• Ana Sayfa
  • Arşiv
  • İstanbul'da Çalışan Bir Grup Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanının Doğum Şekli İle İlgili Görüş ve Önerileri

İstanbul'da Çalışan Bir Grup Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanının Doğum Şekli İle İlgili Görüş ve Önerileri

Dr. Gülnihal Bülbül.  Prof. Dr. Şanda Çalı.  Doç.Dr. İnci User.

TC Marmara Üniversitesi Sağlik Bilimleri Enstitüsü.Yüksek Lisans Tezi.Halk Sağlığı Ana Bilim Dalı İSTANBUL-2012

ÖZET

Son yıllarda Türkiye’de sezaryen oranları giderek artmıştır. Kadınlar artık doğumu medikal alanda, yani hastanede, kadın hastalıkları ve doğum uzmanlarının (KHD uzmanları) kontrolünde gerçekleştirmektedir. Bu araştırmanın amacı, KHD uzmanlarının doğuma bakış açılarını, sezaryen oranının artış nedenlerine ilişkin görüşlerini ve önerilerini değerlendirmektir.

 

Niteliksel yöntemin kullanıldığı araştırma kapsamında İstanbul’daki iki büyük doğumevinde iki odak grup görüşmesi ile farklı hastanelerde çalışan farklı özelliklere sahip toplam 45 uzmanla derinlemesine görüşmeler yapılmıştır. Doğumun riskli bir olay olduğu ve hastanede yapılması gerektiği şeklindeki algılar doktorlar arasında yaygındır. Uzmanların maruz kaldıkları mediko legal baskıların ve olumsuz çalışma koşullarının doğumda defansif yaklaşımı güçlendirdiği ve sezaryen artışına neden olduğu, önde gelen bulgularımızdır. Türkiye’de son dönemde hekimlerin yaşadığı prestij kaybı ve karşılaştıkları yoğun şiddet, çalışma koşullarının maddi ve manevi tatmin sağlamayışı ve düşük motivasyonla çalışma uzmanların sezaryen tercihini kolaylaştırmaktadır.

 

Önerilerimiz arasında hekimlerin yaşadıkları mediko legal baskıları hafifletecek hukuksal düzenlemelerin yapılması ve çalışma koşullarının iyileştirilmesi, ebelerin aktif çalışmasına fırsat tanınması, doğumhanelerin kadınların temel ihtiyaçlarını karşılayacak şekilde  düzenlenmesi yer almaktadır. KHD uzmanlarına sadece sorumluluk yükleyerek yüksek beklentiyle yaklaşmak yerine gereken yetkilerin verilmesi ve maddi koşulların iyileştirilmesi istenen değişimleri sağlayabilir.

Anahtar kelimeler: Sezaryen oranında artış, doğumun medikalizasyonu, ebeler, mediko legal baskı, Epizyotomi, isteğe bağlı sezaryen

SUMMARY

The delivery method has rapidly shifted towards caesarean from vaginal. Women have been delivering in a medical setting under the guidance of a gynaecology and obstetrics (ObGyn) speacialist. In this study we evaluated the ObGyn specialists’  views on caesarean deliveries, and their ideas on the subject. In the study, 2 focus groups of ObGyn specialists working in Istanbul's largest maternity hospitals and totally 45 in depth interviews with specialists in private practice were conducted. The idea that delivery is full of risks and should be undertaken in the hospital was common among the doctors. The medico-legal issues that the practioners had to face and the circumstances they had to work were seen to make their decision towards caesarean deliveries easier. The violence towards doctors coupled with their working conditions lacking financial or professional satisfaction strengthened the choice toward the caesarean section.

We are concluding that the top priority should be given to the new legal improvements to decrease the doctors’ medico-legal pressures,  besides the improvement in their working environment, more and better work from the midwives, better delivery rooms made towards the patients’ basic needs. If a change is wanted, it is not possible by putting the doctors in full responsibility without assigning them more authority and better material conditions.

Key words: Increase in caesarean section rate, medicalization of child birth, midwives, medico-legal pressure, episiotomy, caesarean section on demand

GİRİŞ ve AMAÇ

Bilimsel veriler doğumun tamamen kendi haline bırakılmaması gerektiğini tespit ederken, tıbbi destek ve bakımdan önemli ölçüde yarar gören doğal bir süreç olduğunu göstermektedir. Bir çalışmada, ABD’de dindar bir yerli grup doğumu,  geçmiş yüzyıllarda olduğu gibi evlerde, tıbbi yardımdan uzak gerçekleştirmiş ve bu grupta anne ölümleri 100 kat daha fazla bulunmuştur (1). DSÖ’nün tahminlerine göre doğumların yaklaşık % 15’inde hızlı ve acil tıbbi yardım gereksinimi doğmaktadır (2). Ancak, medikal yaklaşımın egemen olduğu, doktorun merkezde olduğu hastane doğumları da çeşitli açılardan sorgulanmaktadır. Günümüz Türkiyesi’nde TNSA-2008 verilerine göre doğumların % 90’ının hastanelerde yapıldığı, özel hastane doğumlarının daha önceki verilere kıyasla hızlı bir artış gösterdiği anlaşılmıştır. Sağlık Bakanlığı geçen yıl yayımladığı bir genelgede doğumun ‘mutlaka ve mutlaka’ hastanelerde olması gerektiğini vurgulamıştır (3).

Tüm dünyada olduğu gibi Türkiye’de de sezaryen oranları son yıllarda hızla artmıştır. TNSA bulgularına göre sezaryen oranları 1998’de %13,9’dan 2008’de %36,7’ye çıkmıştır. Verilere göre İstanbul’da 2008 yılında sezaryen doğum oranları % 49,1’dir. Artan sezaryen oranlarıyla beraber anne bebek mortalite ve morbiditesinde önemli bir iyileşme olmadığı gibi operasyona bağlı komplikasyonlar, iç organ yaralanmaları ve sezaryen doğumun daha sonraki gebelik ve doğum süreçleri üzerindeki olumsuz etkileri önemle üzerinde durulması gereken konulardır (4-5). Sağlıkta özelleşmenin ve doğumun özel hastaneye taşınmasının sezaryen oranlarında artışa neden olabileceği sorgulanmıştır. Türkiye’ye benzer özellikler gösteren (sezaryen oranları yüksek, sağlıkta özelleşmeye doğru değişim gösteren) ülkelerde de sezaryen oranları benzer nedenlerle bariz olarak yüksektir (6). Sezaryen artışında sağlık politikalarının yansımaları önemli bulunmuştur(7). Ayrıca, tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de artan malpraktis davaları hekimler üzerinde büyük bir baskı oluştururarak defansif uygulamalara yönelimi ve sezaryen doğum oranlarını arttırmıştır. Dünya literatüründe bu konuya ilişkin  çok sayıda çalışma vardır (8-9).

Türkiye’de ebeler doğumdaki etkinliklerini giderek kaybetmiş, yardımcı sağlık personeli olarak hekimlerin yanında pasif kalmaya zorlanmışlardır. TNSA- 2008 verileri ebelerin İstanbul’da % 7 oranında doğumu üstlendiklerini göstermektedir. Bu şekilde gelişen doğum ortamında, ebelerin aktif sorumluluk paylarının azalırken hekimlerin yükü artmaktadır. Oysa, dünya geneline bakıldığında normal doğum oranlarının yüksek olduğu, anne ve bebek mortalite ve morbiditesinin de en düşük seviyelerde seyrettiği Kanada, İngiltere, ve İskandinav ülkelerinde ebelerin tek başına doğumu üstlenme oranlarının oldukça yüksek olduğu görülmektedir (10).

Batı ülkelerinde ‘hastanede ev doğumu’ anlayışı yaygınlaşmaktadır. Bu anlayış sadece dekoratif bir değişiklik getirmemekte, doğum yapan kadının özerkliğinin ve mahremiyetinin özenle korunduğu alternatif bir ortam yaratmaktadır. Bu modelde doğumu ebeler üstlenmekte, kadın duygusal destek sunulmaktadır (11). Doğum sırasında anne adayının hemşire veya ebe gibi bir sağlık çalışanından, doğum destekçisi bir kadından (‘doula’) ya da kendi seçtiği bir yakınından (eş, anne, arkadaş gibi) sürekli destek almasının operatif doğum oranını azalttığı bildirilmiştir (12).

Tüm dünyada, özellikle gelişmekte olan ülkelerde sezaryen oranlarının hızla artış gösteriyor olması, bu artışın sadece bir meslek grubunun, yani hekimlerin davranış ve seçimleriyle değil, sağlık ve yaşam alanlarında küresel ölçekte değişen başka parametrelerle bağlantılı olduğu tezini destekler. Araştırmada sağlık sistemindeki değişimlerle beraber doğumun giderek daha fazla medikalize edilmesi bir sorun olarak belirlenmiş ve bu konuda en fazla sorumlu tutulan KHD uzmanlarının görüş ve deneyimlerinin anlaşılmasına dayanan çözümler geliştirmek amaçlanmıştır.

GEREÇ ve YÖNTEM

Araştırmada niteliksel yöntem kullanılmıştır. Niteliksel yöntem, araştırmanın konu ettiği olgu ve sorunların ilgili kişilerin bakış açısı ile anlaşılması ve aktarılmasını amaçlar. Kullanılan veri oluşturma teknikleri odak grup görüşmesi ve derinlemesine görüşmedir. Her iki teknik için birer rehber form oluşturulmuştur. Araştırma alanı İstanbul’daki bir grup sağlık kuruluşudur. Katılımcılar bu kuruluşlardaki KHD uzmanları arasından seçilmiştir. Katılımcılar kendisi de KHD uzmanı olan araştırmacı tarafından seçilmiş, yaş (dolayısıyla meslek kıdemi), cinsiyet ve çalışılan kuruluşun özel ya da kamusal olması bakımından heterojen bir grup oluşturulmaya çalışılmıştır. İki odak grup ve 32 bireysel görüşme yoluyla toplam 45 katılımcıya ulaşılmış, tüm görüşmeler araştırmanın amaçları hakkında bilgilendirilerek onamları alınan katılımcıların uygun gördükleri yer ve zamanlarda yapılmış ve onların izniyle kaydedilmiştir. Odak grup görüşmeleri 90’ar dakika sürmüştür. Derinlemesine görüşmeler 30-50 dk arasında değişen süreler almıştır. Uzmanların iş yükü nedeniyle randevu belirlemede güçlükler yaşanmıştır. Görüşmelerden sadece biri yetersiz olduğu için analize dahil edilmemiştir. Veriler kodlanarak Atlas.ti programı ile değerlendirilmiştir. Araştırmada niteliksel yöntem kullandığı için, bulguların genellenmesi söz konusu değildir. Ancak, KHD uzmanlarının çalışma koşulları ve doğum sürecine ilişkin görüşleri konusunda oldukça kapsamlı bir fikir elde edildiği belirtilebilir.

BULGULAR ve TARTIŞMA

Araştırmada yer alan uzmanların kurumlarında uzun yıllardan beri çalışmadıkları, sıkça kurum değiştirdikleri anlaşıldı. Bunun nedenleri arasında çok sık değişen sağlık mevzuatı,  çalışma koşullarının tatmin sağlamayışı ve hekimlerin sürekli arayış içinde olmaları dikkat çekiciydi. Örneğin, odak grup görüşmesi yapılan bir doğumevinde 2 uzman ekonomik nedenlerle özel hastaneye geçmek için ayrılma kararı almış, bir diğer uzman çeşitli özel hastanelerde 5 yıl çalıştıktan sonra, çalışma saatlerinin çok fazla olması nedeniyle ve çok yorulduğu olduğu için devlet kurumuna geçerek son bir yıldır doğumevinde çalışmıştı.

Eğitim kurumlarında ağırlıklı olarak erkek uzmanlar çeşitli düzeyde kariyerlere sahipken,  özel hastanelerde çalışan KHD uzmanlarının ağırlıklı olarak kadın olduğu, Kadın Hastalıkları ve Doğum disiplininde cinsiyetçi bir dağılımın olduğu fark edildi. Literatür de aynı şekilde unvan-cinsiyet açısından bir ayrımcılığa işaret etmektedir (13).

Uzmanların doğuma bakış açıları ve tercihleri

Görüşmelerin başında uzmanların doğuma bakış açıları ve doğum konusunda genel fikirleri alındığında çoğunun doğumun doğal bir fizyolojik olay olduğunu belirttikten hemen sonra    ‘ancak’, ‘fakat’, ‘ama’ gibi bağlaçlarla sonucun baştan öngörülemeyeceğini, riskli olduğunu ve her an patolojiye dönüşebileceğini açıklamaları dikkat çekiciydi.

‘’Doğumu ben normal fizyolojik bir olay olarak algılıyorum. Ama işler bir anda ters gittiğinde de çok büyük yoğun bakım gerektiren ciddi üzerinde eğilinmesi gereken ciddi bir fizyolojik olay olarak algılıyorum. ‘’     (Özel Hast, E, 40 Yaş)

‘’Son derece normal seyreden bir doğum son 15 dakikada bir felakete dönüşebilir. Kalp sesleri bozulabilir, kordon dolaşabilir, kordon sıkışabilir normal doğum kendi içerisinde sürprizlerle doludur, hem hasta, hem doktor için çok üzücü şeyler olabilir’’ (Muayenehane hekimi, E,53 Yaş)

Bu bulgular uzmanların risk algısının ebelere göre daha yüksek olabileceğini  düşündürdü. KHD uzmanlarının özellikle tersiyer merkezlerde çalışırken, uzmanlık eğitimlerinde sıklıkla karşılaştıkları yüksek riskli gebelikler ve komplikasyonlar nedeniyle bu hassasiyetlerinin artmış olabileceği düşünüldü. Bu risk algısı ve hassasiyetin doğumun medikalizasyonuna yol açtığı anlaşılmıştır.

Doğum şekline ilişkin tercihleri sorulduğunda bu soruya çekimser kalmadan cevap verenler arasından sezaryene eğilimli olduklarını söyleyenlerin ağırlıklı olarak erkek uzmanlar olduğu görüldü.

‘’Ben kendim kadın olsam 1-2 çocuktan daha fazla çocuk istemeyecek olsam sezaryen olmayı da isterim diye düşünüyorum’’(Üniversite hast, E, 41 Yaş)

Özel bir hastanede çalışan ve kendisi de normal doğum yapmış bir uzman, birlikte çalıştıkları erkek meslektaşı  ile farklarını şöyle ifade etti:

‘’Biz aynı hastanede çalışan iki tane staf doktoruz. Arkadaşımın sezaryen oranı yüzde 90, benim sezaryen oranım yüzde 50. Aramızda ciddi olarak sezaryen la ilgili görüş farklılığı var. Diğer arkadaşım sezaryenin iyi bir yöntem olduğunu ve normal doğumun çok da sağlıklı, iyi bir yöntem olmadığını düşünüyor. Ben de tam tersini düşünüyorum. Dolayısıyla bizim oranlarımız arasında çok ciddi uçuk bir fark oluyor’’ (Özel A grubu hast, K, 50 Yaş)

Sezaryen ile doğumu diğer operasyonlarla karşılaştırıp bunun makul bir doğum şekli olduğunu belirtenler, kadınların sezaryen tercihinin örneğin bir estetik operasyon tercihi gibi karşılanması gerektiğini ileri sürdüler.

‘’Şimdi neticede erişkin birey ben şöyle bir şey istiyorum diyor. Çünkü hasta göğsünü küçültürken hayır diyor musunuz, demiyorsunuz, tüp ligasyonu istiyor, yapıyorsunuz. Kürtaj istiyor yapıyorsunuz, kulağı yapıyorsunuz, burnu yapıyorsunuz, her şeyi yapıyorsunuz, bir tek sıra sezaryen’a gelince, düzelteceğiz diyorsunuz’’ (Muayene hekimi, E, 56 Yaş)

Hem kadınlarda hem erkeklerde sezaryen doğuma daha meyilli olan uzmanların kendi çocuklarında da doğum şekli olarak sezaryeni tercih etmeleri, literatür bilgileriyle uyumlu bulunmuştur (14).

Uzmanların SSVD (sezaryen sonrası vajinal doğum) konusunda temkinli davrandıklarını, özellikle daha önceki doğumunda sezaryen olmuş bir kadına sezaryen yapacaklarını zira herhangi bir olası komplikasyonda dava edilmekten çekindiklerini açıkladılar. Bunu gerekçelendirirken, öncelikle hastane koşullarının ekip anlayışı isteyen bu seçim için uygun olmadığını belirtmeleri de kayda değerdi.

‘’Ben yurtdışında sezaryen sonrası çok vajinal doğum yaptırdım, ama bunlar kendisi hazır, ailesi hazır, ortam ve eğitimli personel hazır ve siz de arkanızda Demokles’in kılıcı gibi bu kadına bir şey olursa senin canına okurum diyen kanun ve kuralların olmadığı ortamdaydı’’ (Özel A gurubu hast, K, 50 Yaş)

TJOD ve Perinatoloji derneği ile Sağlık Bakanlığının ortaklaşa hazırladığı Doğum Eylemi Yönetim rehberinde SSVD önerilirken %30 oranında acil sezaryen ihtimalinden bahsedilmiştir. Literatürde uygun hastaların sezaryen sonrası vajinal doğuma bırakılması artmış sezaryen oranlarını azaltmak için güvenli bir yol olduğu bildirilmiştir (15-16). Bu  araştırmanın bulguları sezaryen sonrası vajinal doğumun doktorların kişisel tercihlerine dayalı olmadığını, hastanelerin alt yapısının hazırlanmasına, kurum içinde uygulama rehberlerinin oluşturulmasına  ve ekip çalışmasına bağlı olduğunu göstermektedir.

Epizyotomi uygulaması hakkında görüşler

Araştırmaya katılan uzmanların büyük bir çoğunluğu doğumda epizyotomi yaptıklarını belirtmişlerdir. Bu bulgu, Türkiye’de epizyotominin yaygınlığını belirten araştırmalarla paralellik oluşturan bir bulgudur(17). epizyotominin gerekli bir rutin tıbbi uygulama olduğuna inanlar az sayıda değildi fakat literatürde rutin uygulamanın anne yararına olmadığını bildiren pek çok çalışma mevcuttur (18-19). Bazı uzmanlar gereksiz yere epizyotomi yaptıklarını bunun hem eğitimlerinden hem de doğumun 2. safhasında geçirilen süreyi kısaltmak isteğinden kaynaklandığını belirttiler.

‘’ Epİzyotomiyi gereksiz pek çok hastada yaptım. Yani şu anda bana bir primigravida  bebeğin doğumunu epüzyotomisiz yaptır deseler zorlanırım. Onun için keserim, Epizyotomisini yaparım. Yani aldığım formasyonun beni getirdiği nokta o’’ (Üniversite hast, E, 57 Yaş)

Asistan eğitimi kapsamında epizyotomi eğitiminin de sorgulanması gerektiği anlaşılmaktadır. Doğumun 2. safhasının uzmanlarda ve doğum yapan kadınlarda yaşanan endişeler, süreç normal sınırlar için de kalsa da sabırsız davranışlara ve yersiz epizyotomi uygulamasına yol açtığı düşünülmüştür.

‘’Aşağıda poliklinikte beş hastanız bekliyor vesaire, orada oturup da hastanın karşısında perinenin esnemesini beklemek, esneyemeyeceğini, bebeklerin genellikle iri olmasından dolayı, zaten o dereceye kadar esneyemeyeceğini düşünerek açıyorum’’ (Özel A gurubu hast, K, 50 Yaş)

Ayrıca çalışma koşullarının uzmanların uzun süreler doğumun başında zaman geçirmesine olanak vermediği anlaşılmaktadır. Dünya genelinde doğumu ebelerin üstlendiği yerlerde epizyotomi sıklığının azaldığı bilinmektedir (20). Türkiye’de de ebelerin  daha aktif çalışması ve sorumluluk alarak hekimlerin yükünü azaltması durumunda epizyotomi oranlarının düşeceği beklenebilir.

Doğumhaneler

Devlet Hastanelerinde, doğumevlerinde ve Üniversite hastanelerinde çalışan uzmanların  belirttiği ve bizim de gözlemlediğimiz gibi, kadınlara doğum için iyi koşullar sağlanmamaktadır. Bulgularımız, aynı doğumhanede birden fazla doğumun olması, anne adayının hiçbir yakınının doğuma alınmaması, doğum yapan kadının bire bir destek aldığı bir görevlinin olmaması,  fazla gürültülü ve kalabalık ortamlar, mahremiyetin korunmaması, kısaca kadınların ihtiyaçlarının dikkate alınmaması yanında, doğumhanelerin doğumun doğal akışına uygun biçimde değil sağlık personelinin çalışma düzenine göre kurulmuş olması şeklindedir.

‘’Koşullarımızın normal doğum için, yani ben hastanemiz için konuşuyorum, çok çok uygun olduğunu düşünmüyorum. Ben travay odasına girdiğimde travmatize olan bir insanım’’ (Doğumevi, K, 40 Yaş)

Hastane ortamlarının anne ve bebek için daha sıcak bir biçimde, ev ortamı gibi dekore edildiği ve kadının ihtiyaçlarının önemsendiği modeller normal doğumun daha fazla olduğu Almanya gibi batı ülkelerinde daha sıklıkla uygulanmaya başlamış, kadınlara daha fazla alternatif sunulmuştur(21). Bu tür alternatiflerin yaratılması halinde Türkiye’de de normal doğuma bir dönüş yaşanacağı beklenebilir.

Hekimlerin ebeler hakkındaki görüşleri

Uzmanların büyük çoğunluğu doğumu ebelerin değil doktorların üstlenmesinin daha güvenli bir yol olduğunu, süreçte her an bir problem yaşanabileceğini ve bununla ancak hekimlerin başa çıkabileceğini belirtti.

‘’ Ebe çalışmıyor bizim kliniğimizde, ebe doğum yaptırtmaz. Bizde her şey, tüm doğum şeyi doktor üzerinden yapılır. Yani ebe doğumu yaptırır ama bebeği sıkıntısız çıkarır mı onu bilmiyorum’’ (Üniversite hast, E, 41Yaş)

Uzmanlar hemen tüm kurumlarda ebe eğitiminin yetersizliğini vurguladılar ve ebelerin doğumdan uzaklaştıklarını ya da uzaklaştırıldıklarını, dolayısıyla artık sadece yardımcı sağlık personeli olarak çalıştıklarını belirtiler.

‘’Benim ihtisas yaptığım dönemde, benim gençliğimdeki ebeler yok şu anda. Ebe bile normal doğum görmemiş veya ebe bile biri doğum salonunda çalış sen ebesin dediği zaman endişelenen, çok fazla doğum görmedim, çok pratiğim olmadı diyen birçok ebe var’’ (Muayenehane hekimi,Prof.Dr, E, 53 Yaş)

Uzmanlar gibi doğum yapan kadınların da ebelere güvenmedikleri ve tercihlerini doktordan yana kullandıkları belirtildi.

‘’Bir kere hasta özel hastaneye geldiğinde ebeye doğum yaptırtmaz. Doktor ister başında, daha çok güvenir çünkü doktora’’ (Özel hast, K, 44 Yaş)

Öte yandan, katılımcılarımızın bazıları uygun koşullarda doğumun deneyimli ebelerle  gerçekleşebileceğini,  KHD uzmanına her zaman gerek olmadığını açıkladılar. Bu katılımcılar ebelerin süreçte yeniden yer almasıyla normal doğum oranının artacağını, aksi halde böyle bir artış beklemediklerini belirttiler. Doğumun medikalizasyondan kurtulabilmesi için ebelerin çok önemli olduğu pek çok çalışmada da vurgulanmıştır (22-23).

‘’Bence doğumu ebeler yaptırmalı kesinlikle. Ben öyle düşünüyorum kadın doğum uzmanları da tabi ki ebelik bilgileriyle donatılmıştır ama kadın doğum uzmanları sonuç olarak medikal bakışa egemen olan kişidir’’ (Özel hast, K, 45 Yaş)

Doğuma hazırlık, kadınların ve ailelerin tercihleri hakkında görüşler

Hemen hemen tüm uzmanlar gebelerin normal doğum için yeterince hazırlanmadıklarını, gebe eğitiminin az ve yetersiz olduğunu vurguladı.

‘’Hangi şartlarda hastaneye gelecek, onu bile bilmiyor. Yani hangi aşamada gelecek, suları gelince mi gelecek, yoksa kan, nişane bozulduğunda mı gelecek? ‘’ (Muayenehane hekimi, E, 53 Yaş)

Normal doğumun kadınlar tarafından iyi anlaşılmadığı, çabuk ve kolay atlatma beklentisinin doğumun doğal sürecinde sabırsızlıklara ve kolay seçimlere neden olduğu belirtildi.

‘’İstesem de istemesem belli bir noktada bu sonunda hastanın istediği oluyor. Ve insanı zorla normal doğurtamazsın. Kanırta kanırta doğurtamazsın, normal doğum bir ortak çalışmadır. Birlikte ben ne kadar çalışıyorsam hasta da en az o kadar çalışmak zorunda, istemek zorunda. Hasta ıkınmazsa çıkmaz ki bebek’’ (Özel hast, K, 54)

Tıbbi teknolojideki gelişmelerin de sezaryen operasyonunun hem doktorlar hem de kadınlar açısından çok kısa, kolay, ağrısız bir doğum seçeneği olarak algılanmasını kolaylaştırdıkları görüldü.

‘’Yani artık 10 sene 20 sene önceki gibi de değil sezaryenler. Oluyorlar ve bir gün sonra evlerine gidiyorlar. Evde işte epidural anesteziler, ameliyat sonrası ağrı kesiciler,  şunlar bunlarla bence normal yoldan çok farkı yok sezaryenin. Bunun için neden bu kadar çok kıyamet kopartıldığını ben anlamakta güçlük çekiyorum’’ ( Özel A grubu hast, E, 53 Yaş)

Araştırmamıza katılan uzmanların hemen hepsinin isteğe bağlı sezaryeni onayladıkları görüldü. Katılımcıların çoğu doğru bilgilendirilmiş bir annenin bu isteğinin kabul edilebileceğini belirttiler.

Uzmanlar, isteğe bağlı sezaryen tercihi yaparken hastaların bu beklentisine cevap vermek gereksinimi ile sağlık sisteminin talepleri arasında sıkışmış olduklarını ve isteğe bağlı sezaryen doğumun yasal statüsünün belirlenmesi gerektiğini vurguladılar.

‘’Türkiye’deki yasal durum nedeniyle anne isteğini bir endikasyon yaratıp, bir kılıf yaratıp o şekilde yazarak yani hekimi bir böyle tuhaf bir konuma sokarak, bir endikasyon oluşturma zorunluluğundan da hiç yana değilim. Bu da hekimden yana bir tavır değil niye hekim böyle bir duruma düşsün ki? Bunun adı konsun, yani bunun yasası çıksın’’ (Üniversite hast, E, 58 Yaş)

Kadınların sezaryen isteğinin en önemli nedenleri arasında ağrı korkusunun yer alması nedeniyle her kadına epidural anestezi gibi alternatiflerin sunulmasının normal doğuma yönelimi artıracağı düşünüldü(24).

’Ha ne oluyor bu kız, sıfır bilgiyle geliyor hastaneye. Duydukları zaten kötü işte doğum ağrılı falan. Zaten ön yargıyla geliyor, en ufak bir ağrıda beni sezaryen yapın diyor’’ (Üniversite hast, E, 42 Yaş)

Sağlık sistemi ve çalışma koşulları ile ilgili görüşler

Özel hastanede çalışanların çalışma koşullarının özellikle çok yorucu olduğu, ekonomik karşılığını almadıkları, izin kullandıklarında para kazanamadıkları görüldü.

‘’Tabi biz 24 saat icapçıyız sürekli. Sürekli telefonunuzu yanınızda taşımak zorundasınız. Lavaboya giderken bile yanınızda olacak.  Tabi yani senede ben burada 3 buçuk yıl oldu, dördüncü yıl neredeyse, hep bir hafta izin kullandım. Bir de bayramlar işte onları da ikinci hafta olarak düşünüyorum. Çok izin alamıyorsunuz, çok sosyal işleriniz için zaman ayıramıyorsunuz’’ (Özel hast, E, Yaş 40)

Özel hastanede hasta hekim ilişkisinde görülen çarpıcı değişimin, sağlığın ticarileşmesinin bir sonucu olduğuvurgulandı.

‘’Maalesef bir restorana gittiğinizde garsonlar oradaki müşteri arasındaki ilişkiye    dönüştürüldü. Şimdi hastaların şu andaki bakış açısı şu aşamada: E ne olacak canım ben parasını veriyorum. Hekim de bana hizmet veriyor, yani garsondan farkı yok. Ben ne dersem bunu yapmak zorunda. Yani bir sorun çıkarsa da ben istediğim gibi onu şikayet ederim, onu işten attırırım, şunu yaparım bunu yaparım zihniyeti içinde’’ (Üniversite hast.Prof.Dr, 54 Yaş)

Özel hastanede çalışan bir kadın KHD uzmanı gece doğuma gelmenin zorlukları nedeniyle doğumu gündüze planladığını belirtti.

’Yani şimdi bir kere evden doğuma gelmek çok zor bir olay. Gündüz gündüz halletmek istiyorsunuz işinizi’’ (Özel hast, K, 44 Yaş)

İstanbul koşullarında icapçı olarak özel hastanede doğum üstlenmenin zorlukları üzerinde de duruldu.

‘’ Şimdi birçok özel hastane birçok özel hekim icapçı çalışıyor. Bu hekimlerin evleri bazı zaman mesafe bakımından çok kısa olmasına rağmen ulaşım 2 saati bulabiliyor.  Onun da işine kolaylık geliyor, bir an evvel ben gözüm arkada kalmadan ameliyat yapıp eve gideyim diyor’’ (Eğitim hast, E, 41 Yaş)

Özel hastaneleri seçen kadınların doğumlarını kendi doktorlarının yaptırmasını talep etmeleri KHD uzmanlarının doğumu planlamasına yol açmaktadır. Doğumun kendiliğinden, doğal olarak başlamasına ve devamına müdahale edildiği için sezaryen oranları artmaktadır (25). Sistem kar amaçlı,  müşteri memnuniyeti üzerine kurulu olduğu için hasta hekim ilişkisindeki değişiklikler; Hastaların beklentisini karşılamak, anne isteğine bağlı sezaryen karşısında daha çabuk karar verme, gebelerin tüm takip işlerini doktorundan beklemesi nedeniyle artan iş yükü, hastane yönetiminin beklentilerini karşılamak, bazı özel hastanelerde yetersiz tıbbi koşullar nedeniyle ( örnek, gece anestezi uzmanı olmayabilir) acil sezaryen riskine girmemek için planlayarak sezaryene almak önde gelen nedenler olarak tespit edilmiştir. Sağlık sisteminin özelleşmesinin söz konusu olduğu ülkelerde benzer nedenlerle sezaryen oranları çok daha yüksek bulunmuştur (26,27).

 

Devlet kurumlarında ve üniversite hastanelerinde çalışan katılımcılar öncelikli olarak çalışmalarının ekonomik karşılığını alamadıklarını, performans sisteminin çok sorunlu olduğunu, yöneticilerden çok büyük bir baskı gördüklerini,  çok şeyden sorumlu tutulduklarını ama değiştirmek için yetki verilmediğini açıkladılar.

‘’Performans şeyleri çok komik paralar. Bunlar insanları mutlu etmiyor, bu kadar hasta hakaretleri ve fiziksel şiddet, artı gün içindeki bu yoğun çalışma şartları da insanları de-motive ediyor. De-motivasyon çok kötü. Yani siz sevdiğiniz mesleğinizi bir keyifle yaparsınız, bir de korkarak yaparsınız. Korku şundan kim beni şikayet edecek, kim benim üzerime atlayacak dövecek, kim bana hakaret edecek. Kim, kim, kim’’ (Üniversite hast, E, 39 Yaş)

Hastaların şiddet ve şikayete yönelmesinin uzmanların motivasyonlarını önemli ölçüde düşürdüğü ve daha defansif davrandıkları bulundu.

‘’Normal doğuma bıraktığınız bir hastada en ufak bir çocuk kalp sesinin bozulması veya en ufak bir sıkıntıda hemen sezaryene yönlenmenin nedeni, çünkü en sonunda acillerde son tokadı doktor yiyor, yumruğu doktor yiyor, çok ciddi tazminat davaları hatta başa çıkamayacağı, mesleğini bile zora sokacak sorunlarla karşılaşabilir’’ (Muayenehane hekimi, E, 53 Yaş)

Uzmanlar öncelikle sağlık sistemi tarafından desteklendikleri ve korundukları bir kurum içinde çalışmanın getireceği güvene ihtiyaç duyduklarını belirttiler.

‘’politikalarında kadın doğumu uzmanını kenara itici aşağılayıcı veya ne biliyim kötüleyici şekilde değil de daha destek verici şekilde davranılması lazım. Eğer normal doğum artsın isteniyorsa’’ (Üniversite hast, K, 35 Yaş)

Mediko –Legal baskılar ve bunun doğum üzerine etkileri

Uzmanların hemen hepsi müdahaleli doğum yaptırmaktan kaçınmalarının nedenini mediko legal baskılara dayandırarak, dava edilme korkusuyla defansif davrandıklarını vurguladılar.

‘’Defansif tıp diye bir şey oluştu son dönemde. Haklı olarak oluştu. Hekim medikolegel baskılardan korkuyor ve asfiktik çocuk şansı varsa basıyor bıçağı çocuğu çıkartıyor’’ (Üniversite hast Prof.Dr, E, 58 Yaş).

Bu korkunun temelinde, komplikasyon da olsa anne veya bebeğin zarar gördüğü durumlarda uzmanların yüksek tazminatlar ödemeye mecbur kalmalarının, yasal uygulamalara duyulan güvensizliğin ve dava sürecinde yaşanan psikolojik travmanın yattığı anlaşılmaktadır. Uzmanlar dünyada da yaygın olan karakteristik bir tanımla ‘neden sezaryene almadın?’ suçlamasıyla karşılaştıklarını belirtmişlerdir (28).  Tüm dünyada operatif vajinal doğum sayısı giderek azalırken sezaryen oranları artmış, operatif vajinal doğumlarda kullanılan tekniklerin unutulması da söz konusu olmuştur (29).  Yeni uzmanlarla yapılan görüşmeler bu bulguları desteklemektedir. Yeni uzmanların çoğu mezun olmadan önce yeterince operatif vajinal doğum deneyimleri olmadığını, çalıştıkları kliniklerde az sayıda operatif vajinal doğum olduğunu ve kendilerine bu pratikleri gösterecek uzman eğiticilerin de mediko legal nedenlerle riske girmek istemediklerini belirtmişlerdir.

Mediko legal baskıların kalkması gerektiğini vurgulayan ve bu konuda çeşitli önerileri olan katılımcılar özellikle yargıya gitmeden tüm şikayetlerin bir ön elemeden geçmesinin gerektiğini vurguladılar.

‘’Bence her hastanenin bir etik kurulunun olması gerekiyor. Öz denetim mekanizmaları yaratılmalı. O etik kurula gitmeli hastanın şikayeti diye düşünüyorum. O etik kuruldan sonra davaya gerek görülmemiştir diyorsa, hasta hakları organizasyonunun kendi etik kurulu tarafından değerlendirilmeli, onlar hayır var burada bir sorun diyorlarsa, o zaman hakem heyetine gitmeli’’ ( Özel hast, K, 45 Yaş)

Hekimlik riskli bir meslektir ve her tedavinin kendine özgü riskleri vardır. Araştırmaya katılan uzmanlar sezaryen kararı verirken endikasyonları geniş tuttuklarını belirttiler. Bunu öncelikle malpraktis kaygısıyla yaptıklarını, ancak sadece dava edilme sürecinde yaşanan sorunlar nedeniyle değil kendi mesleki sorumlulukları ve vicdani kaygıları nedeniyle de böyle hareket ettiklerini, ortaya çıkabilecek herhangi bir komplikasyonun bile bunun moral ve motivasyonlarını olumsuz etkileyeceğini belirttiler. Herhangi bir şikayet ya da olumsuz bildirimin yargıya intikal etmeden ön elemeden geçirilmesi hem yargının yükünü hafifletecek hem de doktorlar üzerindeki baskıyı azaltacaktır(30). Bunun sağlık sistemin üzerinde de olumlu etkileri olacaktır. Uzayan dava süreçleriyle beraber üst sınırı belli olmayan tazminat davaları hekimlerin yoksullaşmasına neden olmaktadır. Malpraktis ile ilgili hukuksal düzenlemelerin bir an evvel yapılması ve bilirkişi görüşlerine ilişkin bilimsel standartların belirlenmesi zorunludur.

KHD uzmanlarının genellikle normal doğum sırasında ve sezaryen kararı verirken tek başına oldukları, dolayısıyla sorumluluğu tek başına üstlendikleri vurgulandı. Hekimlerin kararlarının sonuçlarını tek başına karşılamaları gerektiği için ekip halinde çalışmanın getirdiği güven duygusundan yoksun kaldıkları fark edildi. Bunun etkisiyle olumsuz sonuçlara daha fazla odaklandıkları ve defansif davrandıkları gözlemlendi.

‘’Bence her klinik kendi içinde kendi denetleme sistemlerini yürürlüğe koymalı’   (Üniversite hast, E, 41 Yaş)

Doğum kliniklerinde ekip anlayışı içerisinde sezaryen oranlarının düşürülmesine yönelik çalışmalar literatürde de etkin bulunmuştur(31).

Uzmanların sezaryen endikasyonlarını mediko legal nedenlerle geniş tutmaları, yani doğum şekli olarak sezaryene yönelmeleri ile sezaryen oranlarındaki artış sadece Türkiye’ye özgü bir durum değildir(32). En az bir kez dava edilen veya çevresindeki bir hekimin dava edildiğini gözlemlemiş olan hekimlerin çalıştığı ortamlarda sezaryen oranlarının artığı bildirilmiştir (33).Malpraktis davalarının tıbbi uygulamalardaki yansımaları dikkate değer bulunmuştur(34).

Dünya literatüründe sezaryen oranlarının artışına dair yapılan araştırmalar nedenlerin çok boyutlu olduğunu vurgulamışlardır (35).

SONUÇ ve ÖNERİLER

Sağlık Bakanlığı Türkiye’de artan sezaryen oranları konusunda KHD uzmanlarını sorumlu tutmaktadır. Ancak bakanlığın sezaryen oranlarını azaltmak için KHD uzmanlarına yeterli desteği vermek yerine üzerlerindeki baskıyı artırması uzmanları bakanlıkla karşı karşıya getirmiş ve artan gerginlik sorunların büyümesine katkıda bulunmuştur. Uzmanların yüksek kaygıları, çalışma isteğinin azalmasına, motivasyon sorunlarına yol açmıştır. Doğumun şeklinden önce mediko legal baskılar başta olmak üzere hekimlerin kendileriyle ilgili kaygıları daha fazla ön plana çıkmıştır. Planlı, sonuca odaklı yaşam anlayışı, hem gebe kadınlarda hem de KHD uzmanlarında  doğumun kendine has fizyolojisi için gerekli olan zamanın ayrılmasını engellemektedir. Mediko legal baskıların kalkması için, dünya örnekleri göze alınarak çözümler üretilmeli, her iki tarafı da tatmin edecek yöntemler, hukuksal düzenlemeler yapılmalıdır. Bilirkişi konusunda güven veren standartlar oluşturulmalıdır.

Doğumun doğal sürecine saygılı, sabırlı bir ekibin ebeler olmadan olması düşünülemez. Anne dostu hastane kavramı için de ebe desteği zorunludur ve bu destek Türkiye’de ortadan kalkmıştır.Ebelerin doğumda sorumluluk alarak aktif rol alması doğumun normalleştirilmesi için şarttır. Ancak hasta üzerinden para kazanan hekimin bu işi ebelere bırakmasını beklemek gerçekçi olmaz. Hekim gelirlerinin hasta başına hesaplanmak yerine yaşam standardına uygun olarak saptanması, teşvik edici, özlük haklarına ve emekliliğe yansıyan bir ücret düzenlemesi hekimler üzerindeki baskıyı ortadan kaldıracaktır.

Kadınların ve ailelerin bilincinin artırılması için eğitimler düzenlenmeli, her gebenin mutlaka normal doğuma yürekten inanan ebeler veya doğum destekçilerinden ‘doula’ eğitim alması sağlanmalıdır.

Doğumhane kavramı yeniden gözden geçirilip, kadınların temel ihtiyaçlarını karşılayan insani koşulların sağlandığı mekanların düzenlenmesi için gereken yatırımlar ve ‘anne dostu hastane’ anlayışının özüne sadık düzenlemeler yapılmalıdır.

KHD ihtisası yapan asistanların eğitimi, doğumun doğal seyrine saygılı, gereksiz müdahale alışkanlıklarına yol açmayan bir anlayışla yeniden gözden geçirilmelidir.

Kadın Doğum uzmanlarının doğum uygulamalarını (rutin Epizyotomi uygulamak gibi) kadınların ihtiyaçlarına ve beklentilerine göre yeniden gözden geçirmesi önerilir.

Gerektiği gibi bilgilendirildikleri ve psikolojik destek aldıkları halde doğumla ilgili kaygılarını atlatamayan kadınlar için isteğe bağlı sezaryen konusuna açıklık getirilip  bu uygulamanın sistemde resmen tanımlanması, kadınlar açısından bir hak olarak görülmelidir. Böylece farklı endikasyonlara başvurulmadan yapılan isteğe bağlı sezaryen doğumlar gerçekçi biçimde kayda geçerek sezaryen artışının nedenleri konusunda yapılacak yeni araştırmalara da  ışık tutacaktır.

Kaynaklar

1- Kaunitz AMSpence CDanielson TSRochat RWGrimes DA. (1984). Perinatal and maternal mortality in a religious group avoiding obstetric care. Am J Obstet Gynecol. 1;150(7):826-31.

2- Johanson R , Newburn M,  Macfarlane A (2002). Has the medicalisation of childbirth gone too far? BMJ. 13; 324(7342): 892–895.

3-http://www.sb.gov.tr/TR/belge/1-339/yonergeler. 201166 Erişim tarihi: 28.03.2012

4- Belizan JM, Althabe F, Cafferata ML.(2007) Health consequences of the increasing caesarean section rates. Epidemiology . 18:485–6.

5-Althabe F, Sosa C, Beliza´ n JM, Gibbons L, Jacquerioz F, Bergel E.(2006). Cesarean section rates and maternal and neonatal mortality in low-,medium-, and high-income countries: an ecological study. Birth 2006;33:270–7.

6-Taljaard M, Donner A, Villar J, Wojdyla D, Faundes A, Zavaleta N, Acosta A. (2010) Understanding the factors associated with differences incaesarean section rates at hospital level: the case of Latin America. Paediatric and Perinatal Epidemiology, 23, 574–581

7-Murray SF, Pradenas FS. (1997). Health sector reform and rise of caesarean birth in Chile. Lancet ;349:64.

8- Donaldson W, (1975) Editorial: MalpracticeCrisis. J. Bone JointSurgAm, vol.57, pp.1012

9- Ryan K, Schnatz P, Greene J, CurryS Change in cesarean section rate as a reflection of the present malpractice crisis..SourceDepartment of OB/GYN, University of Connecticut School of Medicine, Hartford, USA.

10- Marsden Wagner, MD.2006. Born in the US ,MS.page:198. Universty of caifornia Press

11- Alternative versus conventional institutional settings for birth. Editorial Group:  Cochrane Pregnancy and Childbirth Group. Published Online: 8 SEP 2010.Assessed as up-to-date: 12 JUL 2010

12- Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr G.J, Sakala C, Weston J. (2011) Continuous support for women during childbirt.Editorial Group: Cochrane Pregnancy and Childbirth Group Published Online: 16 FEB 2011

13- Kuzuca, İ. (2007). Ankara. Türkiye’ de tıpta uzmanlık ve akademisyenlik aşamalarında cinsiyetçi yaklaşımlar, yüksek lisans tezi. Ankara üniversitesi sosyal bilimler enstitüsü kadın çalışmaları anabilim dalı.

14- Mitler LK, Rizzo JA, Horwitz SM. (2000). Physician gender and cesarean sections. J Clin Epidemiol. Oct;53(10):1030-5. SourceDepartment of Epidemiology & Public Health, Yale University School of Medicine, 60 College St., Box 208034, New Haven, CT 06520, USA.

15-Doğum Eylemi Yönetim Rehberi. Perinatoloji Dergisi. Cilt: 17, Sayı: 1/Nisan 2009

16- İngeç M, Kumtepe Y, Özdiller O.(2004). VAGINAL BIRTH AFTER CESAREAN SECTİON. T.Klin Jinekol Obst , 14:96-100 Metin İngeç, Yakup Kumtepe, Orhan Özdiller

17-- Dönmez S, Sevil Ü.(2009). Necessity Of Episiotomy’s Routine Use.Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim Ve Sanatı Dergisi, Cilt2,Sayı:3 . Aralık  2009

18-Episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database of SystematicReviews 2009, Issue 1. Art. No.: CD000081. DOI: 10.1002/14651858.CD000081.pub2.

19- Banta D,  Thacker  S B. (2008). The Risks and Benefits of Episiotomy: A Review .Birth. Volume 9, Issue 1, Spring 1982, Pages: 25–30, Article first published online : DOI: 10.1111/j.1523-536X.1982.tb01599.x

20-Low LK, Seng JS, Murtland TL, Oakley D J .(2000). Clinician-specific episiotomy rates: impact on perineal outcomes Midwifery Womens Health. Mar-Apr;45(2):87-93.Nurse-Midwifery Service, University of Michigan Health System, USA.

21- Olsen O, Jewell D.(2009).. Home versus hospital birth.  Editorial Group: Cochrane Pregnancy and Childbirth Group Published Online: 21 JAN 2009

22-Monari F, Di Mario S, Facchinetti F. (2008).  Basevi V.SourceDepartment of Obstetrics and Gynecology, University Hospital, Modena, Italy. Obstetricians' and midwives' attitudes toward cesarean section. Birth.;35(2):129-35.

23-Dickson MJ, Willett M.(1999). Midwives would prefer a vaginal delivery. BMJ 1999;319:1008. PubMed,

24- Millicent Anim-Somuah,, Rebecca MD , Smyth, Leanne Jones ..(2011). Epidural versus non-epidural or no     analgesia in labour. Editorial Group: Cochrane Pregnancy and Childbirth Group. Published Online: 7 DEC 2011.Assessed as up-to-date. DOI: 10.1002/14651858.CD000331.pub3

25- Wilson B. (2010). The relationship between cesarean section and labor induction.Arizona State University, College of Nursing and Health Innovation, 500 North 3rd Street, Phoenix, AZ 85004, USA;42(2):130-8.

26- Murray SF, Pradenas FS. (1997). Health sector reform and rise of caesarean birth

in Chile. Lancet ;349:64.

27-  Roberts CL, Tracy S, Peat B. Rates for obstetric intervention among private and public patients in Australia: Population based descriptive study. BMJ 2000;321: 137–141.

28-Hantoushzadeh S, Rajabzadeh A, Saadati A, Mahdanian A, Ashrafinia N, Khazardoost S, Borna S, Maleki M, Shariat M.(2008). Caesarean or normal vaginal delivery: overview of physicians' self-preference and suggestion to patients. Arch Gynecol Obstet. 2009 Jul;280(1):33-7.

29-Goetzinger KR, Macones GA. (2008).  Operative vaginal delivery: current trends in obstetrics. Womens Health (Lond Engl). May;4(3):281-90.Washington University, Department of Obstetrics & Gynecology, 4911 Barnes Jewish Hospital Plaza Box 8064, St Louis, MO 63110, USA. Bu e-Posta adresi istenmeyen posta engelleyicileri tarafından korunuyor. Görüntülemek için JavaScript etkinleştirilmelidir.

30--David M. Studdert, Trıyen A. Brennan. (2001). No-Foult Compensation for Medical Injuries. HEALTH LAW AND ETHICS. JAMA, July 11, Vol 286, No.2

31-- Nils Chaillet, PhD, Alexandre Dumont, MD, PhD . (2007). Evidence-Based Strategies for Reducing Cesarean Section Rates: A Meta-Analysis..  BIRTH 34:1 March

32-Indraccolo U, Calabrese S, Di Iorio R, Corosu L, Marinoni E, Indraccolo SR.(2010).Impact of the medicalization of labor on mode of delivery. Clin Exp Obstet Gynecol.37(4):273-7. Department of Surgical Sciences, University of Foggia, Foggia, Italy. Bu e-Posta adresi istenmeyen posta engelleyicileri tarafından korunuyor. Görüntülemek için JavaScript etkinleştirilmelidir.

33- Dranove D,Watanabe Y. (2009). Influence and Deterrence: How obstetricians respond to Litigation against Themselves and Their Colleagues, Kellogg School of Management.e-mail:Bu e-Posta adresi istenmeyen posta engelleyicileri tarafından korunuyor. Görüntülemek için JavaScript etkinleştirilmelidir.

34- Altun G , COŞKUN A, Yorulmaz. (2010). Yasal değişiklikler sonrası Hekim sorumluluğu ve Malpraktis.. İ.Ü.CTF Adli Tıp Anabilim dalı. Trakya Üniversitesi Tıp Fak.Dergisi:27 1:7-12

35- Yazdizadeh B,Nedjad S, Mohammad K, Rashidian N, Majdzadeh R. (2011). Cesarean section rate in İran, multidimensional approach for behavioral change of providers: a qualitative study. BMC Health Serv Res.v.11,Published online 2011 Jully 5.doi: 10.1186/1472-6963-11-159