Ürojinekoloji ve Cinsel Disfonksiyon Toplantısında Konuşulanlar ve Öneriler

5 Kasım 2017 TJOD İstanbul Şubesi ‘’ Ürojinekoloji ve Cinsel Disfonksiyon’’ Bilimsel Programı Notları:
Önay Yalçın   Pelvik Taban Sağlığı isimli konuşmasında;  
  • Pelvik taban sağlığında görülen problemleri  pelvik organ prolapsusu, üriner sistem disfonksiyonları, defekasyon disfonksiyonları, cinsel disfonksiyon ve pelvik ağrı olarak sınıflamıştır.
  • Bu bozukluklara neden olan öncül faktörler arasında gebelik, doğum, yaş, kişisel faktörler, obezite olduğunu ifade etmiştir.
  • Klinik olarak bu hastalıkları öncelikle detaylı bir anamnez, sonrasında detaylı bir pelvik muayene ile değerlendirmemiz gerektiğini en önemlisi de hastanın şikayetleri ile klinik bulguların ilişkilendirilmesi gerekliliğinin üzerinde durmuştur. Bu değerlendirme sonucunda hastadan görüntüleme, endoskopik yöntemler, ürodinamik testler, elektrofizyolojik testler gibi ek değerlendirmeler istenebileceği söylenmiştir.
  • Özellikle pelvik organ prolapsusu tedavisinde hastayı rahatsız etmeyen prolapsusların tedavi edilmesine gerek olmadığı gibi, tedavi seçiminin konservatif mi yoksa cerrahi mi olacağına hasta ile konuşarak, yaşam kalitesinin düzeltilmesi ve komplikasyonların önlenmesi amaçlanarak karar verilmesi vurgulanmıştır.
  • Konservatif tedavinin hem pelvik organ prolapsusunu önlenmesinde hem de tedavide ne kadar önemli olduğunu belirtilmiştir. Cerrahi tedavide hangi hastaya hangi tedavinin uygulanacağında hastanın yaşı, prolabe olan kompartmanın lokalizasyonu ve hastanın tedaviden beklentisine göre planlanması gerektiği anlatılmıştır.
  • Son olarak basamak basamak hem değerlendirmede hem de yönetimdeki basamakları kılavuzlar yönergesinde nasıl yapılması gerektiği söylenmiştir.

Berna Haliloğlu Peker   Pelvik Taban Disfonksiyonunu Engellemek için Doğum Şekli Değiştirilmeli mi? isimli konuşmasında;  
  • Pelvik taban disfonksiyonu için kesinleşmiş risk faktörlerin arasında vaginal doğumun yer aldığı potansiyel riskler arasında gebelik, doğumun 2. Evresinin uzaması, forseps gibi uygulamaların olduğundan bahsetmiştir.
  • Pelvik organ prolapsusu, üriner inkontinans, fekal inkontinans sıkılığının vaginal doğumdan sonra sezaryen doğuma oranla daha fazla olduğunu, özellikle elektif olarak travay başlamadan yapılan sezaryenin koruyucu olduğu ancak koruyuculuk oranının ne kadar olduğunun bilnmediği söylenmiştir.
  • Özellikle günümüzde sezaryen doğumların neden yüksek olduğu vurgulanmış, vaginal doğumların artışı ile pelvik taban fonksiyonların nasıl bozulabileceği tahmini öne sürülmüştür. belirtmiştir.  Bu durumu engellemek için intrapartal pelvik taban korumasının nasıl kullanılabileceğini anlatılmıştır.
  • Özellikle kadınların ileriki pelvik taban disfonksiyonunu tahmin edebilecek bir değerlendirme ölçeği olan UR-CHOICE skalasından bahsedilmiş, bu skala ile kişinin kendi riskinin belirlenebileceği ifade edilmiştir.
  • Son olarak sezaryen doğumların nasıl koruyucu olabileceği, hangi koşullarda yapılabileceği konusunda hastaya bilgi verilmesi gerektiği ve karar verme sürecine mutlaka hastayı dahil etmek gerektiğini söylemiştir.
       
Hüseyin Cengiz   TOT, TVT, Mini-Sling? Hasta ve Teknik Seçiminde Temel Noktalar isimli konuşmasında;  
  • Stres üriner inkontinansın tanımı, insidansı, hayat kalitesini nasıl etkileyebileceğinden ve konvansiyonel tedavilerin nasıl uygulanabileceğinden bahsedildi.
  • Bu zaman kadar üriner inkontinans için geliştirilen cerrahi tekniklerin tarihi gelişim sürecinden, bu yöntemlerin seçimindeki önemli noktaları anlattı.
  • TVT (Tension-free vaginal tape)  ve TOT (transobturator tape) gibi yöntemlerin komplikasyonlarından bahsederek hastaya iyi bilgi verilmesi, bunun sonucuna göre hasta bazlı seçimlerin yapılması gerektiği bildirilmiştir.
  • Uzun dönem sonuçlar değerlendirildiğinde; TOT ve TVT arasında objektif ve sübjektif sonuçlar, postoperatif komplikasyonlar, yaşam kalitesi iyileşmesi ve cinsel fonksiyonlar açısından fark olmadığı belirtilmiştir.
  • Primer stress üriner inkontinans olgularında eğer cerrahi tedavi yapılması düşünülecekse TVT ve TOT operasyonlarının yapılabileceği, intrinsik sfinkter yetmezliği düşünülen olgularda ön planda uzman görüşü olarak TVT yapılması gerektiğini söylemiştir. Nüks veya rekürren hastalarda ne yapılacağı konusunda ön planda TVT yapılabileceği; ama kanıt düzeyinin çok yüksek olmadığını belirtilmiştir.
  • 65 yaş üzeri hastalarda ise TOT operasyonunun işlem sonrası işeme disfonkisyonu riskini arttırmamak için tercih edilebileceğini söylenmiştir. Yine BMI yüksek hastalarda cerrahi başarısının yüksek olduğunu söylemiştir.
  • Minisnglerin farklı çeşitlerinin avantajları ve dezavantajları öne sürülmüş, ancak kısa dönem başarıların yüksek olmasına rağmen uzun dönem verilerin olmadığı göz öünde bulundurulmalıdır denmiştir.
 
Alparslan Baksu   Aşırı Aktif Mesaneye Güncel Yaklaşım, Yeni Preparatlar, Yeni Mekanizmalar isimli konuşmasında
  • Aşırı aktif mesanenin tanımı yapılmış, birlikte görülen semptomları tarif edilmiş ve işeme fonksiyonlarının fizyolojisinden bahsedilmiştir.
  • Tanıda değerlendirmenin önemi, anamanez, fizik muayene, akla gelmesi gereken ayırıcı tanılar, yapılması gereken ek değerlendirme yöntemlerinin üzerinde durulmuştur.
  • Tedavide öncelikle hastanın tedaviye katılımı ile başlanılmalıdır denmiş. Tedavideki amaçlar sıralanmış öncelikle konservatif tedaviler arasında 1. basamak tedaviler arasında davranış tedavileri, işeme eğitimi yapılması, biyofeedback, diyet değişiklikleri ve kilo verilmesi bulunduğu, bu yöntemler ile yaklaşık %50 iyileşme görülebileceği buna ek olarak Kegel egzersizlerinin de konservatif yöntemlere eklenebileceği anlatılmıştır.
  • 2. Basamak tedavi içerisinde yer alan medikal tedavide antimuskariniklerin etkinliklerinden selektif preparatlardan, etki mekanizmalardan, kontraendikasyonlarından bahsedilmiştir. Yeni piyasaya sürülen B3 agonistlerin etkisinin en az antimuskarinikler kadar olduğundan, yan etkilerinin daha az olduğundan ve yeni kılavuzlarda ilk tercih edilecek medikal ajanlar arasına girdiğinden bahsedilmiştir.
  • Üçüncü basamak tedaviler arasında birinci seçenekleri  arasında intravezikal botoks injeksiyonu ve nöromodülasyon( santral ve periferik) etkinliğinden bahsedildi.  Dördüncü basamak tedavilerin son seçenek olarak cerrahi olarak augmentasyon sistoplasti ve detrusor myomektomisinden bahsedildi. Gelecekte kullanılabilecek tedavi yöntemleri arasında büyüme faktörleri, gen tedavileri ve nitrik oksit gibi ikincil yolakların olabileceğinden söz edilmiştir.

Funda Güngör Uğurlucan
  Cinsel Ağrı Bozukluklarında Jinekoloğun Yeri ve Hasta Yönetimi isimli konuşmasında;  
  • Jinekolojide cinsel ağrı bozuklukları ile ilgili farkındalığın arttığını ve hasta merkezli, hastanın tedavi beklentilerinin ön planda olduğu yaklaşım modelinin benimsendiği belirtilmiştir. Cinsel disfonksiyonun toplumda prevalansının %63 gibi bir oranda olduğu söylenirken hastanın bunu ancak sorgulandığında söylediği ifade edilmiştir.
  • Subjektif bir semptom olmasına rağmen amaç cinsel sağlıkta düzelme etmek olmalıdır. Bu nedenle hastaya kendisinin ve eşinin tedaviden ne beklediği sorulurken hekim olarak neler yapabileceğimizi hastaya anlatmalı, bu sırada hastanın sosyal beklentileri de karşılanmaya çalışmalıdır denmiştir.
  • Cinsel ağrı varsa ilk olarak ne zaman ortaya çıkıtığı, ortaya çıkmasına neden olan bir etiyolojinin var olup olmadığı, ilişki ile mi başlıyor yoksa oturduğunda mı başlıyor sorgulanması gerektiği söylenmiştir.
  • DSM-V kılavuzu ile disparoni ve vaginismusun ‘’Genitopelvik ağrı ve penetrasyon bozukluğu terminolojisi altında birleştirildiği ifade edilmiştir.
  • Vestibulodini için semptomların en az 3 ay yanma batma, ilk koitusta ağrı, tekrarlayan vaginit tedavileri ve sekonder vaginismus olabileceği söylendi. Muayenede çubuklu test ile tanı konulabileceği anlatıldı. Bu hastalarda büyük oranda irritabıl barsak sendromu, ağrılı mesane sendromu ve fibromyalji olabileceği özellikle oral kontraseptif birlikteliğinin üzerinde durulmuştur.
  • Davranış tedavileri arasında irritanların kesilmesi, topikal preparatlar, generalize antidepresanlar kullanılabileceği, özellikle de hipertonik pelvik taban bozukluğu düşünülen  hastalarda biofeedback ile reverse kegel yapılması gerektiği üzerinde durulmuştur.
  • Vaginismusu değerlendirirken hastanın anatomik bir sorununun olmadığı telkininin bile hastayı rahtalatabileceği söylenmiş. Ön planda dilatasyon yaklaşımında vaginal dilatatörler ile yapıldığı bu sayede hastanın pelvik tabanını rahatlatmayı öğrendiği ve sonraki süreçte ilişkiye geçildiği vurgulanmıştır. Hastalar ilişkiye geçtikten 3 ay sonra tekrar değerlendirilmekte ve bu sayede muayene korkularının yenilmesi amaçlanmaktadır denmiştir.

Süleyman Engin Akhan
  Pelvik Taban Disfonksiyonu ve Cinsel Fonksiyon Bozuklukları isimli konuşmasında;  
  • Pelvik taban spazmı olduğunda pelvik tabanın hipertonik bozuklukları oluştuğu, bunun da pelvik taban disfonksiyonlarında önemli bir yer kapladığı ifade edilmiştir.
  • Özellikle hipertonik pelvik taban bozukluklarında uzamış ağrının kimyasal, biyolojik yolaklar oluşturarak altta yatan patolojinin esasını oluşturmakta olduğu belirtilmiştir.
  • Hasta değerlendirmesinde mayenede önce litotomi pozisyonunda rahat bir konumda kegel ve reverse kegelde değerlendirme yapılarak pelvik tabanda açılamama, tetik noktaların varlığının yanı sıra kas kontraktürleri ile de karşılaşılabileceğinden bahsedilmiştir.
  • Vulvodini düşünülen hastalarda pamuklu çubuk testi mutlaka yapılması gerektiği ve  basit inspeksiyonda bile pelvik taban spazmlarının olabileceği söylenmiştir.
  • Bu hastalardaki tedavideki asıl amacın hastanın kaslarını öğrenmesi ve kullanmayı bilmesi olduğu vurgulanmıştır. Amaçlanan başarının 6 ayda ağrının % 80 den daha fazla geçirmek olduğu, ancak bu ağrının zamanla geçeceği konusunda hastayı telkin etmenin önemi vurgulanmıştır. Tetik noktaların masajlar ile giderilebileceği, davranışsal tedaviler, pelvik rehabilitasyonun öneminden bahsedilmiş, yardımcı olarak kullanılabilecek medikal tedaviler arasında amitriptilin, pregabalin ve gabapentin olduğu söylenmiştir.

Süleyman Salman
  Vaginal meşler ve Cinsel Disfonksiyon, Hasta Yönetimi isimli konuşmasında;  
  • Pelvik organ prolapsusunun tedavisinde ön planda sentetik meşlerin kullanıldığını anlattı. Bu meşlerin özellikle makropor meşler olması gerektiği bu sayede doku üzerindeki kronik inflamasyon mekanizmalarının kolaylaştığı ancak sentetik meşlere göre erozyon riskinin daha fazla bulunduğu ifade edilmiştir.
  • Ağrı, infeksiyon, cinsel fonksiyon bozuklukları en sık görülen komplikasyonlar arasında olduğu söylenmiştir.
  • Pelvik organ prolapsusu yönetiminde meş ile tamir sonucunda tekrar cerrahi işlem gereksiniminin daha az bulunduğu bununla beraber meş erozyonu, ağrı ve üriner problemlerin daha fazla görülebileceği belirtilmiştir. Özellikle bu hastalarda vajinal skarlaşma ve daralmaya bağlı olarak disparoni görülebileceği ifade edilmiştir.
  • Bu nedenle günümüzde meş kullanımının daha çok kompleks olgularda ve primer tamir ile başarı sağlanamayan olgulara yapılması gerektiği, ancak arka kompartman prolapsuslarında meş kullanımının bırakıldığı vurgulanmıştır.
  • Sentetik meşlerde cinsel disfonksiyonun % 16 sıklığında görülebileceği özellikle disparoni olmaması için meşin gergin yerleştirilmemesine, vaginayı çekmemesine ve uygulama sırasında obturator veya pudendal sinire hasar verilmemesine özen gösterilmesi gerektiği söylenmiştir.
  • Pelvik ağrı oluşmuşsa bu hastaların değerlendirilmesinin kapsamlı yapılması gerektiği, yönetimde öncelikle konservatif tedavilerin denenmesi, ileri vakalarda cerrahi ile meşin çıkarılması gerekebileceği anlatılmıştır.
21.11.2017
Op Dr Cenk Yasa

TJOD İSTANBUL ŞUBESİ BİLİMSEL TOPLANTISI
Yer: HİLTON İSTANBUL BOSPHORUS
5 KASIM 2017 PAZAR
ÜROJİNEKOLOJİ ve CİNSEL DİSFONKSİYON
Konu Başkanları:  Süleyman Engin Akhan - Funda Güngör Uğurlucan

09:00 - 10:00 Sabah Kahvaltısı  
10:00 - 10:05 Açılış  

1. Oturum: ÜROJİNEKOLOJİ
Oturum Başkanları:  Önay Yalçın - Yavuz Tahsin Ayanoğlu

 
10:05 - 10:20 Pelvik Taban Sağlığı Önay Yalçın
10:20 - 10:40 Pelvik Taban Disfonksiyonunu Engellemek İçin Doğum Şekli Değiştirilmeli mi? Berna Haliloğlu Peker
10:40 - 11:00 TOT, TVT, Mini-Sling? Hasta ve Teknik Seçiminde Temel Noktalar. Hüseyin Cengiz
11:00 - 11:20 Aşırı Aktif Mesaneye Güncel Yaklaşım, Yeni Preparatlar, Yeni Mekanizmalar Alparslan Baksu
11:20 - 11:35 Uydu Toplantısı ASTELLAS astellas
11:35 - 11:55 Tartışma  
11:55 - 12:15 Kahve Molası  

 

2. Oturum: CİNSEL DİSFONKSİYON
Oturum Başkanları:  Sezai Şahmay - Süleyman E. Akhan

12:15 - 12:35 Cinsel Ağrı Bozukluklarında Jinekoloğun Yeri ve Hasta Yönetimi. Funda Güngör Uğurlucan
12:35 - 12:55 Pelvik Taban Disfonksiyonu ve Cinsel Fonksiyon Bozuklukları
(VVS, Pelvik Taban spazmı, Pudendal Sinir Sıkışması)
Süleyman Akhan
12:55 - 13:15 Vaginal Meşler ve Cinsel Disfonksiyon, Hasta Yönetimi Süleyman Salman
13:15 - 14:00 Olgu sunumları Süleyman Akhan
Funda Güngör Uğurlucan
14:00 - 14:30 Tartışma