takiben histeroskop servikal kanaldan ilerletilir. Burada dikkat edilmesi gereken 30°açılı eğimi olan histeroskoplarda karşıdaki görüntü histeroskopun ucundaki alan olmayıp 30°’lik aşağı ve yukarı kısmıdır. Servikal kanaldan ilerlerken endoservikal kanal dikkatle izlenir. İstmus geçildikten sonra uterin kavite panoramik olarak izlenir. Sağa ve sola yapılan 90°’lik rotasyonlarla tubal ostium sahaları ve takiben uterus ön, arka ve yan duvarları dikkatlice izlenir. Eğer operatif girişim düşünülmüyorsa işleme bu aşamada son verilir. Komplikasyon gelişme oranı % 1’in altındadır ve en sık görülen komplikasyon uterin perforasyondur (11).


Endikasyonlar
Ofis histeroskopi ile endometrial biyopsi, endometrial polip eksizyonu, rahim içi araç çıkarılması, myom (Tip 0 ve 1) ve septum rezeksiyonu, adezyolizis yapılabilmektedir (12,13). Özellikle son dönemlerde yeni uygulamaya giren serum fizyolojik distansiyon vasatı kullanan bipolar koter sistemlerinin kullanıma girmesi ile ofis histeroskopide cerrahi girişim sınırları daha üst düzeye çıkacak gibi görünmektedir. Endometrial kavitede > 1,5 cm’nin üzerinde polip ve özellikle belirgin intramural komponenti olan submüköz myom varlığında, preoperatif hazırlığı takiben genel anestezi altında tedavi önerilmektedir (14). Endometriumdan farklı olarak myometrium, duyusal innervasyonu olan bir doku olduğundan bu düzeyde bir rezeksiyon genel anestezi şartları gerektirmektedir.
İnfertil hastaların değerlendirilmesinde yaygın olarak kullanılan histerosalpingografinin (HSG), intrakaviter lezyonların tanısındaki duyarlılığı yeterli düzeyde değildir. Bu hasta grubunda HSG ve ultrasonografi (USG) ile saptanamayan intrauterin patoloji insidansı % 11 – 45 oranında bulunmuştur (15,16). Tekrarlayan IVF başarısızlığının nedeni olarak, rutin değerlendirme yöntemleri ile tanı koyulamamış endometrial polip, submükoz myom ve sineşiler gibi endometrial patolojiler bildirilmiştir. İki veya daha fazla IVF siklusu sonrası tekrarlayan implantasyon başarısızlığı olan hastalarda bu insidans % 25 – 50 olarak saptanmıştır (17).
Tekrarlayan IVF başarısızlığı öyküsü olan hasta gruplarıyla yapılan iki prospektif randomize kontrollü çalışmada ofis histeroskopi sırasında intrauterin patoloji saptanıp tedavi edilen ve patoloji saptanmayan her iki grupta klinik gebelik oranlarının ofis histeroskopi yapılmayan gruba oranla anlamlı oranda arttığı saptanmıştır (18,19). Endometriumun mekanik manipulasyonunun implantasyon için gerekli faktörlerin gen ekspresyonlarını değiştirerek endometrial reseptiviteyi arttırabileceği gösterilmiştir (20). Uterin septum nedeni ile septum rezeksiyonu yapılan olguların % 38’inde rezidü septum olduğu ve bu olgularda gebelik hızlarının düşük olduğu, ofis histeroskopi ile rezidü septumun açılmasını takiben gebelik hızlarının arttığı saptanmıştır. Septum rezeksiyonu sonrası rezidü septum ofis histeroskopi ile görüntülenmeli ve tedavi planlaması yapılmalıdır (21).
Tekrarlayan IVF başarısızlıklarında ofis histeroskopinin kullanımı giderek kabul görmektedir. Bu bulgulara rağmen, infertil hastalarda endometrial kavitenin ilk değerlendirmesinde veya IVF öncesi rutin ofis histeroskopi kullanımını öneren yeterli kanıt yoktur ve endometrial kaviteyi değerlendiren HSG ve USG gibi yöntemlerlerle saptanamayan patolojilerin tedavisinin gebelik sonuçlarına katkısı net olarak gösterilememiştir (22,23).


Kaynaklar

 

1)   Bettocchi S, Nappi L, Ceci O, Selvaggi L. Office hysteroscopy. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America 2004;31:641–54.
2)   Nagele F, Bournas N, O’Connor H et al (1996) Comparison of carbon dioxide and normal saline for uterine distension in outpatient hysteroscopy. Fertil Steril 65:305–309
3)   Solima E, Brusati V, Ditto A et al (2008) Hysteroscopy in endometrial cancer: new methods to evaluate transtubal leakage of saline distension medium. Am J Obstet Gynecol 198:214
4)   Lavie O, Gemer O, Ben-Arie A (2008) Office hysteroscopy and the risk of microscopic extrauterine spread in endometrial cancer. Gynecol Oncol 110:266–267
5)   Bettocchi S, Ceci O, Di Venere R et al (2002) Advanced operative office hysteroscopy without anaesthesia: analysis of 501 cases treated with a 5 Fr. bipolar electrode. Hum Reprod 17:2435–2438
6)   Bettocchi S, Ceci O, Nappi L et al (2004) Operative office hysteroscopy without anesthesia: analysis of 4,863 cases performed with mechanical instruments. J Am Assoc Gynecol Laparosc 11:59–61
7)   Wieser F, Kurz C, Wenzl R et al (1998) Atraumatic cervical passage at outpatient hysteroscopy. Fertil Steril 69:549–55
8)   Zullo F, Pellicano M, Stigliano CM et al (1999) Topical anesthesia for office hysteroscopy. A prospective, randomized study comparing two modalities. J Reprod Med 44:865–869
9)   Sharma JB, Aruna J, Praveen Kumar et al (2009) Comparison of efficacy of oral drotaverine plus mefenamic acid with paracervical block and with intravenous sedation for pain relief during hysteroscopy and endometrial biopsy. Indian J Med Sci 63:244–252
10) Floris S, Piras B, Orru` M et al (2007) Efficacy of intravenous tramadol treatment for reducing pain during office diagnostic hysteroscopy. Fertil Steril 87:147–151
11) Jansen FW, Vredevoogd CB, van Ulzen K, Hermans J, Trimbos JB, Trimbos-Kemper TC. Complications of hysteroscopy: a prospective, multicenter study. Obstetrics and Gynecology 2000;96(2):266–70.
12) Hamou J, Salat-Baroux J, Siegler AM (1983) Diagnosis and treatment of intrauterine adhesions by microhysteroscopy. Fertil Steril 39:321–326
13) Campo V, Campo S (2007) Hysteroscopy requirements and complications. Minerva Ginecol 59:451–457
14) Bettocchi S, Nappi L, Ceci O et al (2005) Hysteroscopy and menopause: past and future. Curr Opin Obstet Gynecol 17:366–375
15) Campo R, Van Belle Y, Rombauts L, Brosens I, Gordts S. Office mini-hysteroscopy. Human Reproduction Update 1999;5(1):73–81
16) De Placido G, Clarizia R, Cadente C, Castaldo G, Romano C, Mollo A, et al.Compliance and diagnostic efficacy of mini-hysteroscopy versus traditional hysteroscopy in infertility investigation. European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology 2007;135(1):83–7
17) Makrakis, E., Pantos, K., 2010. The outcomes of hysteroscopy in women with implantation failures after in-vitro fertilization: findings and effect on subsequent pregnancy rates. Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 22, 339–343.
18) Demirol A, Gurgan T, Effect of treatment of intrauterin pathologies with Office hysteroscopy in patients with recurrent IVF failure. Reproductive Biomedicine Online, 2004: Vol 8 No:5 590-594
19) Rama Raju GA, Shashi Kumari G, Krishna KM, Prakash GJ, Madan K: Assessment of uterine cavity by hysteroscopy in assisted reproduction programme and its influence on pregnancy outcome. Arch Gynecol Obstet 2006, 274(3):160–164.
20) Zhou, L., Li, R., Wang, R., Huang, H., Zhong, K., 2008. Local injury to the endometrium in controlled ovarian hyperstimulation cycles improves implantation rates. Fertil. Steril. 89, 1166–1176
21) De Sa Rosa e de Silva AC, dos Reis FJ, et al, Routine office hyteroscopy in the investigation of infertil couples before assisted reproduction. J Reprod Med, 2005;50:501-6
22) Crosignani PG, Rubin BL: Optimal use of infertility diagnostic tests and treatments, The ESHRE Capri Workshop Group. Hum Reprod 2000, 15 (3):723–732.
23) Royal College of Obstetricians and Gynaecologists: Fertility: assessment and treatment for people with fertility problems. RCOG. 2004.