Kadın Doğum Hekimliğinde Medikolegal Uygulamalar ( Nur Birgen )

nur birgen

DR. NUR BİRGEN
Adli Tıp Uzmanı

This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.

Önemli Noktalar:
Kadın Hastalıkları ve Doğum uzmanlık alanında medikolegal yönden değerlendirmeyi gerektirecek başlıca konular, adli olgulardaki konsültasyonlar, adli vakaların raporlanması ve tıbbi uygulama hatalarıdır.
Acil servise başvuran kişilerin muayenesi ile görevli hekimler, gerektiğinde kadın doğum konsültasyonu talep etmektedir. Olayın “adli vaka” olarak değerlendirilip değerlendirilmediği mutlaka sorgulanmalıdır. Konsültasyon ve gerekli laboratuvar, görüntüleme işlemleri tamamlandığında, ilgili makamları sağlık kuruluşuna başvuran adli vaka ile ilgili olarak bilgilendirmek amacıyla adli raporlar hazırlanmaktadır. Sağlık Bakanlığının Adli Tabiplik Hizmetlerine ilişkin genelgesiyle yürürlüğe konulan “Genel Adli Muayene Raporu” adı altında düzenlenen bu raporlarda, Türk Ceza Kanununun 86-89. maddelerinde tanımlanan “Vücut Dokunulmazlığına Karşı Suçlar” başlığı altında tanımlanan yaşamsal tehlike geçirip geçirmediği, gebe bir kadında düşük oluşup oluşmadığı gibi özellikler göz önünde bulundurularak açıklama yapılmasına dikkat edilmelidir. Raporun ekinde bulunacak konsültasyon raporunda kadın doğum uzmanı muayene bulgularını detaylı ve makamları aydınlatıcı şekilde kaydetmelidir.
Herhangi bir cinsel saldırı iddiası olduğunda, muayeneye genital bölge dışından başlanmalı, ciltte, genital organlarda veya pubis kıllarında sperme ait olabilecek kurumuş lekeler varsa laboratuvara gönderilmek üzere dikkatlice alınmalı, himen muayenesi detaylı yazılmalı, mikrobiyolojik kültür için hem uretradan hem de serviksten örnek alınmalı ve anal muayene unutulmayarak mukoza, sfinkter bulguları saptanmalıdır.
Tıbbi uygulama hataları da başlığımız altındaki diğer bir konudur. Adli makamlara şikayet edilen hekimler arasında kadın hastalıkları ve doğum uzmanlık alanı birinci sıradadır. Ceza ya da tazminat davalarına neden olan tıbbi uygulama hatalarından korunmak için sağlık personelinin tıbbi hizmetler sırasında, öncelikle bilgilendirme ve onam konusunda hassas davranmaları gerekmektedir. Ayrıca tıbbi kayıtların düzgün tutulması, komplikasyonlara zamanında ve doğru müdahale edilmesi, konsültasyonların zamanında ve doğru bir şekilde yaptırılması, enfeksiyondan korunma kurallarına dikkat edilmesi büyük önem taşımaktadır.
Hastane yönetimleri de, Devlet Arşiv Yönetmeliğine uygun bir arşiv sistemi oluşturmalıdır. Ayrıca,  yasal düzenlemeler ile ilgili bilgilendirme toplantılarına katılımın sağlanması, tıbbi tedavilerde hastanın bilgilendirilmiş onamını almak üzere hekimlere eğitim verilmesi, ortak bilgilendirilmiş onam formlarının hazırlanması, klinik eğitim deneyimi de dahil tıp eğitiminin seviye ve niteliğini yükseltilmesi, tıbbi hizmetlerin niteliğini artıracak kalite yönetim sistemine ağırlık verilmesi, idarelere gelen şikayetlerde mahkemelere gidilmeden çözülmesi için yöntemler bulunması, Tıbbi Kötü Uygulamaya İlişkin Zorunlu Mali Sorumluluk Sigortasının yaptırılması gereklidir.

Anahtar Kelimeler: Adli rapor, tıbbi uygulama hatası, cinsel saldırı

 

Tüm uzmanlık dallarında olduğu gibi Kadın Hastalıkları ve Doğum uzmanlık alanında da medikolegal yönden değerlendirmeyi gerektirecek unsurlar bulunmaktadır. Travma sonucu ölüm ortaya çıkabilir; Cumhuriyet Başsavcılığı ve adli tıp olaya el koymak zorunda kalacaktır. Keza trafik kazası, yüksekten düşme, darp nedeniyle yaralanma olabilir; yine “adli vaka” olarak nitelendirilecek ve işlemler buna göre yapılacaktır. Medikolegal yönden değerlendirme gerektiren diğer bir bölüm de tıbbi uygulama hataları olacaktır. Tıbbi ve cerrahi tedavilere ilişkin şikayetler ortaya çıktığında, hekim ve diğer sağlık personeli yargılanabilir. Bu yazıda kadın doğum hekimliğinde medikolegal açıdan karşımıza hangi uygulamaların çıkabileceği ve hekimler olarak hangi konulara dikkat etmemiz gerektiği ayrı başlıklar halinde aktarılmaya çalışılacaktır.

Acil Servise Başvuru:
Herhangi bir nedenle kişinin acil servise başvurusu sırasında görevli acil tıp uzmanı, aile hekimi ya da pratisyen hekim, gerektiğinde kadın doğum konsültasyonu talep etmektedir. Olayın öyküsü öğrenildikten sonra olayın “adli vaka” olarak değerlendirilip değerlendirilmediği mutlaka sorgulanmalıdır. Ateşli silah ve patlayıcı madde ile olan yaralanmalar, kesici, kesici-batıcı (kesici-delici) , batıcı (delici), kesici-ezici ve ezici alet yaralanmaları, trafik kazaları, düşmeler, darp olguları, iş kazaları, elektrik ve yıldırım çarpmaları, mekanik asfiksi olguları, cinsel saldırılar, kötü muamele iddiaları, şüpheli ölümler kadın doğum uzmanlarının karşılaşabileceği adli vaka tipleridir (1,2,3). Acil serviste görevli hekim hastanede görevli polis ya da güvenlik birimlerine bilgi vermemiş ya da hastayı “adli vaka” olarak nitelendirmemiş olabilir. Bu konuda kendisini uyarmak ve gerekli bildirimleri yapmak konusunda konsültasyona gelen hekimlerin de sorumlu olduğu unutulmamalıdır.
    İlk muayene sırasında öykünün yanıltıcı verilmiş olması nedeniyle adli vaka olduğu düşünülmeyen ancak daha sonraki incelemeler ve detaylı anamnez sorgulamaları sırasında adli vaka niteliği taşıdığı anlaşılan olguların da zaman kaybetmeksizin bildiriminin yapılması gerekmektedir. Yine başka bir sağlık kuruluşundan sevkle gelen ve tedavisi ikinci hastanede sürdürülecek olan olgularda da yatış ve çıkış sırasında adli kolluğu bilgilendirmek yerinde olacaktır. Aksi takdirde mevzuat hükümlerine aykırı davranılmış olur. Zira, Türk Ceza Kanununun 279 ve 280. maddelerinde kamu görevlileri ve sağlık mesleği mensuplarının suçu bildirmemesi ile ilgili olarak, “görevini yaptığı sırada bir suçun işlendiği yönünde bir belirti ile karşılaşmasına rağmen, durumu yetkili makamlara bildirmeyen veya bu hususta gecikme gösteren sağlık personelinin” bir yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılacağı kaydedilmiştir (4).
    Acil Servisteki incelemeleri ve muayeneleri sonrası taburcu olmasına karar verilen olgularda, konsültasyon raporlarının yazılması sırasında, Sağlık Bakanlığının genelgelerine uygun hareket edilmesi gerekmektedir (1).

Adli Raporların Hazırlanması
İlgili makamları sağlık kuruluşuna başvuran adli vaka ile ilgili olarak bilgilendirmek amacıyla adli raporlar hazırlanmaktadır. “Genel Adli Muayene Raporu” adı altında düzenlenen bu raporlarda, Türk Ceza Kanununun 86-89. maddelerinde tanımlanan “Vücut Dokunulmazlığına Karşı Suçlar” başlığı altında tanımlanan yaşamsal tehlike geçirip geçirmediği, gebe bir kadında düşük oluşup oluşmadığı gibi özellikler göz önünde bulundurularak açıklama yapılmasına dikkat edilmelidir (1,3,5). 86. maddenin 1. fıkrası, yaralamanın tanımını ve basit halini göstermektedir. 2. Fıkrada ise, “ Kasten yaralama fiilinin kişi üzerindeki etkisinin basit bir tıbbi müdahaleyle giderilebilecek ölçüde hafif olması halinde, mağdurun şikayeti üzerine, dört aydan bir yıla kadar hapis veya adli para cezasına hükmolunur.” şeklindeki tanımlama nedeniyle, “Yaralama fiilinin kişi üzerindeki etkisinin basit bir tıbbi müdahale ile giderilebilecek ölçüde hafif nitelikte olup olmaması” nın cevaplandırılması istenilmektedir. Genel Adli Muayene Raporu için hazırlanan rehberde kadın dış genital organlarıyla ilgili tanımlamalar Tablo 1 de gösterilmiştir (3).

87. maddenin 1. fıkrasında ise, organlardan birinin işlevinin sürekli zayıflaması, yaşamı tehlikeye sokan bir durum, gebe bir kadına karşı işlenip de çocuğun vaktinden önce doğması, cezayı arttırıcı nedenler olarak tanımlanmıştır. Kadın doğum dalında “Yaşamsal tehlike” oluşturan durumlar, uterusta her dereceden laserasyon, perforasyon ve rüptürler, fallop tüpü ve ovaryumda laserasyon ve daha ağır lezyonlar, abruptio plasentadadır (3). İlk muayene sırasında yaşamsal tehlike yönünde şüphe varsa ve yapılacak tetkikler sonrası bu durum açıklığa kavuşacaksa “…..incelemeleri sonrasında yaşamsal tehlike yönünde karar verilebileceği” şeklinde bir açıklama ilgili makama ulaştırılmalı ve bu tetkikler sonrasında oluşan kanaat ikinci bir raporla bildirilmelidir. Aynı maddenin ikinci fıkrasında ise, organlarından birinin işlevinin yitirilmesi, çocuk yapma yeteneğinin kaybolması, gebe bir kadına karşı işlenip de çocuğunun düşmesine yol açılması daha ağır ceza nedeni olarak sayılmıştır (4). Travma sonucu ovaryum veya uterus kaybı organlardan birinin işlevinin yitirilmesi kapsamındadır (3). Bu maddede en dikkat edilmesi gereken nokta travmatik düşük konusudur. Gebelik delilleri, vaginada travma bulguları-yaş-karakter-derece-pozisyon, serviks travma bulguları-yaş-karakter-derece-pozisyon, servikal kanalda mukus tıkacının bozulması mutlaka detaylı olarak yazılmalı, düşük materyalinin de gerekli incelenmesi (Laserasyonlar, koryon villüsleri) yapılmalıdır (6). Aksi takdirde travma ile düşük arasında bağlantı olup olmadığı yönünde karar verilememektedir.
Herhangi bir cinsel saldırı iddiası olduğunda, saldırıya uğradığını iddia eden kişi muayene edilmek üzere gönderildiğinde, muayene, 5271 Sayılı Ceza Muhakemesi Kanunu ve 1 Haziran 2005 tarih ve 25832 sayılı Resmi Gazetede yayınlanan “Ceza Muhakemesinde Beden Muayenesi, Genetik İncelemeler ve Fizik Kimliğin Tespiti Hakkında Yönetmelik” hükümlerine göre yapılmalıdır (7).
7. Maddede, “Bir suça ilişkin delil elde etmek amacıyla, mağdurun ve diğer kişilerin vücudu üzerinde dış veya iç beden muayenesi yapılabilmesine sağlığını açıkça ve öngörülebilir şekilde tehlikeye düşürmemek ve cerrahî bir müdahalede bulunmamak koşuluyla; Cumhuriyet savcısının istemiyle ya da re’sen hâkim veya mahkemece, gecikmesinde sakınca bulunan hâllerde Cumhuriyet savcısı tarafından karar verilebilir.” denilmekte ise de, mağdurun rızasının varlığı hâlinde bu işlemlerin yapılabilmesi için karar alınmasına gerek olmadığı 18.maddede vurgulanmaktadır. Bu nedenle, kendi rızası ile muayene olmak isteyen mağdurun, yeterli kayıtlar tutulmak suretiyle, muayenesi yapılarak bulguları ve alınan örnekler kayda geçirilip hastane polisine ihbarda bulunulmalı, Cumhuriyet Başsavcılığı’nın yazılı talebi doğrultusunda adli raporu düzenlenerek gönderilmelidir.
Muayene sırasında dikkat edilmesi gereken diğer bir husus, 5271 Sayılı Ceza Muhakemesi Kanunu’nun 77. maddesindeki düzenlemedir (8). “Kadının muayenesi istemi halinde ve olanaklar elverdiğince kadın tabip tarafından yapılacaktır.” denilmekte, Ceza Muhakemesinde Beden Muayenesi, Genetik İncelemeler ve Fizik Kimliğin Tespiti Hakkında Yönetmeliğin 11. Maddesinde de, muayene edilecek kadının talebine rağmen bir kadın tabibin bulunmasına olanakların elvermediği durumlarda; muayene sırasında tabip ile birlikte bir başka kadın sağlık mesleği personelinin bulundurulmasına özen gösterilmesi gerektiği vurgulanmaktadır. Muayene sırasında alınan örneklerin usulüne uygun alınması ve saklanması, ilgili Cumhuriyet Başsavcılığı’na teslim edilmesi gerekmektedir. Cinsel saldırıların muayenesinde de dikkat edilmesi gereken noktalar bulunmaktadır. Muayene için iyi aydınlatılmış, temiz, iyi döşenmiş ve yeterli tıbbi alet ve muayene masası içeren muayene odası bulunmalı, muayeneye genital bölge dışından başlanmalı, ciltte, genital organlarda veya pubis kıllarında sperme ait olabilecek kurumuş lekeler varsa laboratuvara gönderilmek üzere dikkatlice alınmalı, himen muayenesi detaylı yazılmalı, mikrobiyolojik kültür için hem uretradan hem de serviksten örnek alınmalı ve anal muayene unutulmayarak mukoza, sfinkter bulguları saptanmalıdır (2).


Tıbbi Uygulama Hataları
Sağlık personelinin, kusur veya ihmal ile standart uygulamayı yapmaması, bilgi veya beceri eksikliği ile yanlış veya eksik teşhiste bulunması veya yanlış tedavi uygulaması veya hastaya tedavi vermemesi ile oluşan ve zarar meydana getiren fiil ve durum, tıbbi uygulama hatası olarak tanımlanmaktadır.
Tıbbi bir müdahalenin kusur yönünden incelenebilmesi için öncelikle hukuka uygun olup olmadığı araştırılır. Bir müdahalenin hukuka uygun olabilmesi için:
•    Müdahalede bulunan kişinin buna yetkili olması,
•    Müdahalenin mesleğin gereklerine uygun yürütülmesi,
•    Aydınlatma ve rıza,
•    Rızanın bulunmadığı durumda genel sağlığın korunması gibi daha üstün bir kamusal yarar olması gerekmektedir (9,10).
Tıp Fakültesi’nden mezun olmamış kişinin hekimlik yapması, ebe olmayıp köyde doğum yaptırdığı için ebe olarak tanınan kişinin müdahalesi, eczacının enjeksiyon yapması gibi durumlarda müdahalede bulunan kişinin buna yetkili olmaması ortaya çıkmaktadır.
Aydınlatma, müdahalenin hukuka uygun olmasının diğer bir şartıdır. Dünya Tabipler Birliği’nin Lizbon Hasta Hakları Bildirgesi'nde doktorların, aklen salâhiyetli hastalarından herhangi bir muayene veya tıbbı işlem için baskı altında olmadan ve bilgilendirilmiş onam almakla görevli oldukları ifade edilir (11). Bunun anlamı, kişilerin tıbbi tedaviyi kabul ettiklerinde olacakları veya tedaviyi reddetmenin sonuçlarını bilmek zorunda olduklarıdır. Baskı altında ya da yanlış bilgilendirme sonucu alınan onam geçerli değildir ve bu onama dayanarak hareket eden doktorlar tıp etiğine aykırı davranıyorlardır.
Sağlık çalışanları, hastaları muayene etmeden önce muayenenin ve tedavinin amacını açıkça anlatmalıdırlar. İşlemin sonuçları hasta açısından ne kadar ağırsa, usulüne uygun bilgilendirilmiş onam almanın ahlaki yükümlülüğü de o denli büyüktür. Muayene ve tedavi, kişilere sonuçları belirgin bir yarar sağlayacaksa, hastanın yapılacak işlem için işbirliği yaparak, örtülü onam vermesi yeterli olacaktır (11,12,13).
Genellikle hekimler hastalarını tespit ettikleri tablo ve ortaya çıkabilecek sonuçları ile ilgili olarak yeterince bilgilendirmediklerinden müdahale sonucunda kabul edilebilir risk sınırları içinde bir komplikasyonla karşılaşılması durumunda dahi hastalar şikayetçi olmaktadırlar. Yeterince detaylı aydınlatma sonrası hastanın o müdahale için rızasının (onam) alınması genellikle ihmal edilen önemli bir nokta olup bunun kayıt altına alınması da unutulmamalıdır. Rızası alınan kişinin reşit olması ve hukukî ehliyetini etkileyecek derecede bir aklî arıza içinde bulunmaması gerekir (9,10).
Hatalı uygulama iddiası olduğunda farklı makamlara başvurular olabilir. İdari soruşturmalar yapılabileceği gibi mağdur olduğunu iddia eden kişiler Cumhuriyet Başsavcılıklarına şikâyet dilekçesi verebilir veya tazminat talebi ile Hukuk Mahkemeleri ya da Ticaret Mahkemelerine başvurabilirler.
Cumhuriyet Başsavcılığı şikâyeti değerlendirmek amacıyla bilirkişiden görüş alır ve rapor sonucunu değerlendirerek ya kovuşturmaya yer olmadığı yönünde karar verir ya da iddianame hazırlayarak Ceza Mahkemesinde yargılanma sürecini başlatır. Ceza mahkemeleri tıbbi uygulama hatalarını T.C.K. nun 85 ve 89.maddesi kapsamında değerlendirmektedir. T.C.K.nun 85.maddesi taksirle eylem sonucu ölüm ortaya çıkması hallerini düzenlemektedir. Bu maddeye göre, taksirle bir insanın ölümüne neden olan kişi, iki yıldan altı yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır. T.C.K. 89.maddesi ise “Taksirle yaralama” sonucu ortaya çıkan kayıpları değerlendirmektedir Hekimin eylemi ile kişinin,
•    İyileşmesi olanağı bulunmayan bir hastalığa veya bitkisel hayata girmesine,
•    Duyularından veya organlarından birinin işlevini yitirmesine,
•    Konuşma ya da çocuk yapma yeteneklerinin kaybolmasına,
•    Yüzünün sürekli değişikliğine,
•    Gebe bir kadının çocuğunun düşmesine neden olup olmadığı değerlendirilir.
Bilirkişinin dikkat etmesi gereken, hekimin hatalı bir uygulama varsa, doğrudan bu uygulama sonucu ortaya çıkan zararın saptanmasıdır. Dosyalarda mevcut bilirkişi raporlarının bazılarında hekim eylemiyle ortaya çıkan zarar değil hastanın kendinde mevcut tablosunun değerlendirmesi yapılarak bütünüyle hekimin ortaya çıkarttığı bir zararmış gibi mahkemeye sunulmaktadır.
Ülkemizdeki resmi bilirkişiler, Adli Tıp Kurumu, üniversitelerin anabilim dalları ve ceza davalarında Yüksek Sağlık Şurasıdır (14).
Adli Tıp Kurumuna tıbbi uygulama hatası olup olmadığı yönünde görüş sorulan dosyaların % 30’u Kadın hastalıkları ve Doğum uzmanlık alanı ile ilgili olup bunların % 90’ını gebelik takibi ve doğumlarla ilgili şikayetler oluşturmaktadır (15).
Şikayet nedenleri üç grupta incelenebilir:
1- Anne ile ilgili nedenler: Abortus, Ektopik Gebelik, Amnion sıvı embolisi, Preeklampsi, Eklampsi, Erken membran rüptürü, Miad Geçmesi, Plasenta anomalileri (Plasenta previa, dekolman, plasenta accreta vs.), Postpartum kanama, Perine yırtığı, Sistemik hastalıklar görülen annelerin kendileri ya da fetusun uğradığı zarardan sağlık personeli sorumlu tutulmaktadır.
2- Fetusta gebelik takibi ile ilgili olanlar: Bebekteki anomaliyi gebelikteki ilaç kullanımı, maruz kalınan radyasyon gibi nedenlere bağlayarak şikayetçi olan aileler yanında bebekteki anomali ya da genetik hastalıkların gebelik takibi sırasında saptanamadığını ileri sürerek dava açan aileler de bulunmaktadır.
3- Doğumda fetusla ilgili olanlar: Hipoksi, Doğum travmaları (Düşürülme, Brakiyal pleksus lezyonu ve/veya klavikula kırığı, Forseps uygulamasına bağlı yaralanmalar şeklinde sıralanabilir.
Tıbbi uygulama hatası iddiası ile gönderilen ve bilirkişi raporu düzenlenen bir olgu örneği aşağıda sunulmuştur.
Mahkemece, ebe ve uzman doktorun bebekte ortaya çıkan tablonun oluşumunda mesleki ihmal ve kusur durumlarının olup olmadığı konusunda rapor tanzimi istenilmektedir.
31 yaşında gebe, G1, P0, A0, C0
SAT:20.03.2003, BDT:27.12.2003
03.01.2004 tarihinde saat 22.30’da suları gelerek Doğumevine başvuru
Nöbetçi Ebenin Muayenesi: Dilatasyon:1 parmak, Efasman:%30, POŞ(-) berrak, ÇKS (+),
Baş -3, TA:120/80mmHg
22:30-07:00 saatleri arasında ½ saat arayla kaydedilen Ç.K.S. 130-152 arasında
Saat 09:50 ve 11:30 daki NST bulguları normal
12:00 de tam açık doğumhaneye alınma
Doğum eylemi sırasında Ç.K.S.de ani düşme ve icapçı nöbetçiye haber verilmesi
İcapçı hekim geldikten sonra 5 dk.içinde doğum (Saat:13:00)
Bebeğin muayenesi: 3950gr., mekonyumlu ve mor, spontan solunumu yok, kalp tepe   atımı118/dk
Resüssitasyon ve üst merkeze ambulansla sevk kararı
Üniversite Hastanesi Çocuk Nörolojisi Bilirkişi Raporu:
“Çevre ile ilgisiz, bakışla kontağı yok, pupiller bilateral myotik, belirgin hipotonik, derin tendon refleksleri artmış, bilateral klonus mevcut, baş kontrolü, sosyal gülümsemesi yok, anlamlı sesler çıkartmıyor. Bu bulgularla,
Perinatal dönemde ağır hipoksiye maruz kaldığı ve bu nedenle hastanın sinir sisteminde ağır hasarların bulunduğu kararına varılmıştır.”
İtiraz üzerine mahkeme, 3. Adli Tıp İhtisas Kurulundan da görüş talep etmiş, çocuğun muayenesinde 3 yaşlarında, çevreyle ilişki(-) , konuşma (-) , destekli oturma(-) , yürüme (-), BÇ:42 cm., alt ve üst ekstremitelerde yaygın spastisite, taraf bulgusu (-),  DTR artmış bulunmuştur.
Doğumdan 4 ve 5 ay sonra çekilen kranial MR Kurulca incelettirilmiş ve Nöroradyoloji Bilim Dalı tarafından düzenlenen raporda, mikrosefali,  kalvaryumun frontal bölgesi küçük, posterior fossada beyin sapı atrofik,  her iki serebellar hemisfer atrofık, her iki talamus belirgin atrofik, tüm basal ganglionlar belirgin atrofik, putamenlerde kistik ensefalomalazik alanlar her iki lateral ventrikül ve 3.ventrikül dilate, her iki frontal, parietal ve oksipital loblar belirgin atrofik, derin ak madde volümü ileri derecede azalmış olduğu ve lezyonların perinatal hipoksiden kaynaklanmadığı bildirilmiştir.
Kurulca düzenlenen kararda:
MR bulgularının doğum sırasında ortaya çıkan bir patolojiyi desteklemediği, mevcut durumun gebelik döneminde ortaya çıkan bir merkezi sinir sistemi anomalisi olduğu, doğumun gerçekleştiği saat 13.00’den önceki bebek kalp atımlarının en son 12:00 de (+) olarak kayıtlı olduğu, Ç.K.S. düşüp normale dönmeyince icapçı uzman doktora haber ebenin eyleminin tıp kurallarına uygun olduğu, icapçı hekim ebenin haber vermesi sonrasında hastaneye geldiğinde doğumun gerçekleşmiş olduğu ve doğumda bir müdahalesi bulunmadığı kayıtlıdır.

Kadın doğum hekimliğini ilgilendiren diğer bir konu gebeliğin sona erdirilmesi olup bununla ilgili cezai hükümler, “Çocuk Düşürtme, Düşürme veya Kısırlaştırma” başlığı altında yer almaktadır (4). 99. maddenin 2.fıkrasında, “Tıbbî zorunluluk bulunmadığı hâlde, rızaya dayalı olsa bile, gebelik süresi on haftadan fazla olan bir kadının çocuğunu düşürten kişi, iki yıldan dört yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır. Bu durumda, çocuğunun düşürtülmesine rıza gösteren kadın hakkında bir yıla kadar hapis veya adlî para cezasına hükmolunur.” denilmiştir. 6.fıkrada ise, “Kadının mağduru olduğu bir suç sonucu gebe kalması hâlinde, süresi yirmi haftadan fazla olmamak ve kadının rızası olmak koşuluyla, gebeliği sona erdirene ceza verilmez. Ancak, bunun için gebeliğin uzman hekimler tarafından hastane ortamında sona erdirilmesi gerekir.” hükmü, cinsel saldırı sonucu gebe kalınması halinde küretaj için 20 haftaya kadar izin vermektedir.
2827 Sayılı Nüfus Planlaması Hakkında Kanun’un 5.maddesinde gebeliğin sona erdirilmesine dair hükümler düzenlenmiştir (16). 2.fıkrada, “Gebelik süresi, on haftadan fazla ise rahim ancak gebelik, annenin hayatını tehdit ettiği veya edeceği veya doğacak çocuk ile onu takip edecek nesiller için ağır maluliyete neden olacağı hallerde doğum ve kadın hastalıkları uzmanı ve ilgili daldan bir uzmanın objektif bulgulara dayanan gerekçeli raporları ile tahliye edilir.” denilmekte, 6. madde ise onamı açıklamaktadır. “5 inci maddede belirtilen müdahale, gebe kadının iznine, küçüklerde küçüğün rızası ile velinin iznine, vesayet altında bulunup da reşit veya mümeyyiz olmayan kişilerde reşit olmayan kişinin ve vasinin rızası ile birlikte sulh hakiminin izin vermesine bağlıdır. Ancak akıl maluliyeti nedeni ile şuur serbestisine sahip olmayan gebe kadın hakkında rahim tahliyesi için kendi rızası aranmaz” ibaresi yer almaktadır.
Kısırlaştırma konusunda da onam çok önem taşımaktadır. Türk Ceza Kanunu’nun 101. maddesine göre, bir erkek veya kadını rızası olmaksızın kısırlaştıran kimse, üç yıldan altı yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır (4). Bu nedenle örneğin kanama nedeniyle histerektomi ve/veya ooferektomi yoluna gidildiğinde, hastanın bu konuda detaylı olarak bilgilendirilmesi ve onamının alınması, acil şartlar altında yaşamsal tehlikeyi giderebilmek amacıyla yapıldıysa, müdahale sonrasında konuyla ilgili olarak bilgilendirme gerekmektedir.
Gerek rahim tahliyesi gerek sterilizasyon işlemleri,     18.12.1983 tarih ve 18255 sayılı Resmi Gazetede yayımlanan “Rahim Tahliyesi ve Sterilizasyon Hizmetlerinin Yürütülmesi Ve Denetlenmesine İlişkin Tüzük” hükümlerine göre yapılmalıdır (17). Bu tüzüğün amacı, rahim tahliyesinde acil müdahale hallerinin nelerden ibaret olduğunu ve yapılacak ihbarların şekil ve mahiyetini, rahim tahliyesini ve sterilizasyonu kabul edenlerden istenecek izin belgesinin şeklini ve doldurulma esaslarını, rahim tahliyesi ve sterilizasyonun yapılacağı yerleri, bu yerlerde bulunması gereken sağlık koşulları ve diğer koşullarla buraların denetim ve gözetim esaslarını belirlemektir.
Tıbbi uygulama hatası iddiası ile tazminat davası açılmış ise hâkim, bilirkişiden hekimin neden olduğu maluliyeti ortaya koymasını talep etmektedir. Herhangi bir travma (iş kazası, trafik kazası, ateşli silah yaralanması, darp, yüksekten düşme vb.) sonucunda meydana gelen ve insan vücudunun bütünlüğünü farklı ağırlık derecelerinde bozan yaralanmaların uygulanan tüm tedavilerden sonra tamamen iyileşemeyip, bu arızanın sekel halinde devam etmesi durumuna malul olma hali veya kısaca maluliyet adı verilmektedir (18). 11 Ekim 2008 tarihinden önce meydana gelen olaylarda, 85/9529 karar sayılı Sosyal Sigortalar Sağlık İşlemleri Tüzüğü, bu tarihten sonra ortaya çıkan olaylarda ise, 11 Ekim 2008 gün ve 27021 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan “Çalışma Gücü ve Meslekte Kazanma Gücü Kaybı Oranı Tespit İşlemleri Yönetmeliği” hükümlerine göre maluliyet hesabı yapılmaktadır (19). Burada da önemli olan husus, ceza davalarında olduğu gibi, hekimin eksikliğini ve bu eksikliğin ortaya çıkardığı maluliyeti belirlemektir. Bu yönetmeliğin A Cetveli XI. Listesinde “Kadın Hastalıkları ve Arızaları” başlığı altında bulunan arızlara göre maluliyet oranı belirlenmektedir. Bu listede uterus yokluğu bulunmamaktadır (Tablo 2).

Buna karşılık 14.01.2012 tarihinde yürürlüğe giren “Özürlülük Ölçütü Sınıflandırılması ve Sağlık Raporları Yönetmeliği” ekinde bulunan cetvellerde ise, Kadın Hastalıkları ve Doğum bölümü ayrıntılı olarak düzenlenmiştir (20,Tablo 3).
Tıbbi uygulama hatası olduğu kararına varılan olguların tazminat miktarlarının hesaplanmasında esas olarak bazı mahkemelerce “Özürlülük Ölçütü Sınıflandırılması ve Sağlık Raporları Yönetmeliği”, bazı mahkemelerce de “Çalışma Gücü ve Meslekte Kazanma Gücü Kaybı Oranı Tespit İşlemleri Yönetmeliği” göz önüne alındığından aynı patoloji ile ilgili farklı tazminat miktarlarına hükmedilebilmektedir.
Ceza ya da tazminat davalarına neden olan tıbbi uygulama hatalarından korunmak için sağlık personelinin tıbbi hizmetler sırasında, öncelikle bilgilendirme ve onam konusunda hassas davranmaları gerekmektedir (21). Ayrıca tıbbi kayıtların düzgün tutulması, komplikasyonlara zamanında ve doğru müdahale edilmesi, konsültasyonların zamanında ve doğru bir şekilde yaptırılması, enfeksiyondan korunma kurallarına dikkat edilmesi büyük önem taşımaktadır.
Hastane yönetimleri de, Devlet Arşiv Yönetmeliğine uygun bir arşiv sistemi oluşturmalıdır (22). Ayrıca, yasal düzenlemeler ile ilgili bilgilendirme toplantılarına katılımın sağlanması, tıbbi tedavilerde hastanın bilgilendirilmiş onamını almak üzere hekimlere eğitim verilmesi, ortak bilgilendirilmiş onam formlarının hazırlanması, klinik eğitim deneyimi de dahil tıp eğitiminin seviye ve niteliğini yükseltilmesi, tıbbi hizmetlerin niteliğini artıracak kalite yönetim sistemine ağırlık verilmesi, bilgi ve becerisi yetersiz olan hekimler için uygun eğitimler geliştirmek ve yetersizlik giderilene bu kişilerin hastalara zarar vermelerinin engellenmesi için gerekli tedbirlerin alınması, tıbbi uygulama ile ilgili idarelere gelen şikayetlerde başvuruların mahkemelere gidilmeden çözülmesi için yöntemler bulunması, Tıbbi Kötü Uygulamaya İlişkin Zorunlu Mali Sorumluluk Sigortasının yaptırılması gereklidir.

Kaynaklar
1-    Adli Tabiplik Hizmetlerinin Yürütülmesinde Uyulacak Esaslar www.adlitabiplikisaglik.gov.tr/include/dosyalar/10_gen_mevzuat.pdf (Erişim: 02.02.2010)
2-    Payne-James J, Crane J, Hinchliffe JA: Injury assessment, documentation and interpretation. In: Stark MM (ed): Clinical forensic medicine a physician’s guide. Humana Press. New Jersey. 2005, 127-147
3-    Yeni Türk Ceza Kanununda Tanımlanan Yaralama Suçlarının Adli Tıp Açısından Değerlendirilmesi ve Adli Rapor Tanzimi İçin Rehber www.adlitabiplikisaglik.gov.tr/include/dosyalar/01_gen_rehber.pdf (Erişim: 02.02.2010)
4-    Özgenç İ: Türk Ceza Kanunu Gazi Şerhi. Ankara Açık Ceza İnfaz Kurumu Matbaası. Ankara. 2006, 304-319, 776-783, 1047
5-    Çetin G: Türk Ceza Kanunu kapsamında yaraların adli tıp açısından değerlendirilmesi.  Cerrahpaşa Tıp  Fakültesi Ders Notları http://www.ctf.edu.tr/anabilimdallari/pdf/264/TCK_Yaralar.pdf (Erişim: 05.01.2012)
6-    Soysal Z, Eke M. Çocuk Düşürme. In: Soysal Z, Çakalır C (eds). Adli Tıp. Birinci Baskı. İstanbul, İstanbul Üniversitesi Basımevi ve Film Merkezi, 1999: 1127-1166
7-    Ceza Muhakemesinde Beden Muayenesi, Genetik İncelemeler ve Fizik Kimliğin Tespiti Hakkında Yönetmelik http://rega.basbakanlik.gov.tr/Eskiler/2005/06/20050601-13.htm (Erişim: 15.10.2009)
8-    5271 Sayılı Ceza Muhakemesi Kanunu www.tbmm.gov.tr/kanunlar/k5271.html (Erişim 02.06.2006)
9-    Çilingiroğlu C: Tıbbi Müdahaleye Rıza, Birinci Baskı. İstanbul:Filiz Kitapevi; 1993. S:16, 52,72
10-    İçel K, Ünver Y: Tıp ve Ceza Hukuku, Birinci Baskı.  Ankara:Seçkin Yayıncılık; 2004. S:27
11-    Lizbon Hasta Hakları Bildirgesi. http://www.ttb.org.tr/TD109/23.php3 (Erişim: 9.09.2009)
12-    Koç S, Yorulmaz C: Hekimin Yasal Sorumlulukları, “Soysal Z, Çakalır C (editör):  Adlî  Tıp Cilt 1 Birinci Baskı” kitabında, İstanbul:İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fak. Yayınları; 1999. s:45-61
13-    Hasta Hakları Yönetmeliği                                                                     http://saglik.gov.tr/TR/dosya/1-15943/h/hastahaklariyonetmeligi.pdf (Erişim: 15.10.2008)
14-    Adli Tıp Kurumu Kanunu. http://www.atk.gov.tr (Erişim: 20.10.2008)
15-    Birgen N. Gebelik komplikasyonlarına Adli Tıp açısından bakış. Türkiye Klinikleri Jinekoloji Obstetrik Özel Dergisi. 2010; 3(1): 92-98
16-    12827 Sayılı Nüfus Planlaması Hakkında Kanun. http://www.hukuki.net/kanun/2827.15.text.asp (Erişim: 13.09.2008)
17-    Rahim Tahliyesi Ve Sterilizasyon Hizmetlerinin Yürütülmesi Ve Denetlenmesine İlişkin Tüzük http://www.mevzuat.adalet.gov.tr/html/5130.html (Erişim: 13.09.2008)
18-    Birgen N, Okudan M, İnanıcı MA, Okyay M. İş kazasına bağlı olgularda maluliyet oranı hesaplanması: Adli tıp açısından değerlendirilmesi. Adli Tıp Bülteni 4(3):101-109, 1999
19-    Çalışma Gücü ve Meslekte Kazanma Gücü Kaybı Oranı Tespit İşlemleri Yönetmeliği http://www.mevzuat.gov.tr/Metin.Aspx?MevzuatKod=7.5.12511&;MevzuatIliski=0&sourceXmlSearch= (Erişim: 30.09.2009)
20-    Özürlülük Ölçütü, Sınıflandırması ve Özürlülere Verilecek Sağlık Kurulu Raporları Hakkında Yönetmelik http://www.mevzuat.adalet.gov.tr/html/27100.html (Erişim:15.01.2012)
21-    Ateş T: Hekimlerin cezai ve hukuki sorumlulukları. Nobel Tıp Kitapevleri.  İstanbul. 2007, 163-217
22-    Devlet Arşiv Hizmetleri Hakkında Yönetmelik http://www.devletarsivleri.gov.tr/Arsiv_mevzuati/devletarsiv_hizmetleri_hakkinda_yonetmelik_1.htm (Erişim:30.09.2008)