HRT’ye erken yaşlarda başlamak menopoz semptomlarını düzeltmesinin yanı sıra kalb yetersizliği, kalp krizi ve mortalite riskini azaltıyor!

ASRM Bülteni’nden: Erken menopozda hormon tedavisi güvenli :
BMJ’da yayınlanan bir makaleye göre HRT’ye erken yaşlarda başlamak menopoz semptomlarını düzeltmesinin yanı sıra kalb yetersizliği, kalb krizi ve mortalite riskini azaltıyor.
Satırbaşları:
•   Bildiğiniz gibi 2002’de yayınlanan WHI çalışmasına dahil olan 160.000 kadının yaşları 50-79 arasında değişiyordu. Danimarka kaynaklı bu çalışmada ise hasta sayısı 1000, yaş grubu 45-58.
•      WHI çalışmasındaki kadınların sistemik hastalıkları daha fazla, halbuki bu grupta daha önce kanser ve ciddi hastalık geçirenler çalışmaya alınmamış
•      WHI çalışmasında kullanılan estrogen atlardan elde edilen equine estrogen, yeni Danimarka çalışmasında ise doğal estrogen 17 beta estradiol.
•      Yeni çalışmada HRT alan grupla, almayan grup arasında meme kanseri ve diğer kanserler arasında fark yok.
•      Vaka sayısının az olması  ise tartışmaya açık.

 

 

Prof.Dr.C. Tamer Erel

Türkiye Menopoz ve Osteoporoz Derneği Başkanı

EMAS Board Üyesi

 

9.Ekim.2012 tarihli BMJ dergisinde, erken postmenopozal dönemdeki kadınlarda HRT’nin kardiyovasküler olaylar üzerine etkisini inceleyen bir makale yayımlanmıştır. Kısaca 1990-93 yılları arasında yaşları 45-58 olan 1006 erken postmenopozal veya perimenopozal kadınlardan 502 tanesine HRT başlanmış ve 504 tanesine ise bir ilaç verilmemiştir. HRT olarak uterusu olan kadınlara trifazik estradiol ve NETA, histerektomize olanlara ise 2 mg estradiol verilmiştir. Çalışma 11 yıl sonra, HRT ile ilgili olumsuz raporların çıkmasını mütaakip, sonladırılmıştır. Ancak çalışmaya katılanlar, ölüm, KVH ve kanser gibi hastalıklara yakalınıncaya kadar da (16 yıl) takip edilmiştir. 10 yıllık HRT kullanımı sonrasında primer sonuç bakılan hastalık durumu (birlikte) sayısı HRT alan grupta 16, kontrol grubunda 33 (HR; 0.48, 95% CI; 0.26-0.87; P=0.015), ölüm sayısı 15 HRT 26 kontrol grubunda (HR;0.57, CI;0.30-1.08; P=0.084), KVH olgu saıyısı HRT alanlarda 36 iken kontrol grubunda 39 (HR;0.92, CI; 0.58-1.45; P=0.71), meme kanseri HRT alan grupta 10 iken kontrol grubunda 17 (HR; 0.58, CI; 0.27-1.27; P=0.17), derin ven trombozu HRT alan grupta 2 iken kontrol grubunda 1 (HR;2.01, CI;0.18-22.16) ve inme HRT alanlarda 11 iken kontrol grubunda 14 (HR; 0.77, CI;0.35-1.70) olarak tespit edilmiştir. Bu sonuçlara göre de erken menopozal dönemde kadınlara uygulanan HRT nin mortalite, kalp yetmezliği ve MI riskini azaltırken, meme kanseri riskini arttırmadığı iddia edilmektedir.

Bilindiği üzere WHI çalışması sonucunda elde edilen bilgilere göre artmış koroner kalp hastalığı (KKH) riski, menopoza girdikten çok sene sonra HRT’ye başlayan yaşlı kadınlar için söz konusudur. Postmenopozdan 10 yıl sonra veya yaşlı kadınlarda HRT, kullanımının ilk 2 yılında KKH’larını arttırır. Bu yüzden özellikle koroner arter hastalığının primer korunmasında, 60 yaş üzerindeki kadınlara HRT başlanması tavsiye olunmamaktadır. KKH olan yaşlı kadınlara da HRT başlanmamalıdır. Ancak, menopoz dönemin erken zamanları olan ve fırsat penceresi (window of opportunity) denen, damarlarda aterogenesisin henüz daha olmadığı düşünülen dönemde HRT nin KKH üzerine kötü yönde bir etkisinin olmayacağı ve hatta iyi yönde etkilerinin olabileceği yönünde kanıt seviyesi zayıf çalışmalar vardır. Danimarka’dan gelen bu çalışma da bu yöndeki çalışmalara eklenmesi gereken bilgiler taşımaktadır.

Danimarka çalışmasında özellikle belli bir preparat (uterus intakt olanlar için trisequens ve histerektomize olanlar için estrafem) kullanılmıştır.Yukarıda özetlenen çalışmanın en güçlü olduğu yönü çalışmaya alınan kadınların gerçekten menopozal erken dönemde veya perimenopozal dönemde olup HRT kullanımının gerçek endikasyonları olan kadınlar olmasıdır. Ayrıca çalışmaya dahil edilen kadınlar 10 yıldan fazla HRT kullanmışlar ve 16 yıl kadar bir zaman için de KKH, meme kanseri ve ölümler açısından izlenmişlerdir. Bu süreler çok uzundur.,

Bu çalışma aslında primer sonuç için osteoporoz çalışması olarak tasarlanmış bir çalışmadır. Bu çalışmadan çıkarılan bir grup ile KKH ve meme kanseri primer sonuç olarak alınan ikincil bir çalışma türetilmiştir. Bu bağlamda çalışmanın deneklerinin ne kadar gerçek toplumu yansıttığı ve ne kadarının çalışmaya bağlı kaldığı tartışmalıdır. Çalışmaya katılan bütün kadınlar da sağlıklı kadınlardır. 1006 kadının randomize edildiği söyleniyor, ancak bu randomizasyon gerçek bir randomizasyon değil, plasebo kullanılmamış ve körleme yapılmamış bir randomizasyondan bahsedilmektedir.

Bu çalışmada ölüm, KKH, meme kanseri ve diğer hastalıklar Danimarka hastanelerine başvuruda kayda geçtiği teşhis hali ile kodlanmaktadır. Primer sonuçlar için bu kayıtların güvenilir olması gerekmektedir. Ayrıca HRT alan grupta yaklaşık %20 hasta histerektomize ve sadece 2 mg estradiol kullanmaktadır. Bu büyük bir orandır ve tüm sonuçları etkileyebilir. WHI çalışmasında özellikle meme kanseri görülme insidansı CEE kullanan grupta daha düşük olarak bulunduğunu hatırlatmak isterim. Ayrıca diğer bir soru işareti olan nokta da HRT almayan gruptaki histerktomize kadınlara niçin ERT başlanmadığıdır.

Sonuç olarak, bu çalışma HRT’nin endikasyon dönemi olarak kabul ettiğimiz, menopozal semptomların görüldüğü, perimenopoz (premenopoz ve erken postmenopoz) döneminde başlanan HRT’ nin, meme kanseri, tromboembolizm ve stroke riskini anlamlı olarak arttırmadan, KKH ve mortalite riskini azalttığını göstermesi bakımından dikkate alınması gereken bir çalışmadır. Bize HRT’yi neden kullandığımızı unuttuğumuz bugünlerde, HRT’nin asıl endikasyonunu hatırlatan ve sağlıklı kadınlarda kullanmanın riskinin az olduğunu iddia eden bir çalışmadır.