Myomların Reprodüktif Fonksiyon Üzerine Etkileri ( Oğuz Yücel )

Myomların Reprodüktif Fonksiyon Üzerine Etkileri
Prof Dr Oğuz Yücel
Süleymaniye Kadın-Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi
e-posta: Bu e-Posta adresi istenmeyen posta engelleyicileri tarafından korunuyor. Görüntülemek için JavaScript etkinleştirilmelidir.


 

ÖNEMLİ NOTLAR
● Myomların reprodüktif fonksiyon üzerine etkileri çok iyi bilinmemektedir.
● Mevcut deliller, myomların nispeten küçük bir kadın grubunda infertilitenin nedeni olduğunu göstermektedir.
● Myom, infertilite vakalarının yalnızca %1-2.4’de gösterilebilen tek nedendir.
● Uterus kavitesinde distorsiyon yapan myomların ve büyük çaptaki intramural myomların fertiliteye olumsuz etkileri olabilir.
● Myomların tanısında görüntüleme yöntemlerinden yararlanılır. Histeroskopi ve salin infüzyon sonografisi (SİS) submüköz myomların tanısında kullanılan etkili yöntemlerdir.
● Myomların medikal tedavilerinin infertiliteye olumlu etkileri yoktur.
● GnRH agonisti tedavisi anemik hastalarda hemoglobin ve hemotokrit düzeylerini yükseltmek için preoperatif olarak demir preparatları ile birlikte kullanılabilir.
● Subseröz myomlar, infertiliteye neden olmuyor gibi görünmektedir.
● İnfertil kadınlarda myomektomi ancak tüm infertilite tetkikleri tamamlandıktan ve yaklaşım bireyselleştirildikten sonra düşünülmelidir.
● Myomektomi nispeten güvenilir bir cerrahi müdahaledir. Ancak abdominal myomektomiden sonra oluşan yüksek orandaki postoperatif yapışıklıklar sonraki fertiliteyi olumsuz etkilemektedir.
● Submüköz myomlar ve endometriyal kaviteye bası yapan intramural myomların gebelik oranlarına olumsuz etki yaptıkları ve myomektomiden fayda görebilecekleri söylenebilir.
● Submüköz myomların tedavisinde histeroskopi tercih edilmelidir.
● Avantajları nedeniyle laparoskopik myomektomi tercih edilebilir. Ancak uterin rüptür riski akılda tutulmalıdır.
● Endometriyuma bası yapmayan intramural myomlarda yaklaşım bireyselleştirilmelidir ve sonuçlar halen tartışmalıdır.
● Çoğu infertilite uzmanları uterus kavitesinde distorsiyon yapmayan, büyüklüğü en az 5 cm olan intramural myomlarda myomektomi önermektedirler.
● Uterin arter embolizasyonu gebe kalmayı planlayan kadınlara önerilmemektedir. Ancak cerrahinin mümkün olmadığı vakalarda önerilebilir.   
● Subseröz myomlar hariç submüköz ve intramural myomlar spontan düşük oranını arttırırlar. 
● Myomektominin spontan düşük oranına olumlu etkisi yoktur.
● Myomu olan gebe kadınlarda sezaryen oranları yüksektir.
● Myomlar, gebelik sonuçlarını olumsuz etkileyebilmektedir. Ancak mevcut bilgiler kesin sonuç çıkarmak için yeterli değildir.
 
Anahtar Kelimeler: myom, infertilite, abortus, myomektomi
 
TANIM VE EPİDEMİYOLOJİ
Uterus myomları, kadın genital sisteminin en yaygın benign tümörleridir. Myomlar, tek tek myometriyal hücrelerin klonal genişlemesinden köken alan selim düz kas tümörleridir. Reprodüktif çağdaki kadınlarda %20-40 oranında görülürler (1).
             
PATOFİZYOLOJİ 
Nulliparite, uzun süreli sigara içimi ve uzamış menstrüel siklus beyaz kadınlarda risk faktörleri olarak bildirilmiştir (2). Östrojen, myom gelişimini ve büyümesini stimüle edebilir. Ovaryen ve adrenal androjenler myom hücrelerinde aromataz aktivitesi ile östrojenlere dönüştüğü için düşük östrojen düzeylerinde bile myomlar büyüyebilir. Myomların büyümesi progesteron ve bazı lokal büyüme faktörleri tarafından da regüle edilir (3).
Myomu olan çoğu kadın asemptomatik iken, %30-%50 oranında semptomatik de olabilirler. Semptomatik olgularda, menoraji veya hipermenore tarzında anormal uterin kanama, akut ve kronik pelvik ağrı, komşu organlara yaptıkları bası sonucu sık idrara çıkma, tenesmus ve kabızlık görülebilmektedir.
 
 
SINIFLAMA

Myomların sınıflaması konusunda görüş birliği yoktur. Genellikle Wamsteker tarafından tanımlanan sınıflama kullanılmaktadır (4).
I. Submüköz Myomlar (SM).

    Ia-Tip 0: Pedinküllü myom.

    Ib-Tip I:  İntramural kısmı %50’den az olan myom.

    Ic-Tip II: İntramural kısmı %50’den çok olan myom.
II. İntramural Myomlar (IM): Uterin kavitede distorsiyon yapmayan ve %50 ‘den az kısmı serozal yüzeyin dışına taşan myomlardır.
III. Subseroz Myomlar (SM): %50 ‘den fazlası serozal yüzeyin dışına taşan myomlardır. Pedinküllü veya geniş tabanlı olabilir.
 
 
TANI
Hastanın şikayetleri tanı koymada yardımcı olabilir. Bası şikayeti, menoraji gibi kanama bozukluğu semptomları, abdominal kitle veya ağırlık hissi şikayeti nedeniyle sıklıkla uterus myomlarından şüphe edilir. Pelvik ağrı veya subfertilite araştırmaları sırasında myom tespit edilebilir.
Pelvik muayene ile myom tanısı konulabileceği gibi tanıda görüntüleme yöntemlerinden de yararlanılmaktadır. Ultrasonografi ile yüksek doğrulukta tanı konulabilmekteyken, CT ve MRI ile myomun büyüklüğü ve lokalizasyonu kesin olarak tespit edilir. Histerosalpingografi ile submüköz myomlar kavitede yer işgal eden lezyonlar olarak izlenebilir. Histeroskopi, salin infüzyon sonografisi ve MRI submüköz myomların ve intrakaviter myomların tanısında kullanılan etkili yöntemlerdir. Laparoskopi myomların ayırıcı tanısında nadiren de olsa kullanılmaktadır.  
                                               
            Şekil 1: Lokalizasyonlarına göre myomların dağılımı
 
 
MYOM VE İNFERTİLİTE
Myomların fertilite üzerine etkileri konusunda tartışmalar vardır. Bazı çalışmalarda olumsuz etkilerinin olduğu bildirilmiş, bazı çalışmalarda ise uterus kavitesinde distorsiyon yapmayan myomların olumsuz etkilerinin olmadığı savunulmuştur. İnfertil kadınların %5-10’unda myom vardır. Ancak infertilite vakalarının yalnızca %1-2.4’de myom gösterilebilen tek nedendir (5).
 
Myomların fertilte üzerine olası olumsuz etki mekanizmaları (6):

•          Serviksin distorsiyonu

•          Uterus kavitesinin büyümesi veya deformitesi sonucunda sperm migrasyonu veya transportunun engellenmesi

•          Proksimal tubaların obstruksiyonu

•          Ovum yakalanmasını engelleyecek şekilde tuba-ovaryen anatominin değişmesi

•          Endometriyal kan akımının bozulması

•          Endometriyal inflamasyon veya vazoaktif maddelerin sekresyonu

•          Uterus kontraktilitesinin normal paterninin değişmesine neden olarak sperm veya embriyonun transportu ve nidasyonunun engellenmesi
           
Myom infertiliteye neden oluyor mu? sorusunun yanıtı tartışmalıdır.
Pritts ve arkadaşlarının 2009 yılında yaptıkları ve 18 çalışmayı kapsayan bir sistematik review sonucuna göre tüm yerleşimli myomlarda klinik gebelik ve implantasyon oranları kontrol grubuna göre anlamlı olarak düşük bulunmuştur (7).
Subseröz myomların klinik gebelik ve implantasyon oranlarına etkisinin olmadığı kabul edilmektedir. Ancak overlerin ve tubaların normal anatomik yapısını anlamlı şekilde bozan multipl büyük myomların azda olsa implantasyon ve erken gebelik üzerine zararlı etkileri olabilir (5).
Submüköz myomların fertiliteyi olumsuz etkilediği tüm araştırmacılar tarafından kabul edilmektedir. Nitekim 2009 yılında yapılan bir meta-analizde submüköz myomların implantasyon ve klinik gebelik oranlarını olumsuz etkilediği bildirilmiştir (7).
İntramural myomların fertilite üzerine etkileri konusunda tartışmalar devam etmektedir. Son dönemlerde yapılan iki çalışmada endometriyal kavitede distorsiyon yapmayan ve 5 cm’den küçük myomların IVF sonuçlarına etkisinin olmadığı bildirilmiştir (8,9). Geniş kapsamlı prospektif kontrollü yapılan bir çalışmada ise  kontrol grubu ile karşılaştırıldığında endometriyal kaviteyi etkilemeyen 4 cm’den küçük intramural myomu olan kadınlarda gebelik oranlarında anlamlı azalma tespit edildiği bildirilmiştir (10).   
İntramural myomların sayısı ve yerleşim yerinin önemi konusunda da tartışma vardır. Bir çalışmada intramural myomların sayısının 1-7 arasında olmasının veya fundal ya da alt segmentte yerleşmiş olmasının gebelik sonuçları üzerine etkisinin olmadığı bildirilmiştir (11). Tüm bu tartışmalar devam ederken çoğu infertilite uzmanları endometriyal kavitede distorsiyon yapan myomlar ile ≥ 5 cm olan ve endometriyal kavitede distorsiyon yapmayan intramural myomlar için myomektomi önermektedirler (3).
Özellikle intramural myomların fertilite üzerine etkilerini araştıran literatürde yayınlanmış çelişkili çalışmalar vardır.  Çalışmaların çoğu retrospektif gözlemsel veya prospektif ancak randomize olmayan çalışmalardır. Çoğu çalışmalarda myomların uterin kaviteyle ilişkisinin olup olmadığını tespit etmek için altın standart olan histereskopi kullanılmamıştır. Bunun sonucu olarak yeterli değerlendirilmesi yapılamayan ve submüköz komponenti atlanarak intramural myom tanısı alan kadında ortaya çıkan düşük fertilite sonuçları yanlış değerlendirilmiş olabilir. Nitekim Bozdağ ve ark. yaptığı çalışma buna iyi bir örnektir. Bu çalışmada tek intramural myomu olan ve histeroskopi ile intakt endometriyum tespit edilen kadınlar kontrol grubu ile karşılaştırılmıştır. Tüm hastalara IVF yapılmış ve her iki grup arasında implantasyon ve klinik gebelik oranları açısından fark olmadığı tespit edilmiştir (12).
İntramural myomların fertilite üzerine etkisi konusunda belirsizlik devam etmektedir. Bu konuda geniş kapsamlı ve iyi dizayn edilmiş çalışmalara ihtiyaç vardır.       
 
Myomektomi fertiliteyi olumlu etkiliyor mu?
Eğer myomu uzaklaştırmak faydalı ise myomu yerinde bırakılan kadınlara göre myomektomi yapılan kadınların daha yüksek gebelik oranlarına sahip olmaları gerekir. Kontrol grubu olarak myomu olmayan kadınlar alındığında myomektomi yapılan kadınların en azından onların seviyesinde gebelik oranlarına sahip olmaları beklenir.
Subseröz myomlar için yapılan myomektomiden sonra fertilitenin olumlu etkileneceğine dair yeterli delil yoktur (5).
Yapılan bir çalışmada açıklanamayan infertilite tanısı almış ve yalnızca submüköz myomu olan hastalar iki gruba ayrılarak, bir gruba myomektomi yapılmıştır. Kadınlar 12 ay boyunca gebe kalabilirlik açısından izlenmiştir. Myomektomi yapılan grupta gebelik oranı %63, kontrol grubunda %28 bulunmuş ve gebe kalıncaya kadar geçen sürenin myomektomi grubunda anlamlı olarak daha kısa olduğu tespit edilmiştir (13). Histeroskopik myomektomi fertiliteyi olumlu etkilemektedir (5).
İntramural myom nedeniyle yapılan myomektomiden sonra elde edilen sonuçlar konusunda yapılan çalışmalar çelişkili sonuçlar vermiştir. Bir çalışmada myomektomiden sonra elde edilen reprodüktif sonuçlar kontrol grubu ile karşılaştırıldığında anlamlı fark olmadığı tespit edilmiştir (3). Ancak yapılan başka bir çalışmada ise myomektominin reprodüktif sonuçları iyileştirdiği bildirilmiştir  (14). Pritts ve ark. yaptığı sistematik review sonucunda intramural myom nedeniyle myomektomi yapılan grup kontrol grupları ile karşılaştırıldığında klinik gebelik oranlarında anlamlı fark olmadığı tespit edilmiştir (7).
İntramural myom nedeniyle yapılan myomektominin fertiliteye olumlu etkisi var mı? sorusunun yanıtı açık değildir. Çünkü çalışmaların çoğu kötü dizayn edilmiş çalışmalardır. Sorunun yanıtını bulmak için iyi dizayn edilmiş ve geniş kapsamlı çalışmalara ihtiyaç vardır.   
 
TEDAVİ
İnfertilite sorunu olan ve yardımcı üreme teknikleri uygulanacak hastalar hariç, asemptomatik myomu olan kadınları myomektomi yapmadan izlemek mantıklı bir yaklaşımdır. Gelişmiş görüntüleme yöntemleri sayesinde myomun adneksiyal kitlelerle karıştırılması günümüzde olası değildir. Diğer bir endişe kaynağı ise myomlardaki hızlı büyümenin leiomyosarkom göstergesi olabileceğidir. Ancak reprodüktif yaşlarda asemptomatik myom nedeniyle uygulanan histerektomiye bağlı mortalite oranı (%0.1-1.6), leiomyosarkom nedeniyle cerrahi uygulanarak ölümden kurtarılanlardan daha fazladır. Ayrıca yapılan çalışmalarda 12 haftadan küçük uteruslar ile daha büyük uteruslar (yirmi haftaya kadar) için yapılan histerektomi veya myomektomi sonrasında ortaya çıkan komplikasyon oranları birbirine yakın bulunmuştur (6).  
 
Tıbbi Tedavi
GnRH agonistleri hipoöstrojenik ortam oluşturarak myom büyüklüğünde küçülme sağlar. Altı aydan uzun süreli kullanımda kemik kaybı gibi yan etkiler ortaya çıkmaktadır. Myomektomi öncesi anemik hastalara demir ile birlikte verildiğinde hemoglobin ve hematokrit seviyelerini arttırır (6). Ayrıca operasyon öncesi myomu küçültmek amacıyla da kullanılabilir. Ancak dezavantajları da vardır. Verildiği ilk günlerde ‘flare up’ etkisine bağlı semptomlarda artışa neden olabilir. Myomu yumuşattığı için klivaj hattının bulunmasını zorlaştırır ve disseksiyonu güçleştirir. Laparoskopik myomektominin zorunlu olarak açık tekniğe dönme olasılığını arttırır (15). Tedavi kesilince myom tekrar tedavi öncesi boyutuna döner.
Kabergolin, GnRH sekresyonunu inhibe eder. GnRH agonisti ile karşılaştırmalı bir çalışmada her iki grupta myom büyülüğünde anlamlı azalma bulunmuş ama kabergolin grubunda daha az yan etki tespit edilmiştir (16).
Aromataz inhibitörleri myomların volümünün azaltılmasında en az GnRH agonistleri kadar etkilidir ve daha az yan etkiye sahiptir (17).
Tıbbi tedavinin fertilite üzerine olumlu etkileri olduğuna dair delil yoktur ve infertilite tedavisi için önerilemez (6). 
 
Cerrahi Tedavi
Histeroskopik myomektomi, intrakaviter myomlar ile intrakaviter kısmının ≥%50 olduğu submüköz myomlar için uygulanır. Prosedüre bağlı olarak kanama ve perforasyon gibi komplikasyonlar olabilir. Ayrıca postoperatif intrauterin yapışıklık oranı myomun büyüklüğüne ve sayısına bağlı olarak artar. Bir çalışmada histeroskopik myomektomi sonrası yapışıklık oranı %1,5 bulunmuştur. Özellikle ikiden fazla ve karşılıklı myomları olan hastalarda olasılığın arttığı gözlenmiştir (18). Submüköz myomlarda histeroskopik myomektomi en iyi seçenektir. Myom büyüklüğü < 3 cm, sayı ≤ 2, Tip 0, Tip I ve uterus boyutu < 6 hafta ise başarı şansı yüksek olmaktadır. Bir çalışmada submüköz myomu olan primer infertil kadınlar histeroskopik myomektomi yapıldıktan sonra 4 yıl boyunca izlenmiş ve hastaların %72’si başka bir tedaviye gerek duymaksızın gebe kaldıkları gözlenmiştir. (19).
Myomektomide en sık kullanılan iki yöntem Abdominal ve Laparoskopik myomektomidir.  Bu iki yöntem randomize kontrollü çalışmalarla karşılaştırıldığında, laparoskopi ile daha az postoperatif ağrı, daha az hastane kalış süresi ve daha hızlı iyileşme süreci olduğu bulundu. İki teknik arasında gebelik ve spontan düşük oranları açısından fark olmadığı saptandı (20). Çok merkezli randomize yapılan bir çalışmada laparoskopi ve minilaparotomi karşılaştırıldı. Myomlar anterior, fundal veya lateral yerleşimli ise mini laparotomi ile operasyon daha kolay ve daha hızlı idi, kan kaybı laparoskopide olduğundan farklı değildi. Myomlar posterior veya broad ligament yerleşimli ise operasyon süresi ve kan kaybı laparoskopik myomektomi ile daha azdı. Genel olarak laparoskopik myomektomi yapılan kadınlarda analjezi ihtiyacı daha az oldu ve hastane kalış süresi daha kısaydı. Postoperatif ağrı ve iyileşme süresi ise her iki grup için benzer bulundu (21).
Myomektomiden sonra %80 oranında semptomlarda iyileşme olmaktadır. Yapılan bir çalışmada myomektomi için yapılan primer cerrahiden sonra en az 3 yıl tekrar cerrahi gerekmediği tespit edildi. Myomektomiden sonra term gebelik oranı %40-50’ dir (6).  
Özellikle uterus kavitesine bası yapmayan ve büyüklüğü < 5 cm olan asemptomatik intramural myomların infertiliteye katkısı tartışmalı olduğu için cerrahi yapmadan önce hastayla myomektominin olası riskleri tartışılmalıdır.
Myomektominin riskleri (özellikle intramural ve subseröz myomlar)

• Morbidite

• İnfeksiyon

• Operasyon sırasında organ yaralanması riski

• Kan ve kan ürünleri transfüzyon riski

• Postoperatif yapışıklık oluşumu

• Gebelik sırasında uterin rüptür riski

• Sezaryen doğum oranlarında artış
Myomektomiden sonra oluşan adhezyon insidansı; uterus ön duvarına yapılan insizyonlarda %55, uterus arka duvarına yapılan insizyonlarda ise %94 oranında görülür ve daha yoğun olma eğilimindedir (21).
Laparoskopik yöntemin avantajlarına rağmen “myometriyumun tam olarak onarılamaması ve kanama kontrolü için kullanılan koterin iyileşmeyi bozabileceği” ve sonuç olarak gebelik sırasında ortaya çıkabilecek uterin rüptür riski vardır. Ancak oldukça nadir görülen bir durumdur. Nitekim çok merkezli yapılan bir çalışmada uterin rüptürünün yalnızca %0.26 oranında görüldüğü bildirilmiştir (22) .
Diğer bir cerrahi yöntem ise laparoskopi ile uterin arterlerin bilateral bağlanmasıdır. Yapılan bir çalışmada menorajisi olan vakaların %93’ünde iyileşme, myomların büyüklüklerinde ise %57 oranında küçülme olduğu saptanmıştır (23).  

 

Laparoskopik termomyolizis yönteminde myomları koagüle etmek için lazer veya elektrokoter kullanılır. Belirgin adhezyon oluşumu ve takip eden gebelikte uterin rüptür riski nedeniyle popüler değildir. Laparoskopik kriyomiyolizis de myomları dondurmak için sıvı nitrojen kullanılır. Bir prob myom içine yerleştirilir ve eksi 90˚C’e kadar soğutulur. Daha az yan etkiyle termomyolizise benzer sonuçlar elde edilir (3). 
 

Levonorgestrel salgılayan intrauterin sistem (Mirena®) endometriyal atrofiyi indükleyerek menorajiyi tedavi eder. Bir çalışmada menstrüel kan kaybında anlamlı azalma, myom büyüklüğünde anlamlı olmayan azalma saptanmıştır (24).  
Uterin Arter Embolizasyonu (UAE): Yapılan küçük çaplı çalışmalarda vakaların yaklaşık %90’ında uterus ve myomların boyutlarında %40-50 oranında küçülme tespit edilmiştir. Ayrıca tedavi edilen kadınların %80 kadarında kanama ve ağrıda azalma olduğu saptanmıştır. Tedaviden sonraki 48 saat içinde bulantı, kusma, ağrı ve ateş görülür. Deneyimli ellerde anestezi ve cerrahi gerektirmeden kısa sürede yapılabilir olması avantajlarıdır. Ancak histerektomi gerektirebilen infeksiyon komplikasyonu, nonpürülan vaginal akıntı, pelvik ağrı, myomun transservikal atılması, leiomyosarkom tanısının gecikmesi, over rezervinin azalması veya (özellikle yaşlı kadınlarda) prematür ovaryen yetmezlik gelişmesi gibi dezavantajları vardır. UAE sonra başarılı gebelikler bildirilmesine rağmen ileride gebe kalmayı planlayan kadınlara önerilmemektedir. Ancak cerrahinin mümkün olmadığı vakalarda önerilebilir (6).   
 
 
MYOM VE GEBELİK
Gebe kadınlarda uterus myomu %0,1-3,9 oranında görülmektedir (25). Çok sayıda çalışma myomu olan kadınlarda birinci ve ikinci trimesterde spontan düşük oranlarının yüksek olduğunu göstermektedir (14). Bir çalışmada aynı yaşta myomu olmayan kadınlarla karşılaştırıldığında myomu olan kadınlarda spontan düşük oranının iki kat olduğu bulunmuştur (26). Plasentanın myoma yakın yerleşmesi durumunda erken kanama ve düşük olabilmektedir. İmplantasyonun submüköz myom üzerine olduğu durumlarda ise düşük riski yüksek olmaktadır.
Olası mekanizmalar (5);

•          Anormal plasentasyon

•          Bozulmuş kan akımı

•          Olumsuz mekanik etkiler

•          Gelişen gebeliğin biyokimyasal bozulmasıdır.
Kontrollü yapılan çalışmaları değerlendiren bir meta-analiz sonucuna göre subseröz myomlar spontan düşük oranını etkilememektedir. Ancak intramural ve submüköz myomu olan kadınlarda spontan düşük oranları kontrol gruplarına göre daha yüksektir (7). Spontan düşük oranları literatürde farklılıklar göstermektedir. Subseröz ve intramural myomu olan kadınlarda düşük oranları ilk trimesterde %40, ikinci trimesterde %17 olarak bildirilmiştir (27). Gebelik kayıplarının çoğunun ilk trimesterde olduğu tespit edilmiştir (14). Multipl myomu (ikiden fazla) olan kadınlarda spontan düşük oranı myomu olmayan veya bir myomu olan kadınlardan daha yüksektir. Myom büyüklüğünün veya yerleşim yerinin spontan düşük oranı üzerine etkisi yoktur (5).
Myomektominin spontan düşük oranına etkisi ile ilgili literatürde kısıtlı veri bulunmaktadır.  Yapılan az sayıdaki çalışmaların sonuçlarına göre myomektominin spontan düşük üzerine yararlı etkisinin olduğu gösterilememiştir (5).
Myomu olan kadınlarda sezaryen oranları yüksektir. Yapılan bir meta-analizde myomu olmayan kontrol grubundaki %13,3 oranı ile karşılaştırıldığında myomu olan gebe kadınlarda sezaryen oranı %48,8 bulunmuştur. Malprezentasyon sezaryen oranının artmasının en yaygın nedeni gibi durmaktadır (28). Aynı meta-analizde myomu olan kadınlarda plasenta previa, plasenta dekolmanı, intrauterin gelişme geriliği, preterm doğum, plasenta retansiyonu ve postpartum kanamanın daha sık görüldüğü bildirilmiştir. Myomun prematür membran rüptürüne neden olduğuna dair yeterli delil yoktur. Gebelikte myomun dejenerasyonuna bağlı karın ağrısı olabilir. (28).
Myomlar gebelik sonuçlarını etkilemektedir. Ancak mevcut bilgiler kesin sonuç çıkarmak için yeterli değildir. İyi dizayn edilmiş ve geniş kapsamlı çalışmalara ihtiyaç vardır.    
 
KAYNAKLAR

1.      Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Myomas and reproductive function. Fertil Steril 2001;82:S111-6.
2.      Chen CR, Buck GM, Courey NG, et al. Risk factors for uterine fibroids among women undergoing tubal sterilization. Am J Epidemiol 2001;153:27-9.
3.      Salman T, Davis C. Uterine fibroids, management and effect on fertility. Curr Opin Obstet  Gynecol 2010, 22:295-303.
4.      Wamsteker K, Emanuel MH, Kruif JH. Transcervical hysteroscopic resection of submucous fibroids for abnormal uterine bleeding: results regarding the degree of intramural extention. Obstet Gynecol. 1993;82:736-810.
5.      Olive DL, Pritts EA. Fibroids and Reproduction. Semin Reprod Med 2010; 28:218-227.
6.      Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Myomas and reproductive function. Fertil Steril. 2008; 90: S125-30.
7.      Pritts EA, Parker WH, Olive DL. Fibroids and infertility: an updated systematic review of the evidence. Fertil Steril 2009; 91(4):1215-1223.
8.      Vimercati A, Scioscia M, Lorusso F, et al. Do uterine fibroids affect IVF outcome. Reprod Biomed Online 2007; 15:686-691.
9.      Horcajadas JA, Goyri E, Higon MA, et al. Endometrial receptivity and implantation are not affected by the precence of uterine intramural leiomyomas; a clinical and functional genomic study. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 3490-3498.
10.  Khalaf Y, Ross C, El-Toukhy T, et al. The effect of small intramural uterine fibroids on the cumulative outcome of assisted  conception. Hum Reprod 2006; 21:2640-2644.
11.  Check JH, Choe JK, Lee G, et al. The effect on IVF outcome of small intramural fibroids not compressing the uterine cavity as determined by a prospective matched control study. Hum Reprod 2002; 17: 1224-8.
12.  Bozdag G, Esinler I, Boynukalın K, et al. Single intramural leiomyoma with normal hysteroscopic findigs does not affect ICSI-embryo transfer outcome. Reprod Biomed Online 2009;19(2):276-280.
13.  Shokeir T, El-Shafei M, Yousef H. Submucous myomas and their implications in the pregnancy rates of patients with otherwise unexplained primary infertility undergoing hysteroscopic myomectomy: a randomized matched control study. Fertil Steril  2010 Jul; 94(2): 724-9.
14.  Khaund A. Impact of fibroids on reproductive function. Best Practice & research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2008; 22(4):749-760.
15.  Dubuisson JB, Fauconnier A, Fourchotte V, et al. Laparoscopic myomectomy: predicting the risk of conversion to an open procedure. Hum Reprod 2001;16:1726-31.
16.  Melli MS, Farzadi L, Madarek EO. Comparison of the effect of gonadotropin-releasing hormone analogue (Diphereline) and Cabergoline (Dostinex) treatment on uterine myoma regression. Saudi Med J 2007;28:445-450.
17.  Parsanezhad ME, Azmoon M, Alborzi S, et al. A randomized controlled clinical trial comparing the effects of aromatase inhibitör (letrizole) and gonadotropin-releasing hormone agonist (triptorelin) on uterine leiomyoma volüme and hormonal status. Fertil Steril 2010;93: 192-198.
18.  Yang JH, Chen MJ, Wu MY, et al. Office hysteroscopic early lysis of intrauterine adhesion after transcervical resection of multipl apposing submucous myomas. Fertil Steril 2008; 89:1254-9.
19.  Shokeir TA. Hysteroscopic management in submucous fibroids to improve fertility. Arch Gynecol Obstet 2005; 273: 50-4.
20.  Seracchioli R, Rossi S, Govoni F, et al. Fertility end obstetric outcome after laparoscopic myomectomy of large myomata: a randomized comparison with abdominal myomectomy. Hum Reprod 2000;15:2663-8.
21.  Tulandi T, Murray C, Guralnick M. Adhesion formation and reproductive outcome after myomectomy and second-look laparoscopy. Obstet Gynecol 1993;82:213-5.
22.  Palomba S, Zupi E, Russo T, et al. A multicenter randomized, controlled study comparing laparoscopic versus minilaparotomic myomectomy: short-term outcomes. Fertil Steril 2007;88:942-51.
23.  Holub Z, Jabor A, Lukac J, et al. Midterm follow up study of laparoscopic dissection of uterine vessels for surgical treatment of symptomatic fibroids. Surg Endosc 2004;18:1349-1353.
24.  Murat Naki M, Tekcan C, Ozcan N, et al. Levonorgestrel-releasing intrauterine device insertion ameliorates leiomyoma-dependent menorrhagia among women of reproductive age without a significant regression in the uterine and leiomyoma volumes. Fertil Steril 2010;94:371-374.
25.  Qidwai GI, Caughey AB & Jacoby AF. Obstetric outcomes in women with sonographically identified uterine leiomyomata. Obstet Gynecol 2006;107:376-382.
26.  Benson CB, Chow JS, Chang-Lee W, et al. Outcome of pregnancies in women with uterine leiomyomas identified by sonography in the first trimester. J Clin Ultrasound 2001;29:261-264.
27.  Li TC, Mortimer R&Cooke ID. Myomectomy: a retrospective study to examine reproductive performance before and after surgery. Hum Reprod 1999;14:1735-1740.
28.  Klatsky PC, Tran ND, Caughey AB, et al. Fibroids and reproductive outcomes: a systematic literatüre review from conception to delivery. Am J Obstet Gynecol 2008;198(4): 357-366.